Lupus erythematosus a lupus nefritída: príznaky

Príznaky lupusovej nefritídy sú polymorfné a pozostávajú z kombinácie rôznych symptómov, z ktorých niektoré sú špecifické pre systémový lupus erythematosus.

• Zvýšená telesná teplota (od subfebrilu po vysokú horúčku).
• Kožné lézie: Najčastejšie hlásené erytém tvárou vo forme "motýľa", diskoidní vyrážka, ale môže byť erytematózna vyrážka na iných miestach, rovnako ako menej časté typy kožných lézií (žihľavka, hemoragický, papulonekroticheskie vyrážka, alebo čistý polčasom strom s vredmi).

• Porážka kĺbov je častejšie reprezentovaná polyartralgiou a artritídou malých kĺbov rúk, ktoré sú zriedka spojené s deformáciou kĺbov.
• Polyserotikum (pleuritída, perikarditída).
• Periférne vaskulitída: kapillyarity končekov prstov, dlane a chodidlá zriedkavo cheilitída (vaskulitída okolo purpurové línia) enantém sliznici dutiny ústnej.
• Porážka pľúc: fibrotizujúca alveolitída, diskoidná atelectáza, vysoká membrána, ktorá vedie k vzniku obmedzujúceho respiračného zlyhania.
• CNS lézia: lupus cerebrovaskulárny, najčastejšie sa prejavuje intenzívnymi bolesťami hlavy, konvulzívnymi záchvatmi, duševnými poruchami. Zriedkavé lézie nervového systému zahŕňajú priečnu myelitídu, ktorá má nepriaznivú prognostickú hodnotu.
• Porážka srdca: častejšie sa rozvíja myokarditída, menej často endokarditída Liebman-Saksa; je tiež možné poškodiť koronárne cievy.
• Poškodenie obličiek: glomerulonefritída s rôznou závažnosťou.
• Trofické poruchy: rýchla strata hmotnosti, alopécia, poškodenie nechtov.
• Lymfadenopatia.

[1], [2], [3], [4]

Pathomorfológia lupus erythematosus a lupus nefritída

Morfologický obraz lupusovej nefritídy sa vyznačuje významným polymorfizmom. Spolu s histologické zmeny charakteristické glomerulonefritídu všeobecne (proliferáciu glomerulárnych buniek, expanzia mesangia, zmeny v bazálnej kapilárnej poškodenia membrány tubulov a intersticiálna), všimnite presná (aj keď nie Patognomická) špecificky pre lupus nefritída morfologické vlastnosti: fibrinoidní nekrózu kapilárnych slučiek, patologické zmeny v bunke jadra (karyorrhexis a karyopyknosis), ostrý fokálne zhrubnutie glomerulárnej bazálnej membrány kapilár vo forme "drôtu slučky" hyalínových trom by boli hematoxylínové telieska.

Imunohistochemické vyšetrenie v glomerulách odhaľuje ukladanie IgG, často v kombinácii s IgM a IgA, ako aj zložky C3 komplementu a fibrínu. Pri elektrónovom mikroskopickom vyšetrení sa nájdu usadeniny imunitných komplexov s rôznou lokalizáciou: subendoteliálne, subepiteliálne, intramembránové a mesangiálne. Patognomické znaky lupusovej nefritídy sú intraendoteliálne vírusové inklúzie v glomerulárnych kapilárach, ktoré sa podobajú paramyxovírusom.

V 50% prípadov, v okrem glomerulárnej, poznámka tiež tubulointersticiálna zmeny (vo forme dystrofia a atrofia tubulov epitelu, intersticiálna infiltrácia mononukleárnych buniek, sklerózy ohniska). Závažnosť tubulointersticiálnych zmien spravidla zodpovedá závažnosti glomerulárnej lézie; Izolovaná tubulointersticiálna lézia sa vyskytuje extrémne zriedkavo. U 20-25% pacientov sú postihnuté malé cievy obličiek.

Klinické možnosti lupus nefritídy

Moderná klinická klasifikácia lupusovej nefritídy bola navrhnutá I.E. Tareeva (1976). V závislosti od závažnosti príznakov lupusovej nefritídy, povahy priebehu, prognózy existuje niekoľko variantov lupusovej nefritídy, v ktorých sú potrebné rôzne terapeutické prístupy.

• Aktívne nefrit.
  • Rapid progresívna lupusová nefritída.
  • Pomaly progresívna lupusová nefritída:
    • s nefrotickým syndrómom;
    • s ťažkým močovým syndrómom.
• Neaktívna nefritída s minimálnym močovým syndrómom alebo subklinickou proteinúriou.
• Príznaky lupusovej nefritídy závisia od jej morfologického variantu.
• Rýchlo progresívna lupusová nefritída sa rozvíja u 10-15% pacientov.
  • Klinicky zodpovedá klasickej subakútnej malígny glomerulonefritídy a je charakterizovaný rýchlym nárastom zlyhania obličiek v dôsledku renálnej procesu činnosť, a nefrotického syndrómu, hypertenzie a eritrotsiturii artiralnoy, výhodne ťažkého prúdu.
  • Znakom rýchlo lupus nefritída je časté (viac ako 30% pacientov) rozvoj DIC syndróm klinicky prejavuje krvácaním (koža hemoragický syndróm, nosné, maternice, gastrointestinálne krvácanie) a trombóza a má také laboratórne príznaky ako je vznik alebo rast trombocytopénia, anémia, zníženie fibrinogénu v krvi, zvýšenie koncentrácie degradačných produktov fibrínu v krvi.
  • Často sa rýchlo progresívna lupusová nefritída kombinuje so srdcovými a CNS léziami.
  • Morfologicky je táto možnosť častejšie spojená s difúznou proliferatívnou lupiózou nefritídou (IV. Trieda), často s semilunárnym.
  • Izolácia tejto formy ochorenia je spôsobená závažnou prognózou, podobnosťou klinického obrazu s inou rýchlo progresívnou nefritídou, potrebou najaktívnejšej terapie.
• Aktívna lupusová nefritída s nefrotickým syndrómom sa vyvíja u 30-40% pacientov.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Lupus Jade

Lupus nefritída - jednou z najčastejších príčin nefrotického syndrómu u mladých žien. Zvláštnosti lupus nefrotického syndrómu zahŕňajú nezvyčajne vysokú proteinúria (spozoruje, ako druh, napríklad renálna amyloidózy), a preto menej závažné Hypoproteinémia a hypoalbuminémia, časté kombinácii s hypertenziou a hematúria, zníženú tendenciu vracať ako v chronickej glomerulonefritídy. Väčšina pacientov povedať hypergammaglobulinemia niekedy vyjadrené, a, na rozdiel od pacientov s iným etiológii nefrotického syndrómu, mierne zvýšené hladiny v ₂ globulínu a cholesterolu. Morfologické štúdie všeobecne ukazuje, alebo difúzna proliferatívna lupus nefritída, aspoň - membránové (triedy III, IV a V, v danom poradí).

• Aktívna lupusová nefritída so závažným močovým syndrómom, charakterizovaná proteinúriou od 0,5 do 3 g / deň, erytrocytou,
  leukocytúriou, sa pozoruje u približne 30% pacientov.
  • Hematúria je dôležitým kritériom aktivity lupus nefritídy. U väčšiny pacientov je zistená výrazná a pretrvávajúca mikrohematuria, zvyčajne v kombinácii s proteinúriou av 2-5% prípadov je zaznamenaná makrohematúra. Izolovaná hematúria (hematurická nefritída) sa zriedka spozoruje.
  • Pyúria môže byť spôsobená ako skutočného procesu v obličkách lupus a vstupu sekundárnej infekcie močových ciest. Pre odlíšenie týchto procesov (riešiť problém včasné skoré antibiotickej liečby), je vhodné skúmať diferenciálnej krvný obraz, močový sediment: v prípade zhoršenia lupus nefritída ukazujú limfotsituriyu (lymfocyty u viac ako 20%), a sekundárne infekcie v močovom sedimente dominujú neutrofily (80%) ,
  • Arteriálna hypertenzia sa zaznamenáva u viac ako 50% pacientov s touto formou lupusovej nefritídy.
  • Morfologický obraz je rovnako často reprezentovaný proliferatívnou nefritídou lupusu a mesangiálnymi formami ochorenia (triedy II, III, IV).
  • V prípade pacientov s rýchlo postupujúcej lupus nefritída a aktívny lupus nefritída s nefrotickým syndrómom, klinický obraz je ovládaný príznaky ochorenia obličiek, pacienti s ťažkou močového syndrómom do popredia extrarenálnou lézií (koža, kĺby, serózna membrány, pľúca).
• Lupusová nefritída s minimálnym močovým syndrómom je charakterizovaná proteinúriou menej ako 0,5 g / deň (subklinická proteinúria) bez leukocytúrie a čo je najdôležitejšie bez erytrocytrie. Choroba prebieha so zachovaním renálnej funkcie v norme a bez arteriálnej hypertenzie. Izolácia tohto typu nefritu je dôležitá pri výbere terapie; zatiaľ čo intenzita liečby je určená léziami iných orgánov. Morfologické zmeny zodpovedajú triede I alebo II, hoci niekedy sú sprevádzané tubulointersticiálnymi a fibroplastickými zložkami.

Takéto klinické príznaky lupusovej nefritídy, ako je zlyhanie obličiek a hypertenzia, majú vážnu prognostickú hodnotu.

• Renálne zlyhanie je hlavným príznakom rýchlo progresívnej nefrózy lupusu. Na diagnostiku kritické rýchlosti rastu koncentrácie kreatinínu v krvi: zdvojnásobenie kreatinínu obsahu kratšia ako 3 mesiace je kritérium rýchlym priebehom. Malé percento pacientov s lupus nefritída (5-10%) majú akútne zlyhanie obličiek, ktoré, okrem vysokej nefritída aktivita môže byť v dôsledku ICE syndrómu, trombotickej mikroangiopatie intrarenální ciev v antifosfolipidové syndróm (viď. "Ochorenie obličiek u antifosfolipidové syndróm"), sekundárna infekcia, ako aj liečba obličkami v dôsledku antibiotickej liečby. Na rozdiel od Bright nefritídy u pacientov so systémovým lupus erythematosus zlyhanie obličiek, neznamená neprítomnosť aktivity ochorenia aj v prítomnosti klinických príznakov urémia, a tým aj podiel pacientov, ktorí potrebujú pokračujúcej imunosupresívnej terapie po začatí hemodialýzy.
• Arteriálna hypertenzia sa vyskytuje v priemere u 60-70% pacientov s lupusovou nefritídou. Výskyt hypertenzie a hemodynamického stavu úzko súvisí so stupňom nefritídy aktivity (teda pre rýchlo postupujúce nefritída hypertenzia poznamenať, u 93% pacientov, zatiaľ čo neaktívne - 39%). Škodlivý vplyv hypertenzia na obličky, srdce, mozog a krvné cievy v systémového lupus erythematosus je umocnený tým, autoimunitné poškodenie rovnakých cieľových orgánov. Arteriálna hypertenzia zhoršuje celkové a prežívanie obličiek, zvyšuje riziko úmrtia na kardiovaskulárne komplikácie a rozvoj chronického zlyhania obličiek. Normalizácia arteriálneho tlaku pri dosiahnutí remisie nefritídy lupusu tiež potvrdzuje spojenie arteriálnej hypertenzie s lupus-nefritídou so závažnosťou aktivity tohto procesu. Nefroskleróza ovplyvňuje krvný tlak iba vtedy, keď dosiahne významné hladiny. V miernu aktivitu lupus nefritída, a systémový lupus erythematosus ako celok osobitnú úlohu ako príčina hypertenzie získava antifosfolipidové syndróm. Riziko "steroid" hypertenzie u pacientov so systémovým lupus erythematosus je 8-10%, pričom ochorenie obličiek - až o 20%. Na vývoj steroidnej arteriálnej hypertenzie je dôležitá nielen dávka, ale aj trvanie liečby glukokortikoidmi.

Klasifikácia lupus erythematosus a lupus nefritída

V závislosti od charakteru štarte, rýchlosť progresie lupus erythematosus a lupus nefritída, polisindromnosti procesu vschelyayut akútnej, subakútnej a chronickej systémový lupus erythematosus (VA Nasonov klasifikácia, 1972).

• Akútny priebeh ochorenia začína náhle s vysokou horúčkou, polyartritídou, sérositídou, kožnými vyrážkami. Už v začiatku ochorenia alebo v nadchádzajúcich mesiacoch existujú známky poranenia životne dôležitých orgánov, najmä obličiek a centrálneho nervového systému.
• Najčastejšie, subakútne, choroba sa rozvíja pomalšie, zvlnená. Viscerity sa nezobrazujú súčasne s léziami pokožky, kĺbov, sérových membrán. Charakteristická polysyndromicita charakteristická pre systémový lupus erythematosus vzniká v priebehu 2 - 3 rokov.
• Chronickým priebehom ochorenia sa už dlho prejavujú recidívy niektorých syndrómov: articular, Reynaud, Verlhof; viscerálne lézie sa vyvíjajú neskoro.

Lupus nefritída - najzávažnejšie poškodenie orgánov pri systémovom lupus erythematosus, sa nachádzajú pri 60% dospelých a 80% detí, však rané príznak lupus, spolu s bolesťou kĺbov, kožnými léziami a serózna membrány, lupus nefritída, je iba 25% pacientov, a u pacientov s nástupom choroby vo veku starší ako 50 rokov - menej ako 5%. Výskyt lupus nefritída závisí od typu prúdenia a činnosti obličiek ochorenia sú postihnuté najčastejšie v akútnej a subakútnej a oveľa menej - v chronický. Lupus nefritída sa zvyčajne vyvinie v prvých rokoch po nástupe systémový lupus erythematosus, pri vysokej imunologické aktivity v priebehu jedného z exacerbácie ochorenia. V zriedkavých prípadoch poškodenia obličiek je prvým príznakom lupus nefritída predchádzalo extrarenálnou prejavy ( "nefritický" maska systémový lupus erythematosus, tečúcou všeobecne s nefrotickým syndrómom, čo môže u niektorých pacientov opakovať v priebehu niekoľkých rokov pred vývojom systémových prejavov, alebo príznaky aktivity imunitného ochorenia ). Najviac akútnej a aktívnej formy nefritídy rozvíjať najmä u mladších pacientov, starší ľudia často odhalí stály prísun ako lupus nefritída a SLE. Vzhľadom k tomu, trvanie ochorenia lupus nefritída zvyšuje frekvencia.

Príznaky lupus nefritída je veľmi rozmanitá: od minimálne pretrvávajúca proteinúria neodrážajú zdravotný stav pacientov a nemá prakticky žiadny vplyv na prognózu ochorenia, na najtvrdší subakútne (rýchlo progresívny) nefritída s opuchom, anasarca, hypertenzia a zlyhanie obličiek. V 75% pacientov so zlyhaním obličiek sa vyvíja vo vysunutej klinického obrazu choroby, alebo v prítomnosti 1 až 2 príznaky (zvyčajne artralgia, erytém alebo polyserozitídy). V takých prípadoch, niekedy je spojovacia známky poškodenia obličiek, umožňuje správnej diagnózy, aj napriek absencii akýchkoľvek príznakov, ktoré sú jedinečné pre lupus nefropatia.

[11], [12], [13], [14], [15]

Morfologická klasifikácia lupus erythematosus a lupus nefritída

Podľa morfologickej klasifikácie domácich autorov sa rozlišujú nasledujúce formy lupusovej nefritídy.

• Proliferatívna nefritída s ohniskom lupusu.
• Difúzna lupus proliferatívna nefritída.
• Membranózna.
• Mesangioproliferativní.
• Mesangiocapillary.
• Fibroplastických.

Morfologická klasifikácia nefritídy lupusu, ktorú navrhla Svetová zdravotnícka organizácia v roku 1982 a schválila v roku 2004 Medzinárodná spoločnosť nefrologov, ktorá ju doplnila a objasnila, zahŕňa 6 tried zmien.

• Trieda I - Minimálne mezangiální lupus nefritída: pod svetelným mikroskopom javia normálne glomerulov, zatiaľ čo imunite fluorescencie - identifikovať mezangiálních imunitný vklady.
• Trieda II - mesangioproliferatívna lupusová nefritída: so svetelnou mikroskopiou sa zaznamená mesangiálna hypercelularita rôzneho stupňa alebo rozšírenie mezangiálnej matrice.
• Trieda III - fokálnej lupus nefritída: pod svetelnou mikroskopiou ukazujú menej ako 50% glomerulov segmentálnych aktívne alebo neaktívne (menej ako 50% strata cievneho zväzku), alebo globálne (viac ako 50% stratou cievneho zväzku) endokapillyarny alebo extracapillary glomerulonefritídy, tiež zahŕňajúce mezangiálních.
• Trieda IV - rozptýlený lupus nefritída: pod svetelným mikroskopom na viac ako 50% glomerulov detekovanej alebo segmentových globálnej endokapillyarny alebo extracapillary glomerulonefritída zahŕňajúce zmeny nekrotizujúca, a zapojenie mesangiu. S touto formou sú obvykle nájdené subendoteliálne usadeniny.
• Trieda V - membránové lupus nefritída vyznačuje subepiteliální imunitných vklady, zistených pomocou imunofluorescencie alebo elektrónovú mikroskopiu, a významné zhrubnutie glomerulárnou kapilárnej steny.
• Trieda VI - sklerotizujúca lupusová nefritída, v ktorej je viac ako 90% glomerulov úplne sklerotizovaných.

Ak porovnáme posledné dve klasifikácie možno identifikovať podobnosti: II podľa klasifikácie triedy WHO v blízkosti mesangioproliferativní glomerulonefritída klasifikácie VV Sérová, trieda V podľa klasifikácie WHO plne zodpovedá membranózna nefritída domáce klasifikácie, VI stupeň - fibroplastických však III a IV triedy podľa klasifikácie WHO - širší pojem ako fokálna a šíriť lupus nefritída klasifikácie B. V.Serov ako zahŕňajú okrem fokálna a šíriť proliferačnej lupus nefritída a počet prípadov mesangioproliferativní glomerulonefritída mesangiocapillary na národnej klasifikácii. Morfologický typ ochorenia je základom pre výber optimálnej liečby nefritídy lupusu.