Infarkt myokardu: diagnóza

Infarkt myokardu by malo byť podozrenie u mužov vo veku nad 30 rokov a žien starších ako 40 rokov (u pacientov s diabetom - v mladšom veku), v prípade, že vedúci príznakom je bolesť na hrudi alebo nevoľnosť. Bolesť je potrebné odlišovať od bolesti pneumónia, pľúcna embólia, perikarditídy, rebier zlomenín, pažeráka kŕčov, akútna disekcia aorty, obličkové koliky, infarkt sleziny alebo rôznych ochorení dutiny brušnej. Pacienti s predtým diagnostikovaným prietrže, peptický vred alebo žlčníka patológie kliník nemali snažiť vysvetliť nové príznaky týchto ochorení výhradne.

V každom ACS prístupy k robiť rovnakú pacienta: vykonávanie počiatočné série a EKG, srdcová enzýmová aktivita testovaná v dynamike, ktorý umožňuje rozlíšiť nestabilnej anginy pectoris, HSTHM a STHM. Každá prijímacia jednotka by mala mať diagnostický systém na okamžitú identifikáciu pacientov s bolesťou na hrudníku na účely ich naliehavého vyšetrenia a EKG. Vykonávajú tiež pulznú oximetru a RTG vyšetrenie hrudníka (primárne na identifikáciu rozšírenia mediastína, čo je dôkaz v prospech aortálnej disekcie).

[1],

Elektrokardiogram

EKG je najdôležitejšou štúdiou, ktorá sa musí vykonať do 10 minút po prijatí pacienta. EKG je kľúčovým bodom pri určovaní taktiky, pretože zavedenie fibrinolytických liečiv je prínosom pre pacientov so STHM, ale môže zvýšiť riziko u pacientov s HSTHM.

U pacientov so STHM je počiatočné EKG zvyčajne diagnostikované, pretože ukazuje zvýšenie segmentu> 1 mm v dvoch alebo viacerých vedľajších vedeniach odrážajúcich lokalizáciu postihnutej oblasti. Pre diagnózu nie je potrebný patologický hrot. Elektrokardiogram treba pozorne prečítať, pretože nárys segmentu môže byť malý, najmä v spodných vodičoch (II, III, aVF). Niekedy je lekárska pozornosť omylom zameraná na potenciálnych zákazníkov, v ktorých dochádza k poklesu segmentu. Za prítomnosti charakteristických príznakov má elevácia segmentu špecificitu 90% a citlivosť 45% na diagnózu infarktu myokardu. Sériovej analýza dátových radov EKG (vykonaná v prvý deň každých 8 h, potom denne) ukazuje, dynamika zmien s postupným reverznej ich rozvoja, alebo vzhľad abnormálnych zubov, že v priebehu niekoľkých dní použitých pre potvrdenie diagnózy.

Pretože netransfurálny infarkt myokardu sa zvyčajne vyskytuje v subendokardiálnej alebo intramurálnej vrstve, nie je sprevádzaný objavením sa diagnostických zubov alebo výrazným zvýšením segmentov. Typicky sú takéto infarkty myokardu charakterizované rôznymi zmenami v segmente ST-T, ktoré sú menej významné, variabilné alebo neisté a niekedy ťažko interpretované (HSTHM). Ak sa takéto zmeny trochu zlepšia (alebo zhoršia) s opakovaným EKG, ischémia je pravdepodobná. Avšak, keď sú dáta opakujú elektrokardiogram zostáva nezmenená, diagnóza akútneho infarktu myokardu je nepravdepodobné, a ak sú skladované klinické údaje v prospech infarktu myokardu, je potrebné použiť iné kritériá pre stanovenie diagnózy. Bežný elektrokardiogram získaný od pacienta bez bolesti nevylučuje nestabilnú angínu pectoris; normálny elektrokardiogram zaznamenaný na pozadí syndrómu bolesti, hoci nevylučuje angínu, naznačuje pravdepodobnosť ďalšej príčiny bolesti.

Ak je pravá komora podozrivá z infarktu myokardu, zvyčajne sa vykonáva EKG v 15 vedeniach; ďalšie výfukové zaznamenaný v V _4, R u (pre detekciu infarktu myokardu nastaviteľné) až v ₈ a V ₉.

EKG diagnostika infarktu myokardu je zložitejšia, ak existuje blok vetvy vľavo zväzku, pretože údaje EKG pripomínajú zmeny charakteristické pre STHM. Elevácia segmentu, zhodný komplex QRS, podporuje infarkt myokardu, rovnako ako nárast segmentu s viac ako 5 mm v najmenej dvoch hrudných vedeniach. Všeobecne platí, že každý pacient s klinickými príznakmi infarktu myokardu a objavenie blokády ľavého ramienka blok (alebo v prípade, že si nebol vedomý jej prítomnosti na tejto epizódy), dostane zaobchádzať ako pacienta s STHM.

EKG s infarktom myokardu s Q

Veľké zmeny. Elektrokardiogram je diagnostikovaný s infarktom myokardu s Q-vlnou, určuje stupeň infarktu myokardu a lokalizáciu rozsiahlych zmien.

Patologické Q zubov vo väčšine prípadov sa začína tvoriť po 2 hodinách a sformirovyvaetsya úplne počas 12-24 hodín. U niektorých pacientov, patologický Q zub vytvorený v priebehu jednej hodiny po nástupe symptómov infarktu myokardu. Patologický Q sa považuje za šírku 0,04 cm alebo viac (alebo 0,03 s, ak jeho hĺbka je viac ako 1/3 R-vlny) alebo QS komplex. Navyše akákoľvek patologická považovaný aj "nulový" zub Q (q), keď je zapísaná v prekordiálna vedie V1-V3 alebo horšie vodiče (II, III, AVF) - typ komplexy QRS. American College of Cardiology navrhovaných považovaný za známku infarktu hrotu Q o šírke 0,03 alebo viac a hĺbke 1 mm alebo viac, a každé Q v vodičov V1-V3. Vzhľad bloku odbočenia vľavo sa klasifikuje ako "neurčitý typ MI" (ACC, 2001).

Lokalizácia veľkých zmien

Je povolené rozlíšiť 4 hlavné lokalizácie infarktu: predné, bočné, dolné a zadné. Infarkt myokardu s nižšou lokalizáciou sa niekedy nazýva zadnou alebo zadnou bránicou a zadný infarkt sa nazýva aj zadný bazálny alebo "pravý zadný".

Ak sú macrofocal EKG zmeny zaznamenané v vedie V1-4 - diagnostikovať predné septa myokardiálnom ak v zvodov I, AVL V5-6 - side (ak macrofocal zmeny zaznamenané iba v AVL únosu - hovorí o "vysokej laterálnej infarkt myokardu"), so zmenami v nižších vedie II, III, AVF - menšie infarkt. Zadné (alebo zadné bazálny) infarktu myokardu rozpoznať vzájomnú zmien vedie V1-2 - všetky "prevrátený" ( "obrátený IM") namiesto Q - zvýšenie a rozšírenie zubov R, namiesto zdvíhanie segmentu ST - depresia úseku ST, miesto negatívne T-vlny - pozitívne zub T. ďalšia hodnota v priamej detekcii infarktu myokardu nastaviteľný EKG znaky (Q zubov) zadnej registračnej má vedie V8-V9 (na ľavom ramene a paraverteb-trálnej čiary). Vo väčšine prípadov u pacientov s infarktom zadnou lokalizáciu vyvíja súčasne spodnej alebo bočnej myokardu, často zahŕňať pravú komoru. Izolované zadné myokardu - vzácny jav.

Z uvedených lokalizácií infarktu myokardu je najťažšie zistiť zmeny v zadnej a vysokej laterálnej lokalizácii. Preto neexistujú žiadne zjavné zmeny v EKG u pacienta s podozrením na infarkt myokardu, je potrebné najskôr odstrániť príznaky infarktu z týchto miest (zmeny vo vedení V1-2 alebo AVL).

Pacienti s veľkou ohniskovou myokardu spodnej lokalizácia často (50%) tiež majú komory myokardu pravej a 15% z nich hemodynamicky významnej infarkt pravej komory (tam sú príznaky zlyhania pravej komory, hypotenzia, šok, oveľa väčšia pravdepodobnosť vzniku AV bloku II-III stupeň). Údaj o zapojenie pravej komory elevácia ST olovených VI u pacienta s infarktom nižšia. Pre potvrdenie prítomnosti infarktu komory elektrokardiogramu pravej treba registrovať v pravom prekordiálna vedie VR4-VR6 - zvýšeným úsekom ST o 1 mm alebo viac, je údaj o zapojenie pravej komory. Je potrebné poznamenať, že zvýšenie ST segmentu v správnych prekordiálna vedení trvá dlho, - približne 10 hodín.

Ako už bolo uvedené, presné vymedzenie lokalizácie lézie pri infarkte bez Q-vlny na EKG je nemožné, pretože Depresia segmentu ST alebo negatívnej vlny T neodráža lokalizáciu ischémie alebo malofokálnej nekrózy myokardu. Napriek tomu je zvykom zaznamenať lokalizáciu zmien EKG (anteroposterior, nižší alebo bočný) alebo jednoducho označiť vedenie EKG, v ktorom sú tieto zmeny zaznamenané. V 10-20% pacientov s infarktom myokardu bez Q vlny je uvedené v nadmorskej skorej fáze segmentu ST - v týchto prípadoch môže byť viac či menej presne určiť lokalizáciu infarktu myokardu (bežne pozorovanou po depresie ST úseku a / alebo T vlny inverzie).

Trvanie EKG zmien MI bez Q-vlny môže trvať niekoľko minút alebo niekoľko hodín až niekoľko týždňov alebo mesiacov.

[2], [3], [4], [5], [6], [7],

Kardiozpecifické markery

Cardiospecific markery - infarktov enzýmy (napr., CK-MB) a zložky buniek (napr., Troponin I, troponín T, myoglobín), ktoré idú do krvi po infarkte nekróza buniek. Značky sa objavia v rôznych časoch po poškodení a ich počet sa znižuje v rôznej miere. Zvyčajne sa niekoľko rôznych markerov vyšetruje v pravidelných intervaloch, často každých 6-8 hodín po dobu 1 dňa. Novšie testy vykonávané priamo na posteli pacienta sú pohodlnejšie. Sú tiež citlivé, ak sa vykonávajú v kratších intervaloch (napríklad v čase prijatia a potom v čase 1,3 a 6 hodín).

Kritériom na stanovenie diagnózy infarktu myokardu je detekcia zvýšenia hladiny biochemických markerov nekrózy myokardu. Zvýšené hladiny markerov nekrózy myokardu sa však začínajú detegovať iba 4-6 hodín po nástupe infarktu myokardu, a preto sa ich zistenie zvyčajne vykonáva po hospitalizácii pacienta. Navyše v predzákonnej fáze nie je potrebné identifikovať príznaky nekrózy myokardu, pretože to nemá vplyv na výber terapeutických opatrení.

Hlavné Výskyt nekrózy myokardu markeru je zvýšenie hladiny T srdcovej troponín ( "minúty") a I ( «ay"). Zvýšená troponín (a následné zmeny) je najcitlivejší a špecifický marker MI (nekróza myokardu) v klinických prejavov, ktoré zodpovedajú prítomnosti akútnymi koronárnymi syndrómami (možno pozorovať zvýšené hladiny troponínu pri poškodení myokardu "neischemickej" etiológie myokarditídy, pľúcna embólia, srdcové zlyhanie, CRF).

Stanovenie troponínov umožňuje detegovať poškodenie myokardu približne u jednej tretiny pacientov s infarktom myokardu, ktorí nemajú zvýšenie MB CK. Zvýšenie troponínov začína 6 hodín po vzniku infarktu myokardu a zvyšuje sa počas 7-14 dní.

"Klasickým" markerom infarktu myokardu je zvýšenie aktivity alebo zvýšenie hmotnosti izoenzýmu MB CKK ("kardiozpecifický" izoenzým kreatínfosfokinázy). Normálne činnosť MB CK nepresahuje 3% celkovej aktivity CKK. Pri infarkte myokardu dochádza k zvýšeniu MBK CK o viac ako 5% celkového CK (až o 15% alebo viac). Spoľahlivá intravitálna diagnostika malofokálneho infarktu myokardu sa stala možná až po zavedení metód určovania aktivity MB CK do klinickej praxe.

Menej špecifická je zmena aktivity izoenzýmov LDH: zvýšenie aktivity prevažne LDH1, zvýšenie pomeru LDH1 / LDH2 (viac ako 1,0). Skoršia diagnóza umožňuje stanovenie CK izoforiem. Maximálny nárast aktivity alebo zvýšenie hmotnosti CK ("vrchol CK") sa pozoruje v prvý deň infarktu myokardu, po ktorom sa pozoruje pokles a návrat na základnú líniu.

Stanovenie aktivity LDH a jej izoenzýmov je indikované s oneskoreným vstupom pacientov (24 hodín alebo viac). Pík LDH sa pozoruje v deň 3 až 4 IM. Okrem zvýšenia aktivity alebo hmotnosti enzýmov pri infarkte myokardu dochádza k zvýšeniu obsahu myoglobínu. Myoglobín je najskôr (v prvých 1-4 hodinách), ale je nešpecifickým markerom nekrózy myokardu.

Obsah troponínov je najspoľahlivejší na diagnostikovanie infarktu myokardu, ale je možné ho zvýšiť ischémiou myokardu bez infarktu; vysoké hodnoty (skutočné hodnoty závisia od metódy určenia) sa považujú za diagnostické. Hraničné ukazovatele Troponinu u pacientov s progresívnou angínou naznačujú vysoké riziko nežiaducich udalostí v budúcnosti, a preto potrebu ďalšieho vyšetrenia a liečby. Falošne pozitívne výsledky sa niekedy dosiahnu pri srdcovej a renálnej insuficiencii. Činnosť CK-MB je menej špecifickým ukazovateľom. Falošne pozitívne výsledky sa vyskytujú pri zlyhaní obličiek, hypotyreóze a poškodení kostrového svalstva. Počet myoglobín - indikátor špecifické pre infarkt myokardu, však, pretože jeho obsah sa zvyšuje skôr ako iné markery, môže byť čoskoro diagnostické funkcie prispieva k diagnóze v necharakteristických zmeny na EKG.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Echokardiografia

Identifikovať oblasti regionálnych porúch kontraktility sú široko užívaný echokardiografia. Tiež určiť stránky, hypokinéza, akinézu alebo dyskinéza, echokardiografické dôkaz ischémia alebo infarktu myokardu, je absencia systoly ľavej komory zhrubnutie steny (alebo dokonca jeho utonyienie počas systoly). Vykonávanie echokardiografia odhalí príznaky infarktu myokardu zadnou stenou, infarktu myokardu z pravej komory, na určenie lokalizácie infarktu myokardu u pacientov s ľavým ramienka upchatiu. Je veľmi dôležité, aby vykonala echokardiografia v diagnostike mnohých komplikácií infarktu myokardu (ruptúry papilárneho svalu, komorového septa prasknutie výdute a "pseudoaneuryzmatu" ľavej komory, perikardiálneho výpotku, detekcia krvných zrazenín v dutinách srdca a posúdenie rizika tromboembólie).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Iné štúdie

Rutinné laboratórne štúdie nie sú diagnostické, sú však schopné preukázať niektoré abnormality, ktoré môžu nastať pri odumretie tkaniva (napr., Zvýšené rýchlosti sedimentácie erytrocytov, mierne zvýšenie počtu leukocytov z posunu leukocytov ľavej).

Pre diagnostiku nie sú potrebné vizualizačné metódy vyšetrenia, ak srdcové špecifické markery alebo EKG údaje potvrdzujú diagnózu. Avšak v prípade pacientov s infarktom myokardu nočným echokardiografiu je neoceniteľná ako metóda pre identifikáciu porušení kontraktility myokardu. Pred prepustení z nemocnice alebo krátko potom u pacientov s príznakmi ACS, ale bez zmeny EKG a normálnych kardiomarkerů vykonať záťažový test sa zobrazovacie (rádionuklidov alebo echokardiografické vyšetrenie vykonané na pozadí fyzickej alebo farmakologickú záťažou). Odhalené zmeny u týchto pacientov naznačujú vysoké riziko komplikácií v nasledujúcich 3-6 mesiacoch.

Katetrizácia pravých srdcových komôr za použitia pľúcna katétra balón typu môže byť použitý pre meranie tlaku v pravom srdci, pľúcnej tepny, pľúcnej arteriálnej tlak v zaklinení a srdcový výkon. Táto štúdia sa zvyčajne vykonáva iba vtedy, ak sa u pacienta objavia závažné komplikácie (napríklad závažné zlyhanie srdca, hypoxia, arteriálna hypotenzia).

Koronarografia sa najčastejšie používa na súčasnú diagnostiku a liečbu (napr. Angioplastika, stentovanie). Avšak, to môže byť použitá na diagnostické účely u pacientov s príznakmi prebiehajúcej ischémie (na základe EKG a klinických prejavov), hemodynamicky nestabilné, s pokračujúcim komorových tachyarytmií a ďalších podmienok, ktoré potvrdzuje opakovaných ischemických epizód.

Formulácia diagnózy infarktu myokardu

"Infarkt myokardu s Q vlnou lokalizácie prednej septa (dátum nástupu príznakov infarktu myokardu); "Infarkt myokardu bez Q-vlny (dátum nástupu príznakov)". V prvých niekoľkých dňoch infarkt myokardu, mnoho kardiológovia v diagnostike zahrnúť definícii "ostrého" (formálne akútneho infarktu myokardu je považovaný za 1 mesiac). Špecifické kritériá pre akútnu a subakútnu období sú definované iba pre EKG príznaky nekomplikované infarktom myokardu s zubov Q. Po diagnóze infarkte myokardu as tým spojené komplikácie indikujú chorobu.