Lokálne pokročilý karcinóm prostaty - liečba

Lokálne pokročilý karcinóm prostaty je karcinóm (T3), ktorý sa rozšíril mimo kapsuly prostaty s inváziou parézy, hrdla močového mechúra, semenných vačkov, ale bez postihnutia lymfatických uzlín alebo vzdialených metastáz.

Početné štúdie ukazujú, že výsledky liečby pacientov s lokálne pokročilým karcinómom prostaty sú horšie ako v skupine pacientov s lokalizovaným rizikom. Nedokonalosť metód stagingu rakoviny prostaty v tomto štádiu diagnózy však zriedka vedie k nadhodnoteniu klinického štádia ochorenia a častejšie k podhodnoteniu.

Keď hovoríme o pacientoch s rakovinou prostaty v štádiu T3, je dôležité mať na pamäti, že predstavujú pomerne rôznorodú skupinu s rôznymi patohistologickými kritériami, ktoré závažne ovplyvňujú výber liečebnej metódy a dĺžku života. Doteraz nebola pre túto kategóriu pacientov stanovená optimálna metóda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Lokálne pokročilý karcinóm prostaty: operácie

Podľa smerníc Európskej urologickej asociácie sa resekcia prostaty u pacientov s lokálne pokročilým karcinómom prostaty považuje za možnú (PSA menej ako 20 ng/ml; štádium T3a: G rovné 8 alebo menej). Zároveň práca viacerých špecialistov ukázala, že chirurgický zákrok (ako myoterapia) je najúčinnejší v skupine pacientov so štádiom T3a s hladinou PSA menej ako 10 ng/ml. U 60 % pacientov sa teda nevyskytli recidívy ochorenia do 5 rokov a celková miera prežitia do 6 – 8 mesiacov pozorovania bola 97,6 %.

Vykonanie resekcie prostaty u pacientov s PSA nižším ako 20 ng/ml a G rovným 8 alebo menej môže byť prospešné, ale pravdepodobnosť použitia adjuvantnej liečby (hormonálnej, rádioterapie) je extrémne vysoká.

Chirurgická liečba pacientov so štádiom T3a zahŕňa odstránenie prostaty s rozšírenou disekciou lymfatických uzlín, dôkladnú apikálnu disekciu, úplné odstránenie semenných vačkov, resekciu cievno-nervových zväzkov a krčka močového mechúra.

Výskyt pooperačných komplikácií po resekcii prostaty u pacientov s karcinómom prostaty T3, ako je impotencia a močová inkontinencia, je vyšší ako pri chirurgickej liečbe lokalizovaných foriem.

U pacientov s dobre, stredne a slabo diferencovanými nádormi (pT3) je špecifické prežitie pre danú rakovinu počas 10 rokov 73, 67 a 29 %. Postoj k použitiu neoadjuvantnej liečby je nejednoznačný. Napriek tomu, že jej použitie znižuje frekvenciu pozitívnych chirurgických okrajov o 50 %, doba prežitia pacientov v tejto skupine sa významne nelíši od tých, ktorí podstúpili iba chirurgickú liečbu. Prebiehajú štúdie o účinnosti kombinácie chemoterapeutických liekov ako neoadjuvantnej liečby, ako aj o predĺžení jej trvania na 9 – 12 mesiacov.

Použitie adjuvantnej (hormonálnej, chemo- alebo rádioterapie) terapie, najmä u vysoko rizikovej skupiny pacientov (G = 8 alebo menej), v štádiu T3a, môže významne zlepšiť výsledky liečby. Podľa nedávnych štúdií 56 – 78 % pacientov s rakovinou prostaty v štádiu T3a vyžaduje adjuvantnú liečbu po resekcii prostaty; s 5-ročnou a 10-ročnou mierou prežitia špecifickou pre rakovinu je 95 – 98 %, resp. 90 – 91 %.

Indikácie pre adjuvantnú liečbu:

• rozšírený chirurgický okraj;
• identifikované metastázy v lymfatických uzlinách;
• vysoko riziková skupina (G sa rovná 8 a menej);
• invázia nádoru do semenných vačkov.

V súčasnosti existujú štúdie, v ktorých sa resekcia prostaty v kombinácii s adjuvantnou terapiou zvažuje ako alternatíva k neinvazívnej multimodálnej liečbe (kombinácia rádioterapie a hormonálnej terapie) u pacientov v štádiu T3a.

Resekcia prostaty je teda účinnou metódou liečby pacientov s lokálne pokročilým karcinómom prostaty. Najlepšími kandidátmi na resekciu prostaty sú pacienti so zvýšeným štádiom lokálneho procesu, nerozšíreným extrakapsulárnym rozšírením, vysoko alebo stredne diferencovanými nádormi. PSA menej ako 10 ng/ml.

U mladých pacientov nemusí byť slabo diferencovaný nádor alebo invázia do semenných vačkov kontraindikáciou resekcie prostaty.

Lokálne pokročilý karcinóm prostaty: iné liečby

Rádiológovia uprednostňujú rádioterapiu ako hlavnú metódu liečby pacientov s lokálne pokročilým karcinómom prostaty. Zároveň mnohí špecialisti ponúkajú multimodálny prístup, teda kombináciu rádioterapie a hormonálnej liečby.

Preto je potrebný vyvážený prístup k liečbe pacientov s rakovinou prostaty v štádiu T3a. Lekár musí porovnať kritériá, ako je vek pacienta, údaje z vyšetrenia, indikácie pre výber konkrétnej liečebnej metódy, možné komplikácie a až potom, berúc do úvahy želania a informovaný súhlas pacienta, začať liečbu.

Rádioterapia pre rakovinu prostaty

Externá rádioterapia rakoviny prostaty zahŕňa použitie γ-lúčov (zvyčajne fotónov) smerovaných na prostatu a okolité tkanivá prostredníctvom viacerých lúčových polí. Trojrozmerná konformná rádioterapia, pri ktorej sú lúčové polia zamerané na prostatu, bola vyvinutá na minimalizáciu radiačného poškodenia močového mechúra a konečníka. Najúčinnejšou formou trojrozmernej konformnej rádioterapie je modulácia intenzity. Rádioterapia s modulovanou intenzitou zabezpečuje lokalizáciu žiarenia v geometricky zložitých poliach. Modulácia intenzity žiarenia je možná na lineárnom urýchľovači vybavenom moderným viaclistovým kolimátorom a špeciálnym programom: pohyb chlopní kolimátora rovnomerne rozdeľuje dávku v poli lúča a vytvára konkávne izodózové krivky. Na liečbu rakoviny prostaty sa používa aj rádioterapia ťažkými časticami, vykonávaná s vysokoenergetickými protónmi alebo neutrónmi.

Indikácie pre rádioterapiu: lokalizovaný a lokálne pokročilý karcinóm prostaty. Paliatívna terapia sa používa pri kostných metastázach, kompresii miechy a metastázach v mozgu. Rádionuklidová terapia Str sa používa na paliatívnu liečbu hormonálne refraktérneho karcinómu prostaty.

Kontraindikácie rádioterapie: celkovo závažný stav pacienta, onkologická kachexia, ťažká cystitída a pyelonefritída, chronická retencia moču, chronické zlyhanie obličiek. Relatívne kontraindikácie rádioterapie: predchádzajúca TUR prostaty, závažné obštrukčné príznaky, zápalové ochorenie čriev.

Medzi autormi existujú významné rozdiely v prístupoch k rádioterapii, pokiaľ ide o techniku a metódy ožarovania, objem radiačnej expozície a celkové ohniskové dávky.

Hlavné závažné vedľajšie účinky rádioterapie sú spojené s poškodením mikrocirkulácie močového mechúra, konečníka a jeho zvierača a močovej trubice. Približne tretina pacientov má počas rádioterapie príznaky akútnej proktitídy a cystitídy. 5 – 10 % má pretrvávajúce príznaky (syndróm dráždivého čreva, periodické krvácanie z konečníka, príznaky podráždenia močového mechúra a periodická makrohematúria). Výskyt neskorých komplikácií po rádioterapii podľa Európskej organizácie pre výskum a liečbu rakoviny: cystitída – 5,3 %, hematúria – 4,7 %, striktúry močovej rúry – 7,1 %, močová inkontinencia – 5,3 %, proktitída – 8,2 %, chronická hnačka – 3,7 %, obštrukcia tenkého čreva – 0,5 %, lymfostáza dolných končatín – 1,5 %. Impotencia sa vyskytuje približne u polovice pacientov, ktorá sa zvyčajne vyvíja približne 1 rok po ukončení liečby. K tomu dochádza v dôsledku poškodenia prekrvenia kavernóznych nervov a kavernóznych telies penisu.

Lokalizovaná rakovina prostaty: Rádioterapia

U pacientov s nádormi Tl-2aN0M0, Gleasonovým skóre 6 alebo menej a PSA nižším ako 10 ng/ml (skupina s nízkym rizikom) sa odporúča rádioterapia v dávke 72 Gy. Preukázalo sa, že prežitie bez relapsu je vyššie pri dávke 72 Gy alebo vyššej v porovnaní s dávkou nižšou ako 72 Gy.

Podľa viacerých štúdií, pri nádore T2b alebo hladine PSA 10-20 ng/ml alebo Gleasonovom súčte 7 (stredne riziková skupina), zvýšenie dávky na 76-81 Gy významne zlepšuje 5-ročné prežívanie bez relapsu bez spôsobenia závažných komplikácií. V každodennej praxi sa používa dávka 78 Gy.

Pri nádoroch T2c alebo PSA > 20 ng/ml alebo Gleasonovom skóre > 7 (vysokoriziková skupina) zvyšuje eskalácia dávky žiarenia prežitie bez recidívy, ale nezabraňuje recidíve mimo panvy. Jedna randomizovaná štúdia z Francúzska preukázala výhodu 80 Gy v porovnaní so 70 Gy.

Pri konformnej rádioterapii so zvyšovaním dávky sa dosiahli pôsobivé výsledky, ktoré naznačujú zvýšenie 5-ročného prežívania bez relapsu zo 43 na 62 % so zvýšením dávky žiarenia zo 70 na 78 Gy u pacientov so stredne rizikovým a vysokorizikovým karcinómom prostaty. Pri hĺbke invázie primárneho nádoru T1 alebo T2, Gleasonovom skóre 7 alebo menej a hladine PSA 10 ng/ml alebo menej je prežívanie bez relapsu 75 %.

Neexistujú žiadne ukončené randomizované štúdie, ktoré by preukázali, že pridanie antiandrogénnej liečby k rádioterapii je prospešné u vysokorizikových pacientov s lokalizovaným karcinómom prostaty. Na základe štúdií u lokálne pokročilého karcinómu prostaty sa však použitie hormonálnej liečby s rádioterapiou u vysokorizikových pacientov s lokalizovaným karcinómom prostaty podporuje.

Antiandrogénna liečba počas 6 mesiacov (2 mesiace pred, 2 mesiace počas a 2 mesiace po rádioterapii) zlepšuje výsledky liečby u pacientov so stredne pokročilým karcinómom prostaty. Rádioterapia lokálne pokročilého karcinómu prostaty Antiandrogénna liečba počas 3 rokov, podávaná spolu s rádioterapiou, zlepšuje prežitie u pacientov s lokálne pokročilým karcinómom prostaty. Kombinácia antiandrogénnej liečby pred, počas a po rádioterapii počas 28 mesiacov v porovnaní so 4 mesiacmi hormonálnej liečby pred a počas ožiarenia má lepšiu mieru účinnosti onkologickej liečby, s výnimkou celkového prežitia. Celkový prínos dlhodobej hormonálnej liečby v kombinácii s rádioterapiou z hľadiska prežitia bol preukázaný u pacientov s lokálne pokročilým karcinómom prostaty so skóre Gleason 8 – 10.

Vyhodnotenie výsledkov rádioterapie nie je jednoduchá úloha, pretože rakovinové bunky neumierajú ihneď po ožiarení. Ich DNA je smrteľne poškodená a bunky neumierajú, kým sa znova nepokúsia deliť. Hladina PSA sa teda postupne znižuje počas 2 až 3 rokov po ukončení rádioterapie. Preto sa hladina PSA vyšetruje každých 6 mesiacov, kým nedosiahne svoju najnižšiu hodnotu (nadir). U pacientov podstupujúcich rádioterapiu nie je prostata úplne zničená a zostávajúci epitel naďalej produkuje PSA. Okrem toho môže zápal prostaty spôsobiť prechodné zvýšenie PSA, ktoré sa nazýva „nárast“ PSA.

Biochemický hraničný bod používaný na definovanie úspešnosti liečby po externej rádioterapii je kontroverzný. Optimálna hladina PSA nižšia ako 0,5 ng/ml sa považuje za predikciu priaznivého výsledku po ožiarení. Americká spoločnosť pre terapeutickú rádiológiu a onkológiu definuje biochemický relaps po rádioterapii ako hladinu PSA vyššiu ako 2 ng/ml za predpokladu, že táto hladina PSA je vyššia ako minimálna (nadir) hladina. Hladina PSA po rádioterapii môže predpovedať povahu relapsu. U pacientov s lokálnym relapsom je čas zdvojnásobenia PSA 13 mesiacov; u pacientov so systémovým relapsom je to 3 mesiace. Rádioterapia po radikálnej prostatektómii Potreba adjuvantnej rádioterapie alebo pozorného čakania so záchrannou rádioterapiou v prípade relapsu po RP je v súčasnosti predmetom diskusie. Neexistujú žiadne randomizované štúdie porovnávajúce adjuvantnú rádioterapiu s včasnou záchrannou rádioterapiou po operácii. Existujú iba dôkazy na podporu výhody prežitia pri adjuvantnej rádioterapii v porovnaní s pozorovaním u pacientov s pozitívnymi chirurgickými okrajmi, extrakalkulárnym rozšírením a inváziou semenných vačkov. Záchranná vonkajšia rádioterapia sa používa pri relapsu, kým hladina PSA nedosiahne 1 – 1,5 ng/ml.

U vysokorizikových pacientov s lokalizovaným karcinómom prostaty sa môže brachyterapia kombinovať s vonkajšou rádioterapiou. Brachyterapia sa potom vykoná ako prvá.

V poslednej dobe sa externá rádioterapia s ťažkými časticami (vysokoenergetické fotóny a neutróny) považuje za účinnejšiu metódu konformného ožarovania, ale neexistujú presvedčivé dôkazy o jej výhode oproti štandardnému fotónovému ožarovaniu. Okrem toho sa po použití ťažkých častíc zaznamenal vyšší výskyt striktúr močovej rúry.

Moderný výskum skúma možnosť použitia vyšších dávok žiarenia v metabolicky aktívnejších ložiskách, ako sa zistilo pomocou magnetickej rezonančnej spektroskopie.

Treba poznamenať, že hlavným bodom aplikácie rádioterapie pri rakovine prostaty je lokalizovaný nádor. Príchod trojrozmernej konformnej rádioterapie a modulácie intenzity žiarenia ako jednej z jej dokonalých foriem umožnil zvýšiť dávku žiarenia, znížiť komplikácie tradičnej rádioterapie a dosiahnuť onkologické výsledky, ktoré konkurujú radikálnej chirurgickej liečbe.