Obštrukčná nočná apnoe

Obštrukčná spánková apnoe (spánková apnoe) zahŕňa epizódy čiastočného a / alebo úplného uzavretia horných dýchacích ciest počas spánku, čo vedie k ukončeniu dýchania trvajúcemu viac ako 10 sekúnd. Symptómy obštrukčnej spánkovej apnoe zahŕňajú pocit únavy, chrápanie, opätovné prebudenie, ranné bolesti hlavy a nadmerná denná ospalosť. Diagnóza je založená na histórii spánku, fyzickom vyšetrení a polysomnografii.

Liečba obštrukčnej nočnej spánkovej apnoe sa skladá z používania nosného kontinuálneho pozitívneho tlaku v dýchacích cestách, ústnych zariadeniach av rezistentných prípadoch chirurgických zákrokov. Prognóza je vhodná na liečbu, ale väčšina prípadov nie je detekovaná a neliečená, čo vedie k hypertenzii, zlyhaniu srdca, zraneniam a úmrtiam pri dopravných nehodách a iným nehodám v dôsledku zvýšenej ospalosti.

U vysokorizikových pacientov spánok vedie k destabilizácii horných dýchacích ciest, čo spôsobuje čiastočnú alebo úplnú obštrukciu nosohltanu, orofaryngu alebo oboch. Keď sa dýchanie znižuje, ale nekončí, stav sa v spánku nazýva obštrukčná hypopénia.

Prevalencia obštrukčnej spánkovej apnoe (OSA) v rozvinutých krajinách je 2-4%; Podmienka sa často neuznáva a nie je diagnostikovaná ani u symptomatických pacientov. Obštrukčná spánková apnoe až 4 krát častejšia u mužov, možno preto, že to je zle diagnostikované u žien, ktoré sú s väčšou pravdepodobnosťou odmietnu informovať o príznaky chrápania, alebo z dôvodu rodových predsudkov navštíviť špecialistu.

[1], [2], [3], [4],

Čo spôsobuje obštrukčné nočné spánkové apnoe?

Anatomické rizikové faktory zahŕňajú obezitu (index telesnej hmotnosti> 30); orofaryngálny, "dokončená" krátky zatiahnutej alebo dolnú čeľusť a veľký jazyk, mandle, hltanu bočné steny alebo ukladanie tukového tkaniva v bočných oblastiach parafaringealno; okrúhly tvar hlavy; Veľkosť goliere koše je viac ako 18 palcov. Medzi ďalšie známe rizikové faktory patrí postmenopauzálny vek a používanie alkoholu alebo sedatív. Rodinná anamnéza asfyxie vo sne je prítomná v 25 až 40% prípadov, pravdepodobne v dôsledku charakteristickej funkcie dýchacieho centra alebo hltana; Pravdepodobnosť ochorenia sa postupne zvyšuje s nárastom počtu členov rodiny trpiacich touto patológiou. Obštrukčná spánková apnoe je tiež často spojená s chronickými chorobami, ako je hypertenzia, mŕtvica, diabetes, refluxnej choroby pažeráka, nočné angina pectoris, srdcové zlyhanie a hypotyreóza.

Pretože obezita je bežným rizikovým faktorom obštrukčnej spánkovej apnoe a syndrómu hypoventilácie obezity, tieto dve stavy môžu koexistovať.

Obštrukcia dýchacieho ústrojenstva spôsobuje paroxysmy nádychovej činnosti, znížená výmena plynov, deštrukcia normálnej spánkovej architektúry a čiastočné alebo úplné prebudenie zo spánku. Hypoxia a / alebo hyperkapnia a fragmentácia spánku interagujú vo vývoji charakteristických symptómov a prejavov.

Obštrukčná spánková apnoe - extrémna verzia odporu dýchacích ciest počas spánku. Menej závažné formy nevedú k desaturácia O ₂ a zahŕňajú primárne chrápanie, hltanu odpor voči prúdeniu vzduchu spôsobuje hlučný dych, ale bez syndrómu prebúdzania odporu a horných dýchacích ciest, ktorá sa vyskytuje, keď je ťažšie odpor hltanu spôsobuje prechodné chrápanie a poruchy spánku. Ľudia so syndrómom hornej odporu dýchacích ciest je väčšinou mladší a majú nižší stupeň obezity ako tým, s obštrukčnej spánkovej apnoe, a sťažujú na dennej spavosti viac než ľudia s primárnou chrápanie. Avšak, príznaky, prístupy k diagnóze a liečenie chrápanie a syndrómu odolnosti horných ciest dýchacích, sú rovnaké ako obštrukčné spánkové apnoe.

Príznaky obštrukčnej nočnej spánkovej apnoe

Príznaky obštrukčnej nočnej spánkovej apnoe zahŕňajú hlasné prerušované chrápanie hlásené u 80-85% pacientov s obštrukčnou nočnou spánkovou apnoe. Avšak väčšina ľudí, ktorí chrápajú, nemá obštruktívnu nočnú apnoe a len niektoré vyžadujú intenzívne vyšetrenie. Medzi ďalšie príznaky obštrukčnej nočnej spánkovej apnoe patria udusenie, sipot alebo spútanie počas spánku, nepokojný spánok a neschopnosť plynulého spánku. Väčšina pacientov si neuvedomuje prítomnosť symptómov vo sne, ale ľudia, ktorí s nimi spia v jednej posteli alebo v izbe, to hovoria. Denné príznaky obštrukčnej nočnej spánkovej apnoe zahŕňajú všeobecnú slabosť, zvýšenú ospalosť a zníženú pozornosť. Frekvencia sťažností na poruchy spánku a závažnosť dennej ospalosti sú zhruba korelované s počtom a dĺžkou prebúdzania v noci. Arteriálna hypertenzia a cukrovka sú dvakrát častejšie u ľudí, ktorí chrápajú, dokonca aj s vekom a obezitou. Obštruktívne nočné apnoe môže byť spojené so srdcovými arytmiami (napr. Bradykardiou, asystolou) a srdcovým zlyhaním.

Diagnostické kritériá obštrukčnej nočnej spánkovej apnoe

• Nadmerná denná ospalosť, nevysvetliteľná inými faktormi a viac ako 2 z nasledujúcich skutočností:
• Hlasné a hysterické chrápanie
• Nočné ospalosti, hlučné zvukové povzdych
• Časté nočné prebudenia
• Spánok, ktorý nemá pocit veselosti
• Denná únava
• Zmenšená pozornosť a výsledky monitorovania spánku dokumentujú viac ako 5 epizód hypopnoe a apnoe za hodinu

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Diagnóza obštrukčnej nočnej spánkovej apnoe

U pacientov s identifikovateľnými rizikovými faktormi a / alebo príznakmi je podozrenie na diagnózu. Je potrebné pohovoriť s pacientom a partnerom, s ktorými spí. Diferenciálna diagnóza so zvýšenou dennou ospalosťou je široká a zahŕňa narušené množstvo alebo kvalitu spánku v dôsledku nesprávnej hygieny spánku; narkolepsie; útlm alebo zmena duševného stavu pri užívaní liekov; chronické ochorenia vrátane kardiovaskulárnych chorôb, ochorení dýchacích ciest alebo metabolických porúch a súbežnej liečby (napr. Diuretiká, inzulín); depresie; alkohol alebo zneužívanie drog a iné primárne poruchy spánku (napr. Periodické pohyby končatín, syndróm nepokojných nôh). Anamnéza spánku by sa mala odoberať od všetkých starších pacientov; u pacientov s príznakmi dennej únavy, ospalosti a nedostatku energie; s nadváhou alebo obéznych pacientov a pacientov s chronickým ochorením, ako je napríklad hypertenzia, (ktorý môže byť nazývaný obštrukčnej spánkovej apnoe), srdcovej nedostatočnosti (ktorá môže byť spôsobená príčiny a obštrukčné spánkové apnoe) a mŕtvice. Väčšina pacientov, ktorí sa sťažujú na chrápanie iba bez ďalších príznakov alebo kardiovaskulárnym rizikom, zrejme nepotrebuje rozsiahly skríning pre obštrukčnej spánkovej apnoe.

Fyzikálne vyšetrenie by malo zahŕňať detekciu obštrukcie na úrovni nosa, hypertrofiu mandlí, príznaky nesprávnej korekcie arteriálnej hypertenzie a meranie veľkosti krku.

Táto diagnóza je potvrdená polysomnografickou štúdiou, ktorá zahŕňa súčasnú štúdiu respiračnej námahy pletyzmografiou; prietok vzduchu v senzoroch nazálnej dutiny a v ústach pre prietokové štúdie; Sýtosť O ₂ s použitím oxymetria; Vzory spánku EEG (definícia spánkových štádií), elektromyografia brady (na zistenie hypotenzie) a elektrookulogramy na stanovenie pohybov rýchlych očí. Okrem toho sa pacient pozoruje pomocou videokamery. EKG je potrebné na určenie prítomnosti epizód arytmie s epizódami apnoe. Ďalšie diagnostické prístupy zahŕňajú štúdie svalovej činnosti končatín (k identifikácii príčiny nie sú dýchacích vzrušenie zo spánku, ako je napríklad syndróm nepokojných nôh a periodické poruchy pohybu končatín syndróm) a držanie tela (asfyxia môže dôjsť len v polohe na chrbte).

Niektoré výskumné metódy naznačujú použitie prenosných monitorov, ktoré merajú len srdcovú frekvenciu, pulznú oximetru a nasálny prietok vzduchu na diagnostiku obštrukčnej spánkovej apnoe. Hoci niektoré štúdie ukazujú vysokú koreláciu medzi týmito monitormi a polysomnografiou, odporuje odporúčania pre ich bežné použitie, pretože koexistujúce poruchy spánku (napr. Syndróm nepokojných nôh) môžu zostať nepovšimnuté.

Bežným opatrením výsledok sa používa na opis ochorenia dýchacích ciest počas spánku, je index indexom apnoe-hypopnoe (AHI) - celkový počet apnoe a hypopnoe počas spánku, delený počtom hodín spánku. Hodnoty YAG možno vypočítať pre rôzne štádiá spánku. Index indexu respiračných porúch (IDN) je podobným ukazovateľom, ktorý odráža počet epizód poklesu saturácie kyslíka O ₂ o menej ako 3% za hodinu. Pri použití EEG sa môže vypočítať index prebudenia (PI), čo je počet prebúdzaní za hodinu spánku. PI môžu korelovať s IAG alebo IDN, ale približne 20% epizód apnoe a desaturácie nie sú sprevádzané vzrušeniami alebo inými príčinami prebudení. IAG viac ako 5 vyžaduje diagnózu obštrukčnej spánkovej apnoe; hodnoty väčšie ako 15 a vyššie ako 30 indikujú mierne až ťažké stupne spánkového apnoe. Chrápanie zvyšuje pravdepodobnosť toho, že má IAG viac ako 5 krát 7 krát. IP a IDN sú mierne korelované s príznakmi pacienta.

Ďalšie štúdie môžu zahŕňať vyšetrenie horných dýchacích ciest, hormón stimulujúci štítnu žľazu a ďalšie štúdie potrebné na identifikáciu chronických stavov súvisiacich s obštrukčnou nočnou spánkovou apnoe.

[12], [13], [14],

Liečba obštrukčnej spánkovej apnoe

Počiatočná liečba obštrukčnej spánkovej apnoe je zameraná na odstránenie základných rizikových faktorov. Zmeniteľné rizikové faktory zahŕňajú obezitu, alkohol a sedáciu a nedostatočné liečenie chronických ochorení. Strata hmotnosti je dôležitou súčasťou liečby obštrukčnej spánkovej apnoe, ale pre väčšinu ľudí je obzvlášť ťažká, obzvlášť unavená alebo ospalá.

Mala by sa zvážiť chirurgická korekcia obštrukcie na úrovni zmien horných dýchacích ciest spôsobených rozšírenými mandľami a nosovými polypami; Výberovou metódou môže byť aj korekcia makroglossie a mikrogénie.

Cieľom liečby obštrukčnej spánkovej apnoe je zníženie počtu epizód fragmentácie spánku a hypoxie; liečba obštrukčnej spánkovej apnoe sa vyberá individuálne pre každého pacienta av závislosti od závažnosti zmien. Cure je definovaná ako zmiznutie príznakov a zníženie YAG pod prah, zvyčajne 10 hodín. Mierny a silný stupeň ospalosti sú predpokladmi úspešnej liečby.

SRAR

Nasal CPAP je liekom voľby pre väčšinu pacientov so subjektívnou ospalosťou, ale je sporné pre pacientov, ktorí popierajú ospalosť. CPAP zlepšuje priechodnosť horných dýchacích ciest tým, že vytvára pozitívny tlak v zrútenom hornom dýchacom trakte. Efektívny tlak je zvyčajne v rozmedzí od 3 cm do 15 cm vody. Art. Závažnosť ochorenia nesúvisí s požadovaným tlakom. Ak nedôjde k klinickému zlepšeniu, tlak sa môže zhodovať s opakovanými polysomnografickými štúdiami. Bez ohľadu na YAG CPAP môže tiež znížiť neurokognitívne poškodenie a krvný tlak. Ak sa liečba CPAP preruší, príznaky sa objavia v priebehu niekoľkých dní, hoci krátke prerušenia liečby akútnych zdravotných stavov sú zvyčajne dobre znášané. Trvanie liečby nie je stanovené.

Neúčinnosť nazálnej CPAP sa zvyčajne pozoruje pri nízkej adherencii pacienta k liečbe. Vedľajšie účinky zahŕňajú boľavé hrdlá, ktoré môžu byť v niektorých prípadoch zmiernené použitím teplého vlhkého vzduchu a nepohodlie v dôsledku zlej masky.

CPAP môže byť podporená respiračnou podporou (dvojúrovňový pozitívny tlak dýchacích ciest) u pacientov s hypoventilačným syndrómom v dôsledku obezity.

Ústne zariadenia. Perorálne zariadenia sú navrhnuté tak, aby rozšírili dolnú čeľusť, alebo aspoň zabránili zadnej časti dolnej čeľuste vo sne. Niektoré sú navrhnuté tak, aby vytiahli jazyk dopredu. Použitie týchto zariadení na liečenie chrápania a obštrukčnej nočnej apnoe sa stáva základom. Porovnávacie štúdie s takýmito nástrojmi s CPAP sú obmedzené a nie sú stanovené určité ukazovatele a ziskovosť.

[15], [16], [17],

Chirurgická liečba obštrukčnej spánkovej apnoe

Chirurgická liečba je určená pacientom, ktorí sa nedajú liečiť atraumatickými metódami. Uvulopalatofaryngoplastika (UFPP) je najbežnejším postupom. Zahŕňa submukóznu resekciu tkanív tonzilových mandlí na ariteneo-epiglotózne záhyby vrátane resekcie adenoidov, čo umožňuje zvýšiť horné dýchacie cesty. Jedna štúdia preukázala ekvivalenciu tejto metódy s CPAP pri použití CPAP ako mostu na chirurgickú liečbu, ale tieto dve metódy neboli priamo porovnávané. Pacienti s morbidnou obezitou alebo anatomickým zúžením dýchacích ciest nemusia realizovať úspech UFES. Okrem toho je rozpoznanie spánkového apnoe po PFU ťažké, pretože nie je chrápanie. Tieto latentné prekážky môžu byť až také závažné ako epizódy apnoe pred chirurgickým zákrokom.

Ďalšie chirurgické zákroky zahŕňajú resekciu pera a mandibularaxilárneho posunutia. Posledne uvedená je často navrhovaná ako druhá fáza liečby neúčinným UFBP. Štúdie tohto dvojstupňového prístupu k výsledkom rôznych centier v kohorte pacientov sa neuskutočnili.

Tracheostómia je najefektívnejšou terapeutickou intervenciou pri obštrukčnej spánkovej apnoe, ale je to posledný nádejný postup. Umožňuje obísť miesto prekážky počas spánku a je priradený pacientom, ktorí sú najviac postihnutí obštrukčnou spánkovou apnoe a / alebo hypopnea spánku (napríklad pacienti s pľúcnym ochorením srdca). Môže trvať 1 rok alebo dlhšie, kým sa diera môže zatvoriť.

Laserová uvuloplastika sa odporúča na liečbu hlasného chrápania spolu s rádiofrekvenčnou abláciou tkaniva. Poskytuje zníženie intenzity chrápania počas 2 až 6 mesiacov o 70-80%; Účinnosť však klesá po 1 roku. V takýchto prípadoch by sa mal vylúčiť syndróm spánkovej apnoe, aby sa neodkladalo uplatňovanie vhodnejšej liečby.

Ďalšie spôsoby liečby obštrukčnej nočnej spánkovej apnoe

Ďalšie terapie sa používajú, ale nemajú preukázanú účinnosť, na rozdiel od liečby prvej línie.

Aplikácia O ₂ môže spôsobiť respiračné acidóza a ranné bolesti hlavy u niektorých pacientov, a to je nemožné predpovedať, kto bude priaznivo reagovať na takúto udalosť.

Mnohé liečivá sa používajú ako stimulačné látky v dýchacích centrách (napr. Tricyklické antidepresíva, teofylín), ale ich použitie sa nedá odporúčať pri bežnom používaní kvôli obmedzenému účinku a / alebo nízkym terapeutickým indexom.

Nosorazshiriteli a predané sprejové roztoky na krk v prípade boja s chrápaním nemajú preukázateľnú účinnosť.

[18], [19],

Školenie a podpora pacientov

Informovaný pacient a rodina sú vhodnejšie pre liečebnú stratégiu vrátane tracheostómie u pacientov, ktorí nie sú náchylní na inú liečbu. Podporné skupiny sú účinné pri poskytovaní informácií a udržiavaní včasnej a efektívnej liečby.

Akú prognózu má obštrukčná spánková apnoe?

Prognóza je pri vhodnej liečbe priaznivá. Zároveň sa neliečená obštrukčná spánková apnoe, ktorá sa často nachádza, pretože často nie je diagnostikovaná, môže mať vzdialené komplikácie vrátane zle kontrolovanej hypertenzie a zlyhania srdca. Nežiaduce prejavy hypertenzie, napríklad strata schopnosti pracovať a sexuálna dysfunkcia, môžu výrazne narušiť pohodu rodiny.

Možno najdôležitejšia je skutočnosť, že nadmerná denná ospalosť je hlavným rizikovým faktorom vážneho zranenia a úmrtia pri nehodách, najmä pri dopravných nehodách. Ospalí pacienti by mali byť upozornení na riziko vedenia motorového vozidla alebo prácu, počas ktorej by epizódy spánku boli nebezpečné. Okrem toho, perioperačnej zástava srdca môže byť spojená s obštrukčnej spánkovej apnoe, pravdepodobne v dôsledku účinkov anestézie po ukončení mechanickej ventilácie. Pacienti by preto mali pred vykonaním chirurgického zákroku informovať anesteziológ o diagnóze a počas hospitalizácie by mali uplatňovať metódu trvalého pozitívneho tlaku dýchacích ciest (PDAP).