Lokalizovaný karcinóm prostaty (rakovina prostaty) - Operácie

Aktívny dohľad nad pacientmi s lokalizovaným karcinómom prostaty zahŕňa pravidelné, dôkladné vyšetrenie a stanovenie hladiny PSA (napríklad raz za 3 mesiace) bez akejkoľvek liečby, kým sa neobjavia príznaky ochorenia alebo hodnota PSA nepresiahne určitú úroveň.

Konzervatívna liečba rakoviny prostaty (rakoviny prostaty) je vo všeobecnosti adekvátna iba u pacientov nad 70 rokov s obmedzeným (T1a) štádiom ochorenia a očakávanou dĺžkou života menej ako 10 rokov. Táto forma ochorenia sa často zistí po TUR pre adenóm prostaty. V tomto prípade rakovina prostaty progreduje iba u 10 – 25 % pacientov do 10 rokov, zriedkavo sa vyvinie do rozšírenej formy do 5 rokov. U pacientov s vysoko diferencovanou rakovinou prostaty nádor spravidla rastie a šíri sa pomerne pomaly, u väčšiny starších mužov nie je potrebná liečba pod aktívnym dohľadom.

Niektoré retrospektívne štúdie s dobou sledovania 5 – 10 rokov spochybňujú potrebu radikálnej liečby pacientov so štádiom T1.

Mnohé argumenty však hovoria proti použitiu pozorného čakania pri rakovine prostaty v ranom štádiu. Aus a kol. zistili, že zo skupiny pacientov s nemetastatickým karcinómom prostaty, ktorí prežili viac ako 10 rokov, 63 % nakoniec na toto ochorenie zomrelo. Niet pochýb o tom, že pacienti s klinickým štádiom rakoviny prostaty T2, ktorí sú liečení konzervatívne, majú vysoké riziko vzniku metastáz a úmrtia na toto ochorenie.

Prezentované údaje potvrdzujú názory mnohých odborníkov na vhodnosť taktiky aktívneho pozorovania pacientov v skupine pacientov s dĺžkou života kratšou ako 10 rokov. V súčasnosti niet pochýb o tom, že pacienti s klinickým štádiom rakoviny prostaty T2, ktorí sú pozorovaní alebo dostávajú konzervatívnu liečbu, majú vysoké riziko vzniku metastáz a úmrtia na toto ochorenie.

Politika aktívneho dohľadu je preto kontroverzná a lekári ju často odmietajú.

V súčasnosti sú najrealistickejšími alternatívami k taktikám aktívneho sledovania lokalizovaných foriem rakoviny prostaty radikálna prostatektómia a rádioterapia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Radikálna prostatektómia

Radikálna prostatektómia (RP) je hlavnou metódou liečby pacientov s lokalizovanými formami rakoviny prostaty. Indikácie pre jej vykonanie:

• lokalizované formy rakoviny (T1-2);
• dĺžka života viac ako 10 rokov;
• žiadne kontraindikácie pre anestéziu.

Na vykonanie radikálnej prostatektómie sa používajú dva typy chirurgických prístupov: retropubický a perineálny. Obe chirurgické techniky sú si podobné z hľadiska radikality, následného prežitia a frekvencie pozitívnych chirurgických okrajov. Niektorí autori uvádzajú mierne vyššiu frekvenciu pozitívnych apikálnych chirurgických okrajov pri retropubickom prístupe na rozdiel od častejšieho predného pozitívneho chirurgického okraja pri perineálnom prístupe; nie je však jasné, aký klinický význam má táto skutočnosť.

Výhody a nevýhody každého z opísaných prístupov boli už mnohokrát diskutované. Jednou z hlavných výhod perineálneho prístupu je absencia kontaktu s brušnou dutinou, čo znižuje riziko pooperačnej črevnej obštrukcie, skracuje pooperačnú bolesť a trvanie hospitalizácie; hlavnými nevýhodami sú možnosť poškodenia konečníka, ťažkosti s vizualizáciou cievno-nervových zväzkov a niekedy ťažkosti s disekciou semenných vačkov. Výhodami retropubického prístupu sú možnosť bilaterálnej panvovej lymfadenektómie, ako aj zachovanie všetkých cievno-nervových zväzkov a potencie. Hlavnou nevýhodou je potreba brušného rezu, čo predlžuje trvanie hospitalizácie. Konečná voľba je individuálna, závisí aj od preferencií urológa (na základe jeho skúseností).

Jednou z najčastejších komplikácií radikálnej prostatektómie, ktorá sa vyskytuje v 30 – 100 % prípadov, je erektilná dysfunkcia, ktorá závisí od veku pacienta a operačnej techniky (šetriacej nervy alebo nie). Ďalšou častou komplikáciou je močová inkontinencia, ktorá sa vyskytuje u 2 – 18 % pacientov po operácii (u 27,5 % v miernej forme). Problém impotencie a močovej inkontinencie je čiastočne riešený niektorými chirurgickými technikami: zachovaním dlhšieho distálneho konca močovej rúry, hrdla močového mechúra a cievno-nervových zväzkov. Použitie intrauretrálneho a intrakorporálneho podávania prostaglandínov, ako aj inhibítorov fosfodiesterázy-5, sú pomerne účinnými metódami liečby impotencie po radikálnej prostatektómii.

Ako už bolo spomenuté, po radikálnej prostatektómii je pomerne bežné, že patologické štádium je vyššie ako klinické štádium, čo sa vyskytuje u 30 – 40 % pacientov. U takýchto pacientov nádor zvyčajne postupuje oveľa rýchlejšie. Navyše, v štúdii so 7 500 pacientmi sa zistil výskyt pozitívnych chirurgických okrajov u 14 až 41 %. U pacientov s pozitívnymi chirurgickými okrajmi a nedetekovateľnými hladinami PSA je pravdepodobne potrebná následná adjuvantná liečba.

Záverom možno povedať, že radikálna prostatektómia je nepochybne účinnou liečbou pacientov s lokalizovaným karcinómom prostaty, a to aj napriek tomu, že je sprevádzaná určitou stratou kvality života.

Endoskopická radikálna prostatektómia

Laparoskopickú radikálnu prostatektómiu prvýkrát vykonal WW Schuessler v roku 1990. Francúzski urológovia predstavili vylepšenú chirurgickú techniku. A. Raboe v roku 1997 vyvinul extraperitoneálnu endoskopickú radikálnu prostatektómiu a Bollens R. (2001) a Stolzenburg JU (2002) ju modifikovali a vylepšili. Výhodami endoskopickej prostatektómie sú nízka invazívnosť, presnosť, nižšia strata krvi, krátka doba hospitalizácie a rehabilitácie. Nevýhodami tejto techniky je potreba špecializovaného vybavenia a nástrojov a dlhé obdobie zaškolenia urológov.

Indikácie pre endoskopickú radikálnu prostatektómiu sú rovnaké ako pre retropubickú prostatektómiu, a to lokálne pokročilý karcinóm prostaty u pacientov s predpokladanou dĺžkou života najmenej 10 rokov. Kontraindikáciami pre ňu, rovnako ako pre iné laparoskopické operácie, sú poruchy systému zrážanlivosti krvi a výrazné zmeny vo funkcii vonkajšieho dýchania a srdcovej činnosti, všeobecné infekčné ochorenia, hnisavo-zápalové procesy na prednej brušnej stene. Medzi relatívne kontraindikácie patrí nadmerná telesná hmotnosť, malý a veľký objem prostaty (menej ako 20 cm ² a viac ako 80 cm ⁵ ), neoadjuvantná liečba, predchádzajúce operácie prostaty (TUR, transvezikálna alebo retropubická adenomektómia). Tieto faktory komplikujú izoláciu prostaty a prispievajú k vzniku intraoperačných komplikácií.

V súčasnosti neexistujú dlhodobé onkologické výsledky laparoskopickej a endoskopickej prostatektómie. Predbežné výsledky však naznačujú rovnakú onkologickú účinnosť otvorenej a laparoskopickej prostatektómie. Pozitívne chirurgické okraje sa zisťujú v závislosti od štádia ochorenia u 11 – 50 %. Celkové a upravené 5-ročné prežitie je 98,6 % a 99,1 %, 3-ročné prežitie bez relapsu – 90,5 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Alternatívna liečba rakoviny prostaty

Hľadanie účinných a bezpečných metód liečby rakoviny prostaty zostáva jednou z najnaliehavejších otázok v urológii v poslednom desaťročí. Najbežnejšími modernými minimálne invazívnymi metódami liečby lokalizovanej rakoviny prostaty sú brachyterapia, kryoablácia a vysokofrekvenčný fokusovaný ultrazvuk.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kryoablácia

Kryoablácia je deštrukcia tkaniva prostaty zmrazením. To sa dosahuje zničením bunkových membrán ľadovými kryštálmi, dehydratáciou tkanív a narušením mikrocirkulácie v dôsledku hypotermie. V existujúcich systémoch je to zabezpečené cirkuláciou argónu v ihlách zavedených do žľazového tkaniva. Zároveň je potrebné zahriať močovú rúru, aby sa zabránilo jej nekróze pomocou špeciálneho katétra. Proces je riadený niekoľkými senzormi. Teplota v žľazovom tkanive klesá na -40 °C. Kryoablácia je použiteľná u pacientov s lokalizovanými formami rakoviny prostaty, limit objemu prostaty je 40 cm3 ^, pri väčšom objeme žľazy ju možno prekryť panvovými kosťami, ako pri perineálnej brachyterapii. Predbežná hormonálna liečba je možná na zníženie objemu prostaty. Na úsvite prvej generácie systémov pre kryoterapiu rakoviny prostaty vzbudila nadšenie jednoduchosť metódy, absencia potreby ožarovania tkaniva, nízka trauma a dobrá znášanlivosť. S naberaním skúseností sa však objavili negatívne aspekty metódy - vysoké riziko poškodenia steny konečníka s tvorbou fistúl, impotencia, ťažkosti s kontrolou hranice zóny „ľadovej gule“ okolo sondy, močová inkontinencia. Veľké nádeje sa spájajú s tzv. treťou generáciou kryochirurgických jednotiek, ktoré na chladenie tkanív používajú argón a na ich ohrev hélium. Majú komplexný systém regulácie teploty tkanív s niekoľkými teplotnými senzormi v oblasti krčka močového mechúra a vonkajšieho zvierača a vizualizáciu pomocou rektálneho ultrazvuku v reálnom čase.

Indikáciou pre kryoabláciu je lokalizovaný karcinóm prostaty, najmä u pacientov, ktorí nemajú záujem o udržanie potencie alebo ju nemajú v čase začatia liečby. Kryoabláciu možno vykonať u pacientov s malými nádormi, ktoré prenikajú do kapsuly, ak existuje možnosť, že sa extraprostatická časť nádoru dostane do zóny mrazenia. Objem žľazy väčší ako 50 cm3 ^môže komplikovať zákrok kvôli problému jednostupňového adekvátneho zmrazenia veľkého objemu tkaniva a interferencii s lonovou symfýzou. V takýchto prípadoch je možná predbežná hormonálna liečba na zníženie objemu prostaty.
Hodnotenie účinnosti závisí od použitých kritérií úspešnosti a rizikovej skupiny pacienta. Pri prahovej hodnote PSA 0,5 ng/ml a 1 ng/ml dosahuje 5-ročné obdobie bez relapsu v skupine s nízkym rizikom (PSA menej ako 10, Gleasonov súčet menej ako 6, štádium menej ako T2a) 60 %, respektíve 76 %.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Vysoko zaostrený ultrazvuk

Vysoko zaostrený ultrazvuk má svoje miesto aj v liečbe lokalizovaného karcinómu prostaty.

Okrem primárnej liečby rakoviny sa vysoko zaostrený ultrazvuk používa ako záchranná terapia pri lokálnych relapsoch po vonkajšej rádioterapii. Metóda zahŕňa pôsobenie ultrazvukových vĺn na tkanivá, ktorých zvýšenie teploty vedie k ich smrteľnému poškodeniu, vzniku nekrotického ložiska. Konečný účinok sa dosahuje narušením lipidových membrán a denaturáciou bielkovín, ako aj mechanickým narušením normálnej štruktúry tkaniva počas tvorby plynových bublín a kavitácie. Posledné dva body vytvárajú technický problém veľmi presného dávkovania energie, pretože sťažujú jasné predpovedanie hraníc nekrotického ložiska. Jeho objem je malý, preto je potrebné postup niekoľkokrát opakovať na ošetrenie veľkých plôch tkaniva. V existujúcich zariadeniach sa ultrazvuk používa na deštrukciu tkaniva aj na vizualizáciu; rektálna hlavica kombinuje dva kryštály s rôznymi frekvenciami alebo jeden kryštál s premenlivou frekvenciou. Počas zákroku je dôležité neustále sledovať polohu steny konečníka, aby sa predišlo poškodeniu. Použitie neoadjuvantnej hormonálnej liečby alebo TUR prostaty pred zákrokom je možné na zníženie jej objemu. Veľkosť je obmedzená na 60 cm2 ^. Je tiež možné vykonať dve po sebe nasledujúce sedenia, pretože po prvom sa veľkosť prostaty zmenší. Vysoko zaostrený ultrazvuk je minimálne invazívny a bezpečný zákrok, ktorý nevyžaduje dlhodobú hospitalizáciu. Spravidla sa uretrálny katéter ponecháva niekoľko dní po zákroku.

Medzi možné, hoci zriedkavé, komplikácie patrí uretrorektálna fistula (1 %), pooperačná retencia moču je bežná u pacientov, ktorí predtým nepodstúpili TUR prostaty, môže byť potrebná katetrizácia alebo epicystostómia. Impotencia sa vyskytuje u každého druhého pacienta. Močová inkontinencia môže byť dôsledkom tepelného poškodenia vonkajšieho zvierača a vyskytuje sa v rôznej miere u 12 % pacientov.

Kritériami úspešnosti sú negatívna kontrolná biopsia, pokles hladiny PSA na prahovú hodnotu 0,6 ng/ml (dosiahnutú 3 mesiace po zákroku) a absencia dynamiky jej rastu počas následného pozorovania. V súčasnosti nie je dostatok údajov na vyhodnotenie vzdialených výsledkov. U pacientov s nízkym rizikom podľa údajov kontrolnej biopsie 6 mesiacov po liečbe sa však negatívny výsledok vyskytuje v 87 % pozorovaní. Vo všeobecnosti sa táto technika už široko používa v mnohých európskych krajinách a s narastajúcimi skúsenosťami si nachádza svoje miesto v liečbe rakoviny prostaty.

Adjuvantná liečba rakoviny prostaty (rakovina prostaty)

Adjuvantná liečba rakoviny prostaty (rakoviny prostaty) mala významný vplyv na mieru recidívy a úmrtnosť u pacientok s lokalizovanou rakovinou prsníka. Extrapolácia takýchto výsledkov na pacientok s rakovinou prostaty je dôležitá u pacientok s pozitívnymi chirurgickými okrajmi alebo hladinami PSA pod nadirom. Adjuvantná liečba sa tiež považuje za účinnú u pacientok s obmedzeným ochorením, pozitívnymi chirurgickými okrajmi, predoperačnými hladinami PSA nad 10 ng/ml a Gleasonovým skóre 7 alebo viac. Medzi možné možnosti patrí monoterapia antiandrogénmi, analógy hormónu uvoľňujúceho luteinizačný hormón (LHRH) a prípadne finasterid. Adjuvantná liečba orchiektómiou a rádioterapiou u pacientov s ochorením v štádiu T3N0M0, ktorí podstúpili radikálnu prostatektómiu, viedla k lokálnej a systémovej progresii procesu bez významnej zmeny v prežívaní. V súčasnosti sa blíži ku koncu rozsiahla, placebom kontrolovaná štúdia s 8 000 pacientkami, ktorá hodnotí použitie bikalutamidu (150 mg/deň) ako monoterapie po radikálnej prostatektómii alebo rádioterapii u pacientov s obmedzenou rakovinou prostaty. Primárnymi koncovými bodmi štúdie sú prežitie, čas do progresie a náklady na získaný rok života.

V súčasnosti existujú výsledky štúdií adjuvantnej liečby u pacientov s lokálne pokročilým ochorením po rádioterapii. Nedávna štúdia, ktorú vykonala Európska organizácia pre výskum a liečbu rakoviny močového mechúra a do ktorej bolo zapojených 415 pacientov s lokálne pokročilým karcinómom, ukázala, že použitie depotného goserelínu bezprostredne pred rádioterapiou a počas 3 rokov po nej významne zlepšuje lokálnu kontrolu a prežitie po 45 mesiacoch sledovania. Päťročná miera prežitia odhadnutá Kaplanom Meierom je 79 % pre adjuvantnú skupinu štúdie a 62 % pre skupinu pacientov, ktorí dostávali iba rádioterapiu (obdobie sledovania 5 rokov). Adjuvantná liečba je účinná aj pri veľkých nádoroch po rádioterapii (štúdia vykonaná RTOG s použitím depotného goserelínu).

Adjuvantná hormonálna liečba je teda sľubnou liečebnou metódou, ktorá v súčasnosti prechádza podrobným testovaním. Miera prežitia je objektívne lepšia po rádioterapii, jej použitie po radikálnej prostatektómii si vyžaduje ďalšie štúdium. Hlavnými kritériami pre použitie hormonálnej adjuvantnej liečby sú účinnosť, dobrá znášanlivosť, udržanie kvality života na dostatočnej úrovni (najmä sexuálnej funkcie), pohodlné podávanie a dávkovací režim.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Závery

Štádium nádorového procesu, vek pacienta a somatický stav majú veľký význam pri určovaní taktiky liečby lokalizovaného karcinómu prostaty. U pacientov s lokalizovaným karcinómom prostaty sa dĺžka života po liečbe nelíši od populácie. Takéto pozitívne výsledky sú výsledkom viacerých faktorov:

• priaznivý latentný priebeh rakoviny (najmä diagnostikovanej s
• identifikácia a účinná liečba agresívnych foriem ochorenia;
• racionálne používanie hormonálnej liečby na prevenciu relapsu.

S príchodom populačného skríningu pomocou testovania PSA je potrebné odpovedať na otázku, či skutočne diagnostikujeme klinicky významný karcinóm prostaty a či by sme mali u všetkých takýchto pacientov vykonať radikálnu prostatektómiu – dostupné informácie naznačujú, že väčšina diagnostikovaných malignít je klinicky významná. Skríning je však kontroverzný; smernice Americkej onkologickej spoločnosti odporúčajú skríning PSA u mužov nad 50 rokov a zároveň informujú o jeho potenciálnych rizikách a prínosoch. V Spojených štátoch môže byť zníženie incidencie a mortality na rakovinu prostaty spojené so skríningom (PSA + digitálne rektálne vyšetrenie). Preto je naliehavo potrebné vykonať ďalšie randomizované kontrolované štúdie na túto problematiku.

V súčasnosti sa uskutočnilo množstvo štúdií o účinnosti alternatívnych liečebných postupov u pacientov s rakovinou prostaty (radikálna prostatektómia, vonkajšia rádioterapia, aktívny dohľad s oneskorenou hormonálnou terapiou).

Pre niektorých pacientov je potenciálny prínos terapie malý. Preto alternatívy liečby do značnej miery závisia od voľby pacienta. Ďalšia analýza ukazuje, že pre špecifickú skupinu pacientov (mladších pacientov a pacientov s vysoko diferencovaným karcinómom prostaty) je liečbou voľby radikálna prostatektómia alebo rádioterapia. Aktívny dohľad je vhodnou alternatívou pre väčšinu ľudí, najmä pre tých so zlým somatickým stavom. Presnosť voľby liečby však závisí aj od vplyvu na kvalitu života pacienta a v tejto oblasti je potrebný ďalší výskum.

Dôležitý je aj výpočet nákladovej efektívnosti, ktorý sa musí vykonať z hľadiska „získaných“ rokov života. Radikálna prostatektómia, taká populárna v mnohých krajinách, je relatívne drahou alternatívou liečby. V USA sú jej náklady dvakrát vyššie ako náklady na rádioterapiu (18 140 USD oproti 9 800 USD). Podľa poisťovní sa ročne vykoná približne 60 000 – 70 000 radikálnych prostatektómií a ich náklady sú vysoké. Zohľadňuje sa aj liečba komplikácií.

Vo všeobecnosti nikto nedokáže predpovedať tendenciu nádoru k progresii, takže väčšina lekárov sa prikláňa k aktívnej chirurgickej liečbe, najmä u pacientov mladších ako 75 rokov a s očakávanou dĺžkou života viac ako 10 rokov. Čas ukáže, či je to opodstatnené alebo nie.

Na druhej strane, u pacientov s očakávanou dĺžkou života kratšou ako 10 rokov by sa ako alternatíva mala zvážiť hormonálna terapia a sledovanie stavu pacienta. Antiandrogény zohrávajú čoraz dôležitejšiu úlohu v liečbe skorých štádií ochorenia a prebiehajúce štúdie tento postoj potvrdia alebo vyvrátia. Pri liečbe antiandrogénmi by mal urológ venovať pozornosť takým podmienkam, ako je znášanlivosť a dávkovací režim, aby sa dosiahla compliance. Neoadjuvantná liečba pred rádioterapiou je tiež opodstatnená, ale pred operáciou je jej rutinné používanie obmedzené nedostatkom dostatočných informácií. Metódy ako vysokofrekvenčná intersticiálna rádioablácia nádoru a vysokointenzívny fokusovaný ultrazvuk tiež prechádzajú predbežnými skúškami. Zaujímavé sú kryoterapia, fotodynamicky zosilnená laserová liečba a brachyterapia. Sú však potrebné ďalšie štúdie týchto alternatív.

Ďalší výskum v tejto oblasti sa zaoberá úlohou rastových faktorov, onkogénov, génov potláčajúcich nádory a induktorov apoptózy.

[ 32 ], [ 33 ]