Kryptorchizmus - prehľad informácií

Kryptorchizmus (z gréckeho kryptos - skrytý, orchis - semenník) je vrodené urologické ochorenie, pri ktorom jeden alebo oba semenníky do narodenia ešte nezostúpili do mieška.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Relevantnosť tohto ochorenia je spôsobená vysokou frekvenciou neplodných manželstiev u pacientov s rôznymi formami kryptorchizmu, ktorá je 15 – 60 %. Podľa rôznych autorov sa kryptorchizmus vyskytuje v 3 % prípadov u novorodencov narodených v termíne a až v 30 % prípadov u predčasne narodených detí.

Podľa literatúry sa pravostranný kryptorchizmus vyskytuje v 50 % prípadov, bilaterálny kryptorchizmus v 30 % a ľavostranný kryptorchizmus v 20 % prípadov.

Proces zostupu semenníkov je do značnej miery nepreskúmaným aspektom pohlavnej diferenciácie, a to ako z hľadiska povahy síl, ktoré spôsobujú pohyb semenníkov, tak aj hormonálnych faktorov, ktoré tento proces regulujú.

Je zvykom rozlišovať päť štádií migrácie semenníkov:

• záložka gonád;
• migrácia semenníka z miesta vzniku pohlavnej žľazy k vstupu do trieslového kanála;
• tvorba otvoru v inguinalnom kanáli (vaginálny výbežok), cez ktorý semenník opúšťa brušnú dutinu;
• prechod semenníkov cez trieslový kanál do mieška;
• obliterácia vaginálneho výbežku pobrušnice.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príčiny kryptorchizmus

Proces zostupu semenníkov je do značnej miery nepreskúmaným aspektom pohlavnej diferenciácie, a to ako z hľadiska povahy síl, ktoré spôsobujú pohyb semenníkov, tak aj hormonálnych faktorov, ktoré tento proces regulujú.

Je zvykom rozlišovať päť štádií migrácie semenníkov:

• záložka gonád;
• migrácia semenníka z miesta vzniku pohlavnej žľazy k vstupu do trieslového kanála;
• tvorba otvoru v inguinalnom kanáli (vaginálny výbežok), cez ktorý semenník opúšťa brušnú dutinu;
• prechod semenníkov cez trieslový kanál do mieška;
• obliterácia vaginálneho výbežku pobrušnice.

Proces migrácie semenníkov z brušnej dutiny do mieška začína v 6. týždni vnútromaternicového vývoja plodu. Semenníky dosiahnu vnútorný kruh trieslového kanála približne v 18. až 20. týždni a v čase narodenia sa pohlavné žľazy nachádzajú v spodnej časti mieška. Ak transabdominálna cesta migrácie semenníkov nezávisí od hladiny androgénov a je pravdepodobne sprostredkovaná vnútrobrušným tlakom a parakrinným vplyvom rastových peptidov lokálneho alebo testikulárneho pôvodu, potom prechod semenníka cez trieslový kanál v dostatočnej miere závisí od koncentrácie androgénov produkovaných embryonálnym semenníkom. Vedúcu úlohu v tomto štádiu však zohráva LH, ktorý aktívne produkuje hypofýza plodu v poslednom trimestri tehotenstva.

Mnohé vrodené anomálie spojené s poruchou biosyntézy testosterónu, dysfunkciou Sertoliho buniek vylučujúcich anti-Müllerov faktor a nedostatočnou produkciou gonadotropínov sú sprevádzané kryptorchizmom (Kallmannov, Klinefelterov, Prader-Williho, Noonanov syndróm atď.). Okrem toho je kryptorchizmus jedným zo symptómov genetických porúch spôsobujúcich viacnásobné vývojové anomálie (Carneliusov de Langeov, Smith-Lepley-Opitzov syndróm atď.). Niektorí pacienti s kryptorchizmom však nemajú primárne poruchy gonadotropných a gonádových funkcií, najmä v jeho jednostrannej forme. Kryptorchizmus je zrejme dôsledkom multifaktoriálnych porúch, pri ktorých hormonálna nedostatočnosť nie vždy hrá hlavnú úlohu. Vedúcu úlohu vo vývoji kryptorchizmu pravdepodobne zohrávajú genetické poruchy vedúce k nedostatku parakrinných faktorov produkovaných semenníkmi aj bunkami ciev, semenovodu a trieslového kanála.

Hlavným dôsledkom kryptorchizmu je porušenie germinálnej funkcie semenníka. Histologické vyšetrenie semenníkov odhaľuje zníženie priemeru semenných kanálikov, zníženie počtu spermatogónií a ložiská intersticiálnej fibrózy. Podobné poruchy pri nezostúpených semenníkoch sa vyskytujú u 90 % detí starších ako 3 roky. Literatúra obsahuje informácie o štrukturálnych zmenách Leydigových a Sertoliho buniek pri kryptorchizme u starších chlapcov. Otázka, či sú tieto zmeny dôsledkom kryptorchizmu alebo jeho príčinou, zostáva predmetom diskusie. Existujú názory, že zmeny v semenníku pri kryptorchizme sú primárne. Potvrdzuje to aj skutočnosť, že u pacientov s nezostúpenými semenníkmi sa s vekom nevyskytujú patologické zmeny v tubulárnom epiteli. Zhoršená plodnosť, a to aj pri včasnom zostúpení semenníkov, sa pozoruje u 50 % pacientov s bilaterálnym a 20 % pacientov s jednostranným kryptorchizmom.

Riziko testikulárnej neoplázie u pacientov s kryptorchizmom je 4-10-krát vyššie ako u mužov v bežnej populácii. Zo všetkých diagnostikovaných testikulárnych seminómov sa 50 % nachádza v nezostúpených semenníkoch. Semenníky umiestnené v brušnej dutine sú náchylnejšie na malignitu (30 %) ako napríklad tie, ktoré sa nachádzajú v trieslovom kanáli. Zníženie semenníka neznižuje riziko malignity, ale umožňuje včasnú diagnostiku novotvaru. V 20 % prípadov sa nádory u pacientov s jednostranným kryptorchizmom vyvíjajú v kontralaterálnom semenníku. Okrem seminómov majú muži s kryptorchizmom vysoký výskyt gonocytómov a karcinómov. Skutočnosť, že sa tento typ nádoru vyvíja, môže tiež podporovať teóriu primárnej dysgenézy nezostúpeného semenníka.

V súčasnosti väčšina výskumníkov navrhuje rozdeliť pacientov s kryptorchizmom do dvoch skupín. Prvá skupina zahŕňa pacientov s krátkou semennou šnúrou. Medzi hlavné príčiny ochorenia patria genetické, hormonálne, receptorové a parakrinné príčiny. Druhá skupina zahŕňa pacientov s rôznymi formami ektopie mužskej pohlavnej žľazy (inguinálnej, perineálnej, femorálnej, pubickej a heterolaterálnej), ktoré sú založené na mechanickej teórii poruchy migrácie semenníkov.

Rozdelenie do skupín s rôznou patogenézou je spôsobené zásadne odlišným prístupom k liečebnej taktike u pacientov s týmto ochorením. V prvej skupine, kde je problém iniciovaný retenciou semenníkov (oneskorenie pohlavných žliaz na ceste k migrácii do mieška), je nevyhnutná predoperačná príprava gonadotropínmi. Účelom hormonálnej terapie je predĺžiť cievny zväzok mužskej pohlavnej žľazy, čo umožňuje spustenie semenníka do mieška s minimálnym napätím. Napätie cievneho zväzku vedie k zníženiu priemeru ciev vyživujúcich pohlavnú žľazu a v dôsledku toho k zhoršeniu trofizmu orgánu. Trpia aj cievy vyživujúce steny hlavných ciev semennej šnúry, čo spôsobuje edém cievnej steny a znižuje jej priemer, čo opäť negatívne ovplyvňuje prietok krvi a prispieva k ischémii testikulárneho tkaniva.

Negatívny vplyv krátkodobej ischémie na tkanivo semenníkov je teraz dokázaný. Po troch hodinách ischémie gonád dochádza počas torzie semennej šnúry k difúznej nekróze tkaniva semenníkov. Po 6-8 hodinách od okamihu torzie takmer celá gonáda podlieha nekróze.

Jednou z najdôležitejších úloh, ktorým chirurg čelí, je teda minimalizovať ischémiu testikulárneho tkaniva počas chirurgickej korekcie kryptorchizmu. Preto by sa mal použiť celý arzenál známych chirurgických techník, berúc do úvahy patogenézu sekundárnej neplodnosti spojenej so zhoršeným trofizmom gonád.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Príznaky kryptorchizmus

Pri vyšetrení pacienta s predpokladanou diagnózou kryptorchizmu je potrebné mať na pamäti, že v niektorých prípadoch je možné identifikovať deti s falošným kryptorchizmom alebo so zvýšeným kremasterickým reflexom. U takýchto detí je miešok zvyčajne dobre vyvinutý. Pri palpácii v oblasti slabín, smerom od vnútorného kruhu trieslového kanála k vonkajšiemu kruhu, môže byť pohlavná žľaza spustená do mieška. Rodičia takéhoto dieťaťa často poznamenávajú, že počas kúpania v teplej vode semenníky samy zostupujú do mieška. Príznaky kryptorchizmu u detí s pravou formou sú, že semenník sa nedá spustiť do mieška.

V tomto prípade je jedna alebo obe polovice mieška hypoplastická a gonáda sa palpuje v oblasti trieslovín, stehennej kosti, lonovej kosti, hrádze alebo v opačnej polovici mieška. Obzvlášť zaujímavý je semenník palpovaný v oblasti trieslovín, pretože v tomto prípade je potrebná diferenciálna diagnostika inguinálnej ektopie gonády s inguinálnou retenciou. Pri akejkoľvek forme ektopie gonády prakticky nie je potrebná hormonálna predoperačná príprava, pretože prvky semennej šnúry sú dobre definované a majú dostatočnú dĺžku na voľné spustenie do mieška chirurgickým zákrokom.

Pri inguinálnej retencii sa však gonáda nachádza v inguinálnom kanáli a testikulárne cievy nie sú dostatočne dlhé na voľný zostup. Preto pacientky s inguinálnou retenciou gonády potrebujú predoperačnú hormonálnu liečbu.

Bohužiaľ, treba poznamenať, že hormonálna terapia nie je vždy úspešná. Podľa jednej verzie môže byť dôvodom blokáda androgénnych receptorov semenníkov, ktorá môže byť úplná alebo čiastočná. Možno to môže vysvetliť účinnosť hormonálnej terapie u určitej skupiny pacientov, nevýznamný účinok u pacientov s čiastočnou blokádou receptorov a úplnú absenciu dynamiky - s ich úplnou blokádou. Treba poznamenať, že hormonálna terapia je najmenej účinná u pacientov, ktorých semenníky sa nachádzajú v brušnej dutine. Pravdepodobne stupeň dysgenézy a aktivita receptorov priamo závisia od závažnosti patologického procesu.

Často je možné odlíšiť inguinálnu ektopiu od inguinálnej retencie vykonaním palpátorského vyšetrenia. V prípadoch, keď sa gonáda palpovaná v inguinálnej oblasti posúva výlučne pozdĺž kanála a opakuje jeho anatomický priebeh, t. j. je obmedzená stenami inguinálneho kanála, je možné s vysokou mierou istoty konštatovať retenciu semenníkov. A naopak, posuvnosť gonády takmer vo všetkých smeroch naznačuje inguinálnu ektopiu.

Najzávažnejšou skupinou sú pacienti s abdominálnou retenciou, a to z diagnostického aj liečebného hľadiska. V prvom rade je potrebné určiť pohlavie pacienta so syndrómom „nehmatného semenníka“, s vylúčením chromozomálnych porúch pohlavia. V tomto prípade by sa mala diferenciálna diagnostika vykonávať predovšetkým so zmiešanou gonádovou dysgenézou.

Zmiešaná gonádová dysgenéza je stav, pri ktorom majú fenotypoví muži alebo ženy na jednej strane semenník a na druhej strane vajcovod, väz (spojivový tkanivový povrazec) a niekedy rudimentárnu maternicu. Väz (väz) je tenká, bledá, predĺžená štruktúra, často oválneho tvaru, umiestnená buď v širokom väze, alebo na panvovej stene, pozostávajúca z ovariálnej strómy.

Karyotypizácia odhaľuje mozaiku 45XO/46XY u 60 % pacientov s touto anomáliou a 46XY u 40 % pacientov s mužským typom. Najčastejšie majú genitálie pacienta s touto anomáliou bisexuálnu štruktúru. V prípadoch, keď dominuje mužský fenotyp, je pacientom diagnostikovaná jedna z foriem hypospádie a spravidla neplodnosť.

V takýchto prípadoch sa pacientke priradí ženské pohlavie a vykonávajú sa feminizačné operácie s odstránením rudimentárnych vnútorných genitálií. Oveľa menej často, zvyčajne zo sociálnych dôvodov, sa pohlavie ponecháva mužské. Na tento účel sa vykonáva laparoskopické odstránenie maternice, vajcovodov a mieška a semenník sa buď odstráni, pričom sa dieťa v budúcnosti prevedie na hormonálnu substitučnú liečbu, alebo sa spustí do mieška a rodičia dieťaťa sú upozornení na vysokú pravdepodobnosť malignity gonád, ktorej frekvencia u pacientok so zmiešanou dysgenézou gonád dosahuje 20 – 30 %.

Vyšetrovací algoritmus pre pacientov so syndrómom „nehmatateľného semenníka“ zahŕňa ultrazvukové skenovanie brušnej dutiny, ale táto diagnostická metóda, žiaľ, nie je vždy spoľahlivá.

Moderné špičkové medicínske technológie umožňujú na diagnostiku závažných foriem kryptorchizmu použiť rádioizotopové metódy, angiografiu, CT, MRI atď. Laparoskopické vyšetrenie je však v súčasnosti najobjektívnejšou a najspoľahlivejšou metódou diagnostiky tohto ochorenia. Umožňuje posúdiť stav gonádových ciev, presne určiť polohu semenníka a posúdiť stav pohlavnej žľazy podľa vonkajších znakov. V prípade závažnej testikulárnej dysplázie sa vykonáva orchifunikulektómia. V pochybných prípadoch sa vykonáva biopsia pohlavných žľaz.

Hormonálna liečba gonadotropínmi nie vždy poskytuje požadovaný výsledok, ale u niektorých pacientov je stále možné dosiahnuť predĺženie testikulárnych ciev. Určujúcim znakom účinnosti terapie je posunutie gonády do opačného kruhu inguinálneho kanála počas opakovanej diagnostickej laparoskopie.

Opakovaná laparoskopia sa vykonáva 1-3 týždne po ukončení hormonálnej liečby. V prípadoch, keď sa dosiahne pozitívny účinok vo väčšej alebo menšej miere, sa bezprostredne po posúdení dĺžky gonádových ciev použije otvorená metóda chirurgického zníženia semenníka.

[ 18 ]

Liečba kryptorchizmus

Liečba kryptorchizmu liekmi

Liečba kryptorchizmu sa vykonáva pomocou choriových gonadotropínov. Napriek tomu, že hormonálna terapia kryptorchizmu sa široko používa už viac ako 30 rokov, informácie o jej účinnosti sú mimoriadne protichodné. Z pohľadu endokrinológov sa účinnosť hormonálnej terapie určuje u skupiny pacientov, u ktorých sa semenníky predtým nachádzali v miešku. Pri liečbe pravého kryptorchizmu účinnosť nepresahuje 5 – 10 %. Účinnosť znamená pohyb gonády do mieška pod vplyvom hormonálnej terapie, ale zároveň sa nehodnotí dĺžka semenníkových ciev.

Existujú rôzne dávkovacie režimy a frekvencie podávania ľudského choriového gonadotropínu pri liečbe kryptorchizmu, ale neexistujú žiadne spoľahlivé rozdiely vo výsledkoch použitia rôznych liečebných režimov. Štandardný režim podávania prípravkov ľudského choriového gonadotropínu: injekcie 2-krát týždenne počas 5 týždňov intramuskulárne. Liečba sa má začať po dosiahnutí jedného roka veku dieťaťa s použitím nasledujúcich dávok ľudského choriového gonadotropínu: 1,5 2 roky 300 IU na injekciu; 2,5 6 rokov - 500 IU; 7-12 rokov 1000 IU. Na liečbu kryptorchizmu sa používajú aj analógy hormónu uvoľňujúceho luteinizačný hormón (LHRH) podávané pulzným režimom. Účinnosť tejto liečby sa nelíši od účinnosti liečby ľudským choriovým gonadotropínom.

Operácie

Napriek rozsiahlym klinickým skúsenostiam s liečbou ochorenia, ako je kryptorchizmus, sa operácie vykonávajú bez dodržania akéhokoľvek konkrétneho časového rámca. Väčšina klinických lekárov odporúča začať liečbu čo najskôr: W. Issеndort a S. Hofman (1975). R. Petit a Jennen (1976, C. Waaler (1976) - v 5 rokoch; A. G. Pugachev a A. M. Feldman (1979) - v 3 rokoch; N. L. Kush (1970) - v 2 rokoch; T. V. Semenova, A. N. Tyulpanov, A. P. Erokhin, S. I. Voložhin, A. K. Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) - v 1. roku; C. Herker (1977) - na 4. - 5. deň života.

Vzdialené výsledky operácie ukazujú, že neplodnosť sa vyvíja u 50 – 60 % pacientok operovaných na kryptorchizmus vo veku nad 5 rokov. V ére konzervatívnej liečby kryptorchizmu pomocou hormonálnej terapie sa verilo, že táto liečba je pomerne účinná aj bez chirurgického zákroku. Avšak v 90 % prípadov nie je kryptorchizmus sprevádzaný nadmerným rastom vaginálneho výbežku pobrušnice. U takýchto pacientok je po migrácii semenníka do mieška potrebné vykonať operácie, aby sa zabránilo vzniku trieslovej hernie a hydrokély.

Lekári sa často stretávajú so situáciou, keď sa po niekoľkých mesiacoch hormonálnej terapie gonáda opäť stiahne na úroveň trieslového kanála. Táto okolnosť opäť svedčí o potrebe chirurgického zákroku pri kryptorchizme, aby sa podviazal vaginálny výbežok pobrušnice a vykonala orchiopexia.

Všetky známe operácie kryptorchizmu sa delia do dvoch skupín: jednostupňové a dvojstupňové. Jednostupňové metódy zahŕňajú operácie, ktoré umožňujú izoláciu a ligáciu vaginálneho výbežku pobrušnice na vnútornom krúžku trieslového kanála, mobilizáciu prvkov semennej šnúry, spustenie semenníka do mieška a dočasnú alebo trvalú fixáciu pohlavnej žľazy. Dvojstupňové metódy možno tiež rozdeliť do dvoch podskupín:

• operácie na kryptorchizmus, vykonávané s miernym nedostatkom dĺžky gonádových ciev;
• operácie na kryptorchizmus, vykonávané v prípadoch závažného nedostatku dĺžky gonádových ciev.

Prvú operáciu kryptorchizmu vykonal Koch z Mníchova v roku 1820. Na radu Cheliusoiiho otvoril miešok, pretiahol ligatúru cez vaginálnu membránu a aplikoval pelot v nádeji, že následná trakcia ligatúry zníži semenník do mieška. Táto operácia viedla k úmrtiu pacientky v dôsledku peritonitídy. Prvú úspešnú operáciu kryptorchizmu vykonal v roku 1879 Annandale na trojročnom chlapcovi s perineálnou ektopiou vpravo. Annandale prišil semenník k spodnej časti mieška subkutánnym katgutovým stehom.

Medzi najbežnejšie liečebné metódy patria do prvej skupiny metódy Petriwalaskyho (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), Рerrone, Signorelli (1963). V poslednej dobe je najpoužívanejšou metódou metóda Schoemaker-Petriwalasky, ktorá umožňuje optimálne spustiť gonádu do mieška a fixovať ju v subkutánnom vaku na dne mieška.

Zaujímavá zostáva myšlienka Ombredanna, Welcha, Perroneho, Signorelliho, založená na fixácii zníženej gonády k interskrotálnej priehradke. Metódy sa od seba líšia iba vzťahom gonády k priehradke. Nevýhodou metódy pri kryptorchizme je nemožnosť vykonania tohto zákroku v dôsledku výrazného nedostatku dĺžky semennej šnúry.

Základnou výhodou týchto technológií je priama orientácia cievneho zväzku semenníka bez umelo vytvorených zalomení. Táto technika umožňuje minimalizovať stupeň ischémie gonády spôsobenej zalomením semennej šnúry.

Prvá podskupina dvojstupňových technológií zahŕňa metódu Keatley-Baile-Torek-Gertsen. Prvá fáza metódy pri kryptorchizme je založená na ligácii vaginálneho výbežku pobrušnice, mobilizácii cievneho zväzku a fixácii gonády k širokému väzu stehna s vytvorením femoroskrotálnej anastomózy. Po troch mesiacoch sa femoroskrotálna anastomóza rozdelí, gonáda sa izoluje a odreže od širokého väzu s ponorením do mieška. Nevýhody metódy:

• prípady s výrazným nedostatkom dĺžky semennej šnúry, keď táto technológia nie je uskutočniteľná;
• zalomenie spermatickej šnúry na úrovni vonkajšieho kruhu inguinálneho kanála (môže prispieť k narušeniu hemodynamiky v gonáde);
• Jazvový proces, ktorý sa vyskytuje perifokálne v oblasti implantácie semenníkov, s vysokou pravdepodobnosťou vedie k nezvratným zmenám v gonáde.

Druhá podskupina zahŕňa operácie kryptorchizmu, pri ktorých výrazný nedostatok dĺžky semennej šnúry neumožňuje spustenie pohlavnej žľazy do mieška. V týchto prípadoch sa vykonáva postupné znižovanie. Počas prvej fázy sa ošetrí vaginálny výbežok pobrušnice a semenník sa fixuje v bode maximálneho spustenia. Následne, 3-6 mesiacov po prvej fáze operácie kryptorchizmu, sa pohlavná žľaza izoluje od okolitých tkanív a spustí sa do mieška. Nevýhodou tejto metódy je výrazný jazvový proces, ktorý sa tvorí okolo zníženej pohlavnej žľazy po prvej fáze operácie a môže dlhodobo negatívne ovplyvniť funkciu orgánu.

Do tej istej skupiny by mala patriť operácia kryptorchizmu „dlhá slučka semenovodu“, ktorú vyvinuli a implementovali R. Fowler a F. D. Stephens v roku 1963. Princíp operácie spočíva v prekrížení ciev semenníka pri zachovaní kolaterálnych vetiev a ciev semenovodu.

Výskyt zníženej fertility u pacientok s kryptorchizmom nie vždy závisí od stupňa gonádovej dysgenézy. Príčinou neplodnosti môže byť často patogeneticky neodôvodnená metóda chirurgického zákroku na kryptorchizmus, ktorá vedie k ischémii testikulárneho tkaniva.

Metóda vyvinutá Mixterom (1924) súvisí s operáciou kryptorchizmu využívajúcou princíp dočasnej fixácie semenníka. Operácia začína rovnakým rezom ako herniotómia. Aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu sa odhaľuje vrstvu po vrstve. Predná stena trieslového kanála sa preparuje a vykoná sa jej revízia. Semenník sa najčastejšie nachádza pozdĺž trieslového kanála alebo na jeho vonkajšom prstenci. V niektorých prípadoch, pri inguinálnej retencii semenníka, sa môže pohybovať buď v brušnej dutine, alebo v trieslovom kanáli. Preto nie je vždy možné nahmatať pohlavnú žľazu v trieslovom kanáli. V prípadoch, keď sa semenník nachádza v brušnej dutine, sa najprv vytiahne von a potom sa izoluje herniálny vak.

Pri použití mikrochirurgických nástrojov a optického zväčšenia sa vaginálny výbežok optimálne izoluje otvorenou metódou. Je možné použiť hydropreparáciu tkaniva. Izolovaný herniálny vak sa zošije a podviaže na vnútornom krúžku trieslového kanála, po čom sa začnú mobilizovať prvky semennej šnúry.

Dôležitým bodom pri operácii kryptorchizmu testikulárneho zostupu je maximálna izolácia elementov semennej šnúry s disekciou vláknitých prameňov sprevádzajúcich cievy, čo umožňuje výrazne zväčšiť dĺžku cievno-nervového zväzku. V prípade potreby sa mobilizácia vykonáva retroperitoneálne, kým semenník nedosiahne miešok. Niekedy, napriek predoperačnej hormonálnej príprave, zostávajú testikulárne cievy stále krátke. V tejto situácii sa vykonáva disekcia dolných epigastrických ciev. Tento typ zákroku navrhol Prentiss (1995). Princípom tejto manipulácie je zmenšenie vzdialenosti od začiatku testikulárnych ciev k miešku zmenšením uhla v schéme spermatického chirurgického trojuholníka. Semenník je možné zaviesť aj kratšou cestou, pričom sa zachovajú epigastrické cievy. Na tento účel sa pomocou zakrivenej Bilrothovej svorky tupým spôsobom vytvorí otvor v zadnej stene trieslového kanála. Svorka sa prevlečie pod epigastrickými cievami, uchopí sa za membrány alebo za zvyšky Hunterovho povrazca a prevlečie sa cez novovytvorený otvor v zadnej stene trieslového kanála.

Princíp fixácie redukovaného semenníka v miešku podľa Mikstera spočíva v aplikácii stehovej ligatúry vyvedenej cez kožu mieška a fixovanej na kožu stehna. Fixačná ligatúra sa vykonáva v oblasti prechodu proteínového obalu do vlastného obalu semenníka, na dolnom póle. Voľba distálneho bodu fixácie sa určuje predbežným „vyskúšaním“, aby sa zabránilo výraznému napätiu prvkov semennej šnúry. Potom sa trieslový kanál zošíva zhora nadol. Vonkajší kruh trieslového kanála by nemal stláčať prvky semennej šnúry. Na tento účel sa posledný steh na prednej stene trieslového kanála aplikuje pod kontrolou končeka prsta. Rana sa pevne zošíva po vrstvách. Fixačná ligatúra a kožné stehy sa odstránia v čase...

7. deň po operácii. Operácia kryptorchizmu podľa Keetleyho-Toreka sa od tejto technológie líši fixáciou semenníka k širokej fascii stehna vytvorením femoroskrotálnej anastomózy. Po ošetrení vaginálneho výbežku pobrušnice a mobilizácii pohlavnej žľazy sa na zvyšky Hunterovho povrazca aplikuje vodítko. Miešok sa preparuje v najnižšom bode, pričom sa vytvorí 2-3 cm dlhý rez. Cez rez sa prevlečie Bilrothova svorka, uchopí sa ligatúra a semenník sa vytiahne. Metóda „skúšania“ určuje úroveň fixácie pohlavnej žľazy k vnútornému povrchu stehna. Potom sa na stehne vykoná priečny rez, podobný rezu na miešku.

Podľa Keetleyho techniky sa semenník neodstraňuje z mieška, ale fixuje sa samostatnými stehmi k zvyškom Hunterovho povrazca k širokej fascii stehna. Okraje rezu kože mieška sa zošijú k okrajom rezu kože stehna, čím sa vytvorí femoroskrotálna anastomóza. Podľa Torekovej metódy sa na miešku vytvorí lôžko pre semenník a potom sa pohlavná žľaza fixuje k širokej fascii stehna, po čom sa aplikuje femoroskrotálna anastomóza. Rana v oblasti slabín sa zošije vyššie opísanou metódou.

Po 6-8 týždňoch sa anastomóza oddelí a semenník sa umiestni do mieška.

Fowlerova metóda (1972) sa považuje za jeden z pokusov o opustenie metód pevnej fixácie gonády k stehnu. Princípom operácie kryptorchizmu je prevlečenie fixačnej ligatúry cez spodnú časť mieška a aplikácia perineálneho stehu za miešok tak, aby pri podväzovaní nedochádzalo k výraznému ťahu na semenníkové cievy. Pri fixácii podľa Fowlera sa semenník vždy mierne ťahá k zadnému povrchu mieška bez toho, aby sa jeho kontúry charakteristicky vyčnievali. Fixačná ligatúra a kožné stehy sa odstránia na 7. deň.

Princíp fixácie gonády podľa Bevanovej metódy (1899) spočíva v tom, že oba konce fixačnej ligatúry sa vyvedú cez kožu mieška a uviažu sa na hadičku. Hadička a niť sa odstránia na 7. deň.

Pri orchiopexii Sokolovovou metódou je charakteristickým znakom prechod fixačnej ligatúry cez kožu mieška. Ligatúra sa potom vytiahne nahor a uviaže na valček a konce nite sa priviažu na gumený koniec pripevnený k dlahe na opačnom stehne. Ligatúra a kožné stehy sa odstránia na 7. deň.

V prípadoch, keď nie je možné spustiť semenník do mieška v jednom kroku, používa sa princíp stupňovitého prenosu gonád. Počas prvého kroku sa semenník fixuje pod kožu, v oblasti ohanbia, k inguinálnemu väzu alebo v hornej časti mieška. Povinnou podmienkou je minimálne napätie ciev semenníkov, aby sa zabránilo ischémii tkaniva semenníkov. Pokus o presun gonády do mieška sa vykonáva po 6-12 mesiacoch.

Operácie kryptorchizmu využívajúce princíp permanentnej fixácie. Operácia Schoemakerovej (1931) a Petriwalského (1931) sa rozšírila po celom svete vďaka svojej originálnej metóde fixácie gonády v miešku. Na rozdiel od mnohých vyššie uvedených metód táto technológia umožňuje „šetrnú“ trakciu gonády.

Operácia kryptorchizmu sa vykonáva inguinálnym prístupom, otvorí sa inguinálny kanál, ošetrí sa vaginálny výbežok pobrušnice a prvky semennej šnúry sa mobilizujú pomocou vyššie opísanej technológie. Spôsob fixácie pohlavnej žľazy v miešku je zásadne odlišný. Na tento účel sa ukazovák zasunie na spodok mieška, čím sa vytvorí tunel, cez ktorý sa následne prevlečie pohlavná žľaza. V strednej tretine mieška sa vo výške špičky prsta urobí priečny rez dlhý približne 10 mm. Hĺbka rezu by nemala presiahnuť hrúbku samotnej kože mieška. Potom sa pomocou komárovej svorky zakrivenej v sagitálnej rovine vytvorí dutina medzi kožou a mäsitou membránou mieška. Objem vytvorenej dutiny by mal zodpovedať objemu stiahnutej pohlavnej žľazy.

Potom sa z rany v miešku do trieslovej chirurgickej rany pomocou prsta zavedie svorka typu komára, membrány pohlavných žliaz sa uchopia a vytiahnu cez mieškový rez tak, aby otvor v dartos voľne prechádzal cez prvky semennej šnúry. Táto technika umožňuje vytvorenie dodatočného zadržiavacieho mechanizmu pre semenník, ktorý pôsobí ako tlmič s miernym napätím na pohlavnú žliazku. Semenník sa fixuje dvoma alebo tromi stehmi pre zvyšky vaginálneho výbežku k dartos.

Ďalším krokom je odstránenie hydatíd a umiestnenie semenníka do vaginálneho vaku, ktorý sa prišije k semennej šnúre. Gonáda sa ponorí do vytvoreného lôžka; koža mieška sa zošije uzlovým alebo kontinuálnym stehom. Rana v oblasti trieslovina sa zošíva vrstvu po vrstve. Pri formovaní vonkajšieho kruhu trieslového kanála je potrebné pamätať na možné stlačenie prvkov semennej šnúry.

Chirurgický zákrok na kryptorchizmus Ombredanna

Predná stena trieslového kanála sa otvorí rezom v oblasti slabín a semenná šnúra sa mobilizuje. Ukazovák sa prevlečie cez dolný roh rany do mieška a koža na opačnej strane sa pretiahne cez jej priehradku. Potom sa koža odreže a miešková priehradka sa odreže nad špičkou prsta. Semenník sa vytiahne rezom pomocou ligatúry, ktorá bola predtým prešitá cez zvyšky Hunterovej šnúry. Rez v priehradke sa prišije k semennej šnúre a semenník sa ponorí do mieška. Trieslový kanál sa zošije ako pri herniotómii. Rana mieška sa pevne zošije.

Operácia kryptorchizmu podľa Čukrienka-Ljulka

Rez sa vykoná ako pri herniotómii. Po mobilizácii semennej šnúry sa vaginálny výbežok priečne prereže. Proximálna časť výbežku vedúca do brušnej dutiny sa zošije taštičkovým stehom a podviaže sa súvislým lavsanovým stehom. Potom sa na prednom povrchu zodpovedajúcej polovice mieška urobí povrchový kožný rez dlhý až 6 cm. Dartos sa tupo oddelí od kože mieška. V hornom rohu mieška sa urobí rez v dartose, cez ktorý sa prevlečie semenník. Rana dartosu sa zošije lavsanovými stehmi. Dartos sa navyše fixuje lavsanovým stehom k opačnej stene mieška, počnúc od semennej šnúry a končiac spodkom mieška. Semenník sa fixuje k takto vytvorenej hustej stene voľnými koncami nití, ktorými sa zošíva distálna časť vaginálneho výbežku. Zošije sa trieslový kanál a rana mieška. V dôsledku toho je semenník fixovaný v najnižšej časti mieška medzi jeho kožou a dvojitou stenou dartos.

Chirurgický zákrok na kryptorchizmus Vermuten

Lôžko pre semenník sa nevytvára roztiahnutím mieška, ale pomocou svorky. Nite, ktorými sú zošité zvyšky Hunterovho povrazca, sa vyvedú cez vytvorené lôžko mieška pomocou rovných ihiel a zaviažu sa. Elastická trakcia sa vytvorí na vnútorný povrch opačného stehna, ako pri operácii Gross, alebo na stranu operácie, ako pri Sokolovovej orchiopexii. Semenník sa fixuje v najnižšej časti mieška medzi mäsitú membránu a kožu mieška.

V súčasnosti sa operácie na kryptorchizmus - funiculopexia - stávajú čoraz rozšírenejšími.

Zníženie semenníka do mieška s vytvorením nového arteriovenózneho pedikula (testicilárna autotransplantácia podľa Kirpatovského). Vykonáva sa prerezaním testikulárneho vaskulárneho pedikula, ale na rozdiel od metódy Fowlera a Stephensa sa vytvorí nový vaskulárny pedikul. Na tento účel sa cievy pripájajú k novému zdroju krvného zásobenia, ktorým sú zvyčajne dolné epigastrické cievy, vďaka čomu sa novovytvorený vaskulárny pedikul predĺži. Jediný rozdiel medzi touto operáciou a typickou transplantáciou pri kryptorchizme je v tom, že semenovod sa neprerezáva a netvoria sa vazovazálne anastomózy, pretože jeho dĺžka je dostatočná na zníženie semenníka. Transplantácia semenníka na arteriovenózny pedikul sa používa pri najťažších formách kryptorchizmu v podmienkach vysokej abdominálnej retencie. Keď sa semenník nachádza na dolnom póle obličky na krátkom hlavnom vaskulárnom pedikule alebo namiesto hlavnej cievy je prítomná iba arteriálna sieť.

V tomto prípade sa operácia kryptorchizmu redukuje na priesečník testikulárnej tepny a žily a semenovod sa mobilizuje po celej svojej dĺžke až k vchodu do malej panvy. Semenník sa vyberie z brušnej dutiny cez umelo vytvorený otvor v oblasti mediálnej trieslovej jamy a ponorí sa do mieška cez povrchový otvor trieslového kanála. V trieslovom kanáli sa izolujú dolné epigastrické cievy - tepna a žila, ktoré sa prekrížia a ich centrálne konce sa transponujú do trieslového kanála. Krvné zásobenie zníženého semenníka sa obnoví spojením testikulárnej tepny a žily s dolnými epigastrickými cievami pomocou mikrochirurgických techník.

Použitie mikrochirurgických techník umožňuje spustenie semenníka do mieška autotransplantáciou v prípadoch, keď nedostatočná dĺžka cievneho pedikula semenníka vylučuje možnosť orchidopexie. Výhodnejšie je spojiť testikulárnu artériu a žilu s dolnou epigastrickou artériou, respektíve žilou. A. Haertig a kol. (1983) odporúčajú obmedziť zákrok na uloženie arteriálnej anastomózy, pričom za dostatočný považujú venózny odtok cez v. deferentialis. T. I. Shioshvili to považuje za vynútené opatrenie, napríklad v prípade anomálie v. testicularis, pretože v pooperačnom období sa môže vyvinúť periorchitída.

Van Kote (1988) sa domnieva, že autotransplantácia semenníka je sľubná iba u 20 % pacientov s abdominálnym kryptorchizmom. Za optimálny vek sa považujú dva roky, ale takáto operácia pri kryptorchizme bola doteraz úspešne vykonaná iba u dvoch chlapcov vo veku 2 rokov. Mikrochirurgická autotransplantácia semenníka umiestneného v brušnej dutine do veku dvoch rokov je náročná kvôli malej veľkosti testikulárnych ciev s priemerom 0,4 až 0,6 mm.

Okrem toho je potrebné pamätať na anatomický znak trofizmu semenníkov. Zrejme nie je náhoda, že semenníková artéria odchádza z renálnej artérie vľavo a z brušnej aorty vpravo a bezprostredne pred vstupom do pohlavnej žľazy má semenníková artéria kľukatý priebeh. Dlhá hlavná dráha a viacnásobná kľukatosť cievy sú akýmsi tlmičom, ktorý umožňuje udržiavať optimálny teplotný režim pohlavnej žľazy. V súčasnosti nie je známe, ako umelé zmeny prietoku krvi ovplyvňujú funkčný význam pohlavnej žľazy.

V posledných rokoch sa objavili práce, ktoré opisujú endoskopické metódy orchiopexie. Operácia sa vykonáva laparoskopicky u detí s abdominálnym kryptorchizmom.

Najčastejšie používanou endoskopickou metódou je orchiopexia podľa Fowlera-Stephensa. Vykonáva sa, keď je semenník umiestnený vysoko v brušnej dutine a kontralaterálny semenník chýba alebo je neúplný. Tieto operácie pri kryptorchizme sa vykonávajú v dvoch fázach. Anatomickým predpokladom úspechu orchiopexie pri kryptorchizme podľa Fowlera-Stephensa je dlhá slučka semenovodu a krátky cievny zväzok.

Po určení lokalizácie semenníka a jeho stavu počas laparoskopie sa inštalujú hemostatické klipy, ktoré podväzujú vnútorné spermatické cievy na diaľku. Tým sa dokončí prvá fáza operácie. JA Pascuale a kol. (1989) v experimente zistili, že pri podväzovaní spermatických ciev sa prietok krvi do semenníka zníži o 80 % v prvej hodine, ale do 30. dňa sa normalizuje. Šesť mesiacov po laparoskopickom podviazaní ciev pacient podstúpi druhú fázu orchiopexie. Spermatické cievy sa podviažu a oddelia proximálne od klipov. Potom sa z pobrušnice semenníka a semenovodu izoluje široká manžeta a tento komplex sa po mobilizácii spustí do mieška. Dôležitým aspektom je široká izolácia paratestikulárnej vrstvy pobrušnice. Po prvé, táto technika nám umožňuje vylúčiť torziu gonády v procese jej spúšťania do mieška; po druhé, zachová sa možnosť prekrvenia gonády na jedinej tepne semenovodu. V prípade atrofie semenníka umiestneného v brušnej dutine sa vykonáva laparoskopická orchiektómia.

Prevencia narodenia detí s kryptorchizmom zostáva zameraná na vylúčenie rušivých látok z jedálnička tehotných žien a na vypracovanie prísnych indikácií pre použitie hormonálnej terapie počas tehotenstva.