Obštrukčné nočné apnoe

Obštrukčná spánková apnoe (spánková apnoe) zahŕňa epizódy čiastočného a/alebo úplného uzavretia horných dýchacích ciest počas spánku, čo vedie k zastaveniu dýchania trvajúcemu viac ako 10 sekúnd. Medzi príznaky obštrukčnej spánkovej apnoe patrí únava, chrápanie, opakované prebúdzania, ranné bolesti hlavy a nadmerná denná ospalosť. Diagnóza je založená na anamnéze spánku, fyzikálnom vyšetrení a polysomnografii.

Liečba obštrukčnej spánkovej apnoe zahŕňa nosový kontinuálny pozitívny tlak v dýchacích cestách, orálne aparáty a v rezistentných prípadoch chirurgický zákrok. Prognóza je s liečbou dobrá, ale väčšina prípadov zostáva nerozpoznaná a neliečená, čo vedie k hypertenzii, srdcovému zlyhaniu, zraneniam a úmrtiam pri dopravných nehodách a iných nehodách spôsobených nadmernou ospalosťou.

U pacientov s vysokým rizikom spánok destabilizuje horné dýchacie cesty, čo spôsobuje čiastočnú alebo úplnú obštrukciu nosohltana, orofaryngu alebo oboch. Keď sa dýchanie spomalí, ale nezastaví, stav sa nazýva obštrukčná spánková hypopnoe.

Prevalencia obštrukčnej spánkovej apnoe (OSA) v rozvinutých krajinách je 2 – 4 %; tento stav je často nerozpoznaný a nedostatočne diagnostikovaný, a to aj u symptomatických pacientov. OSA je až 4-krát častejšia u mužov, pravdepodobne preto, že je nedostatočne diagnostikovaná u žien, ktoré s väčšou pravdepodobnosťou odmietajú hlásiť príznaky chrápania, alebo kvôli rodovej predpojatosti voči návšteve špecialistu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Čo spôsobuje obštrukčnú spánkovú apnoe?

Medzi anatomické rizikové faktory patrí obezita (index telesnej hmotnosti > 30); orofarynx „naplnený“ krátkou alebo vtiahnutou dolnou čeľusťou a veľkým jazykom, mandľami, bočnými stenami hltana alebo bočnými parafaryngeálnymi tukovými vankúšikmi; zaoblená hlava; a veľkosť goliera košele väčšia ako 18 palcov. Medzi ďalšie známe rizikové faktory patrí postmenopauzálny vek a užívanie alkoholu alebo sedatív. Rodinná anamnéza spánkového apnoe je prítomná v 25 % až 40 % prípadov, pravdepodobne v dôsledku charakteristickej funkcie dýchacieho centra alebo štruktúry hltana; pravdepodobnosť vzniku ochorenia sa progresívne zvyšuje s počtom členov rodiny s touto patológiou. Obštrukčné spánkové apnoe je tiež často spojené s chronickými ochoreniami, ako je hypertenzia, mozgová príhoda, cukrovka, gastroezofageálny reflux, nočná angína pectoris, srdcové zlyhanie a hypotyreóza.

Keďže obezita je bežným rizikovým faktorom pre obštrukčnú spánkovú apnoe aj syndróm obezity a hypoventilácie, tieto dva stavy môžu existovať súčasne.

Obštrukcia dýchacích ciest spôsobuje záchvaty inspiračného úsilia, zníženú výmenu plynov, narušenie normálnej architektúry spánku a čiastočné alebo úplné prebudenia zo spánku. Hypoxia a/alebo hyperkapnia a fragmentácia spánku vzájomne pôsobia a vytvárajú charakteristické symptómy a prejavy.

Obštrukčná spánková apnoe je extrémna forma odporu dýchacích ciest počas spánku. Menej závažné formy nevedú k desaturácii O2 _a zahŕňajú primárne chrápanie, faryngeálny odpor prúdenia vzduchu, ktorý spôsobuje hlučný nádych, ale žiadne prebúdzanie, a syndróm odporu horných dýchacích ciest, čo je závažnejší faryngeálny odpor, ktorý spôsobuje chrápanie a občasné poruchy spánku. Ľudia so syndrómom odporu horných dýchacích ciest bývajú mladší a menej obézni ako tí s obštrukčnou spánkovou apnoe a sťažujú sa na dennú ospalosť viac ako ľudia s primárnym chrápaním. Príznaky, diagnostika a liečba chrápania a syndrómu odporu horných dýchacích ciest sú však rovnaké ako pri obštrukčnej spánkovej apnoe.

Príznaky obštrukčnej spánkovej apnoe

Medzi príznaky obštrukčnej spánkovej apnoe patrí hlasné, prerušované chrápanie, ktoré hlási 80 – 85 % pacientov s obštrukčnou spánkovou apnoe. Väčšina ľudí, ktorí chrápu, však nemá obštrukčnú spánkovú apnoe a len niektorí si vyžadujú intenzívne vyšetrenie. Medzi ďalšie príznaky obštrukčnej spánkovej apnoe patrí dusenie, lapanie po dychu alebo chrčanie počas spánku, nepokojný spánok a neschopnosť neprerušovane spať. Väčšina pacientov si svoje príznaky počas spánku neuvedomuje, ale iní, ktorí s nimi spia v tej istej posteli alebo izbe, si ich uvedomujú. Medzi denné príznaky obštrukčnej spánkovej apnoe patrí celková slabosť, zvýšená ospalosť a znížená bdelosť. Frekvencia ťažkostí so spánkom a závažnosť dennej ospalosti zhruba korelujú s počtom a trvaním prebudení počas noci. Arteriálna hypertenzia a diabetes mellitus sú dvakrát častejšie u ľudí, ktorí chrápu, a to aj po zohľadnení veku a obezity. Obštrukčná spánková apnoe môže byť spojená so srdcovými arytmiami (napr. bradykardia, asystólia) a srdcovým zlyhaním.

Diagnostické kritériá pre obštrukčnú spánkovú apnoe

• Nadmerná denná ospalosť nevysvetlená inými faktormi plus viac ako 2 z nasledujúcich faktorov:
• Hlasné, srdcervúce chrápanie
• Nočné chrchlanie, hlučné zvučné vzdychy
• Časté prebúdzania sa v noci
• Spánok, ktorý neprináša pocit energie
• Denná únava
• Znížená bdelosť a výsledky monitorovania spánku dokumentujúce viac ako 5 epizód hypopnoe a apnoe za hodinu

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnóza obštrukčnej spánkovej apnoe

Diagnóza je podozrivá u pacientov s identifikovateľnými rizikovými faktormi a/alebo príznakmi. Pacient a jeho partner, s ktorým spí, by mali byť pohovorení. Diferenciálna diagnóza nadmernej dennej ospalosti je široká a zahŕňa zmenené množstvo alebo kvalitu spánku v dôsledku zlej spánkovej hygieny; narkolepsiu; sedáciu alebo zmenený duševný stav v dôsledku liekov; chronické zdravotné stavy vrátane kardiovaskulárnych, respiračných alebo metabolických porúch a súbežne užívaných liekov (napr. diuretiká, inzulín); depresiu; zneužívanie návykových látok; a iné primárne poruchy spánku (napr. periodické pohyby končatín, syndróm nepokojných nôh). Anamnéza spánku by sa mala získať u všetkých starších pacientov; u pacientov s príznakmi dennej únavy, ospalosti a nedostatku energie; u pacientov s nadváhou alebo obezitou a u pacientov s chronickými zdravotnými stavmi, ako je hypertenzia (ktorá môže byť spôsobená obštrukčnou spánkovou apnoe), srdcové zlyhanie (ktoré môže spôsobiť a byť spôsobené obštrukčnou spánkovou apnoe) a mozgová príhoda. Väčšina pacientov, ktorí sa sťažujú iba na chrápanie bez iných príznakov alebo kardiovaskulárneho rizika, pravdepodobne nepotrebuje rozsiahle vyšetrenie na obštrukčnú spánkovú apnoe.

Fyzikálne vyšetrenie by malo zahŕňať zhodnotenie nosovej obštrukcie, hypertrofie mandlí, príznakov nedostatočne kontrolovanej hypertenzie a merania krku.

Diagnóza sa potvrdzuje polysomnografickým vyšetrením, ktoré zahŕňa simultánne štúdium respiračného úsilia pomocou pletyzmografie; prúdenia vzduchu v nosovej a ústnej dutine pomocou prietokových senzorov; saturácie O2 _pomocou oxymetrie; architektúry spánku pomocou EEG (na určenie štádií spánku), elektromyografie brady (na detekciu hypotónie) a elektrookulogramov na zaznamenávanie rýchlych pohybov očí. Okrem toho je pacient pozorovaný pomocou videokamery. EKG je potrebné na zistenie prítomnosti epizód arytmie s epizódami apnoe. Medzi ďalšie diagnostické prístupy patrí vyšetrenie svalovej aktivity končatín (na identifikáciu nerespiračných príčin prebudenia zo spánku, ako je syndróm nepokojných nôh a syndróm periodickej poruchy pohybu končatín) a polohy tela (asfyxia sa môže vyskytnúť iba v polohe na chrbte).

Niektoré štúdie používajú na diagnostiku obštrukčnej spánkovej apnoe prenosné monitory, ktoré merajú iba srdcovú frekvenciu, pulznú oxymetriu a prietok vzduchu nosom. Hoci niektoré štúdie preukazujú vysokú koreláciu medzi týmito monitormi a polysomnografiou, odporúčania pre ich rutinné používanie pretrvávajú kontroverzie, pretože koexistujúce poruchy spánku (napr. syndróm nepokojných nôh) môžu zostať nezistené.

Bežným súhrnným ukazovateľom používaným na opis porúch dýchania počas spánku je index apnoe-hypopnoe (AHI), čo je celkový počet epizód apnoe a hypopnoe počas spánku vydelený počtom hodín spánku. Hodnoty AHI je možné vypočítať pre rôzne štádiá spánku. Index respiračných porúch (RDI) je podobný ukazovateľ, ktorý odráža počet epizód poklesu saturácie krvi O2 _na menej ako 3 % za hodinu. Pomocou EEG je možné vypočítať index prebudenia (AI), čo je počet prebudení za hodinu spánku. AI môže korelovať s AHI alebo RHI, ale približne 20 % epizód apnoe a desaturácie nie je sprevádzaných prebudeniami alebo nemá iné príčiny prebudenia. AHI vyšší ako 5 vyžaduje diagnózu obštrukčnej spánkovej apnoe; hodnoty vyššie ako 15 a vyššie ako 30 naznačujú stredne ťažkú a ťažkú spánkovú apnoe. Chrápanie zvyšuje pravdepodobnosť AHI vyššie ako 5 7-krát. IP a IDN mierne korelujú so symptómami pacienta.

Ďalšie testy môžu zahŕňať vyšetrenie horných dýchacích ciest, hormón stimulujúci štítnu žľazu a ďalšie testy potrebné na identifikáciu chronických stavov spojených s obštrukčnou spánkovou apnoe.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liečba obštrukčnej spánkovej apnoe

Počiatočná liečba obštrukčnej spánkovej apnoe je zameraná na riešenie základných rizikových faktorov. Medzi modifikovateľné rizikové faktory patrí obezita, užívanie alkoholu a sedatív a zle liečené chronické ochorenia. Chudnutie je dôležitou súčasťou liečby obštrukčnej spánkovej apnoe, ale pre väčšinu ľudí je mimoriadne náročné, najmä pre tých, ktorí sú unavení alebo ospalí.

Mala by sa zvážiť chirurgická korekcia obštrukcie na úrovni zmenených horných dýchacích ciest spôsobených zväčšenými mandľami a nosovými polypmi; liečbou voľby môže byť aj korekcia makroglosie a mikrognácie.

Cieľom liečby obštrukčnej spánkovej apnoe je znížiť počet epizód fragmentácie spánku a hypoxie; liečba obštrukčnej spánkovej apnoe je prispôsobená každému pacientovi a závažnosti zmien. Vyliečenie je definované ako vymiznutie symptómov a pokles AHI pod prahovú hodnotu, zvyčajne 10/hod. Stredná a ťažká ospalosť sú prediktormi úspešnej liečby.

CPAP

Nazálny CPAP je liekom voľby pre väčšinu pacientov so subjektívnou ospalosťou, ale jeho hodnota je otázna u pacientov, ktorí ospalosť popierajú. CPAP zlepšuje priechodnosť horných dýchacích ciest vytvorením pozitívneho tlaku v kolabovaných horných dýchacích cestách. Účinný tlak sa zvyčajne pohybuje od 3 cm do 15 cm H2O. Závažnosť ochorenia nekoreluje s požadovaným tlakom. Ak nedôjde ku klinickému zlepšeniu, tlak je možné titrovať opakovanými polysomnografickými vyšetreniami. Nezávisle od AHI môže CPAP tiež zlepšiť neurokognitívne poruchy a krvný tlak. Ak sa CPAP preruší, príznaky sa v priebehu niekoľkých dní vrátia, hoci krátke prerušenia liečby sú v akútnych zdravotných situáciách zvyčajne dobre tolerované. Trvanie liečby nie je definované.

K zlyhaniu nosového CPAP systému zvyčajne dochádza, keď je spolupráca pacienta nízka. Medzi vedľajšie účinky patrí bolesť hrdla, ktorú možno v niektorých prípadoch zmierniť použitím teplého, zvlhčeného vzduchu, a nepohodlie spôsobené zle priliehajúcou maskou.

U pacientov so syndrómom obezity a hypoventilácie možno CPAP terapiu doplniť respiračnou podporou (dvojúrovňový pozitívny tlak v dýchacích cestách).

Orálne pomôcky. Orálne pomôcky sú navrhnuté tak, aby posúvali mandibulu dopredu alebo aspoň zabránili jej skĺznutiu dozadu počas spánku. Niektoré sú tiež navrhnuté tak, aby zasunuli jazyk. Použitie týchto zariadení na liečbu chrápania aj obštrukčnej spánkovej apnoe si získava na popularite. Porovnávacie štúdie týchto zariadení s CPAP terapiou sú obmedzené a definitívne indikácie a nákladová efektívnosť neboli stanovené.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Chirurgická liečba obštrukčnej spánkovej apnoe

Chirurgický zákrok je vyhradený pre pacientov, ktorí nereagujú na atraumatickú liečbu. Uvulopalatofaryngoplastika (UPPP) je najbežnejším zákrokom. Zahŕňa submukóznu resekciu tonzilárneho tkaniva až po arytenoepiglotické záhyby vrátane resekcie adenoidov s cieľom zväčšiť horné dýchacie cesty. Jedna štúdia preukázala ekvivalenciu s CPAP, pričom CPAP sa použil ako premostenie k operácii, ale tieto dva postupy neboli priamo porovnávané. Pacienti s morbidnou obezitou alebo anatomickým zúžením dýchacích ciest si nemusia byť vedomí úspechu UPP. Okrem toho je rozpoznanie spánkového apnoe po UPP ťažké, pretože chýba chrápanie. Tieto skryté obštrukcie môžu byť rovnako závažné ako apnoické epizódy pred operáciou.

Medzi ďalšie chirurgické zákroky patrí resekcia jazyka a mandibulomaxilárne posunutie. Druhý prípad sa často odporúča ako druhá fáza liečby, keď UFPP zlyhá. Neexistujú žiadne štúdie tohto dvojfázového prístupu v kohorte pacientov vo viacerých centrách.

Tracheostómia je najúčinnejším terapeutickým zákrokom pri obštrukčnej spánkovej apnoe, ale je to zákrok poslednej možnosti. Obchádza obštrukciu počas spánku a je vyhradená pre pacientov, ktorí trpia najzávažnejšou obštrukčnou spánkovou apnoe a/alebo spánkovou hypopnoe (napr. pacienti s cor pulmonale). Môže trvať 1 rok alebo viac, kým sa otvor bude dať uzavrieť.

Na liečbu hlasného chrápania sa spolu s rádiofrekvenčnou abláciou tkaniva odporúča laserová uvuloplastika. Poskytuje 70 – 80 % zníženie intenzity chrápania v priebehu 2 až 6 mesiacov; účinnosť však po 1 roku klesá. V takýchto prípadoch by sa mal vylúčiť syndróm spánkového apnoe, aby sa neodkladalo použitie adekvátnejšej liečby.

Ďalšie liečby obštrukčnej spánkovej apnoe

Doplnkové terapie sa používajú, ale nepreukázalo sa, že sú také účinné ako liečba prvej línie.

_{Podávanie O2} môže u niektorých pacientov spôsobiť respiračnú acidózu a ranné bolesti hlavy a nie je možné predpovedať, kto bude na takéto podávanie reagovať priaznivo.

Mnohé lieky sa používajú ako stimulanty dýchacieho centra (napr. tricyklické antidepresíva, teofylín), ale ich použitie nemožno odporučiť na rutinnú liečbu kvôli obmedzenej účinnosti a/alebo nízkemu terapeutickému indexu.

Nosové dilatátory a komerčné spreje do hrdla sa nepreukázali ako účinné pri liečbe chrápania.

[ 18 ], [ 19 ]

Vzdelávanie a podpora pacientov

Informovaný pacient a jeho rodina s väčšou pravdepodobnosťou akceptujú liečebné stratégie vrátane tracheostómie u pacientov, ktorí nereagujú na iné liečebné postupy. Podporné skupiny sú účinné pri poskytovaní informácií a udržiavaní včasnej a účinnej liečby.

Aká je prognóza obštrukčnej spánkovej apnoe?

Prognóza je pri vhodnej liečbe priaznivá. Neliečená obštrukčná spánková apnoe, ktorá nie je nezvyčajná, pretože často nie je diagnostikovaná, však môže mať dlhodobé komplikácie vrátane zle kontrolovanej hypertenzie a srdcového zlyhania. Vedľajšie účinky hypersomnolencie, ako je strata schopnosti pracovať a sexuálna dysfunkcia, môžu výrazne narušiť pohodu rodiny.

Azda najdôležitejšie je, že nadmerná denná ospalosť je hlavným rizikovým faktorom vážnych zranení a úmrtí v dôsledku nehôd, najmä dopravných nehôd. Ospalí pacienti by mali byť poučení o rizikách vedenia vozidla alebo vykonávania úloh, počas ktorých by epizódy spánku mohli byť nebezpečné. Okrem toho môže byť perioperačná zástava srdca spojená s obštrukčnou spánkovou apnoe, pravdepodobne v dôsledku účinkov anestézie po ukončení umelej pľúcnej ventilácie. Preto by pacienti mali pred operáciou informovať anestéziológa o diagnóze a počas hospitalizácie by mali mať udržiavaný kontinuálny pozitívny tlak v dýchacích cestách (CPAP).