Ischolová ischémia

Tichý ischémia - detekcia pri inštrumentálnych metód (Holter monitorovanie EKG - HMEKG, záťažových testov), známky ischémia myokardu, nesprevádza angínou pectoris alebo ich ekvivalenty. Predpokladá sa, že bez bolesti, bez ohľadu na vývoji myokardiálnej ischémie spojené so zvýšenou citlivosťou na bolesť, endoteliálny dysfunkcie, defekty v autonómnej inervácie srdca.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiológia bezbolestnej ischémie

Prevalencia bezbolestnej ischémie je ťažké posúdiť a v priemere sa pohybuje od 2,5% v celkovej populácii až po 43% u pacientov s rôznymi formami ischemickej choroby srdca. Podľa väčšiny výskumníkov je bezbolestná ischémia nezávislá (najmä u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom) nepriaznivým rizikovým faktorom pre dlhodobú prognózu, aj keď dôkazová základňa je stále nedostatočná.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Klasifikácia bezbolestnej ischémie

Najbežnejšia je klasifikácia Cohn, podľa ktorého sú tri typy tiché ischémia: Typ 1 - u pacientov bez anginy pectoris, typ 2 - u pacientov s tichým ischémie myokardu po infarkte myokardu a tretieho typu, keď jeden pacient kombinuje záchvaty angíny a bezbolestné epizódy myokardiálnej ischémie.

[12], [13], [14], [15]

Liečba bezbolestnej ischémie

Otázka optimálnej liečbe pacientov s tichým ischémiu myokardu, pokiaľ ide o používanie drog a invazívne liečbu doteraz nebol vyriešený. Dokončené 2 štúdii porovnávajúcej lekárske a invazívne liečbu pacientov s tiché ischémie 2. A 3. Typu. Štúdia ACIP zahŕňala pacientov bez anginy pectoris alebo angína pectoris, ktorý je dobre riadenej liekovej terapie, s CAG ukázalo hemodynamicky významné stenózy koronárnych tepien, záťažový test na ischémiu bola pozitívna, a 48 hodín HMEKG zistená aspoň jedna epizóda tiché ischémiu myokardu (t tj pacienti s bezbolestnou ischémiou typu 3).

Kritériá pre zaradenie Socket pacienti boli náhodne rozdelení do troch skupín: farmakoterapia, zamerané na zmiernenie anginy útoky (184 pacientov), farmakoterapia, titrovaná na zánik nielen záchvatov anginy pectoris, ale aj bezbolestné epizód ischémie v HMEKG (182 pacientov) a skupinou revaskularizácia myokardu (192 pacientov), v ktorej, v závislosti na anatomických štruktúr uvedených v koronárnej angiografia, vykonáva CABG alebo PCI. Po 2 rokoch sledovania úmrtnosti invazívnej liečbu skupina bola významne nižšia ako v skupine liekovej terapie (6,6% v skupine liečenej zamerané na aretačné anginy pectoris, 4,4% pri liečbe ischémie, 1,1% v revaskularizáciu myokardu) , Tiež došlo k výraznému zníženiu výskytu kombinovanej koncového bodu - úmrtie / infarkt myokardu (12,1, 8,8 a 4,7% v uvedenom poradí). Počas štúdie 29% pacientov, ktorí boli pôvodne randomizovaní na liečbu, vyžadovalo invazívnu intervenciu. Pacienti zo skupiny invazívnej liečbu je tiež potrebné letový rehospitalization spojené so zhoršením ICHS. Zvlášť priaznivý vplyv na prognózu invazívne liečby pre pacientov s stenózou proximálnej LAD oddelenia.

V roku 2008 sa zistilo, že údaje Swiss štúdie porovnávajúce účinok perkutánna koronárna plastov a lekárskej liečby u pacientov s nedávnym infarktom myokardu, ktorí majú tichý ischémiu myokardu (bezbolestný ischémia typ 2), keď boli publikované zaťažovacích skúšok. Do štúdie boli zaradení pacienti s ochorením koronárnych artérií s jednou a dvojitými cievami. V súlade so Kritériá pre zaradenie náhodne v TBCA skupine (96 osôb) a skupine intenzívne medikamentóznou liečbou (95 osôb), založený na odstránenie epizód ischémie myokardu. Všetci pacienti dostávali kyselinu acetylsalicylovú (ASA) a statíny. 10.2 rokoch sledovania through v skupine invazívnu liečbu výrazným znížením SSS bolo zaznamenaných o 81%, frekvencia nefatálneho infarktu myokardu o 69%, vzhľadom na potrebu revaskularizácia myokardu z dôvodu výskytu klinických príznakov anginy pectoris o 52%. Taktiež bol zaznamenaný trend výrazného zníženia celkovej úmrtnosti o 58% (p = 0,08). Aj po 10 rokoch sledovania, napriek častejším kombinácii znakov antianginózne liečby v skupine liečby drogovej závislosti, TBCA zachováva účinnejší, ako sa zbaviť pacientov ischémiu (v závislosti na namáhaní vzorke v okamihu ukončenia sledovania), vo väčšej miere, zvýšená tolerancia cvičenie.

V skupine invazívnej liečby bola zachovanie pôvodného LVEF, zatiaľ čo v skupine farmakoterapie LVEF počas sledovania bola významne znížená z 59,7 na 48,8%. Krivky prežitia začala sa líšiť iba po 2 rokoch pozorovaní, divergencia pokračovalo po celú dobu pozorovania. Je potrebné zdôrazniť, že vzhľadom na čas (sady vodičov 1991 a 1997 YG) v tejto štúdii neboli použité pri stentov PCI, a farmakoterapia skupiny neboli použité lieky ako klopidogrel, inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE inhibítory) a vysoké staginov dávkou iné lieky štandardné súčasná terapie u pacientov po infarkte, takže použiteľnosť týchto výsledkov na súčasnom prostredí je ťažké určiť. Na rozdiel od pozorovania v stabilnej anginy pectoris (vrátane Courage) v prípade, že tiché ischémia myokardu, obe štúdie porovnávajúcej PCI a lekárske terapiu, ukázal tú výhodu, že invazívne prístup, pokiaľ ide o nielen zníženie závažnosti ischémia, ale aj dopad na pevných koncových bodoch ( smrť, infarkt myokardu, potreba opakovanej revaskularizácie).

Podľa odporúčaní druhej ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA / ASNC (2009), v prípade, že tiché ischémia pri výbere invazívne a konzervatívna stratégia by sa mala zamerať na údajoch neinvazívnych metód prieskumu, ako aj anatomickým charakteristikám koronárnych lézií. Prítomnosť ochorenia tri nádoby, lézie proximálna segment PNA, prítomnosť kritérií s vysokým rizikom k neinvazívnej kardiovaskulárnej metódy výskumu - to všetko je dôvod, prečo sa rozhodli pre invazívnu liečbu. Naopak, v jednostranných léziách, ktoré neovplyvňujú PNA, v kombinácii s nízkym rizikom SSS, sa podľa údajov záťažových testov uskutočňuje farmakoterapia.

Základné ustanovenia:

• Bezbolestná ischémia je nezávislý rizikový faktor, ktorý zhoršuje dlhodobú prognózu pacientov.
• Existujú tri typy bezbolestnej ischémie, v závislosti od prítomnosti infarktu myokardu a anginóznych záchvatov v anamnéze
• Liečba bezbolestnej ischémie sa môže vykonávať konzervatívne (cieľom liečby je eliminovať ischémiu) alebo invazívne, najmä pomocou PCI. Otázka PCI by sa mala riešiť individuálne u každého pacienta, berúc do úvahy údaje o neinvazívnych výskumných metódach, ako aj anatomické charakteristiky lézie koronárneho lôžka.
• Prítomnosť lézie s troma cievami, poškodenie proximálneho segmentu PNA, prítomnosť vysokorizikových kritérií pre CCC v neinvazívnych metódach vyšetrovania slúži ako základ voľby v prospech invazívnej liečby.
• Vykonávanie PCI u asymptomatických pacientov s jednostupňovými alebo dvojcestnými léziami, ktoré neovplyvňujú proximálny segment PNA, s nízkym rizikom CVS z údajov záťažových testov sa neodporúča.