Korekcia kognitívnych porúch u pacientov s poruchami mozgových ciev

Zohľadňujú sa zásady korekcie kognitívneho poškodenia u pacientov s poruchami mozgových ciev. Bola dokázaná účinnosť pôsobenia memantínhydrochloridu na kognitívne funkcie, každodennú činnosť, emocionálny a somatický stav a odporúča sa jeho vymenovanie pacientom s touto patológiou.

Kľúčové slová: poruchy mozgu, memantín hydrochlorid.

Kognitívne poškodenie (KN) sa zaznamenáva u 20-50% pacientov, ktorí utrpeli mozgovú príhodu a majú negatívny vplyv na sociálnu aktivitu a kvalitu života pacientov. Je dokázaná úzka korelácia medzi kvalitou života a prognózou stupňa invalidity pacientov.

Podľa epidemiologických údajov u 4-6% pacientov, u ktorých došlo k mŕtvici, sa v nasledujúcich šiestich mesiacoch vyvinie demencia. Po 5 rokoch sa tento ukazovateľ zvýši na 20-25%. Častejšie je zistená stredná kognitívna porucha alebo mierna demencia.

Pod po iktu kognitívne poruchy (Pickney) je potrebné chápať všetky kognitívnych porúch, ktoré majú časový vzájomný vzťah s mŕtvicou, t. E. Sú uvedené v prvých 3 mesiacov po mŕtvici (skoré Pickney), alebo neskôr, ale obvykle nie neskôr ako jeden rok po cievnej mozgovej príhode (neskoré Pickney). Trojmesačné interval sa zadáva v kritériách vaskulárnej demencie NINDS-AIREN ako jeden z dôkazov o príčinnej súvislosti medzi cerebrovaskulárne ochorenia a demencie.

V roku 1993 g. V. Hachinski predložený termín "vaskulárny kognitívne poruchy" (PSV) pre indikáciu kognitívne poruchy vyplývajúce z cerebrovaskulárnych ochorení. Bol považovaný za správny vaskulárnej demencie, kognitívne poruchy v dôsledku kombinácie cievnych a neurodegeneratívne patológie mozgu v štruktúre navrhnuté TFR (zmiešaná demencia s cievnou zložkou) a vaskulárne poškodenie kognitívnych funkcií bez demencie dosahuje rozsahu.

Podľa stupňa a rozsahu kognitívnych deficitov môžeme rozlíšiť tri varianty kognitívneho poškodenia, ktoré sa vyskytujú po mŕtvici:

• fokálne (monofunkčné) kognitívne poškodenie, zvyčajne spojené s ohniskom poškodenia mozgu a zahŕňajúce iba jednu kognitívnu funkciu (afázia, amnézia, aprakia, agnosia); v takýchto prípadoch je v priebehu času možný jeden alebo ďalší stupeň kompenzácie kognitívnych deficitov v dôsledku plasticity mozgu a konzervatívnych kognitívnych funkcií;
• viacnásobné kognitívne poruchy, ktoré nedosahujú stupeň demencie (mierna kognitívna porucha po mozgovej príhode);
• viacnásobné kognitívne poruchy, ktoré spôsobujú zhoršenú sociálnu adaptáciu (bez ohľadu na dostupný motorický alebo iný fokálny neurologický deficit), a preto umožňujú diagnostikovať demenciu (demenciu po mŕtvici).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Symptómy vaskulárnych kognitívnych porúch

Klinický obraz cievne kognitívne poruchy, odrážajúce dysfunkciu čelných lalokov mozgu v dôsledku vzniku syndrómu oddelenia mozgovej kôry čelných lalokov a bazálnych gangliách často zahŕňajú pomalé myslenie, ťažkosti so sústredením, poruchy dobrovoľné pomoci a prepínanie z jedného úlohy do druhého, zvýšená roztržitosť, perseveraci a zvýšená impulsivity, zníženie aktivity reči, analytické schopnosti, plánovanie, organizácia a kontrola aktivít.

Poruchy primárnej pamäte (poruchy zapamätanie nový materiál, ťažkosti pripomínajúce predtým naučil informácií) nie sú typické pre cievnu kognitívne poruchou, ale možno pozorovať porušovaniu pamäť: pacientov je ťažké udržať si veľké množstvo informácií, prejsť od jedného vnímania do inej informácie. To znemožňuje učiť sa a získavať nové zručnosti, ale nevzťahuje sa na zapamätanie a reprodukciu životných udalostí. U pacientov s arteriálnej hypertenzie (AH), majú nižšie výsledky, pokiaľ ide o všetky neuropsychologických testov (reakčná doba, priestorový, sluchové a vizuálnu pamäť, bezprostredné a oneskorené reprodukciu naučených slov, rýchlosť, výber reakciu, analýza informácií, riešenie problémov, identifikáciu podobností a rozdielov, generalizácia, aktivita, motivácia, programová konštrukcia, dedukcia, dobrovoľná pozornosť).

Morfologickým základom pre rozvoj kognitívneho postihnutia môže byť:

• mŕtvica v strategických oblastiach mozgu, ktoré poskytujú pamäť a iné kritické duševné funkcie, ak sú poškodené, vzniká významná kognitívna porucha;
• viacnásobné vaskulárne lézie (lacunas), keď rozsiahle poškodenie mozgu vedie k pretrhnutiu spojov medzi čelnou kôrou a inými dôležitými centrami, čo spôsobuje kognitívne deficity;
• leukoareoz - zriedenie bielej hmoty, ktorá je príčinou kognitívnych porúch u pacientov s AH s tvorbou discirkulačnej encefalopatie.

Vaskulárna lézia mozgu je sprevádzaná porušením fungovania neurotransmiterových systémov, ktoré sa podieľajú na regulácii kognitívnych funkcií. Medzi nimi je osobitne dôležitá glutamatergická sústava.

Je známe, že glutamátové receptory hrajú dôležitú úlohu vo vývoji centrálneho nervového systému, modulujú procesy migrácie neurónov, zabezpečujú ich prežitie a tvorbu neurónových sietí. Tieto receptory sú rozdelené na ionotropné, asociované s iónovými kanálmi a metabolototropné, indukujúce zmeny metabolických procesov. Charakteristickým znakom iontotropných receptorov triedy NMDA je vlastná funkcia regulácie vodivosti iónových kanálov pre CA2 +. Z tohto dôvodu zohrávajú NMDA-receptory dôležitú úlohu pri regulácii trvania vzrušujúceho potenciálu, a tým sa podieľajú na realizácii kognitívnych funkcií sprostredkovávajúcich takéto procesy v mozgu ako učenie, koordináciu a pamäť.

Liečba vaskulárnych kognitívnych porúch

Terapeutické účinky zamerané na liečbu a prevenciu progresívne kognitívne poruchy je pomerne široká a zahŕňa nasledujúce terapie: proti krvným doštičkám, antihypertenzívny, a smeruje k stimulácii a korekcia spracováva neuroplasticity neyromedi-Athorne porúch. Posledne menované oblasti zahŕňajú cholinergnú terapiu, použitie neurotrofických liekov, korekciu glutamatergických neurotransmisných porúch. Jedným z liekov, ktoré upravujú stav glutamatergického systému, je memantín-hydrochlorid.

Memantín-hydrochlorid je potenciálne závislé, nekompetitívne antagonisty receptora M-metyl-B-aspartátu (NMDA) s priemernou afinitou. Blokuje vápnikové prúdy, zvyšuje využitie glukózy v mozgu a dopamínu uvoľnenie, má neuroprotektívne vlastnosti, zvyšuje odolnosť voči hypoxii a mitochondriálnej spomaľuje neurodegeneráciu. Blokovaním aktivity iónových kanálov pri nízkych koncentráciách glutamátu a interakciu s receptorom, keď je v "otvorenom" stave, memantínchlorid nie je potrestaný za fyziologickú aktiváciu NMDA receptora potrebné pre účinku dlhodobé potenciácia a konsolidáciu pamäti. Klinická účinnosť lieku bola zaznamenaná u mnohých pacientov s rôznymi stupňami kognitívnych porúch.

Preto memantín hydrochlorid, ktorý má neuroprotektívne vlastnosti, vstúpil do klinickej praxe ako liečivo schopné zlepšiť stav pacientov s kognitívnym poškodením.

Zmyslom práce - štúdie o účinnosti memantínchloridu u pacientov s kognitívne poruchou, ktoré sa vyvinuli po akútnom cievnej mozgovej príhode (2-3 th mesiacov po mozgovej príhode) a po ischemickej alebo hemoragickej cievnej mozgovej príhody (1-2 roky po cievnej mozgovej príhode).

Študoval som znášanlivosti, účinnosti a bezpečnosti samozrejme terapiu memantínchloridu ( "mem», Actavis) režime: 5 mg v dopoludňajších hodinách po dobu 5 dní, nasledovaný 5 mg 2 x denne po dobu 3 mesiacov u pacientov s cievnou mozgovou príhodou a u pacientov podstupujúcich ischemickej alebo hemoragickej mŕtvice v anamnéze s prítomnosťou kognitívneho poškodenia.

Štúdia zahŕňala 60 ľudí vo veku 47 až 78 rokov, ktorí mali akútnu mozgovú príhodu, na pozadí ktorej mali rôzne kognitívne poruchy. Pacienti boli rozdelení do dvoch skupín: hlavná skupina (n = 30) dostávala hydrochlorid memantínu podľa schémy oproti východiskovej liečbe; Kontrolná skupina (n = 30) dostala základnú terapiu (metabolická, dekongestívna).

Neuropsychologické testovanie bolo zamerané na identifikáciu takých kognitívnych porúch, ako je porucha pamäti, pozornosť, koncentrácia, mentálne výkony, psychomotorické funkcie. Objektívne hodnotenie kognitívneho poškodenia bolo vykonané pomocou súboru neuropsychologických testov. Duševný stav bol určený MMSE (mini-štúdium duševného stavu), podľa testu 10 slov, Isaacovho testu, 3A33O-ZCT testu na začiatku liečby, 1 mesiac a 3 mesiace neskôr. Vedľajšie účinky lieku boli zaznamenané počas celej doby pozorovania pacientov.

MRI mozgu boli vykonané pacientmi v nemocnici na potvrdenie prítomnosti ischemickej alebo hemoragickej mŕtvice v anamnéze.

U pacientov obidvoch skupín sa vyvinuli cievne príhody na pozadí AH, poruchy srdcového rytmu, diabetes mellitus, ateroskleróza. Medzi skupinami týchto indikátorov neboli žiadne štatisticky významné rozdiely.

V hlavnej skupine kognitívne poruchy pozorované na pozadí hemoragickej cievnej mozgovej príhody u 4,5% prípadov ischemickej cievnej mozgovej príhody - vo 22,7% prípadov, lakunární stáť - v 18,2% prípadov, v prípade, že dôsledky hemoragickej cievnej mozgovej príhody - 9,1% prípadov, dôsledky ischemickej cievnej mozgovej príhody - v 31,8% prípadov na pozadí chronickej cerebrovaskulárnej príhody 2-3. Stupňa - v 13,6% prípadov.

Pri prijatí pacienti sťažovali na slabosti v končatinách s poruchou motorických funkcií v nich, poruchy reči (rozostřují, zahmlené výslovnosť niektorých zvukových kombinácií), závraty, bolesti hlavy odlišnú povahu a lokalizáciu, rastie s psycho-emocionálne a fyzickej záťaži, strata pamäti, poruchy sústredenia, nálady , nemožnosť koncentrácie, rýchla únava, psychoemotional nestabilita s prevahou depresívneho pozadia. Niektorí pacienti zistili poruchu rytmu spánku, ktorý sa stal povrchným, s častými prebúdzaniami.

Fokálnej symptómy boli prezentované motora mono- zníženia hodnoty a hemiparéza rôzne závažnosti, citlivé poruchy (bolesť citlivosti hypoestézia mono- alebo gemitipu), poruchy reči (prvky motora afázia, dysartria), poruchy okohybných, zníženie gag reflex; pozorované symptómy cerebelárne poruchy (difúzna svalovú hypotóniu, statické-lokomočné ataxia) orálny automatizmu.

Vyhodnotenie dynamiky kognitívnych funkcií u pacientov s vaskulárnymi príhodami pri liečbe memantín hydrochloridom sa uskutočnilo pomocou MMSE. Počas liečby boli zaznamenané významné zmeny v stupni kognitívnej poruchy.

Vyhodnotenie stavu dlhodobej pamäti, únavy, pozornosti sa stanovilo pomocou testu 10 slov. Veľké množstvo "nadbytočných" slov naznačuje dezinhibíciu alebo poruchy vedomia. Pri vyšetrovaní dospelých na tretie opakovanie sa normálne pamäťový subjekt správne reprodukuje na 9 alebo 10 slov. Krivka pamäte môže naznačovať stratu pozornosti, značnú únavu. Zvýšená únava sa zaznamená, ak subjekt ihneď reprodukuje 8-9 slov, a potom vždy menej a menej. Okrem toho, ak subjekt reprodukuje čoraz menej slov, môže to znamenať zábudlivosť a absenciu. V hlavnej skupine pacientov, ktorí dostali pred liečbou memantín hydrochlorid, sa výsledky výrazne zlepšili.

V kontrolnej skupine nebolo zlepšenie také výrazné.

Pomocou súboru Isaacových testov na rečovú aktivitu sa hodnotila schopnosť reprodukovať zoznamy slovíčok v 4 sémantických kategóriách, maximálny výsledok bol 40 bodov. U pacientov v hlavnej skupine došlo k zníženiu hladiny rečovej aktivity pred liečbou, po 3 mesiacoch dosiahla normu. U všetkých pacientov sa opakovalo rovnaké slovo, používanie slov z iných sémantických kategórií.

V skúške dôkazu účinku, Zazzo, rýchlosť úlohy pred začiatkom liečby naznačila pokles koncentrácie a výkon vo všeobecnosti; zvýšil sa o tretí mesiac liečby.

Tieto výsledky ukazujú účinnosť memantín hydrochloridu pri liečení kognitívne poruchy u pacientov s akútnym (2-3 tý mesiac po mozgovej príhode), mozgových cievnych príhod a ich následkov (1-2 roky po cievnej mozgovej príhode). Použitie memantín hydrochloridu je bezpečné a nie je sprevádzané výraznými vedľajšími účinkami. Ovplyvňuje centrálne procesy mediátora, prispieva k regresu existujúceho kognitívneho poškodenia, znižuje sprievodné emočno-afektívne poruchy a poruchy správania a zlepšuje kvalitu života pacientov.

Po liečbe došlo k zmenám v kognitívnom stave pacientov. Skóre MMSE sa zlepšilo v priemere o 4,5 bodu (až 29,45 ± 0,19 bodu) v hlavnej skupine a o 1,8 bodu (až 27,44 ± 0,27 bodu) v kontrolnej skupine. Nebola pozorovaná žiadna dynamika príznakov organického poškodenia mozgu. Niektorí pacienti zaznamenali zvýšenie celkovej motorickej aktivity. V Isaacovom teste sa prerušili opakovania tých istých slov, rýchlosť testu sa významne zvýšila u pacientov, ktorí dostávali hydrochlorid memantínu. Tiež u tejto skupiny pacientov v testovanej vzorke Sassy korektúry vo všetkých prípadoch zaznamenala výrazný nárast rýchlosti úlohy a zníži počet chýb, čo naznačuje zvýšenú koncentráciu a lepší celkový výkon v porovnaní s kontrolnou skupinou. Získané výsledky svedčia o vysokej účinnosti, dobrej znášanlivosti a pomerne dlhom terapeutickom účinku memantín hydrochloridu.

Použitie antagonistov NMDA receptorov je teda platnou a účinnou metódou na komplexnú liečbu kognitívnych porúch. Vzhľadom na komplexnú povahu účinku memantínhydrochloridu na kognitívne funkcie, každodennú činnosť, emocionálny a somatický stav, jeho podávanie pacientom s cerebrálnymi vaskulárnymi príhodami sa môže odporučiť na rozšírené použitie.

Prof. VA Yavorskaya, OB Bondar, T. X. Mikhayelyan, Yu V. Pershina, Cand. Med. Vedy BE Bondar // International Medical Journal - №4 - 2012