Náhly pád (so stratou alebo bez straty vedomia)

Náhly pád ako izolovaný príznak sa pozoruje zriedkavo. Pády sa spravidla opakujú a v čase lekárskeho vyšetrenia dokáže pacient celkom jasne opísať rôzne okolnosti alebo situácie, za ktorých sa záchvat vyvinul, alebo - takéto informácie poskytnú jeho príbuzní. Diagnóza je do značnej miery založená na dôkladnom zbere anamnézy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hlavné príčiny náhleho pádu (so stratou vedomia alebo bez nej):

1. Astatický epileptický záchvat.
2. Vazovagálna synkopa.
3. Mdloby pri kašľaní, pri prehĺtaní, nokturické nočné mdloby.
4. Syndróm precitlivenosti karotického sinusu.
5. Adamsov-Stokesov syndróm (atrioventrikulárny blok).
6. Útok z pádu.
7. Kataplektický záchvat.
8. Psychogénny záchvat (pseudosynkopa).
9. Bazilárna migréna.
10. Parkinsonizmus.
11. Progresívna supranukleárna paralýza.
12. Shy-Dragerov syndróm.
13. Normálny tlakový hydrocefalus.
14. Idiopatická senilná dysbázia.

Pády sú tiež podporované (rizikovými faktormi): parézou (myopatia, polyneuropatia, niektoré neuropatie, myelopatia), vestibulárnymi poruchami, ataxiou, demenciou, depresiou, zrakovým postihnutím, ortopedickými ochoreniami, závažnými somatickými ochoreniami, vysokým vekom.

Astatický epileptický záchvat

Vek, kedy sa astatické epileptické záchvaty objavujú, je rané detstvo (2 až 4 roky). Jeden záchvat trvá len niekoľko sekúnd. Dieťa padá vertikálne, nestráca vedomie a je schopné okamžite sa postaviť na nohy. Záchvaty sú zoskupené do sérií, oddelených svetlými intervalmi trvajúcimi približne hodinu. Kvôli veľkému počtu záchvatov dieťa dostáva veľa modrín; niektoré si chránia hlavu tým, že ju obalia hrubou vrstvou látky. Dochádza k oneskoreniu duševného vývoja, možné sú rôzne odchýlky v správaní.

Diagnóza: na EEG sa vždy zistia patologické zmeny vo forme nepravidelnej aktivity pomalých vĺn s vysokou amplitúdou s prítomnosťou ostrých vĺn.

Vazovagálna synkopa

Mdloby sa zvyčajne prvýkrát vyskytujú v dospievaní alebo mladej dospelosti, ale ochorenie môže pretrvávať aj mnoho rokov po tomto vekovom období. V počiatočnom štádiu sú situácie, ktoré vyvolávajú mdloby a spôsobujú ortostatickú hypotenziu so sympatickou insuficienciou a parasympatickou prevahou kardiovaskulárneho systému, pomerne ľahko identifikovateľné. Mdloby sa vyskytujú napríklad po skoku s tvrdým dopadom na päty alebo pri nútenom dlhodobom státí bez pohnutia na jednom mieste. Emocionálny stres predisponuje k vzniku mdlob. Postupom času sa na vyvolanie mdlob stáva aj minimálny stres dostatočným a pri vyvolávaní záchvatov sa do popredia dostávajú psychologické faktory.

Jednotlivé záchvaty postupne strácajú svoje charakteristické znaky (stmavnutie alebo závoj pred očami, závraty, studený pot, pomalé kĺzanie k zemi). Pri ťažkých mdlobách môže pacient náhle spadnúť a v tomto okamihu je možné mimovoľné močenie, modriny, hryzenie jazyka a strata vedomia na pomerne dlhý čas - až jednu hodinu. V takýchto situáciách môže byť klinické rozlíšenie medzi jednoduchými mdlobami a epileptickým záchvatom ťažké, ak lekár nemal možnosť osobne pozorovať záchvat a vidieť bledosť a nie hyperémiu tváre, zatvorené a nie otvorené oči, úzke a nie rozšírené zreničky, ktoré nereagujú na svetlo. Pri mdlobách je možné krátkodobé tonické natiahnutie končatín, dokonca aj krátkodobé klonické zášklby končatín, čo sa vysvetľuje rýchlo sa rozvíjajúcou prechodnou hypoxiou mozgu, ktorá vedie k súčasným výbojom veľkých populácií neurónov.

Ak je možné vykonať EEG vyšetrenie, možno pozorovať normálne výsledky. EEG zostáva normálne aj po deprivácii spánku a pri dlhodobom monitorovaní.

Synkopa pri kašli, synkopa pri prehĺtaní, nokturická synkopa

Existuje niekoľko špecifických situácií, ktoré vyvolávajú synkopu. Sú to kašeľ, prehĺtanie a nočné močenie; každá z týchto činností predisponuje k rýchlemu prechodu do stavu, v ktorom prevláda tonus parasympatického vegetatívneho nervového systému. Je pozoruhodné, že u daného pacienta sa synkopa nikdy nevyskytuje za iných okolností, ako sú charakteristické provokujúce situácie pre tohto konkrétneho pacienta. Psychogénne faktory sa takmer nikdy neidentifikujú.

Syndróm precitlivenosti karotického sinusu

Pri syndróme precitlivenosti karotického sínusu dochádza aj k relatívnej nedostatočnosti sympatických vplyvov na srdce a cievy. Všeobecný mechanizmus účinku je rovnaký ako pri mdlobách, a to hypoxia mozgovej kôry a mozgového kmeňa, ktorá vedie k poklesu svalového tonusu, niekedy k mdlobám a zriedkavo k niekoľkým krátkym kŕčovým zášklbom. Záchvaty sa vyvolávajú otočením hlavy na stranu alebo zaklonením hlavy (najmä pri nosení príliš tesného goliera), tlakom na oblasť dutín. Za týchto podmienok sa na karotický sínus vyvíja vonkajší mechanický tlak, ktorý so zmenenou citlivosťou receptorov vyvoláva pokles krvného tlaku a mdloby. Záchvaty sa vyskytujú hlavne u starších ľudí, ktorí vykazujú príznaky aterosklerózy.

Diagnóza sa potvrdí stlačením karotického sínusu počas záznamu elektrokardiogramu a elektroencefalogramu. Test by sa mal vykonávať s mimoriadnou opatrnosťou kvôli riziku vzniku predĺženej asystólie. Okrem toho je potrebné použiť ultrazvukovú dopplerografiu na zabezpečenie priechodnosti karotickej artérie v mieste kompresie, inak existuje riziko oddelenia embólie od lokálneho plaku alebo riziko vyvolania akútnej oklúzie karotickej artérie s jej subtotálnou stenózou, ktorá je v 50 % prípadov sprevádzaná tromboembolizmom strednej mozgovej artérie.

Adamsov-Stokesov syndróm

Pri Adamsovom-Stokesovom syndróme sa synkopa vyvíja v dôsledku paroxyzmálnej asystoly trvajúcej viac ako 10 sekúnd alebo vo veľmi zriedkavých prípadoch paroxyzmálnej tachykardie so srdcovou frekvenciou viac ako 180 – 200 úderov za minútu. V extrémnych prípadoch tachykardie sa srdcový výdaj zníži natoľko, že sa vyvinie mozgová hypoxia. Diagnózu stanovuje kardiológ. Všeobecný lekár alebo neurológ by mal mať podozrenie na srdcový pôvod synkopy pri absencii abnormalít na EEG. Dôležité je vyšetriť pulz počas záchvatu, čo často určuje diagnózu.

Útok pádom

Niektorí autori opisujú drop attacky ako jeden z príznakov vertebrobazilárnej insuficiencie. Iní sa domnievajú, že stále neexistuje uspokojivé pochopenie patofyziologických mechanizmov drop attackov a pravdepodobne majú pravdu. Drop attacky sa pozorujú najmä u žien stredného veku a odrážajú akútne zlyhanie posturálnej regulácie na úrovni mozgového kmeňa.

Pacient, ktorý sa vo všeobecnosti považuje za zdravého, náhle spadne na zem a pristane na kolenách. Neexistuje žiadna situačná kauzalita (napr. nezvyčajne vysoká záťaž kardiovaskulárneho systému). Pacienti zvyčajne nestratia vedomie a sú schopní okamžite postaviť sa. Nepociťujú predmdloby (mdloby) ani zmeny srdcovej frekvencie. Pacienti opisujú záchvat takto: „...akoby mi náhle povolili nohy.“ Časté sú poranenia kolien a niekedy aj poranenia tváre.

Ultrazvuková dopplerografia stavcov zriedkavo odhalí významné abnormality, ako je syndróm steadu podkľúčnej artérie alebo stenóza oboch stavcov. Všetky ostatné ďalšie vyšetrenia neodhalia patológiu. Drop ataky by sa mali považovať za variant prechodných ischemických atakov vo vertebrobazilárnej cievnej panve.

Diferenciálna diagnostika drop atakov sa vykonáva predovšetkým s epileptickými záchvatmi a kardiogénnou synkopou.

Ischémia v prednej mozgovej tepne môže tiež viesť k podobnému syndrómu s pádom pacienta. Drop ataky boli opísané aj pri nádoroch tretej komory a zadnej lebečnej jamy (a iných priestorovo zaberajúcich procesoch) a Arnoldovej-Chiariho malformácii.

Kataplektický útok

Kataplektické záchvaty sú jednou z najvzácnejších príčin náhlych pádov. Sú charakteristické pre narkolepsiu, a preto sa pozorujú na pozadí plnohodnotného alebo neúplného obrazu narkolepsie.

Psychogénny záchvat (pseudosynkopa)

Vždy treba pamätať na to, že pri určitých osobnostných črtách, keď existuje tendencia prejavovať sa formou „konverzných symptómov“, sa predispozícia k mdlobám v minulosti môže stať dobrým základom pre psychogénne záchvaty, pretože náhly pád navonok vyvoláva dojem veľmi vážneho symptómu. Samotný pád vyzerá ako svojvoľné „hodenie“ na zem; pacient „dopadne“ na ruky. Pri pokuse o otvorenie pacientových očí lekár cíti aktívny odpor pacientových viečok. Pre niektorých takýchto pacientov (nielen mladých) nie je pomoc kvalifikovaného psychiatra pri stanovení diagnózy o nič menej dôležitá ako pomoc kardiológa.

Bazilárna migréna

Pri migréne, najmä pri bazilárnej migréne, je náhly pád jedným z veľmi zriedkavých príznakov; navyše sa takéto pády nevyskytujú pri každom záchvate migrény. Pacient spravidla zbledne, spadne a na niekoľko sekúnd stratí vedomie. Ak sa tieto príznaky vyskytnú iba v súvislosti s migrénou, nie sú ničím hrozivým.

Parkinsonizmus

Spontánne pády pri parkinsonizme sú spôsobené posturálnymi poruchami a axiálnou apraxiou. Tieto pády nie sú sprevádzané stratou vedomia. Často k pádu dochádza v momente začiatku nepripraveného pohybu. Pri idiopatickom parkinsonizme nie sú hrubé posturálne poruchy a pády prvým príznakom ochorenia a pridávajú sa v ďalších štádiách jeho priebehu, čo uľahčuje hľadanie možných príčin pádu. Podobný mechanizmus pádov je charakteristický pre progresívnu supranukleárnu obrnu, Shy-Dragerov syndróm a normotenzný hydrocefalus (axiálna apraxia).

Pre fyziologické starnutie sú charakteristické aj určité posturálne zmeny (pomalá, nestabilná chôdza u starších ľudí). Minimálne provokujúce faktory (nerovný terén, ostré otáčky tela atď.) môžu ľahko vyvolať pád (idiopatická senilná dysbázia).

Zriedkavé varianty dysbázie, ako je idiopatická apraxia chôdze a primárne progresívna chôdza so „zamrznutím“, môžu tiež spôsobiť spontánne pády počas chôdze.

Opisujú sa aj „kryptogénne pády u žien stredného veku“ (nad 40 rokov), u ktorých chýbajú vyššie uvedené príčiny pádov a neurologický stav neodhaľuje žiadnu patológiu.