Kožná vyrážka (kožná vyrážka)

Exantém (vyrážka) je samostatný patologický útvar kože, jej reakcia na účinky toxínov a metabolitov patogénu. Kožná reakcia sa prejavuje preťažením ciev mikrocirkulácie, zvýšenou vaskulárnou permeabilitou s rozvojom edému a krvácania, nekrózou epidermy a hlbších vrstiev kože, dystrofickými zmenami buniek (balóniková dystrofia), seróznym, hnisavým, serózno-hemoragickým zápalom. V závislosti od prevalencie a závažnosti týchto procesov sa vytvára jeden alebo druhý typ exantému. Prítomnosť vyrážky je dôležitá pre diagnostiku a v niektorých prípadoch aj pre posúdenie závažnosti ochorenia a jeho prognózy.

Pri stanovovaní diagnózy kožných a pohlavných chorôb je veľmi dôležitá znalosť morfologických prvkov kožných vyrážok, ktoré sa objavujú na koži a slizniciach.

Rozlišuje sa medzi primárnymi morfologickými prvkami, ktoré sa vyvíjajú ako priamy dôsledok patologického procesu v koži a slizniciach a vznikajú na nezmenenom pozadí, a sekundárnymi prvkami, ktoré sa objavujú v dôsledku vývoja primárnych prvkov na ich povrchu alebo vznikajú po ich zmiznutí.

Medzi primárne morfologické prvky patria: škvrna, pľuzgier, uzlík, uzol, tuberkul, vezikula, bublina, pustula. Medzi sekundárne morfologické prvky patria: sekundárna hypo- a hyperpigmentácia (sekundárna dyschrómia), šupiny, kôry, praskliny, erózie, vredy, jazvy, vegetácia, lichinifikácia, exkoriácie. Tieto prvky vyrážky sa prirovnávajú k písmenám abecedy, ktoré tvoria slová a frázy. A. I. Kartamyšev (1963) napísal: „Rovnako ako nemôžete ponúknuť knihu na čítanie osobe, ktorá nepozná písmená, nemôžete požadovať, aby lekár alebo študent diagnostikoval konkrétnu kožnú vyrážku, ak nerozumie zložkám, ktoré vyrážku tvoria.“

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Primárne morfologické prvky

Z diagnostického hľadiska sú najdôležitejšie primárne morfologické prvky, podľa ktorých (farba, tvar, veľkosť, obrys, konzistencia atď.) je možné v značnom počte prípadov určiť nosológiu dermatóz.

Škvrna (makula) je obmedzená oblasť kože so zmenenou farbou, bez zmien v jej reliéfe a konzistencii. Škvrna je na rovnakej úrovni s okolitou kožou. Škvrny môžu byť cievne, pigmentované a umelé. Príčiny škvŕn sú hypopigmentácia alebo depigmentácia (napríklad vitiligo) a hyperpigmentácia - hromadenie melanínu (napríklad škvrna „café au lait“ pri neurofibromatóze, mongolská škvrna alebo hemosidirín), abnormality vo vývoji kožných ciev (napríklad kapilárny hemangióm) a dočasné rozšírenie kapilár. Erytém alebo hyperemický je škvrna spôsobená dočasným rozšírením kapilár. Veľkosť škvŕn sa pohybuje od 1 do 5 cm alebo viac v priemere. Erytematózna škvrna s priemerom do 1 cm sa nazýva ružovka (napríklad syfilitická ružovka). Pri diaskopii hyperemická škvrna zmizne. Škvrny vytvorené uvoľnením červených krviniek za cievy sa nazývajú hemoragické. Malé hemoragické škvrny sa nazývajú petechie, veľké - ekchymózy. Umelé škvrny (tetovanie, permanentný make-up) vznikajú v dôsledku ukladania nerozpustných farbív v koži.

Papula je primárny nepruhovaný povrchový morfologický prvok charakterizovaný zmenou farby, konzistencie a rozlíšenia kože bez tvorby jaziev. Papuly zvyčajne vyčnievajú nad povrch okolitej kože a dajú sa nahmatať. Papuly môžu vzniknúť v dôsledku ukladania exogénnych látok alebo metabolických produktov, bunkovej infiltrácie alebo lokálnej hyperplázie. Povrch papuly môže byť hladký (napr. lichen planus) alebo pokrytý šupinami (napr. psoriáza). Uzlíky môžu byť zápalové alebo nezápalové. Papuly vzniknuté v dôsledku proliferácie keratinocytov alebo melanocytov sú jasne ohraničené od okolitej kože. Hlbšie papuly tvorené bunkovým infiltrátom majú rozmazané hranice. Pri mnohých dermatózach dochádza k periférnemu rastu papúl alebo k ich splynutiu a tvorbe väčších prvkov - plakov (napr. mycosis fungoides). Plak - sploštený útvar, vyvýšený nad úroveň kože a zaberajúci relatívne veľkú plochu. Plaky majú spravidla jasné hranice.

Tuberkul (tuberculum) je primárny nepruhovaný útvar, ktorý vzniká v dôsledku vývoja granulomatózneho infiltrátu (granulómu) v derme. Klinicky je dosť podobný papulám. Tuberkul má jasné hranice a vystupuje nad úroveň okolitej kože. Priemer tuberkul je od 5 mm do 2-3 cm, farba je od ružovočervenej po žltočervenú, medenočervenú, bronzovú, cyanotickú. Počas diaskopie sa farba tuberkulov môže meniť (tuberkulózne tuberkulózy). Tuberkulózy majú hustú alebo cestovitú konzistenciu. Vyskytujú sa na obmedzených plochách kože a majú tendenciu sa zoskupovať (napr. syfilis) alebo spájať (napr. tuberkulóza). Na rozdiel od uzlíkov zostáva na mieste tuberkulózy jazva (v prípade jej rozpadu - s tvorbou vredu) alebo jazvová atrofia (s resorpciou tuberkulózneho infiltrátu). Tuberkuly pozostávajú z epiteloidných a lymfoidných buniek s prímesou obrovských buniek, teda tuberkuloidnej štruktúry, ktorá má veľký význam pri diagnostike ochorení, ako je tuberkulóza, syfilis, lepra atď.

Uzol je primárny, nepriečne pruhovaný, okrúhly alebo oválny infiltratívny útvar umiestnený v hlbokej derme alebo podkožnom tkanive. Uzol sa od papuly líši väčšou veľkosťou (priemer 2 až 10 cm alebo viac) a hĺbkou. Uzliny môžu byť pohyblivé alebo zrastené s kožou a môžu vzniknúť v dôsledku obmedzeného nešpecifického zápalu (napr. erythema nodosum), špecifických zápalových reakcií (napr. tuberkulóza kože) alebo nádorového procesu (napr. dermatofibróm). Uzliny majú mäkkú alebo hustú konzistenciu. Histologický uzol môže byť reprezentovaný ukladaním metabolických produktov v derme alebo podkožnom tkanive.

Vezikula (vezikula) je primárny dutinový útvar obsahujúci seróznu alebo serózno-hemoragickú tekutinu a vystupujúci nad úroveň kože vo forme pologuľovitého alebo okrúhleho obrysu prvku s veľkosťou 1,5-5 mm. Vezikula má stenu, dutinu a dno. Steny vezikuly sú také tenké, že obsah - plazma, lymfa, krv alebo extracelulárna tekutina - presvitá cez vrchol. Vezikuly vznikajú stratifikáciou epidermy (intraepidermálna dutina) alebo odlupovaním epidermy z dermy (subepidermálna dutina). Odlupovanie stratum corneum epidermy vedie k tvorbe subkorneálnych vezikúl. Toto sa vyskytuje napríklad pri impetigu a subkorneálnej pustulárnej dermatóze. Bezprostrednou príčinou vzniku intraepidermálnych dutín je medzibunkový edém alebo spongióza. Spongióza sa pozoruje pri alergických reakciách oneskoreného typu (napríklad alergická kontaktná dermatitída) a dyshidrotickom ekzéme. Obsah pľuzgiera rýchlo vysychá a mení sa na kôru. Ak je stena pľuzgiera poškodená, dochádza k erózii.

Pľuzgier (bulla) je primárny obmedzený cystický útvar s priemerom 0,5-0,7 cm alebo viac, pozostávajúci zo dna, viečka a dutiny. Pľuzgier obsahuje tekutinu a vyčnieva nad kožu; má ostré okraje a okrúhly alebo oválny obrys. Pľuzgiere sú často jednokomorové. Pri zlúčení viacerých pľuzgierov alebo veľkých pľuzgierov (napríklad pri dyshidróze, bulóznej epidermofytóze) sa môžu vytvoriť viackomorové pľuzgiere. Obsah pľuzgierov môže byť serózny, krvavý alebo hnisavý. Viečko môže byť husté, napnuté (napríklad pri herpetiformnej dermatitíde) alebo ochabnuté (napríklad pri pemphigus vulgaris). Pľuzgiere sa môžu nachádzať na zápalovom podklade (napríklad pri Duhringovej herpetiformnej dermatitíde) alebo na navonok nezmenenej koži (napríklad pri pemphigus vulgaris). Dutina pľuzgiera je umiestnená intraepidermálne (napríklad pri bežnom alebo listovom pemfiguse, subkorneálnej pustulóze) alebo subepidermálne (napríklad pri Leverovom pemfigoide, Duhringovej dermatitis herpetiformis). Po zničení pľuzgierovej čiapočky sa vytvorí erózia, pozdĺž ktorej okrajov sa nachádzajú úlomky pľuzgierovej čiapočky. Niekedy obsah pľuzgiera zaschne do kôry, po ktorej odmietnutí nezostávajú žiadne stopy. Subepidermálne umiestnené pľuzgiere po rozpustení zanechávajú jazvy (napríklad pri dystrofickej bulóznej epidermolýze, bulóznej porfýrii atď.).

Pustula je primárny pásikový morfologický prvok obsahujúci hnisavý alebo hnisavo-hemoragický exsudát. Hnisavý exsudát môže byť biely, žltý alebo žltozelený. Pustula sa vyvíja okolo vlasových folikulov (zvyčajne stafylokokový) alebo na hladkej pokožke (zvyčajne streptokokový). Veľkosť a tvar pustúl sa líšia. Pustula obmedzená na vlasový folikul sa nazýva folikulitída. Má kužeľovitý tvar a zvyčajne je v strede prepichnutá vlasom. Povrchová pustula, ktorej obsah rýchlo zaschne do kôry, sa nazýva flykteia (napríklad pri impetigu). Povrchové pustuly po zahojení zanechávajú dočasnú de- alebo hyperpigmentáciu a hlboké pustuly zanechávajú jazvy.

Pľuzgier (urtika) je primárny nepruhovaný morfologický prvok (papula alebo plak) s plochým povrchom, ktorý sa vyskytuje pri edéme horných častí papilárnej vrstvy dermy. Patognomickým znakom pľuzgiera je jeho prchavosť: zvyčajne neexistujú dlhšie ako niekoľko hodín a sú sprevádzané svrbením a pálením. Pľuzgiere môžu mať hladký povrch, okrúhly, prstencový alebo nepravidelný tvar. V dôsledku pohybu edému dermy sa tvar a veľkosť pľuzgierov rýchlo menia. Farba prvku je svetloružová.

Sekundárne morfologické prvky

Dyschromia (dyschromia cutis) je porucha pigmentácie, ktorá sa vyskytuje v mieste vymiznutých primárnych alebo sekundárnych morfologických prvkov vyrážky, zodpovedajúcich ich veľkosti a obrysu. Rozlišuje sa sekundárna hyperpigmentácia, de- a hypopigmentácia. Hyperpigmentácia v mieste bývalých primárnych prvkov vzniká v dôsledku ukladania melanínu (pri melazme) a hemosiderínu (pri hemoragických škvrnách). Zníženie obsahu melanínu v koži spôsobuje vznik sekundárnych hypo- a depigmentovaných škvŕn (pri amelanotickom névu, vitiligu). Sekundárna hyper- a hypopigmentácia mizne bez stopy.

Šupinka (squama) je uvoľnená exfoliačná bunka stratum corneum epidermis. Pri prechode z bazálnej vrstvy na povrch keratinocyty strácajú svoje jadrá a ďalšie bunkové organely a menia sa na rohovitú hmotu. Normálne u zdravého človeka dochádza k úplnej výmene epidermálnych buniek - keratinocytov každých 27 hodín. Proces exfoliácie je neviditeľný. Pri zvýšenej proliferácii keratinocytov epidermis sa pozoruje narušenie procesu bunkovej diferenciácie a v nej sa nachádzajú bunky s jadrami (parakeratóza) a na povrchu kože sa objavujú šupiny. Šupiny môžu byť veľké (lamelárny peeling), stredné alebo malé, podobné prachu (mukoidný peeling). Dajú sa ľahko oddeliť (napríklad pri psoriáze). Ťažko oddeliteľné šupiny sa tvoria napríklad pri keratodermii, ichtyóze, solárnej keratóze. Koža sa stáva hrubou a drsnou, podobne ako hrubý brúsny papier. Niekedy sa šupiny impregnujú exsudátom a tvoria sa šupinaté kôry.

Kôry (crusta) vznikajú, keď obsah vezikúl, pľuzgierov, výtoku (hnisavý exsudát, krv alebo plazma) vyschne z povrchu erózií a vredov. Existujú serózne, hnisavé a hemoragické kôry. Kôry tvorené zaschnutou plazmou sú žlté, kôry tvorené hnisom sú zelené alebo žltozelené a kôry tvorené krvou sú hnedé alebo tmavočervené. Pre impetigo sú charakteristické povrchové tenké medovo sfarbené kôry. Kôry môžu byť tenké, krehké, ľahko sa rozpadajúce alebo hrubé, zrastené s kožou. Ak exsudát presiakne všetky vrstvy epidermy, tvoria sa ťažko oddeliteľné hrubé kôry. Ak dôjde k nekróze podkladových tkanív, prvok sa nazýva ektyma. Početné, masívne, kužeľovité, hnisavo-hemoragické kôry sa nazývajú rupie.

Trhlina (rhagades, fissura) je lineárny defekt (ruptúra), ktorý vzniká v dôsledku straty elasticity a infiltrácie jednotlivých oblastí kože. Trhliny sú často sprevádzané bolesťou. Rozlišujú sa povrchové a hlboké trhliny. Povrchové trhliny sa vyvíjajú v epiderme a často sa vyskytujú pri xeróze kože, ekzéme rúk a nôh, interdigitálnej atletickej nohe, infekčných a kvasinkových léziách kútikov úst atď. Rýchlo epitelizujú a bez stopy ustupujú. Hlboké trhliny sú lokalizované v epiderme a derme, často krvácajú s tvorbou hemoragických kôr, sú bolestivé, ustupujú s tvorbou jazvy (napríklad Robinson-Fournierove jazvy pri syfilise).

Erózia je povrchový defekt epidermis, zatiaľ čo dermis zostáva neporušená. Erózia vzniká po otvorení cystických elementov - vezikúl, pľuzgierov a povrchových pustúl. Erózie majú rovnaké obrysy a veľkosti ako primárne elementy. Môžu však byť primárne pri mechanickom podráždení epidermis počas škrabania (napríklad pri stareckom svrbení), ako aj v dôsledku macerácie a trenia kontaktujúcich povrchov epidermis. Niekedy sa erózie tvoria na papulárnych erupciách, najmä ak sú lokalizované na slizniciach (napríklad papulárno-erozívne syfilidy). Po zahojení erózie nezostáva jazva, ale môže sa pozorovať dočasná hypo- alebo depigmentácia.

Vred (ulkus) je hlboký kožný defekt, pri ktorom dochádza k strate epidermis a papilárnej vrstvy dermis. Hlboké vredy postihujú všetky vrstvy dermis a podkožného tkaniva. Vredy môžu vzniknúť pri otvorení tuberkulóz, uzlín alebo hlbokých pustúl; týmto sa líšia od rany, ktorá je defektom zdravého tkaniva. Vredy majú dno a okraje, ktoré môžu byť mäkké (napr. pri tuberkulóze) alebo husté (napr. pri rakovine kože). Vredy sa vždy hoja a tvoria jazvu.

Jazva (cikatrix) vzniká pri hojení vredov, hrbolčekov a uzlín. V jazve sa nenachádzajú žiadne kožné výrastky (vlasové folikuly, mazové a potné žľazy), ani krvné cievy a elastické vlákna. Preto je povrch jazvy bez ryh charakteristických pre normálnu epidermu. Epiderma v jazvách je hladká, niekedy vyzerá ako hodvábny papier. Jazvy sa môžu tvoriť aj bez predchádzajúcej ulcerácie, tzv. suchou cestou. Čerstvé jazvy majú ružovočervenú farbu, ich povrch je lesklý. Staršie jazvy môžu byť hyper- alebo depigmentované. Klinicky sa rozlišujú ploché jazvy, ležiace v rovnakej úrovni s normálnou kožou, hypertrofické, zhrubnuté, vystupujúce nad povrch okolitej kože (keloidné jazvy) a atrofické, keď je ich povrch stenčený a nachádza sa pod povrchom normálnej kože. Jazvová atrofia vzniká, keď sa hlboko uložený infiltrát vstrebe bez poškodenia integrity epidermy.

Vegetácie (vegetationes) sa vyznačujú proliferáciou dermálnych papíl, zhrubnutím tŕňovej vrstvy epidermis na povrchu rôznych patologických elementov: papúl, zápalových infiltrátov, erózií atď. Niekedy môže byť povrch vegetácie pokrytý stratum corneum. Takéto vegetácie majú sivastú farbu, sú suché a husté pri palpácii (napríklad pri bradaviciach). Napríklad pri vegetujúcom pemfigu je povrch vegetácie erózny. Klinicky sa prejavujú ako mäkké, šťavnaté, ľahko krvácajúce, ružovočervené klkové útvary pokryté seróznym alebo serózno-hnisavým výtokom. Rýchlo rastúce vegetácie pripomínajú vzhľadom karfiol (napríklad špicaté kondylómy). Vegetácie sa často vyskytujú na dne erozívno-ulceróznych defektov.

Lichenifikácia (lichenoficatio) sa vyznačuje zhrubnutím a zhutnením kože, zväčšením kožného vzoru v dôsledku papulárnej infiltrácie, ktoré spolu pripomínajú shagreenovú kožu. Lichenifikácia vzniká v dôsledku neustáleho škrabania, najčastejšie u ľudí trpiacich alergickými ochoreniami. Vyskytuje sa pri atopickej dermatitíde, mycosis fungoides a jednoduchom Vidalovom lišajníku.

Oder alebo exkoriácia (excoriatio) je porušenie integrity kože v dôsledku mechanického poškodenia. Exkoriácie často vznikajú v dôsledku intenzívneho škrabania nechtami alebo inými predmetmi počas intenzívneho svrbenia (neurodermatitída, ekzém atď.). Zvyčajne sú lineárne, pásikovité alebo zaoblené. Oderiny môžu byť povrchové, vedúce iba k porušeniu integrity epidermy a papilárnej vrstvy (zmiznú bez stopy), a hlboké, prenikajúce do hlbokých častí dermy (zanechávajú jazvy).

Exkoriácie môžu zahŕňať akýkoľvek primárny prvok, najčastejšie vezikuly, pustuly alebo uzlíky. V takýchto prípadoch oder zodpovedá veľkosti exkoriovaného prvku. Napríklad pri svrabe exkoriácie zodpovedajú tvaru vezikúl. Exkoriácie môžu byť spôsobené aj patomímiou.

Primárny vplyv

Primárny afekt je špecifická kožná lézia v mieste prenikania patogénu, často so sprievodnou regionálnou lymfadenitídou. Vyskytuje sa pri infekčných ochoreniach s prenosným alebo (menej často) kontaktným mechanizmom prenosu patogénu. Výskyt primárneho afektu spravidla predchádza iným príznakom ochorenia a slúži ako dôležitý diagnostický príznak.

Enantém je lokálna samostatná lézia sliznice, podobná kožnej vyrážke. Má dôležitý klinický a diagnostický význam.

Kritériá pre klasifikáciu exantémov

• typ prvkov vyrážky: ružovka, makula, erytém, papula, tuberkul, uzlík, žihľavka, vezikula, pustula, bulla, petechie, ekchymóza;
• veľkosti: malé - do 2, stredné - do 5, veľké - s priemerom nad 5 mm;
• forma: správna, nesprávna;
• homogenita prvkov vyrážky: monomorfná (všetky prvky patria k rovnakému typu a majú rovnakú veľkosť); polymorfná (prvky vyrážky sa výrazne líšia tvarom, veľkosťou alebo existujú prvky rôznych typov);
• lokalizácia prvkov: symetrická a asymetrická, prevažne v jednej alebo druhej oblasti kože;
• množstvo vyrážky: jednorazové (až 10 prvkov), skromné (prvky sa dajú spočítať) a hojné (viaceré);
• metamorfóza vyrážky: výskyt prvku, jeho vývoj, často s prechodom jedného typu prvku do druhého a vyblednutie vyrážky;
• čas objavenia sa: skorý - 1-2, stredný - 3-4 a neskorý - po 5. dni ochorenia. Pri charakterizácii vyrážky uveďte kožné pozadie (bledá, hyperemická).

[ 8 ]