Lokalizovaný karcinóm prostaty (rakovina prostaty): chirurgický zákrok

Aktívne sledovanie pacientov s lokalizovanou rakovinou prostaty zahŕňa pravidelný dôkladné vyšetrenie a meranie PSA (napr., Raz denne po dobu 3 mesiacov) bez ďalšieho spracovania, ak došlo k ochoreniu alebo príznaky PSA hodnota neprekročí určitú úroveň.

Konzervatívna liečba rakoviny prostaty (rakovina prostaty) je vo všeobecnosti dostačujúca iba u pacientov starších ako 70 rokov s obmedzeným štádiom ochorenia (T1a) a odhadovanou dĺžkou života menej ako 10 rokov. Táto forma ochorenia sa často identifikuje po TUR pre adenóm prostaty. V tomto prípade bude rakovina prostaty postupovať len u 10-25% pacientov počas 10 rokov, zriedka sa dostavuje na bežnú formu počas 5 rokov. U pacientov s vysoko diferencovaným karcinómom prostaty nádor obvykle rastie a pomaly sa šíri, u väčšiny starších mužov nie je potrebná liečba pod aktívnym dohľadom.

Niektoré retrospektívne štúdie s obdobím sledovania 5 až 10 rokov spochybňujú potrebu radikálneho liečenia pacientov so štádiom T1.

Avšak mnohé argumenty poukazujú na používanie očakávaného manažmentu v počiatočnom štádiu rakoviny prostaty. Aus a kol. Zistilo, že u skupiny pacientov s nemetastatickým karcinómom prostaty, ktorí žili viac ako 10 rokov - 63% z nich nakoniec zomrelo na ochorenie. Nie je pochýb o tom. že pacienti s klinickým štádiom rakoviny prostaty T2, ktorí dostávajú konzervatívnu liečbu, majú vysoké riziko vzniku metastáz a úmrtia na túto chorobu.

Uvedené údaje potvrdzujú názory mnohých špecialistov na vhodnosť taktiky aktívneho sledovania pacientov u skupiny pacientov s predpokladanou dĺžkou života menej ako 10 rokov. V súčasnosti nie je pochýb o tom, že pacienti s klinickým štádiom rakoviny prostaty T2. Ktoré sú pozorované alebo dostávajú konzervatívnu liečbu, majú vysoké riziko vzniku metastáz a smrti z tejto choroby

Politika aktívneho pozorovania je preto rozporuplná, lekári ju často odmietajú.

V súčasnosti je najrealistickejšou alternatívou k taktike aktívneho sledovania lokalizovaných foriem rakoviny prostaty radikálna prostatektómia a radiačná terapia.

[1], [2], [3]

Radikálna prostatektómia

Radikálna prostatektómia (RPE) je hlavnou metódou liečby pacientov s lokalizovanými formami rakoviny prostaty. Indikácie pre jeho implementáciu:

• lokalizované formy rakoviny (s T1-2);
• priemerná dĺžka života viac ako 10 rokov;
• absencia kontraindikácií pre anestéziu.

Na realizáciu radikálnej prostatektómie sa používajú dva typy operatívnych prístupov: chrbát a perineál. Obe operačné techniky sú podobné z hľadiska radikálnosti, následnej miery prežitia, frekvencie pozitívnych chirurgických okrajov. Niektorí autori navrhujú trochu väčšej frekvencii pozitívny vrcholovej chirurgických okrajov, keď retropubický prístup, na rozdiel od časti prednej časti PSM v prístupe rozkroku, ale nie je jasné, aký je klinický význam tejto skutočnosti.

Výhody a nevýhody každého z opísaných prístupov boli opakovane diskutované. Jednou z hlavných výhod prístupnosti je neprítomnosť kontaktu s brušnou dutinou, čo znižuje riziko pooperačnej obštrukcie čriev, znižuje pooperačnú bolesť a čas hospitalizácie; hlavnými nevýhodami sú možnosť poškodenia konečníka, obtiažnosť vizualizácie neurovaskulárnych zväzkov, niekedy ťažkosti pri disekcii semenných vezikúl. Výhody retropubického prístupu - možnosť bilaterálnej pelvickej lymfadenektómie, ako aj zachovanie všetkých neurovaskulárnych zväzkov a potencie. Hlavnou nevýhodou je potreba brušnej rezy, ktorá zvyšuje dĺžku hospitalizácie. Konečná voľba je individuálna, záleží tiež na preferenciách urológa (na základe jeho skúseností).

Jednou z najčastejších komplikácií radikálnej prostatektómie, ktoré vznikajú v 30 až 100% prípadov, je erektilná dysfunkcia, ktorá závisí od veku pacienta a operačnej techniky (nervovo šetriace alebo nie). Ďalšou častou komplikáciou je inkontinencia moču, ktorá sa vyskytuje u 2-18% pacientov po operácii (27,5% v miernej forme). Časť problému impotencie a inkontinencie moču je riešená niektorými operačnými technikami: zachovaním dlhšieho distálneho konca močovej trubice, krku močového mechúra a cievne nervových zväzkov. Použitie intrauretrálneho a intracorporeálneho podávania prostaglandínov. Ako aj inhibítory fosfodiesterázy-5, sú pomerne účinné spôsoby liečenia impotencie po radikálnej prostatektómii.

Ako už bolo spomenuté vyššie, často po dokončení radikálnej prostatektómie je patologicko-fetálna fáza vyššia ako klinická fáza, ktorá sa vyskytuje u 30-40% pacientov. U takýchto pacientov sa nádor spravidla postupuje oveľa rýchlejšie. Okrem toho, v štúdii 7500 pacientov ukázali, že chastota.pozitivnogo chirurgické rozpätie je 14 až 41% .. U pacientov s pozitívnych chirurgických okrajov a nedetegovateľné hladiny PSA, nasledujúce adjuvantná liečba, zrejme potrebné.

Stručne povedané, radikálna prostatektómia určite slúži ako účinná liečba pacientov s lokalizovaným karcinómom prostaty, napriek tomu, že je sprevádzaná určitou stratou v kvalite života.

Endoskopická radikálna prostatektómia

Po prvýkrát vykonala laparoskopická radikálna prostatektómia WW Schuessler v roku 1990. Francúzski urológovia predstavili lepší postup pre operáciu. Raboe v roku 1997 vyvinul extraperitoneálnu endoskopickú radikálnu prostatektómiu a Bollens R. (2001) a Stolzenburg JU (2002) ho upravili a zdokonalili. Výhodou endoskopickej prostatektómie je malá invazívnosť, presnosť, menšia krvná strata, krátka doba hospitalizácie a rehabilitácia. Nedostatky tejto techniky zahŕňajú potrebu špecializovaného vybavenia a nástrojov, dlhodobé tréningy urológov.

Indikácie pre endoskopickú radikálnej prostatektómii sú rovnaké ako pre retropubická prostatektómia mestnorasprostranonny to karcinómu prostaty, a očakáva sa, že majú dĺžku života pacientov aspoň 10 rokov. Kontraindikácie pre ňu. Pokiaľ ide o ostatné laparoskopických výkonov, sú poruchy krvného koagulačného systému a výrazné zmeny v respiračných funkcií a srdcovej činnosti, spoločné infekčných ochorení, hnisavý zápal prednej brušnej steny. Pre relatívne kontraindikácie patrí nadváha, malý a veľký objem prostaty (menej ako 20 cm ² a 80 cm ⁵ ), neoadjuvantná liečba preniesť predchádzajúcej operácii prostaty (TUR transvezikální alebo retropubická prostatektómie). Tieto faktory sťažujú izoláciu prostaty a prispievajú k výskytu kompetitívnych komplikácií.

V súčasnosti stále neexistujú žiadne vzdialené onkologické výsledky laparoskopickej a endoskopickej prostatektómie. Predbežné výsledky však naznačujú rovnakú onkologickú účinnosť otvorenej a laparoskopickej prostatektómie. Pozitívne chirurgické rozpätie sa odhalí v závislosti od štádia ochorenia v 11-50%. Celkové a upravené 5-ročné prežitie je 98,6 a 99,1%, trojročné prežívanie bez recidívy je 90,5%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Alternatívne liečenie rakoviny prostaty

Hľadanie účinných a bezpečných metód liečby rakoviny prostaty v poslednom desaťročí zostáva jedným z aktuálnych tém urológie. Najbežnejšími modernými minimálne invazívnymi metódami liečby lokalizovaného rakoviny prostaty sú brachyterapia, kryoablácia, ultrazvuk s vysokou frekvenciou.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Krioablyatsiya

Cryoablation je zničenie tkaniva prostaty zmrazením. Toho sa dosahuje deštrukciou bunkových membrán ľadovými kryštálmi, dehydratáciou tkanív a mikrocirkulačnými poruchami na pozadí hypotermie. V existujúcich systémoch to zabezpečuje cirkuláciu argónu v ihlach zavedených do tkaniva žľazy. Zároveň je potrebné zohriať močovú rúru, aby sa zabránilo nekrotizácii pomocou špeciálneho katétra. Proces je riadený niekoľkými snímačmi. Teplota v tkanive žľazy klesne na -40 ° C. Kryoablace je vhodný pre pacientov s lokalizovanými foriem rakoviny prostaty, limit na objem prostaty - 40 cm ³, s väčším objemom žľazy sa môžu pokryť kosti panvy, ako aj v rozkroku brachyterapia. Na zníženie objemu prostaty je možná predbežná hormonálna liečba. Na začiatku prvej generácie systémov na kryoterapiu rakoviny prostaty spôsobilo nadšenie jednoduchosť metódy, potreba ožarovania tkaniva, nízka traumatizácia a dobrá znášanlivosť. Skúsenosti však negatívnej strany pozorované spôsob - vysoké riziko poškodenia rektálna steny pre vytvorenie fistuly, impotencia, riadiť zložitosť okrajovej zóne "ice-ball" okolo sondy, inkontinencie. Veľké nádeje sa pripisujú takzvanej tretej generácii kryochirurgických zariadení, ktoré používajú argón na chladenie tkanív a hélium na ich vykurovanie. Majú sofistikovaný systém regulácie teploty pre tkanivá s niekoľkými teplotnými snímačmi v hrdle močového mechúra a vonkajšieho zvierača a vizualizáciu s rektálnym ultrazvukom v reálnom čase.

Indikáciou pre kryoabláziu je lokalizovaná rakovina prostaty, najmä u pacientov. Nemá záujem udržať si účinnosť alebo ho nemá v čase liečby. Je možné vykonať kryoabláziu u pacientov s malými nádormi, ktoré klíčia na kapsulu, ak existuje možnosť príchodu do mraziacej zóny extrastrostatickej časti nádoru. Objem prostaty väčší ako 50 cm ³, môže byť ťažké vykonávať postup v súvislosti s problematickou súčasným zodpovedajúce mraziacej veľký objem tkaniva a rušenie spony lonovej. V takýchto prípadoch je možné predbežnú hormonálnu liečbu znížiť objem prostaty.
Hodnotenie účinnosti závisí od použitých kritérií úspešnosti a rizikovej skupiny pacienta. Ak je prahová hodnota PSA 0,5 ng / ml a 1 ng / ml po 5 rokov bez ochorenia pri nízkej rizikové skupiny (menej ako 10 PSA, Gleason skóre menšie ako 6, menšie ako stupeň T2A) dosahuje 60 a 76%, v tomto poradí.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Vysoko zameraný ultrazvuk

Vysoko zameraný ultrazvuk má tiež rozhodujúce miesto v liečbe lokalizovaného rakoviny prostaty.

Okrem primárnej liečby rakoviny sa ultrazvuk s vysokou vernosťou používa v záchrannej terapii pre lokálne relapsy po externej ožarovanej liečbe. Spôsob spočíva v pôsobení ultrazvukových vĺn na tkanivo. Ktorých nárast teploty vedie k ich smrtiacemu poškodeniu, k vzniku ohniska nekrózy. Konečný účinok sa dosiahne v dôsledku porušenia lipidových membrán a denaturácie proteínov, ako aj mechanického narušenia normálnej štruktúry tkanív počas tvorby plynových bublín a kavitácie. Posledné dva okamihy spôsobujú technický problém veľmi presného dávkovania energie. Pretože je ťažké predpovedať presné hranice nekrózy. Jeho objem je malý, preto je potrebné procedúru opakovať opakovane na ošetrenie veľkých oblastí tkaniva. V existujúcom prístroji sa ultrazvuk používa tak na deštrukciu tkaniva, ako aj na vizualizáciu, dva kryštály s rôznymi frekvenciami alebo jeden kryštál s variabilnou frekvenciou sú kombinované v rektálnej hlave. Počas postupu je dôležité neustále monitorovať polohu steny konečníka, aby sa predišlo jej poškodeniu. Použite neoadjuvantnú hormonálnu liečbu alebo prostatu TUR predtým, ako je možné znížiť jej objem. To obmedzuje veľkosť 60 cm ². Je tiež možné vykonať dve po sebe idúce sedenia, pretože po prvej je veľkosť prostaty znížená. Vysoko zameraný ultrazvuk je minimálne invazívny a bezpečný postup, ktorý nevyžaduje predĺženú hospitalizáciu. Uretrálny katéter spravidla zostáva niekoľko dní po ukončení procedúry.

Medzi možné, aj keď vzácne, komplikácie možno uviesť uretry, rektálne špliechanie (1%), pooperačné močové retencia častá u pacientov, ktorí podstúpili prostaty dočasnej TUR, môže byť potrebné alebo epiiistostomiya katetrizácia. Impotencia sa vyskytuje u každého druhého pacienta. Inkontinencia moču môže byť následkom tepelného poškodenia vonkajšieho zvierača a prebieha v rôznom rozsahu u 12% pacientov.

Kritériami úspechu boli biopsia negatívnej kontroly, zníženie hladiny PSA na prahovú hodnotu 0,6 ng / ml (dosiahnuté po 3 mesiacoch od postupu) a absencia dynamiky rastu počas sledovania. V súčasnosti údaje na posúdenie dlhodobých výsledkov nestačia. Avšak u pacientov s nízkym rizikom kontrolnej biopsie 6 mesiacov po liečbe sa vyskytol negatívny výsledok u 87% pozorovaní. Všeobecne platí, že táto technika je už v mnohých európskych krajinách široko používaná, s akumuláciou skúseností sa nachádza v liečbe rakoviny prostaty.

Adjuvantná liečba rakoviny prostaty (karcinóm prostaty)

Adjuvantná liečba rakoviny prostaty (rakovina prostaty) mala významný vplyv na pravdepodobnosť recidívy a mortality u pacientov s lokalizovaným karcinómom prsníka. Extrapolácia podobných výsledkov ako u pacientov s rakovinou prostaty je dôležitá pre pozitívny chirurgický okraj alebo nie je dosiahnutie PSA úrovne nadir. Predpokladá sa, že adjuvantná liečba je účinná u pacientov s obmedzenou formou ochorenia, pozitívnej chirurgickej rezervy, predoperačnej hladiny PSA nad 10 ng / ml. Suma Gleason je 7 alebo viac. Možnými možnosťami sú monoterapia antiandrogénov, monoterapia analógmi hormónov uvoľňujúcich luteinizujúci hormón (LHRH) a možno aj finasterid. Adjuvantná liečba podľa orchiektómii a rádioterapie u pacientov s stupeň T3N0M0 ochorením, ktorí podstúpili radikálnej prostatektómii, spôsobuje lokálne a systémové priebeh procesu, bolo pozorované významné zmeny v miere prežitia. Mierka placebom kontrolovanej štúdii s 8000 pacienti zahrnutí v súčasnej dobe sa blíži hodnotenie dokončenie pomocou bikalutamid (150 mg / deň) v monoterapii po radikálnej prostatektómii alebo radiačnej terapie u pacientov s rakovinou prostaty obmedzené. Hlavnými cieľmi štúdie sú prežitie, čas do progresie, cena každého "vyhralého" roka života.

V súčasnosti existujú výsledky štúdie adjuvantnej liečby u pacientov s lokálne pokročilým ochorením po rádioterapii. Nedávna štúdia Európskej organizácie pre výskum a liečbu rakoviny močového mechúra, zahŕňajúce 415 pacientov s rakovinou mestnorasprostranonnym, ukázali, že použitie goserelín depozitu v bezprostredne pred radiačnou terapiou a po dobu nasledujúcich 3 rokov. Významne zlepšuje miestnu kontrolu a prežívanie po 45 mesiacoch sledovania. Prežitie päťročné s odhadu Kaplan Meier bola 79 a 62%, v tomto poradí, pre adjuvantnej "rameno" výskum a "rameno" pacientov liečených rádioterapiou sám (pozorovanie po dobu 5 rokov). Adjuvantná liečba je tiež účinná pri veľkých nádoroch po rádioterapii (RTOG s použitím depotnej formy goserelínu).

Teda adjuvantná hormonálna terapia je sľubná liečebná metóda, ktorá sa v súčasnosti podrobne testuje. Miera prežitia je po radioterapii objektívne lepšia, použitie po radikálnej prostatektómii si vyžaduje ďalšie štúdium. Hlavné kritériá na použitie hormonálnej adjuvantnej liečby sú účinnosť, dobrá znášanlivosť. Zachovanie kvality života na dostatočnej úrovni (najmä sexuálnej funkcie), vhodný spôsob vymenovania a dávkovania.

[26], [27], [28], [29], [30], [31],

Zistenie

Štádium procesu nádoru, vek pacienta a somatický stav majú veľký význam pri určovaní taktiky liečby lokalizovaného rakoviny prostaty. U pacientov s lokalizovaným karcinómom prostaty po liečbe sa priemerná dĺžka života nelíši od priemernej populácie. Takéto pozitívne výsledky sú dôsledkom viacerých faktorov:

• priaznivý latentný priebeh rakoviny (najmä diagnostikovaný s
• identifikácia a účinná liečba agresívnych foriem choroby;
• racionálne použitie hormonálnej liečby, aby sa zabránilo relapsu.

S príchodom éry populácie skríningu pomocou PSA, je nutné vyriešiť problém, diagnostikovať, či skutočne klinicky významné rakoviny prostaty, a to, či máme právo ku všetkým týmto pacientom vykonať radikálna prostatektómia - dostupné informácie naznačujú, že väčšina diagnostikovaných nádorových ochorení sú klinicky významné. Napriek tomu je skríning kontroverznou metódou; American Association of Cancer vo svojej príručke odporúča používať PSA skríningu u mužov nad 50 rokov, zatiaľ čo ho informovať o možných rizikách a prínosoch. V Spojených štátoch, zníženie chorobnosti a úmrtnosti na rakovinu prostaty, môže byť spojený so správaním skríningu (PSA + DRE). Preto existuje naliehavá potreba ďalších randomizovaných kontrolovaných štúdií o tejto problematike.

V súčasnej dobe sme vykonali sériu štúdií o účinnosti alternatívne liečby u pacientov s karcinómom prostaty (radikálna prostatektómia, vonkajšie rádioterapiou, aktívne sledovanie s oneskoreným hormonálna terapia).

U niektorých pacientov je potenciálny prínos z liečby malý. Preto, alternatívy liečby sú veľmi závislé na voľbe pacienta ďalšia analýza ukazuje, že pre určitú skupinu pacientov (mladé a vysoko diferencované rakoviny prostaty) sú metódou voľby pre radikálnej prostatektómii alebo rádioterapii. Aktívny dohľad je vhodný ako alternatíva pre väčšinu ľudí, najmä so zlým fyzickým stavom. Napriek tomu presnosť výberu liečby závisí aj od vplyvu na kvalitu života pacienta, v tejto oblasti je potrebný ďalší výskum.

Je dôležité vypočítať ukazovateľ "efektívnosti nákladov", ktorý sa musí vykonať v zmysle "vyhranených" rokov života. Radikálna prostatektómia, tak populárna v mnohých krajinách, je pomerne drahá alternatíva liečby. V Spojených štátoch je jej cena dvakrát vyššia ako náklady na rádioterapiu (18,140 dolárov oproti 9,800 dolárov). Podľa výpočtov poisťovní sa každoročne vykonáva približne 60 000 - 70 000 radikálnych prostatektómií, ich náklady sú vysoké. Tiež sa berie do úvahy liečba komplikácií.

Vo všeobecnosti nikto nemôže predpovedať tendenciu k progresii nádoru, takže väčšina lekárov má tendenciu vykonávať aktívnu chirurgickú liečbu, najmä u pacientov vo veku do 75 rokov as očakávanou dĺžkou života viac ako 10 rokov. Čas určuje, či je to odôvodnené alebo nie.

Na druhej strane, u pacientov s predpokladanou dĺžkou života menej ako 10 rokov by sa alternatíva mala považovať za hormonálnu liečbu a očakávané liečenie. Antiandrogény zohrávajú čoraz dôležitejšiu úlohu pri liečbe skorých štádií ochorenia a štúdie potvrdia alebo vyvracajú túto pozíciu. Pri liečení antiandrogénov musí urológ venovať pozornosť takým podmienkam ako je tolerancia a dávkovací režim na dosiahnutie súladu. Neoadjuvantná liečba pred rádioterapiou je tiež opodstatnená, pred rutinnou liečbou je jej rutinné použitie stále obmedzené nedostatkom adekvátnych informácií. Predbežné testy tiež podliehajú takým metódam, ako je vysokofrekvenčná intersticiálna rádioblázia nádoru a ultrazvuk zameraný na vysokú intenzitu. Zaujímavosťou sú kryoterapia, laserová liečba s fotodynamickým zosilnením a brachyterapia. Napriek tomu je potrebný ďalší výskum týchto alternatív.

Ďalší výskum v tejto oblasti ovplyvňuje úlohu rastových faktorov, onkogénov, nádorových supresorových génov, induktorov apoptózy.

[32], [33],