Korekcia kognitívnych porúch u pacientov s cievnymi poruchami mozgu

V článku sa zvažujú princípy korekcie kognitívnej poruchy u pacientov s cerebrovaskulárnymi poruchami. Účinnosť memantín hydrochloridu na kognitívne funkcie, dennú aktivitu, emocionálny a somatický stav bola preukázaná, odporúča sa jeho podávanie pacientom s touto patológiou.

Kľúčové slová: mozgové poruchy, memantín hydrochlorid.

Kognitívne poškodenie (KI) sa pozoruje u 20 – 50 % pacientov, ktorí prekonali mozgovú príhodu, a má negatívny vplyv na sociálnu aktivitu a kvalitu života pacientov. Bola preukázaná úzka korelácia medzi kvalitou života a prognózou stupňa postihnutia pacientov.

Podľa epidemiologických údajov sa u 4 – 6 % pacientov, ktorí prekonali mozgovú príhodu, v nasledujúcich šiestich mesiacoch vyvinie demencia. Po 5 rokoch sa toto číslo zvyšuje na 20 – 25 %. Ešte častejšie sa vyskytuje mierne kognitívne poškodenie alebo mierna demencia.

Kognitívne poškodenie po cievnej mozgovej príhode (PSCI) by sa malo chápať ako akékoľvek kognitívne poškodenie, ktoré má časový vzťah s cievnou mozgovou príhodou, t. j. je zistené v prvých 3 mesiacoch po cievnej mozgovej príhode (skoré PSCI) alebo neskôr, zvyčajne však najneskôr do roka po cievnej mozgovej príhode (neskoré PSCI). Trojmesačný interval bol zavedený v kritériách NINDS-AIREN pre vaskulárnu demenciu ako jeden z dôkazov kauzálneho vzťahu medzi cerebrovaskulárnym ochorením a demenciou.

V roku 1993 V. Hachinski navrhol termín „vaskulárne kognitívne poruchy“ (VCD) na označenie kognitívnych porúch vznikajúcich v dôsledku cerebrovaskulárneho ochorenia. Štruktúra VCD navrhla považovať vlastnú vaskulárnu demenciu, kognitívne poruchy spôsobené kombináciou vaskulárnej a neurodegeneratívnej patológie mozgu (zmiešaná demencia s vaskulárnou zložkou) a vaskulárne kognitívne poruchy, ktoré nedosahujú úroveň demencie.

Na základe stupňa a prevalencie kognitívneho deficitu možno rozlíšiť tri typy kognitívneho poškodenia, ktoré sa vyskytujú po cievnej mozgovej príhode:

• fokálne (monofunkčné) kognitívne poruchy, zvyčajne spojené s fokálnym poškodením mozgu a postihujúce iba jednu kognitívnu funkciu (afázia, amnézia, apraxia, agnózia); v takýchto prípadoch je v priebehu času možná určitá miera kompenzácie kognitívneho deficitu vďaka plasticite mozgu a zachovaným kognitívnym funkciám;
• viacnásobné kognitívne poruchy, ktoré nedosahujú úroveň demencie (mierna kognitívna porucha po cievnej mozgovej príhode);
• viacnásobné kognitívne poruchy, ktoré spôsobujú narušenie sociálnej adaptácie (bez ohľadu na existujúci motorický alebo iný fokálny neurologický deficit) a podľa toho umožňujú diagnostikovať demenciu (demenciu po cievnej mozgovej príhode).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príznaky vaskulárneho kognitívneho poškodenia

Klinický obraz vaskulárnych kognitívnych porúch, odrážajúci dysfunkciu frontálnych lalokov mozgu v dôsledku vzniku syndrómu odpojenia kôry frontálnych lalokov a subkortikálnych ganglií, často zahŕňa spomalenie myslenia, ťažkosti s koncentráciou, zhoršenú dobrovoľnú pozornosť a prepínanie z jednej úlohy na druhú, zvýšenú roztržitosť, vytrvalosť a zvýšenú impulzivitu, zníženú rečovú aktivitu, analytické schopnosti, plánovanie, organizáciu a kontrolu činností.

Primárne poruchy pamäte (zhoršené zapamätávanie si nového materiálu, ťažkosti s vybavovaním si predtým naučených informácií) nie sú typické pre vaskulárne kognitívne poruchy, ale môžu sa pozorovať poruchy pracovnej pamäte: pacienti majú ťažkosti s uchovávaním veľkého množstva informácií, s prepínaním z vnímania jednej informácie na druhú. To komplikuje učenie a získavanie nových zručností, ale nevzťahuje sa to na zapamätávanie a reprodukciu životných udalostí. Pacienti s arteriálnou hypertenziou (AH) vykazujú nižšie výsledky vo všetkých neuropsychologických testoch (reakčný čas, priestorová, sluchová a vizuálna pamäť, okamžitá a oneskorená reprodukcia zapamätaných slov, rýchlosť voľby reakcie, analýza informácií, riešenie problémov, identifikácia podobností a rozdielov, zovšeobecnenie, aktivita, motivácia, konštrukcia programu, inferencia, dobrovoľná pozornosť).

Morfologickým základom pre rozvoj kognitívnych porúch môže byť:

• mozgová príhoda v strategických oblastiach mozgu, ktoré zabezpečujú pamäť a ďalšie dôležité duševné funkcie; keď sú poškodené, dochádza k významnej kognitívnej poruche;
• viacnásobné cievne lézie (lakúny), keď rozsiahle poškodenie mozgu vedie k narušeniu spojení medzi frontálnou kôrou a inými dôležitými centrami, čo spôsobuje kognitívne deficity;
• leukoaraióza - zriedenie bielej hmoty, ktoré je príčinou kognitívnych porúch u pacientov s hypertenziou, počas vzniku cerebrovaskulárnej insuficiencie.

Cievne poškodenie mozgu je sprevádzané narušením fungovania neurotransmiterových systémov zapojených do regulácie kognitívnych funkcií. Medzi nimi má osobitný význam glutamatergický systém.

Je známe, že glutamátové receptory hrajú hlavnú úlohu vo vývoji centrálneho nervového systému, modulujú procesy migrácie neurónov, zabezpečujú ich prežitie a tvorbu neurónových sietí. Tieto receptory sa delia na ionotropné, spojené s iónovými kanálmi, a metabolotropné, vyvolávajúce zmeny v metabolických procesoch. Charakteristickým znakom ionotropných receptorov triedy NMDA je ich inherentná funkcia regulácie vodivosti iónových kanálov pre CA2+. Vďaka tomu hrajú NMDA receptory dôležitú úlohu pri regulácii trvania excitačného potenciálu, čím sa podieľajú na realizácii kognitívnych funkcií a sprostredkovávajú také procesy v mozgu, ako je učenie, koordinácia a pamäť.

Liečba vaskulárnej kognitívnej poruchy

Spektrum terapeutických intervencií zameraných na liečbu a prevenciu progresívnych kognitívnych porúch je pomerne široké a zahŕňa nasledujúce typy terapie: antiagregačnú, antihypertenzívnu, ako aj zameranú na stimuláciu procesov neuroplasticity a korekciu neurotransmiterových porúch. Medzi posledné patria cholinergná terapia, použitie neurotrofických liekov a korekcia glutamatergických neurotransmiterových porúch. Jedným z liekov, ktoré korigujú stav glutamatergického systému, je memantín hydrochlorid.

Memantín hydrochlorid je potenciálne závislý, nekompetitívny antagonista NMDA receptorov so strednou afinitou. Blokuje vápnikové prúdy, zvyšuje využitie glukózy v mozgu a uvoľňovanie dopamínu, má neuroprotektívne vlastnosti, zvyšuje mitochondriálnu odolnosť voči hypoxii a spomaľuje neurodegeneračné procesy. Blokovaním aktivity iónových kanálov pri nízkych koncentráciách glutamátu a interakciou s receptorom, keď je v „otvorenom“ stave, memantín hydrochlorid nenarúša fyziologickú aktiváciu NMDA receptora, ktorá je nevyhnutná pre účinok dlhodobej potenciácie a konsolidácie pamäte. Klinická účinnosť lieku bola zaznamenaná u mnohých pacientov s rôznym stupňom kognitívneho poškodenia.

Memantín hydrochlorid, ktorý má neuroprotektívne vlastnosti, sa tak dostal do klinickej praxe ako liek schopný zlepšiť stav pacientov s kognitívnym poškodením.

Cieľom práce je študovať účinnosť lieku memantín hydrochlorid u pacientov s kognitívnym poškodením, ktoré sa vyvinulo po akútnej cerebrovaskulárnej príhode (2 – 3 mesiace po cievnej mozgovej príhode) a po ischemickej alebo hemoragickej cievnej mozgovej príhode (1 – 2 roky po cievnej mozgovej príhode).

Znášanlivosť, účinnosť a bezpečnosť liečebného cyklu s memantín hydrochloridom (Mema, Actavis) sa skúmali podľa nasledujúceho režimu: 5 mg iba ráno počas 5 dní, potom 5 mg 2-krát denne počas 3 mesiacov u pacientov s akútnou cerebrovaskulárnou príhodou a u pacientov s anamnézou ischemickej alebo hemoragickej cievnej mozgovej príhody s kognitívnym poškodením.

Štúdie sa zúčastnilo 60 ľudí vo veku 47 až 78 rokov, ktorí prekonali akúkoľvek akútnu mozgovú príhodu, na pozadí ktorej sa u nich vyskytli rôzne kognitívne poruchy. Pacienti boli rozdelení do 2 skupín: hlavná skupina (n = 30) dostávala memantín hydrochlorid podľa schémy na pozadí základnej liečby; kontrolná skupina (n = 30) dostávala základnú liečbu (metabolickú, antiedematóznu).

Neuropsychologické testovanie bolo zamerané na identifikáciu kognitívnych porúch, ako sú poruchy pamäti, pozornosti, koncentrácie, duševnej výkonnosti a psychomotorických funkcií. Objektívne hodnotenie kognitívnych porúch sa uskutočnilo pomocou súboru neuropsychologických testov. Duševný stav sa určoval pomocou MMSE (mini mental state examination), 10-slovného testu, Isaacovho testu a testu 3A33O-ZCT na začiatku liečby, po 1 mesiaci a po 3 mesiacoch. Vedľajšie účinky lieku boli zaznamenávané počas celého obdobia pozorovania.

U pacientov v nemocnici sa vykonala magnetická rezonancia mozgu na potvrdenie prítomnosti ischemickej alebo hemoragickej cievnej mozgovej príhody v anamnéze.

U pacientov oboch skupín sa cievne príhody vyvinuli na pozadí hypertenzie, srdcových arytmií, diabetes mellitus a aterosklerózy. Medzi skupinami sa nezistili žiadne štatisticky významné rozdiely vo vyššie uvedených ukazovateľoch.

V hlavnej skupine sa kognitívne poškodenie pozorovalo na pozadí hemoragickej cievnej mozgovej príhody v 4,5 % prípadov, ischemickej cievnej mozgovej príhody v 22,7 % prípadov, lakunárnych stavov v 18,2 % prípadov, v prítomnosti následkov hemoragickej cievnej mozgovej príhody v 9,1 % prípadov, následkov ischemickej cievnej mozgovej príhody v 31,8 % prípadov a na pozadí chronickej mozgovej príhody 2. – 3. stupňa v 13,6 % prípadov.

Po prijatí sa pacienti sťažovali na slabosť končatín so zhoršenými motorickými funkciami, poruchu reči (nezrozumiteľná, nejasná výslovnosť niektorých zvukových kombinácií), závraty, bolesti hlavy rôznej povahy a lokalizácie, zhoršujúce sa s psychoemocionálnym a fyzickým stresom, stratu pamäti, zhoršenú pozornosť, náladu, neschopnosť sústrediť sa, rýchlu únavu, psychoemocionálnu nestabilitu s prevažne depresívnym pozadím. Niektorí pacienti zaznamenali poruchu rytmu spánku, ktorá sa stala povrchnou s častými prebúdzaniami.

Fokálne symptómy boli reprezentované motorickými poruchami: mono- a hemiparéza rôznej závažnosti, senzorické poruchy (hypestézia citlivosti na bolesť mono- alebo hemitypom), poruchy reči (prvky motorickej afázie, dyzartrie), okulomotorické poruchy, znížený faryngeálny reflex; pozorovali sa príznaky cerebelárnych porúch (difúzna svalová hypotónia, staticko-lokomotorická ataxia), orálny automatizmus.

Dynamika kognitívnych funkcií u pacientov s cievnymi príhodami počas liečby memantín hydrochloridom bola hodnotená pomocou MMSE. Počas liečby boli zaznamenané spoľahlivé zmeny v závažnosti kognitívneho poškodenia.

Dlhodobá pamäť, únava a pozornosť boli hodnotené pomocou 10-slovného testu. Veľký počet „extra“ slov naznačuje dezinhibíciu alebo poruchy vedomia. Pri vyšetrení dospelých subjekt s normálnou pamäťou do tretieho opakovania zvyčajne správne reprodukuje až 9 alebo 10 slov. Krivka zapamätávania môže naznačovať oslabenie pozornosti, silnú únavu. Zvýšená únava sa zaznamená, ak subjekt okamžite reprodukoval 8 – 9 slov, a potom zakaždým menej a menej. Okrem toho, ak subjekt reprodukuje čoraz menej slov, môže to naznačovať zábudlivosť a roztržitosť. V hlavnej skupine pacientov, ktorí dostávali memantín hydrochlorid pred začiatkom liečby, sa výsledky výrazne zlepšili.

V kontrolnej skupine nebolo zlepšenie také výrazné.

Na posúdenie schopnosti reprodukovať zoznamy slov v 4 sémantických kategóriách bol použitý testovací súbor rečovej aktivity Isaac, maximálny výsledok bol 40 bodov. Pacienti v hlavnej skupine vykazovali pokles rečovej aktivity pred liečbou, po 3 mesiacoch sa vrátila k norme. Všetci pacienti opakovali tie isté slová, používali slová z iných sémantických kategórií.

V Zazzovom korektúrnom teste rýchlosť dokončenia úloh pred začiatkom liečby naznačovala pokles koncentrácie a celkového výkonu; do 3. mesiaca liečby sa zvýšila.

Získané výsledky naznačujú účinnosť memantín hydrochloridu v komplexnej terapii kognitívneho poškodenia u pacientov s akútnymi (2-3 mesiace po cievnej mozgovej príhode) cievnymi mozgovými príhodami a ich následkami (1-2 roky po cievnej mozgovej príhode). Použitie memantín hydrochloridu je bezpečné a nie je sprevádzané výraznými vedľajšími účinkami. Ovplyvňuje centrálne mediátorové procesy, podporuje regresiu existujúceho kognitívneho poškodenia, znižuje sprievodné emocionálno-afektívne a behaviorálne poruchy a zlepšuje kvalitu života pacientov.

Po liečbe došlo k zmenám v kognitívnom stave pacientov. Podľa stupnice MMSE sa indexy zlepšili v priemere o 4,5 bodu (až do 29,45 ± 0,19 bodu) v hlavnej skupine a o 1,8 bodu (až do 27,44 ± 0,27 bodu) v kontrolnej skupine. Nebola pozorovaná žiadna dynamika symptómov organického poškodenia mozgu. Niektorí pacienti zaznamenali zvýšenie celkovej motorickej aktivity. V Isaacovom teste sa u pacientov užívajúcich memantín hydrochlorid prestalo opakovanie rovnakých slov, rýchlosť plnenia testov sa u pacientov užívajúcich memantín hydrochlorid výrazne zvýšila. Taktiež u pacientov tejto skupiny sa v Zazzovom korektúrnom teste vo všetkých prípadoch zaznamenalo výrazné zvýšenie rýchlosti plnenia úloh a zníženie chýb, čo naznačuje zvýšenie koncentrácie a zlepšenie výkonu vo všeobecnosti v porovnaní s kontrolnou skupinou. Získané výsledky naznačujú vysokú účinnosť, dobrú znášanlivosť a dostatočne dlhodobý terapeutický účinok memantín hydrochloridu.

Použitie antagonistov NMDA receptorov je teda opodstatnenou a účinnou metódou komplexnej terapie kognitívneho poškodenia. Vzhľadom na komplexnú povahu účinku memantín hydrochloridu na kognitívne funkcie, dennú aktivitu, emocionálny a somatický stav možno jeho podávanie pacientom s mozgovocievne príhody odporučiť na široké použitie.

Prof. VA Yavorskaya, OB Bondar, T. Kh. Mikhaelyan, Yu. V. Pershina, Ph.DBE Bondar // Medzinárodný lekársky časopis - č. 4 - 2012