Synkopa (strata vedomia)

Mdloba (synkopa) je krátkodobá strata vedomia spôsobená mozgovou anémiou a sprevádzaná oslabením srdcového a dýchacieho systému. Patofyziologickým základom jej vzniku je krátkodobé narušenie prekrvenia mozgu.

Nie vždy sa vyvinie úplná strata vedomia. Niekedy je všetko obmedzené na náhly pocit nevoľnosti, zvonenie alebo hluk v ušiach, nesystémové závraty, výskyt parestézie, svalovú slabosť a zahmlenie vedomia, kvôli čomu pacient nepadá, ale postupne klesá.

Väčšina epizód krátkodobej straty vedomia je spojená s mdlobami (synkopou) alebo menej často s epilepsiou. Po zotavení sa z tohto stavu sa uspokojivý alebo dobrý zdravotný stav vráti pomerne rýchlo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Čo spôsobuje mdloby?

Mdloby môžu byť spôsobené funkčnými zmenami a organickými ochoreniami. Mdloby sa často vyskytujú u ľudí s labilným nervovým systémom, keď sú unavení, vidia krv, majú strach, bolesť, nachádzajú sa v dusnej miestnosti atď. Mdloby môžu byť príznakom rôznych somatických ochorení (srdcové chyby, krvácanie, poruchy srdcového rytmu a vedenia vzruchov, epilepsia atď.).

Vazovagálne (jednoduché) mdloby - spôsobené zvýšeným tonusom blúdivého nervu. Provokujúcimi faktormi sú zvyčajne bolesť, strach, vzrušenie, hypoxia (napríklad pri pobyte v dusnej miestnosti). Strata vedomia sa zvyčajne vyskytuje v stoji, zriedkavo - v sede alebo v ľahu. Mdloby sa nevyskytujú pri fyzickej námahe, ale môžu sa vyvinúť po veľkej fyzickej námahe. Pred mdlobami mnohí často pociťujú slabosť, nevoľnosť, potenie, pocit tepla alebo zimnicu. S rozvojom mdlob pacient "klesne", vyzerá bledo. Vedomie chýba maximálne minútu.

Mdloby, ku ktorým dochádza počas Valsalvovho manévru (namáhanie so zatvorenou hlasivkovou štrbinou), sa považujú za jeden z variantov vazovagálnej synkopy.

Vazovagálna synkopa sa môže vyskytnúť aj pri tlaku na oblasť karotického sínusu.

V prípade takýchto mdlob by mal byť pacient najprv správne umiestnený - hlava by mala byť nižšie ako telo. Súčasne sa vykonáva svetelná dráždivá terapia, napríklad utieranie tváre studenou vodou, držanie amoniaku pri nose.

Ortostatická synkopa (ako prejav ortostatickej arteriálnej hypotenzie) vzniká v dôsledku poruchy vazomotorických reflexov počas rýchleho prechodu pacienta z ležiacej do stojacej polohy. Najčastejšou príčinou je užívanie rôznych antihypertenzív. Ortostatická hypotenzia sa často vyvíja u starších pacientov, najmä pri dlhodobom pokoji na lôžku.

Synkopa z kašľa (počas záchvatu kašľa) sa niekedy pozoruje pri chronickej bronchitíde u obéznych, plnokrvných pacientov, ktorí fajčia a zneužívajú alkohol.

Kardiogénna synkopa. Najčastejšími príčinami sú arytmia, pľúcna embólia, infarkt myokardu a stavy sprevádzané zúžením výtokového traktu ľavej komory (aortálna stenóza, hypertrofická kardiomyopatia). Existuje pravidlo: „Mdloby, ku ktorým dochádza pri fyzickej námahe, sú spojené s patológiou srdca.“

Neurologické mdloby sa pozorujú pri prechodných ischemických atakoch, vertebrobazilárnej insuficiencii a migréne. Pri vertebrobazilárnej insuficiencii, často sprevádzanej závratmi alebo diplopiou (dvojitým videním), môže byť mdloba vyvolaná otáčaním alebo zaklonením hlavy.

Strata vedomia spojená s epileptickými záchvatmi. Epileptický záchvat sa vyznačuje náhlym nástupom a progresiou kŕčov, často sprevádzaných mimovoľným močením a hryzením jazyka.

Náhly pád môže spôsobiť poranenie hlavy. Niekedy strata vedomia trvá niekoľko sekúnd a nie je sprevádzaná kŕčmi.

Zhoršené vedomie počas záchvatu hystérie. Záchvaty hystérie sa vyskytujú iba v prítomnosti ľudí. Pohyby končatín sú zvyčajne koordinované a často agresívne namierené proti iným. Hysterické záchvaty nie sú sprevádzané úplnou stratou vedomia a prejavy ako inkontinencia moču a stolice, hryzenie do jazyka zvyčajne chýbajú. Pacienti sú často vystrašení, pretože nechápu, čo sa s nimi deje. Veľmi charakteristickým prejavom hystérie je tzv. hysterická hrča (globus hystericus) v hrdle: pocit kŕča, gule kotúľajúcej sa až do hrdla, ktorý sa vyskytuje na začiatku hysterického záchvatu.

Nasledujúce faktory prispievajú k rozvoju mdlob u starších ľudí:

1. narušenie mechanizmov na udržanie krvného tlaku (zníženie srdcovej frekvencie pri zmene polohy tela, narušenie schopnosti obličiek uchovávať sodík, zníženie mechanizmov baroreflexu);
2. dýchavičnosť a hyperventilácia pri srdcovom zlyhaní (prietok krvi mozgom sa môže znížiť až o 40 %); vysoký výskyt chronických obštrukčných ochorení pľúc a anémií, ktoré znižujú saturáciu krvi kyslíkom;
3. prudká zmena cievneho tonusu alebo srdcovej funkcie: náhle narušenie srdcového rytmu, užívanie antihypertenzív, ochorenia s ťažkou intoxikáciou, močenie a defekácia, jedenie, zmena polohy tela. Na základe príčin vzniku možno mdloby rozdeliť takto:
   • srdcové (s aortálnou stenózou, ischemickou chorobou srdca, tachy- a bradyarytmiou, blokádami, syndrómom chorého sínusu);
   • vazomotorický (s ortostatickou hypotenziou, syndrómom karotického sínusu, podráždením zakončení vagusového nervu atď.);
   • mozgová (v dôsledku akútnej a chronickej mozgovej príhody);
   • hypovolemický (s nedostatočným príjmom alebo nadmernou stratou tekutín z tela);
   • metabolické (počas kyslíkového hladovania mozgu v dôsledku ťažkej hypoxémie alebo v dôsledku nedostatku energetických látok v dôsledku hypoglykémie).

Ako sa vyvíja mdloba?

Nasledujúce patologické procesy sú základom rôznych stavov mdloby:

1. Nerovnováha medzi objemom cirkulujúcej krvi a kapacitou cievneho riečiska v dôsledku nedostatočnosti vazomotorických mechanizmov reflexnej povahy (60-70% prípadov mdloby). Podľa tohto mechanizmu sa vyvíja vazopresorický, ortostatický, sinusovo-karotický, hypovolemický a kašľový kolaps.
2. Srdcové choroby s nedostatočným srdcovým výdajom (srdcové chyby, myxóm, voľný trombus ľavej predsiene, arytmia, blokáda vodivého systému, asystólia). V 15 – 20 % prípadov je výskyt mdlob spojený s prejavmi srdcových ochorení.
3. Neurologické a duševné ochorenia (stenóza extrakraniálnych mozgových ciev, hypertenzná encefalopatia, hystéria, epilepsia). Približne 5 – 10 % mdlob je spôsobených týmito ochoreniami.
4. Metabolické poruchy (hypoglykémia, hyperventilácia atď.) - zvyšných 5-10%.

Starší a starší ľudia majú väčšiu pravdepodobnosť výskytu:

1. ortostatická hypotenzia (vysoké riziko jej vzniku je indikované poklesom systolického krvného tlaku o 20 mm Hg alebo viac pri prudkom vstávaní);
2. postprandiálna hypotenzia (pokles systolického krvného tlaku počas prvej hodiny po jedle v dôsledku zvýšeného prietoku krvi v gastrointestinálnom trakte a nedostatočnej reakcie sympatického nervového systému naň);
3. syndróm karotického sínusu - mdloby, ku ktorým dochádza pri prudkom otáčaní alebo zaklonení hlavy.

Ako sa prejavuje mdloba?

Vazopresorová synkopa je spôsobená náhlou výraznou dilatáciou arteriol s poklesom efektívneho prietoku krvi mozgom a systémového arteriálneho tlaku na pozadí absencie kompenzačného zvýšenia objemu krvi pri tepe a srdcovej frekvencie. Pokles celkového periférneho odporu je spôsobený najmä dilatáciou periférnych, prevažne svalových ciev. Vo väčšine prípadov sa jednoduchá vazopresorová synkopa vyvíja u zdanlivo zdravých ľudí s labilným nervovým systémom.

Mdloby môžu byť spôsobené aj nedostatočným adrenergickým inervačným tonusom pri organických léziách kardiovaskulárneho systému.

Klinicky sa vazopresorová synkopa prejavuje rozvojom stavu bezvedomia. Strata vedomia sa nevyskytuje okamžite. Zvyčajne sa pozoruje krátke prodromálne obdobie, ktoré sa vyznačuje závratmi, zvonením v ušiach, stmavnutím očí, nevoľnosťou, zahmlením vedomia atď. Zaznamenáva sa bledosť kože a zvýšené potenie.

Tieto príznaky sú spojené najmä s nerovnováhou v regulácii autonómneho nervového systému, najmä so zvýšenou sekréciou katecholamínov a antidiuretického hormónu.

V prodromálnom období je srdcová frekvencia nezmenená alebo mierne zvýšená. Na vrchole mdloby je pulz slabý a krvný tlak je znížený. Srdcová frekvencia sa mení v závislosti od príčiny mdloby. S rozvojom mdloby sa zvyšuje svalová slabosť, pacient stráca rovnováhu a vedomie. Na vrchole mdloby je svalový tonus prudko znížený a reflexy sú utlmené. Dýchanie je plytké a rýchle. Na encefalograme sa zaznamenávajú pomalé vlny s vysokou amplitúdou.

Trvanie mdloby je zvyčajne niekoľko desiatok sekúnd. V horizontálnej polohe sa vedomie rýchlo obnoví a celkový stav pacienta sa zlepší. Celková slabosť, bledá pokožka, zvýšené potenie a nevoľnosť pretrvávajú ešte nejaký čas po mdlobe. V dôsledku rozšírenia periférnych ciev je koža po mdlobe zvyčajne teplá.

Ak trvanie bezvedomia presiahne 20-30 sekúnd, je možný rozvoj konvulzívneho syndrómu.

Ortostatická synkopa je charakterizovaná vznikom stavu bezvedomia v dôsledku náhleho prechodu osoby z horizontálnej do vertikálnej polohy. Menej často je spôsobená dlhodobým zotrvaním osoby vo vertikálnej polohe. Bezprostredným mechanizmom vzniku tohto typu akútnej cievnej insuficiencie je ukladanie krvi v cievach dolnej časti tela a v dôsledku toho zníženie venózneho návratu do srdca.

Ortostatická synkopa sa často vyvíja po dlhodobom pokoji na lôžku, pri užívaní adrenolytík, diuretík atď. Prechod z horizontálnej do vertikálnej polohy je zvyčajne sprevádzaný malým krátkodobým poklesom krvného tlaku. Po niekoľkých sekundách sa obnoví na pôvodnú úroveň alebo ju dokonca mierne prekročí. Rýchle obnovenie krvného tlaku je zvyčajne spojené s kompenzačnou vazokonstrikciou spôsobenou aktiváciou mechanoreceptorov aortálneho oblúka a karotických sinusov.

Tento adaptačný mechanizmus nefunguje pri poškodení sympatickej časti autonómneho nervového systému, ako aj pri vypnutí funkcií jeho periférnych častí. Nedochádza ku kompenzačnej vazokonstrikcii, ktorá vedie k hromadeniu krvi v žilovej sieti systémového obehu, zníženiu žilového návratu, poklesu arteriálneho tlaku a narušeniu prekrvenia mozgu.

Klinický obraz posturálnej synkopy je pomerne typický. Zvyčajne sa strata vedomia vyvíja ráno po tom, čo pacient vstane z postele.

Na rozdiel od vazopresorovej synkopy sa vyvíja okamžite, bez prodromálneho obdobia alebo prekurzorov. Bradykardia sa nepozoruje. Taktiež nie sú žiadne známky zvýšeného prekrvenia kožných ciev. Po prechode do horizontálneho stavu sa vedomie rýchlo obnoví.

Synkopa karotického sínusu sa vyvíja v dôsledku zvýšenej citlivosti karotického sínusu na mechanické podnety. Normálne sa karotický sínus podieľa na regulácii srdcovej frekvencie a systémového arteriálneho tlaku.

V oblasti rozdvojenia spoločnej krčnej tepny sa nachádzajú početné nervové zakončenia, ktoré tvoria Heringov sínusový nerv. Jeho vlákna ako súčasť glossofaryngeálneho nervu idú do vazomotorického centra. Keď sú mechanoreceptory karotického sínusu podráždené, cievy kože, svalov a brušných orgánov sa rozširujú a srdcová frekvencia sa spomaľuje.

Celkový objem cirkulujúcej krvi sa neznižuje, ale iba sa prerozdeľuje z arteriálneho riečiska do venózneho. U zdravého človeka je pokles arteriálneho tlaku pri podráždení karotického sínusu 10 – 40 mm Hg. Pri zvýšenej citlivosti karotického sínusu vedie aj mierne podráždenie k výraznému poklesu arteriálneho tlaku a výraznej bradykardii. Často sa vyvíja krátkodobá strata vedomia. Možný je rozvoj dlhodobého mdlobného stavu s kŕčovým syndrómom.

Diagnóza synkopy karotického sínusu sa stanoví, ak mechanické podráždenie karotického sínusu vyvolá charakteristický klinický obraz.

Najčastejšou príčinou patológie karotického sínusu je aterosklerotická oklúzia karotickej alebo vertebrálnej artérie, menej často - patologické procesy v oblasti sínusu (nádory atď.).

V závislosti od typu hemodynamických porúch existujú dve hlavné formy synkopy karotického sínusu: kardioinhibičná a depresorová. Častejšia je kardioinhibičná forma, ktorá sa prejavuje výraznou bradykardiou, kompletným atrioventrikulárnym blokom alebo krátkodobou extrasystolou. Depresorová forma je oveľa menej častá a závisí od dilatácie periférnych ciev.

Mdloby srdcového pôvodu sú najčastejšie spôsobené ischemickou chorobou srdca, srdcovými chybami, cievnou stenózou atď. Významný podiel „srdcových“ mdlob je spôsobený rôznymi typmi porúch srdcového rytmu a vedenia vzruchov (Adamsov-Stokesov-Morgagniho syndróm).

Všeobecne sa uznáva, že prietok krvi mozgom je udržiavaný na dostatočnej úrovni s výraznými výkyvmi srdcovej frekvencie (od 40 do 180 za minútu). Pridružená srdcová patológia vedie k zhoršeniu tolerancie srdcových arytmií a rozvoju porúch vedomia spojených s nedostatočným prekrvením mozgu. Spravidla sa vyskytuje rozsiahla symptomatológia srdcových ochorení (dýchavičnosť, cyanóza, angína pectoris, pľúcna kongescia atď.).

Súvislosť medzi mdlobami a poruchami srdcového rytmu a srdcového vedenia sa určuje pomocou elektrokardiografického vyšetrenia.

Strata vedomia môže byť spôsobená krátkodobými záchvatmi fibrilácie pri syndróme oneskorenej repolarizácie. Pri tomto syndróme so zvýšením srdcovej frekvencie nedochádza k skráteniu trvania QT intervalu. Naopak, predĺži sa. Mimo záchvatu je predĺžený QT interval jediným prejavom ochorenia.

Iné príčiny mdlob. Okrem opísaných typov mdlob je potrebné pamätať na možnosť poruchy vedomia v dôsledku akútnych cievnych mozgových príhod, epilepsie, hypoglykémie, hyperventilácie, akútnej hypovolémie, pľúcnej hypertenzie atď.

Prvá pomoc pri mdlobách

Mdloby nie sú samostatnou nozologickou jednotkou, sú prejavom veľkej skupiny funkčných porúch a organických ochorení. Preto sa na ich zastavenie vykonáva symptomatická terapia aj špeciálna liečba základného ochorenia. Pacienti s jednoduchými mdlobami (vazopresorové, posturálne) zvyčajne nepotrebujú intenzívnu starostlivosť a hospitalizáciu.

Odporúča sa dodržiavať nasledujúcu postupnosť liečebných opatrení:

1. Uložte pacienta do ľahu so zdvihnutými nohami.
2. Zabezpečte prístup k čerstvému vzduchu (otvorte okno, rozopnite si golier, uvoľnite si tesné oblečenie).
3. Tepelné podráždenie kožných receptorov tela (utieranie alebo striekanie studenou vodou).
4. Priložte si k nosu vatový tampón s amoniakom.
5. Ak sú tieto opatrenia neúčinné, indikuje sa subkutánne podanie 1 ml 10 % roztoku kofeínu a/alebo 2 ml kordiamínu.
6. Ak je prítomná bradykardia, možno podať subkutánne 0,3 – 1 ml 0,1 % roztoku atropínu.

Ak tieto opatrenia nepomôžu a pacient sa nepreberie k vedomiu, treba uvažovať o prítomnosti závažného ochorenia. Na vylúčenie akútnej srdcovej patológie by sa mal vykonať elektrokardiogram. Ak existuje podozrenie na organické ochorenie, pacient by mal byť hospitalizovaný na vyšetrenie.

V prípade prechodnej asystólie spôsobenej intrakardiálnymi blokádami, syndrómom chorého sínusu, by sa mala vyriešiť otázka inštalácie permanentného kardiostimulátora. Ak je príčinou mdloby paroxyzmálna tachyarytmia, vykonáva sa lieková alebo elektroimpulzná terapia podľa všeobecných zásad. Ak sú príčinami mdloby závažné obštrukčné choroby srdca, stenóza extrakraniálnych ciev alebo intraatriálna trombóza, je indikovaná kardiochirurgická intervencia.

Pri starostlivosti o geriatrických pacientov so sklonom k mdlobám je potrebné mať na pamäti nasledujúce body:

• Je nevyhnutné zistiť podmienky, za ktorých dochádza k mdlobám;
• Mdloby môžu byť spôsobené užívaním nasledujúcich liekov: antidepresíva, fenotiazidy (tabletky na spanie), rezerpín alebo klonidín (ako aj iné lieky so sympatolytickou aktivitou), diuretiká, vazodilatanciá (napríklad nitráty, alkohol);
• kontrolovať frekvenciu jedál pacienta: malé porcie 5-6 krát denne;
• Aby sa určilo riziko mdloby, je potrebné monitorovať krvný tlak a pulz pred jedlom a po jedle (vysoké riziko postprandiálnej hypotenzie je indikované poklesom systolického krvného tlaku o 10 mm Hg alebo viac), ako aj pred a po (v prvej a tretej minúte) postavení sa na nohy. V tomto prípade môže byť absencia zmien srdcovej frekvencie znakom porušenia baroreflexných mechanizmov a nadmerne vysoké zvýšenie srdcovej frekvencie môže naznačovať stratu tekutín;
• pravidelne (1-2 krát týždenne) merať vodnú bilanciu a v prípade potreby zvýšiť príjem kuchynskej soli (ak dôjde k porušeniu schopnosti obličiek zadržiavať sodík);
• pri syndróme karotického sínusu sa beta-blokátory, antagonisty vápnika, digitalis a prípravky metyldopy užívajú s opatrnosťou;
• pri ortostatickej hypotenzii je potrebné zdvihnúť čelo postele, naučiť pacienta pravidlám postupného vstávania a nosenia elastických pančúch;
• aby sa zabránilo vzniku hemodynamických stavov pre mdloby, pacienti sa musia vyhnúť prípadom prudkého zvýšenia vnútrobrušného tlaku počas namáhania - vykonávať včasnú prevenciu zápchy, účinnú liečbu adenómu prostaty a kašľa;
• V miestnostiach, kde sa nachádzajú ľudia s výraznými známkami starnutia, je potrebné udržiavať intenzívny ventilačný režim, pacientom sa odporúča vykonávať dychové cvičenia, ktoré podporujú okysličenie krvi. Liečba pacientov s vysokým rizikom mdlob by mala byť zameraná na odstránenie pôvodcu ochorenia a adaptáciu na zmeny súvisiace s vekom.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]