Kryptorchizmus: prehľad informácií

Cryptorchidizmus (z gréckeho kryptógu - skrytý, orchis - semenník) je vrodené urologické ochorenie, pri ktorom jedno alebo obidve semenníky neklesli do šourka v čase narodenia.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiológia

Naliehavosť tejto choroby je spôsobená vysokou frekvenciou neplodných manželstiev u pacientov s rôznymi formami kryptorchidizmu, čo je 15-60%. Podľa rôznych autorov sa kryptorchidizmus vyskytuje u novorodencov s plným účinkom v 3% prípadov u predčasne narodených detí až do 30% prípadov.

Podľa literatúry sa v 50% prípadov vyskytuje pravostranná kryptorchidizácia, v 20% prípadov je bilaterálny kryptorchidizmus - v 30% a ľavostranný kryptorchizmus.

Proces ovulácie je úplne nepreskúmaný aspekt sexuálnej diferenciácie, a to vzhľadom na povahu síl, ktoré spôsobujú pohyb semenníkov, a hormonálne faktory, ktoré regulujú tento proces.

Prijme sa rozlišovanie piatich etáp migrácie vajec:

• Záložka gonáda;
• migrácia semenníka z miesta tvorby gonády na vstup do inguinálneho kanála;
• tvorba otvoru v inguinálnom kanáli (vaginálny proces), cez ktorý semenník opúšťa brušnú dutinu;
• prechod semenníkov cez inguinálny kanálik do miešku;
• zničenie vaginálneho procesu peritonea.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Príčiny kryptorchidismus

Proces ovulácie je úplne nepreskúmaný aspekt sexuálnej diferenciácie, a to vzhľadom na povahu síl, ktoré spôsobujú pohyb semenníkov, a hormonálne faktory, ktoré regulujú tento proces.

Prijme sa rozlišovanie piatich etáp migrácie vajec:

• Záložka gonáda;
• migrácia semenníka z miesta tvorby gonády na vstup do inguinálneho kanála;
• tvorba otvoru v inguinálnom kanáli (vaginálny proces), cez ktorý semenník opúšťa brušnú dutinu;
• prechod semenníkov cez inguinálny kanálik do miešku;
• zničenie vaginálneho procesu peritonea.

Migrácia zo semenníkov z brucha do mieška začína 6. Týždeň vývoja plodu. Semenníky dosiahnuť vnútorný krúžok tříselného kanála na približne 18 až 20 týždňov, a v čase pôrodu plodu gonád sú umiestnené v spodnej časti miešku. Ak transabdominálne možnosť migrácie je nezávislá testikulárnych hladín androgénov a možno sprostredkovaná intraabdominálneho tlaku a parakrinný rastový účinok peptidov miestne alebo semenníkov pôvodu, vajcia priechod tříselného kanála je dostatočne nezávislá od koncentrácie androgénov produkovaných plodu semenníkov. Avšak, vedúca úloha v tejto fáze patrí LH aktívny hypofýzu plodu v poslednom trimestri tehotenstva.

Mnoho kongenitálna anomálie spojené s vadou testosterónu biosyntézy dysfunkciou Sertoliho buniek vylučujúcich antimyullerov deficitu faktoru vyrábať gonadotropínmi sprevádzaná kryptorchizmu (Kalman syndróm, Klinefelterův, Prader-Williho syndróm, Noonan et al.). Okrem toho, kryptorchidismus - jeden z príznakov genetického ochorenia spôsobuje viac malformácie (syndrómy Karneliya de Lange, Smith-vyrezávať-Opitz et al.). Avšak, u niektorých pacientov s kryptorchizmu neidentifikuje primárnou porušenie gonadotropné a pohlavných funkcií, zvlášť keď je to jednostranné forme. Zdá sa, že kryptorchidismus - dôsledkom multifaktoriálne ochorenie, u ktorých je nedostatok hormónu nie vždy hrajú hlavnú úlohu. Vedúcu úlohu vo vývoji kryptorchizmu hry, snáď genetické poruchy, ktoré vedú k nedostatku parakrinný faktorov produkovaných semenníkov a vaskulárnych buniek, semenovodu, tříselného kanála.

Hlavným dôsledkom kryptorchizmu je porušenie zárodočnej funkcie semenníka. Histologické vyšetrenie semenníkov odhaľuje pokles priemeru spermiálnych kanálov, pokles počtu spermatogónií a ložiskov intersticiálnej fibrózy. Podobné poruchy v nedotknutých semenníkoch boli zistené u 90% detí vo veku nad 3 roky. V literatúre sú informácie o štrukturálnych zmenách v bunkách Leydig a Sertoli v kryptorchizme u starších chlapcov. Otázkou zostáva, či tieto zmeny budú výsledkom kryptorchizmu alebo jeho príčiny. Názory vyjadrujú, že zmeny v semenníku s kryptorchidizmom sú primárne. Potvrdzuje to skutočnosť, že pacienti s neotvorenými semenníkmi nepodliehajú veku starnutím patologických zmien v tubulárnom epiteli. Poruchy plodnosti aj pri včasnom znižovaní semenníkov sú pozorované u 50% pacientov s bilaterálnymi a u 20% pacientov s jednostranným kryptorchidizmom.

Riziko rozvoja neoplázie semenníkov u pacientov s kryptorchidizmom je 4 až 10-krát vyššia ako u mužov vo všeobecnej populácii. Z celkového počtu diagnostikovaných seminómov sa zistilo, že 50% sa vyskytuje u nedotovaných semenníkov. Vajcia, ktoré sa nachádzajú v brušnej dutine, sú intenzívnejšie vystavené zhubnému nádoru (30%), ako napríklad v tibuľovom kanáli. Zníženie semenníka neznižuje riziko malignity, ale umožňuje včasnú diagnostiku novotvarov. V 20% prípadov sa nádory u pacientov s jednostranným kryptorchidizmom vyvíjajú v kontralaterálnom semenníku. Okrem seminómu majú muži s kryptorchidizmom vysoký výskyt gonocytov a karcinómu. Skutočnosť, že sa tento typ nádoru vyvíja, môže tiež potvrdiť teóriu primárnej dysgenézy nedosiahnutého semenníka.

V súčasnosti väčšina výskumníkov navrhuje rozdeliť pacientov s kryptorchidizmom do dvoch skupín. Prvá skupina zahŕňa pacientov s krátkou spermatickou šnúrou. Medzi hlavné príčiny choroby patria genetické, hormonálne, receptorové a parakrínové príčiny. Druhým znakom pacientov s rôznymi formami ektópia mužských pohlavných žliaz (rozkroku, rozkroku, stehná, a lonovou geterolateralnuyu), na základe - mechanické teórie porušovania testikulárne migrácie.

Rozdelenie na rôzne skupiny podľa patogenézy je spôsobené zásadne odlišným prístupom k taktike liečby pacientov s touto chorobou. V prvej skupine, kde je problém iniciovaný retenciou semenníkov (oneskorenie gonáda na ceste k migrácii do miešku), je potrebný predoperačný prípravok s použitím gonadotropínov. Účelom hormonálnej liečby je predĺženie vaskulárneho zväzku mužského pohlavného gonáda, ktorý dovoľuje zníženie semenníka v miešku s minimálnym napätím. Napätie vaskulárneho zväzku vedie k poklesu priemeru gonadálnych kŕmnych ciev a následne k zhoršeniu trofizmu orgánu. Tiež trpia cievy kŕmenie steny hlavných ciev semenovodu, čo spôsobuje opuch steny nádoby, čím sa znižuje jeho priemeru, čo zase nepriaznivo ovplyvňuje krvný obeh, propagáciu ischémia testikulárne tkanivo.

V súčasnosti sa preukázal negatívny účinok krátkodobej ischémie na testikulárne tkanivo. Po troch hodinách gonádovej ischémie, keď je kmeňová šnúra skrútená, dochádza k difúznej nekróze v semenníkovom tkanive. Po 6-8 hodinách od okamihu torznej nekrózy sa podrobí takmer celému gonádovi.

Jedným z najdôležitejších úloh, ktorým chirurg čelí, je teda minimalizácia ischémie testikulárneho tkaniva počas operatívnej korekcie kryptorchidizmu. Preto by sa mal použiť celý arzenál známych operačných pomôcok, berúc do úvahy patogenézu sekundárnej neplodnosti spojenej s porušením gonadálneho trofizmu.

[13], [14], [15], [16], [17]

Príznaky kryptorchidismus

Pri vyšetrovaní pacienta s predpokladanou diagnózou kryptorchizmu je potrebné mať na pamäti, že v niektorých prípadoch je možné identifikovať deti s falošným kryptorchizmom alebo so zvýšeným reflexom cremasteru. U takýchto detí je skrot zvyčajne dobre vyvinutý. Pri palpácii v slabín, v smere od vnútorného kruhu tkaniva k vonkajšiemu kruhu, môže byť gonád redukovaný na miešku. Rodičia takéhoto dieťaťa často poznamenávajú, že počas kúpeľa v teplej vode sa semenníky zostupujú nezávisle do miešku. Symptómy kryptorchizmu u detí s pravou formou spočívajú v tom, že semenník nemôže byť znížený do miešku. 

V tomto prípade sú jedna alebo obidve polovičky škriatka hypoplastické a gonáda je palpovaná v inguinálnej, femorálnej, pubickej, perineálnej alebo v opačnej polovici miešku. Zvlášť zaujímavé je vajíčko, hmatateľné v oblasti slabín, pretože v tomto prípade je potrebné diferenciálnej diagnózy trieslovinové mimomaternicových pohlavných žliaz s zadržania trieslovinové. Pri akejkoľvek forme ektopy gonády neexistuje prakticky žiadna potreba hormonálnej predoperačnej prípravy, pretože prvky spermatickej šnúry sú dobre definované a majú dostatočnú dĺžku na voľný zostup do šourku operatívne.

Avšak v prípade inguinálnej retencie je gonáda umiestnená v inguinálnom kanáli a semenníky nemajú dostatočnú dĺžku na voľný zostup. Z tohto dôvodu pacienti s inguinálnou retenciou gonádu vyžadujú predoperačnú hormonálnu liečbu.

Bohužiaľ treba poznamenať, že hormonálna liečba nie je vždy úspešná. Podľa jednej z verzií môže byť príčinou blokáda androgénnych receptorov semenníkov, ktoré môžu byť úplné alebo čiastočné. Možno to môže vysvetliť účinnosť hormonálnej liečby pre určitú skupinu pacientov, mierny účinok u pacientov s čiastočnou blokádou receptorov a úplným nedostatkom dynamiky - s úplnou blokádou. Treba poznamenať, že hormonálna liečba je najmenej účinná u pacientov, ktorých semenníky sú umiestnené v brušnej dutine. Predpokladá sa, že stupeň dysgenézy a receptorovej aktivity priamo závisí od závažnosti patologického procesu.

Často je možné odlíšiť inguinálnu ektopickú od inguinálnej retencie vykonaním palpácie. V tých prípadoch, kedy je hmatateľný gonád v inguinálnej oblasti premiestnený výlučne pozdĺž priebehu kanála, opakuje sa jeho anatomický priebeh, t.j. Je obmedzená stenami inguinálneho kanála, je možné s vysokou spoľahlivosťou zistiť retenciu semenníkov. A naopak, posun gonáda prakticky vo všetkých smeroch naznačuje inguinálnu ektopickú činnosť.

Najzávažnejšou skupinou sú pacienti s abdominálnou retenciou, a to tak z hľadiska diagnózy, ako aj od pozície liečby. Po prvé, u pacienta so syndrómom "nehmatateľného semenníka" je potrebné určiť pohlavnú identitu s vylúčením porušenia chromozomálneho pohlavia. V takomto prípade by sa najprv mala vykonať diferenciálna diagnostika so zmiešanou gonadálnou dysgenézou.

Zmiešaná gonadálnej dysgenéza nazýva stav, kedy y fenotypovej muži alebo ženy na jednej strane existuje vajcia, a ďalšie - salpinx, STRECK (spojivového kábel) a niekedy aj základné maternica. Čiernejší (strek) je tenká, bledá, predĺžená formácia, častejšie oválna, nachádzajúca sa buď v širokom väzení alebo na panvovej stene, pozostávajúca z ovariálneho stroma.

Pri karyotypizácii u 60% pacientov s touto anomáliou sa zistil mozaika 45XO / 46XY a u 40% mužov 46XY. Najčastejšie genitálie pacienta s touto anomáliou majú bisexuálnu štruktúru. V prípadoch, keď prevláda mužský fenotyp, sú pacienti diagnostikovaní jednou z foriem hypospadií a spravidla neplodnosťou.

V takýchto prípadoch je pacient priradený ženského pohlavia a vykonávať operácie s odstránením feminizujícími primitívne vnútorné genitálie podstatne menšie, typicky zo sociálnych dôvodov, vľavo mužskej podlahu. Za týmto účelom produkovať laparoskopickej hysterektómii, vajcovody a STRECK a vajcia či odstránené prenášanie dieťaťa k hormonálnej substitučnej terapii v budúcnosti, alebo degraduje miešok, a rodičia dieťaťa upozorniť vysokú pravdepodobnosť malignity pohlavných žliaz, ktorého frekvencia u pacientov so zmiešanou gonadálnej gonád dosahuje 20-30%.

U pacientov so syndrómom kontrola algoritmu "nehmatných semenníka" je ultrazvukové vyšetrenie brucha, ale táto diagnostická metóda, bohužiaľ, nie je vždy spoľahlivé.

Moderné high zdravotníckej techniky možno použiť k diagnostike závažných foriem kryptorchidismus rádioizotopové techniky, angiografia, CT, MRI, a tak ďalej. Avšak, laparoskopická štúdie najviac objektívne a spoľahlivú metódu pre diagnózu ochorenia v tomto okamihu. Umožňuje vám posúdiť stav ciev gonády, presne určiť lokalizáciu semenníka a posúdiť stav gonády vonkajšími znakmi. Pri ťažkej dysplázii semenníka sa produkuje orififunkullektómia. V pochybných prípadoch sa vykonáva biopsia gonády.

Hormonálna liečba s použitím gonadotropínov nie vždy umožňuje dosiahnutie požadovaného výsledku, ale niektorí pacienti stále dosahujú predĺženie semenníkov. Rozhodujúcim znakom účinnosti terapie je vytesnenie gonády do opačného kruhu inguinálneho kanála počas re-diagnostiky laparoskopie.

Opakovaná laparoskopia sa vykonáva 1-3 týždne po ukončení hormonálnej liečby. V prípadoch, kedy je možné dosiahnuť pozitívny účinok vo väčšej alebo menšej miere, ihneď po vyhodnotení dĺžky ciev prechádzajú gonády do otvoreného spôsobu operatívneho znižovania semenníka.

[18]

Liečba kryptorchidismus

Lieky na kryptorchizmus

Liečba kryptorchidizmu sa uskutočňuje s prípravkami chorionického gonadotropínu. Napriek tomu, že kryptorchidizmus hormonálnej terapie sa používa už viac ako 30 rokov, informácie o jeho účinnosti sú veľmi rozporuplné. Z hľadiska endokrinológov sa účinnosť hormonálnej liečby určuje v skupine pacientov, v ktorých boli semenníky predtým umiestnené v šourku. Pri liečení pravého kryptorchizmu účinnosť nepresahuje 5-10%. Účinnosť sa vzťahuje na pohyb gonády v miešku pod vplyvom hormonálnej terapie, ale nevytvára odhad dĺžky semenníkov.

Existujú rôzne spôsoby podávania a frekvencia podávania ľudského choriogonadotropínu v liečbe kryptorchizmu, ale žiadne významné rozdiely vo výsledkoch použitia rôznych ošetrení žiadne. Štandardná schéma podávania ľudských chorionických gonadotropínových prípravkov: injekcie 2-krát týždenne počas 5 týždňov intramuskulárne. Liečba sa má začať po dosiahnutí veku jedného roka pomocou nasledujúcich dávok ľudského chorionického gonadotropínu: 1,5 2 roky 300 jednotiek na injekciu; 2,5 6 rokov - 500 jednotiek; 7-12 rokov 1000 jednotiek. Na liečenie kryptorchidizmu sa tiež používajú analógy hormónu uvoľňujúceho luteinizačný hormón (LHRH), ktoré sa podávajú v pulznom režime. Účinnosť tejto liečby sa nelíši od účinnosti liečby ľudským chorionickým gonadotropínom.

Operácie

Napriek veľkým klinickým skúsenostiam s liečbou takejto choroby ako kryptorchizmu. Operácie sa vykonávajú bez dodržania konkrétnych termínov. Väčšina klinikov odporúča začať liečbu čo najskôr: W. Issendort a S. Hofman (1975). A R Petit Jennen (1976 S. Waaler (1076) - 5 rokov, a Pugachev AG Feldman AM (1079) - 3 roky, NL jackpot (1970) - 2 roky; T Semenova . Tulip AP Erokhin, SI Volozhin, A K. Faieulin, Berka, Donahoe, Hadziselimovic (2007) - v 1. Ročníku, pp Herker (1977) - na 4-5 deň. Life.

Dlhodobé výsledky operácie ukazujú, že neplodnosť sa vyvíja u 50-60% pacientov operovaných na kryptorchizmus vo veku nad 5 rokov. V ére konzervatívnej liečby kryptorchizmu s použitím hormonálnej terapie sa všeobecne verilo, že táto liečba je celkom účinná bez operácie. Avšak v 90% prípadov kryptorchizmus nie je sprevádzaný infekciou vaginálneho procesu peritonea. U takýchto pacientov po migrácii semenníka do šourka je potrebné vykonať operácie, ktoré bránia rozvoju inguinálnej hernie a kvapkania.

Lekári sa často stretávajú s situáciou, keď po niekoľkých mesiacoch po hormonálnej terapii je gonád opäť vytiahnutý až na úroveň inguinálneho kanála. Táto okolnosť opäť dokazuje potrebu operácie v kryptorchizme s cieľom viazať vaginálny proces peritonea a uskutočňovať orchiopexiu.

Všetky známe operácie na kryptorchizmus sú rozdelené do dvoch skupín: jednostupňový a dvojstupňový. Do jedného kroku metódy zahŕňajú operácie, ktoré umožňujú identifikovať a zviazať vaginálne procesné peritoneum z vnútorného krúžku tříselného kanála, prvky mobilizovať semenného povrazca, semenníka degradujú miešok a vykonávať dočasné alebo trvalé upevnenie pohlavných žliaz. Dvojstupňové metódy môžu byť tiež rozdelené do dvoch podskupín:

• operácie s kryptorchidizmom, vykonávané so stredným nedostatkom dĺžky ciev gonády;
• operácie s kryptorchidizmom, vykonávané s výrazným nedostatkom dĺžky ciev gonády.

Prvú operáciu o kryptorchizme urobil Koch z Mníchova v roku 1820. Na radu Cheliusoii som otvoril miešok, vedené cez tunica vaginalis obväzu a uložila Pelota počíta s tým, že následné trakcie podviazanie budú môcť znížiť semenník v miešku. Táto operácia vyústila do smrti pacienta v dôsledku rozvoja peritonitídy. Prvá úspešná operácia s kryptorchidizmom v roku 1879 bola vykonaná spoločnosťou Annandale pre chlapca troch rokov s perineálnou ektopizáciou napravo. Annandale prevlečila semenník na spodnú časť miešku subkutánnou kožnou stehnou.

Z najbežnejších metód liečby prvej skupiny patria Petriwalasky metódy (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), Rerrone, Signorelliho (1963). Nedávno je najpoužívanejšou metódou Schoemaker-Petriwalask, ktorá umožňuje optimálne znížiť gonad v miešku a fixovať ju v podkožnom vrecku na dne miešku.

Zaujímavá je myšlienka Ombredanne, Welch, Perrone, Signorelli, ktorá je založená na fixácii zníženej gonády na intermuskulárnu septum. Metódy sa líšia len pomerom gonády k septum. Nevýhodou metódy v kryptorchizme je nemožnosť vykonať tento zásah v dôsledku výrazného nedostatku v dĺžke spermatickej šnúry.

Hlavnou výhodou týchto technológií je priama smerovosť cievneho zväzku semenníka bez umelo vytvorených klinov. Táto technika umožňuje minimalizovať stupeň ischémie gonády spôsobenej inflexiou spermatickej šnúry.

Metóda Kitli-Bail-Torek-Herzen sa odvoláva na prvú podskupinu dvojstupňových technológií. Prvým krokom tohto spôsobu je založená na v kryptorchidismus ligační vaginálnej procesov pobrušnice, mobilizáciu cievneho zväzku a stanovenie gonády na široké boky spojenie s vytvorením femorálnej-miešku anastomózy. O tri mesiace neskôr sa uskutočňuje oddelenie anastomózy femuru-scrotal, oddelenie gonáda a oddelenie od širokého väzba s ponorením do šourku. Nevýhody metódy:

• prípady s výrazným nedostatkom dĺžky spermickej šnúry, ak táto technológia nie je uskutočniteľná;
• inflexia spermatickej šnúry na úrovni vonkajšieho krúžku inguinálneho kanála (môže prispieť k narušeniu hemodynamiky v gonade);
• ktorý sa vyskytuje perifokalno v oblasti implantácie semenníka, s vysokým stupňom pravdepodobnosti vedie k nezvratným zmenám v gonade.

Druhá podskupina zahŕňa operácie s kryptorchidizmom, pri ktorých výrazný nedostatok v dĺžke spermatického kábla nedovoľuje, aby bola gonáda znížená na šourku. V týchto prípadoch sa postupne znižuje. Počas prvej etapy sa spracuje vaginálny proces peritonea a semenník sa fixuje v bode maximálneho zostupu. Následne, po 3 až 6 mesiacoch po prvej fáze operácie, kryptorchizmus produkuje gonádový výtok z okolitých tkanív a jeho redukciu do miešku. Nevýhodou metódy je výrazný cicavčí proces, ktorý sa po prvom štádiu operácie vytvorí okolo zníženého gonáda, čo môže v budúcnosti negatívne ovplyvniť funkciu orgánu.

Táto skupina by mala zahŕňať chirurgii pre kryptorchizmu "tok dlho slučky" naplánované a realizované R. Fowler a FD Stephens v roku 1963. Princíp fungovania je križovatka testikulárnych ciev pri zachovaní na vedľajšej vetvy ciev a semenovodu.

Frekvencia poklesu plodnosti u pacientov s kryptorchidizmom nie vždy závisí od stupňa gonádovej dysgenézy. Často príčinou neplodnosti môže byť patogeneticky neoprávnená metóda fungovania kryptorchidizmu, čo vedie k ischémii testikulárneho tkaniva.

Na operáciu s kryptorchidizmom s použitím princípu dočasnej fixácie semenníka sa uvádza metóda, ktorú vyvinul Mikster (1924). Operácia sa začína od rovnakého rezu ako v prípade operácie pri kýle. Aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu je stratifikovaná. Demontujte prednú stenu inguinálneho kanála a vykonajte jeho revíziu. Najčastejšie je semenník umiestnený pozdĺž slabinového kanálika alebo blízko jeho vonkajšieho krúžku. V niektorých prípadoch, s inguinálnou retenciou semenníka, sa môže brodiť, kým v brušnej dutine, potom v inguinálnom kanáli. To je dôvod, prečo nie je vždy možné hmatateľne určiť gonády v inguinálnom kanáli. V prípadoch, keď je semenník umiestnený v brušnej dutine, je predtým odobratý a potom sa vylučuje herniový vak.

Pri použití mikrochirurgických nástrojov a optického zväčšenia je vaginálny proces optimálne izolovaný pomocou otvorenej metódy. Je možné použiť hydroprepravu tkanív. Pridelený herniový vak je šitý a zviazaný na vnútornom kruhu inguinálneho kanála, po ktorom sa začnú mobilizovať prvky spermatického kábla.

Dôležitým bodom v prevádzke, keď kryptorchizmu Downmix vajcia - maximálna Výber prvkov semenovodu disekcia s vláknitými prameňov sprievodných nádob, ktoré môžu významne zvýšiť dĺžku neurovaskulárnych zväzku. Ak je to potrebné, mobilizácia sa vykonáva zabrjayusnno až do okamihu, keď semenník nedosiahne miešku. Niekedy, aj napriek predoperačnému hormonálnemu prípravku, semenníky stále zostávajú krátke. V tejto situácii sú nižšie epigastrické cievy rozrezané. Túto možnosť navrhol Prentiss (1995). Princíp tejto manipulácie spočíva v znížení vzdialenosti od začiatku semenníkov po šourku zmenšením uhla v schéme chirurgického trojuholníka. Vajcia môžu byť tiež vykonávané v kratšej dobe, zachrániť epigastrické nádoby. Na tento účel zakrivená svorka typu Billroth vytvára otvorene otvor v zadnej stene inguinálneho kanála. Zvierka je vedená pod epigastrickými nádobami, zachytenými škrupinami alebo zvyškami loviaceho vlákna a vedená cez novo vytvorený otvor v zadnej stene inguinálneho kanálika.

Princíp fixácie zníženého semenníka v miešku podľa Miextera spočíva v uložení prepichovacej ligatúry odvodenej cez kožu miešadla a pripevnenej k pokožke stehna. Fixačná ligatúra sa uskutočňuje v oblasti prechodu brucha na semenník, na dolnom póle. Výber miesta distálnej fixácie je určený predbežnou "montážou", aby sa zabránilo výraznému napätiu prvkov spermatickej šnúry. Potom je tupý kanál ušitý zhora nadol. Vonkajší krúžok inguinálneho kanála by nemal stláčať prvky spermatického kábla. Za týmto účelom sa posledný šev na prednej stene inguinálneho kanála prekrýva pod kontrolou prsta. Rana je šitá vrstva po kúsku tesne. Fixačná ligatúra a kožné švy sa odstránia

7. Deň po operácii. Operácia s kryptorchidizmom Keetley-Torek sa od tejto technológie líši tým, že fixuje semenník na širokú fasciu stehna vytvorením anastomózy femuru a skrutky. Po ošetrení vaginálneho procesu peritonea a mobilizácie gonády sa na pozostatky loviaceho prameňa aplikuje vodítko s ligatúrou. Zuby sa odrežú na najnižšom mieste a urobia 2-3 cm dlhý rez Inštalácia upínacieho zariadenia typu Billroth prechádza rezom, ligatúra sa zachyti a vajíčko sa vyberie. Spôsob "fit" určuje úroveň fixácie gonády na vnútorný povrch stehna. Potom sa na stehennej kosti uskutoční priečny rez podobný rezu na miešku.

Podľa technológie Keetley sa semenník neodoberá z miešku, ale je zapečatený samostatnými stehmi pre zvyšky loviaceho závitku na širokú fasádu stehna. Okraje kože šurka sú šité okrajmi rezu kože stehna, čím vzniká anastomóza femuru a skrutky. Metódou Torek miešku vytvoriť lôžko pre vajcia a potom sa pripevní k žliaz fascie lata potom aplikovaný femoro-miešku anastomózy. Rána v oblasti slabín sa šitím spôsobom opísaným vyššie.

Po 6-8 týždňoch sa vykoná separácia anastomózy, semenník sa ponorí do miešku.

Metóda Fowlera (1972) sa považuje za jeden z pokusov opustiť metódy tuhej fixácie gonády na stehno. Princíp fungovania pri kryptorchidismus je vykonať upevnenie pomocou ligatúry spodnej časti mieška a prekrytie švu rozkroku za miešku tak, aby pri viazanie nebola vyjadrená trakciu testikulárneho plavidiel. Pri upevňovaní na Fowlera je semenník vždy trochu natiahnutý smerom k zadnému povrchu miešku, pričom nedáva charakteristický výčnelok jeho obrysov. Fixačná ligácia a kožné stehy sa odstránia 7. Deň.

Princíp fixácie gonády podľa Bevanovho postupu (1899) spočíva v tom, že obidva konce fixačnej ligatúry sú odstránené cez kožu miešadla a viazané na tubus. Rúrka a závit sa odstránia 7. Deň.

Perforácia fixačnej ligatúry cez kožu šrotu je znakom orchopexy podľa metódy Sokolova. Potom sa ligatúra utiahne a viaže na platňu a konce vlákna sú viazané na gumový koniec pripevnený k lancete na opačnom stehne. Ligatúra a kožné stehy sa odstránia 7. Deň.

V tých prípadoch, kedy nie je možné znížiť semenník na šourku v jednom štádiu, sa použije princíp postupného pohybu gonáda. Počas prvej etapy je semenník fixovaný pod kožu, v oblasti pubika, do inguinálneho ligamentu alebo do hornej časti miešku. Povinnou podmienkou je minimálne napätie semenníkov, aby sa zabránilo ischémii testikulárneho tkaniva. Pokus o pohyb gonáda v miešku sa vykonáva po 6-12 mesiacoch.

Operácie s kryptorchidizmom s použitím princípu trvalého fixovania. Prevádzka Schoemaker (1931) a Petriwalsky (1931) bola široko používaná po celom svete pre pôvodný spôsob fixácie gonády v miešku. Na rozdiel od mnohých z vyššie uvedených metód vám táto technológia umožňuje vykonávať "jemnú" trakciu gonád.

Operácia s kryptorchidizmom sa uskutočňuje z inguinálneho prístupu, inguinálny kanál sa otvára, vaginálny proces peritonea sa spracováva a prvky spermatickej šnúry sa mobilizujú podľa technológie opísanej vyššie. Spôsob fixácie gonády v miešku je zásadne odlišný. Za týmto účelom sa index bledá prenesie na dno miešku a vytvorí tunel, ktorým sa v budúcnosti uskutoční gonáda. V strednej tretine miešku sa vytvorí priečny rez o dĺžke približne 10 mm vo výške prsta. Hĺbka rezu nesmie presiahnuť hrúbku pokožky šrotu. Potom pomocou "komára" typu ohýbaného v sagitálnej rovine, vznikne dutina medzi kožou a mäsitým plášťom miešku. Objem vytvorenej dutiny by mal zodpovedať objemu redukovanej gonády.

Potom, na čape vykonávať skrutkovacie "komára" z rany miešku rezom v slabinách, capture plášťových pohlavných žliaz a výstup je na vonkajšiu stranu cez miešku rezom, tak, že otvor v mäsitých škrupinových prvkov voľne prechádza spermatická kábel. Táto metóda umožňuje vytvoriť ďalšie mechanizmus pre udržanie vajcia je tlmený pri mierne napätie pohlavných žliaz. Vajcia opraviť dva alebo tri stehy na ostatky proc vaginalis na mäsité plášťa.

Ďalším krokom je odstránenie hydatidov a umiestnenie semenníka do vaginálneho vaku, ktorý sa šití na spermatickú šnúru. Gonadu je ponorený do vytvoreného lôžka, pokožka škriatka je šitá nodulárnym alebo kontinuálnym stehom. Poranenie v svalovine je zošité vrstvou po vrstve. Pri vytváraní vonkajšieho krúžku inguinálneho kanála je potrebné pamätať na možnú kompresiu prvkov spermatickej šnúry.

Operácia s kryptorchidizmom Ombredanna

Zrezanie v tichej oblasti otvára prednú stenu inguinálneho kanála a mobilizuje spermatický kord. Indikátor prechádza cez spodný roh rany do miešku a cez septum tiahne pokožku na opačnej strane. Potom sa pokožka rozrezala a cez špičku prsta sa prerezala prepážka šrotu. Pre ligatúru, ktorá je pretiahnutá cez pozostatky poľovníckeho prameňa, sa semenník vyberie cez výrez smerom von. Incízia v septe je šitá na spermatickú šnúru a semenník je ponorený do miešku. Inguinálny kanálik je šitý, ako pri oprave hernie. Zranenie miešku je tesne uzavreté.

Operácia s kryptorchizmom Chukhrienko-Lyul'ko

Vykonajte incít, rovnako ako pri ozdravení hernia. Po mobilizácii spermatickej šnúry je vaginálny proces rozrezaný v priečnom smere. Proximálna časť príchytky, ktorá vedie k brušnej dutine, je šitá pomocou šijacieho stehu a viazaná kontinuálnym lavsanovým stehom. Potom na prednej ploche zodpovedajúcej polovici miešku urobte povrchový kožný výrez dlhý až 6 cm. Z kožu miešadla je mäsitá škrupina oddelená. V hornom rohu šrotu v mäsovom obale urobte rez, cez ktorý sa vykonáva semenník. Poranenie mäsitého škrupiny je šité lavsanovými stehmi. Navyše mäsitá membrána je fixovaná lavsanovým stehom na opačnú stenu miešku, začínajúc od spermatickej šnúry a na dne miešku. Na vytvorenú hustú stenu je semenník fixovaný s voľnými koncami nití, s ktorými je šitá distálna časť vaginálneho procesu. Inguinálny kanál a rana miešku sa šitú. V dôsledku toho sú semenníky upevnené v najnižšej časti miešku medzi jej kožou a dvojitou stenou mäsitého plášťa.

Operácia s kryptorchidizmom Vermuth

Lôžko pre semenník nie je vytvorené rozšírením miešku, ale pomocou svorky. Vlákna, pomocou ktorých sú zbytky poľovníckeho vlákna šité pomocou vytvorených ihiel cez vytvorené lôžko v miešku, sú odstránené a zviazané. Nastavte elastickú trakciu na vnútorný povrch opačného stehna, ako v operácii na hrudi alebo na strane operácie, ako v orchio-terapii so Sokolov. Sekreta je upevnená v najnižšej časti miešku medzi mäsovou membránou a kožou miešadla.

V súčasnej dobe sú čoraz bežnejšie operácie s kryptorchidizmom - funiculopexia.

Ejakulácia semenníka v miešku s vytvorením novej arteriovenóznej stonky (autotransplantácia semenníka podľa Kirpatovského). Vykonáva sa krížením testikulárneho cievneho pedikúla, ale na rozdiel od metódy Fowlera a Stephena vzniká nový vaskulárny pedikul. Na dosiahnutie tohto cieľa sú cievy spojené s novým zdrojom krvi, ktorý je zvyčajne vybraný spodnými epigastrickými cievami, v dôsledku ktorých prebieha predĺženie novovytvoreného cievneho pedikúla. Typický transplantácie tejto operácie sa kryptorchizmu líši len to, že sa nepretínajú vas deferens a nevykonáva tvorbe vaso-vazalnyh anastomóz, pretože jeho dĺžka je dostatočná pre zbíjanie vajcia. Transplantácia semenníkov na arteriovenóznej stonke sa používa v najťažších formách kryptorchidizmu v podmienkach vysokého zadržania brucha. Ak je semenník umiestnený na dolnom póle obličiek na cievnom pedikle s krátkym kmeňom alebo namiesto hlavnej cievy existuje iba arteriálna sieť.

Operácia v kryptorchizme je v tomto prípade redukovaná na priesečník semennej tepny a žily a vas deferens mobilizuje celú cestu k vchodu do malej panvy. Vajcia sa odstránia z brušnej dutiny cez umelo vytvorený otvor v oblasti mediálnej inguinálnej fusy a ponorené do šrotu cez povrchový otvor inguinálneho kanála. V ingvinálnom kanáli sa rozlišujú dolné epigastrické cievy - tepny a žily, ktoré sú prekrížené a ich centrálne konce sú transponované do inguinálneho kanála. Krvný tlak v zníženom semenníku sa obnoví pripojením semennej tepny a žily k dolným epigastrickým cievam pomocou mikrochirurgických techník.

Použitie mikrochirurgických techník umožňuje, aby sa semenník znížil do šourka autotransplantáciou v prípadoch, kedy nedostatočná dĺžka cievneho pedikúla semenníka vylučuje možnosť orchidopexy. Výhodnejšie je zlúčenina testikulárnej tepny a žily s nižšou epigastrickou artériou a žilou. A. Haertig a kol. (1983) odporúča obmedziť aplikáciu arteriálnej anastomózy, berúc do úvahy dostatočný venózny odtok cez v. Deferentialis. TI Shioshvili to považuje za nútené opatrenie, napríklad v prípade anomálie v. Testikulárne, pretože v tomto prípade sa môže poirotitída vyvíjať v pooperačnom období.

Van Kote (1988) sa domnieva, že autotransplantácia semenníka je sľubná len u 20% pacientov s abdominálnou kryptorchizizmom. Optimálny vek sa považuje za dva roky, ale takáto operácia s kryptorchidizmom bola doteraz úspešne vykonaná iba u dvoch chlapcov vo veku 2 rokov. Mikrochirurgická autotransplantácia semenníka, ktorá je v brušnej dutine pred dosiahnutím veku dvoch rokov, je obmedzená malou veľkosťou semenníkov s priemerom 0,4 až 0,6 mm.

Okrem toho je potrebné pamätať na anatomické znaky trofických semenníkov. Zdá sa, že nie je náhodné testieular tepna sa odchyľuje od obličkové tepny na ľavej strane a na pravej strane brušnej aorty a bezprostredne pred tečúcej do žliaz testikulárne artérie má kľukatý priebeh. Dlhá hlavná cesta a viacnásobná krimpovanie nádoby je druh klapky, ktorá umožňuje udržiavať optimálny teplotný režim gonády. V súčasnosti nie je známe, ako umelá zmena toku krvi ovplyvňuje funkčný význam gonády.

V posledných rokoch sa objavili diela, v ktorých sú popísané endoskopické metódy orchiopexy. Operácia sa vykonáva laparoskopickou metódou u detí s abdominálnou formou kryptorchizmu.

Najčastejšie používa endoskopickú metódu orchiopexy Fowler-Stephens. Vykonajte to s vysokým brušným semenníkom a absenciou alebo menejcennosťou kontralaterálneho semenníka. Tieto operácie v kryptorchizme sa uskutočňujú v dvoch fázach. Anatomickým predpokladom úspechu orchpexie v kryptorchizme podľa Fowler-Stephens je dlhá slučka vas deferens a krátky vaskulárny zväzok.

Po teste laparoskopie je lokalizácia semenníka a jeho stav určovaná hemostatickými klipsami, ktoré oddeľujú vnútorné rodinné cievy. Toto dokončí prvú fázu operácie. JA Pascuale a kol. (1989) v experimente zistili, že keď sa spermatické cievy obliekli do semenníka v prvej hodine, je znížená o 80%, ale do 30. Dňa sa normalizuje. Šesť mesiacov po laparoskopickom orezaní ciev pacient prechádza druhou fázou orchiopexy. Semená nádoby sú ligované a oddelené od klipov proximálne. Potom sa z peritonea semenníka a cievnej deferencie extrahuje široká manžeta a tento komplex sa po mobilizácii zredukuje na skaut. Dôležitým aspektom je široké rozdelenie paratezického listu peritonea. Po prvé, táto metóda umožňuje vylúčiť krútenie gonáda v procese jeho uvedenia späť do miešku; po druhé, pravdepodobnosť prívodu krvi do gonády na jednej tepne vas deferens zostáva. Pri atrofii semenníka umiestneného v brušnej dutine sa vykonáva laparoskopická orchiektómia.

Zabránenie narodenia detí s kryptochidizmom zostáva dôrazom na vylúčenie narušiteľov z výživy tehotných žien a vývoj prísnych indikácií na použitie hormonálnej liečby počas tehotenstva.