Organická porucha osobnosti

Organická porucha osobnosti sa vyskytuje po určitých typoch poranení mozgu. Môže ísť o poranenie hlavy, infekciu, ako je encefalitída, alebo o dôsledok ochorenia mozgu, ako je skleróza multiplex. V správaní človeka dochádza k významným zmenám. Často je ovplyvnená emocionálna sféra a schopnosť ovládať impulzívne správanie. Hoci zmeny môžu nastať v dôsledku poškodenia ktorejkoľvek časti mozgu, forenzní psychiatri sa zaujímajú najmä o poškodenie frontálnej časti mozgu.

Podľa požiadaviek ICD-10 musia byť na diagnostikovanie organickej poruchy osobnosti okrem dôkazu ochorenia, poranenia alebo dysfunkcie mozgu prítomné dve z nasledujúcich šiestich kritérií:

• znížená schopnosť vytrvalo pokračovať v cieľavedomej činnosti;
• afektívna nestabilita;
• zhoršenie sociálneho úsudku;
• podozrievavosť alebo paranoidné myšlienky;
• zmeny tempa a plynulosti reči;
• zmenené sexuálne správanie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Organická porucha osobnosti a správania

Dôvodom, prečo forenzní psychiatri venujú pozornosť tomuto stavu, je absencia bežných kontrolných mechanizmov, ktoré sú s ním spojené, zvýšený egocentrizmus a strata normálnej sociálnej citlivosti. Ľudia s predtým dobromyseľnou osobnosťou náhle spáchajú trestný čin, ktorý nezodpovedá ich charakteru. Čas dokazuje, že sa u nich vyvinulo organické ochorenie mozgu. Najčastejšie sa takýto obraz pozoruje pri poranení predného laloku mozgu. Predpokladá sa, že najrelevantnejším aspektom poškodenia čelného laloku pre forenznú psychiatriu je zhoršená výkonná kontrola, ktorá je zase definovaná ako schopnosť plánovať a predvídať dôsledky vlastného správania. Behaviorálne charakteristiky takýchto subjektov odrážajú charakteristiky ich minulej osobnosti a ich emocionálnu reakciu na stratu schopností, ako aj nedostatočné fungovanie mozgu.

Organická porucha osobnosti a zákon

Organická porucha osobnosti je súdom akceptovaná ako duševná choroba. A choroba môže byť použitá ako poľahčujúca okolnosť a prípadne ako základ pre rozhodnutie o liečbe. Problémy vznikajú u jednotlivcov, ktorí majú určitý stupeň antisociálnej osobnosti a ktorí tiež utrpeli poranenia mozgu, ktoré zhoršujú ich antisociálne postoje a správanie. Takýto pacient sa môže kvôli svojmu pretrvávajúcemu antisociálnemu postoju k ľuďom a situáciám, zvýšenej impulzivite a ľahostajnosti k následkom ukázať ako veľmi ťažký pre bežné psychiatrické liečebne. Vec môže byť tiež komplikovaná hnevom a depresiou subjektu spojenými s faktom choroby. Existuje pokušenie opísať takéhoto pacienta ako osobu s psychopatickou poruchou, ktorá refraktuje liečbu, aby sa premiestnil na oddelenia trestného systému. Hoci to môže byť v miernych prípadoch vhodný krok, v skutočnosti to odráža nedostatok špecializovaných psychiatrických jednotiek schopných riešiť takýto problém. Treba mať na pamäti, že § 37 zákona o duševnom zdraví umožňuje požiadať o opatrovníctvo. Takéto nariadenie môže byť vhodným opatrením, ak páchateľ dodržiava režim dohľadu a ak mu špecializované oddelenie dokáže poskytnúť ambulantnú starostlivosť.

Popis prípadu:

Štyridsaťročný muž, ktorý predtým zastával zodpovednú funkciu v štátnej službe, dostal po tridsiatke sklerózu multiplex. Ochorenie, ktoré sa spočiatku prejavovalo v mozgovej forme, postupne progredovalo s veľmi krátkymi obdobiami remisie. Magnetická rezonančná spektroskopia ukázala oblasti demyelinizácie v oboch čelových oblastiach. V dôsledku toho sa jeho osobnosť výrazne zmenila: stal sa sexuálne dezinhibovaným a začal robiť urážlivé poznámky o zamestnankyniach v práci. Muž bol prepustený zo zdravotných dôvodov. Vyvinul sa u neho promiskuita: oslovoval ženy na ulici s neslušnými sexuálnymi návrhmi. Niekoľkokrát, po tom, čo ženy odmietli, sa na ne na ulici dopustil neslušných útokov. Zvýšila sa u neho aj podráždenosť a agresivita. Kvôli odsúdeniu za niekoľko neslušných útokov na ženy podľa § 37/41 zákona o duševnom zdraví z roku 1983 bol umiestnený do špeciálnej inštitúcie s režimom vysokého stupňa stráženia. Ochorenie pokračovalo v priebehu nasledujúcich dvoch rokov, počas ktorých sa jeho útoky na zamestnankyne a iné pacientky zvyšovali, čo viedlo k jeho konečnému premiestneniu do špeciálnej nemocnice.

Začiatkom 70. rokov 20. storočia viacerí autori navrhli termín „epizodický syndróm dyskontroly“. Predpokladalo sa, že existuje skupina jedincov, ktorí netrpia epilepsiou, poškodením mozgu alebo psychózou, ale správajú sa agresívne v dôsledku základnej organickej poruchy osobnosti. V tomto prípade je agresívne správanie jediným príznakom tejto poruchy. Väčšina jedincov s diagnostikovaným týmto syndrómom sú muži. Majú dlhú históriu agresívneho správania siahajúcu až do detstva a často majú nepriaznivé rodinné zázemie. Jediným dôkazom v prospech tohto syndrómu je, že títo jedinci majú často abnormality EEG, najmä v temporálnej oblasti. Opisujú tiež auru podobnú tej, ktorá je charakteristická pre temporálnu epilepsiu. Predpokladá sa, že existuje funkčná abnormalita nervového systému, ktorá vedie k zvýšenej agresivite. Podľa Lishmana je tento syndróm na hranici medzi agresívnou poruchou osobnosti a temporálnou epilepsiou. Lucas poskytol podrobný opis tejto poruchy. Poukazuje na to, že v ICD-10 táto behaviorálna konštelácia spadá pod sekciu organickej poruchy osobnosti u dospelých. Neexistujú dostatočné dôkazy o základnej epilepsii a je možné ju klasifikovať samostatne ako organické ochorenie mozgu, ale podľa Lucasa sa to neoplatí.

Podobné tvrdenia sa objavili aj v súvislosti s poruchou pozornosti s hyperaktivitou. Podľa ICD-10 je tento stav u detí rozpoznaný ako hyperkinetická porucha v detstve a definovaný ako „všeobecný“. „Všeobecný“ znamená, že hyperaktivita je prítomná vo všetkých situáciách, teda nielen v škole alebo doma. Predpokladá sa, že najzávažnejšie formy tohto stavu sú výsledkom minimálneho poškodenia mozgu a môžu pretrvávať až do dospelosti a prejavovať sa ako poruchy zahŕňajúce impulzivitu, podráždenosť, labilitu, výbušnosť a násilie. Podľa dostupných údajov sa u 1/3 z nich v detstve vyvinie antisociálna porucha a väčšina z tejto skupiny sa v dospelosti stane zločincom. V detstve možno dosiahnuť terapeutické účinky stimulačnými liekmi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Organické psychózy

Organické psychózy sú v MKCH-10 zahrnuté v sekcii iných duševných organických porúch osobnosti spôsobených poškodením mozgu, dysfunkciou alebo fyzickým ochorením. Ich všeobecné kritériá sú:

1. dôkaz prítomnosti ochorenia mozgu;
2. súvislosť medzi ochorením a syndrómom v priebehu času;
3. zotavenie sa z duševnej poruchy s účinnou liečbou jej príčiny;
4. nedostatok dôkazov o inej príčine syndrómu.

Organická porucha osobnosti sa môže prejavovať u neurotických aj...

1. organická halucinóza;
2. organická katatonická porucha;
3. organická bludná (schizofreniformná) porucha;
4. organické poruchy nálady (afektívne poruchy).

Klinický obraz sa prejavuje ťažkým psychotickým stavom, ktorý má organickú príčinu. Správanie subjektu jednoducho odráža psychózu a jej obsah, t. j. paranoidný stav sa môže prejaviť podozrievavým a nepriateľským správaním.

Organické psychózy a právo

Podľa zákona o duševnom zdraví je psychóza jasne uznaná ako duševná choroba, a preto môže byť dôvodom na odporúčanie na liečbu, ako aj poľahčujúcou okolnosťou atď. Ak sa choroba vyskytne po poranení hlavy alebo inej traume, môže existovať aj dôvod na finančné odškodnenie.

Organická porucha osobnosti spôsobená psychoaktívnymi látkami

Existujú organické poruchy osobnosti, ktoré môžu byť spôsobené akoukoľvek látkou, z ktorých najbežnejšou je alkohol. Existuje tiež množstvo drog (sedatíva, stimulanty, halucinogény atď.), ktoré sa môžu užívať legálne aj nelegálne a môžu spôsobiť rôzne poruchy duševných funkcií. Najčastejšie poruchy sú uvedené nižšie:

1. Intoxikácia spôsobená požitím nadmerného množstva látky so zmenami nálady, motorickými zmenami a zmenami v psychologickom fungovaní.
2. Idiosynkratická intoxikácia (v ruskom preklade ICD-10 „patologická intoxikácia“ – pozn. prekladateľa), keď je zjavná intoxikácia spôsobená veľmi malou dávkou látky, čo je spôsobené individuálnymi charakteristikami reakcie u danej osoby. Tu možno pozorovať širokú škálu účinkov vrátane delíria a zmien v autonómnom nervovom systéme.
3. Abstinenčné príznaky: Rôzne účinky, ktoré sa môžu vyskytnúť, keď osoba náhle prestane užívať drogu, od ktorej sa stala závislou. Môže ísť o delírium, zmeny v autonómnom nervovom systéme, depresiu, úzkosť a tras.
4. Duševné ochorenie. Môže byť rôznymi spôsobmi spojené s užívaním psychoaktívnych látok, t. j. pôsobiť ako

• ako priamy účinok látky, ako sú amfetamíny a ich deriváty, kokaín, dietylamid kyseliny lysergovej alebo drogy, ako sú steroidy;
• ako dôsledok náhleho vysadenia látky, napríklad paranoidná psychóza po vysadení alkoholu;
• ako dôsledok chronického užívania látky, ako je napríklad alkoholická demencia;
• ako predzvesť relapsu alebo zhoršenia symptómov u pacientov so schizofréniou, napr. kanabis.

Intoxikácia

Zákon o duševnom zdraví výslovne vylučuje jednoduché zneužívanie alkoholu a drog zo stavov, na ktoré sa vzťahuje zákon. Vo všeobecnosti, ak osoba užije nelegálnu drogu (vrátane alkoholu), je zodpovedná za akékoľvek činy vykonané pod vplyvom tejto drogy. Dezinhibícia alebo amnézia spôsobená drogou nie je dôvodom na obhajobu. Výnimky sú uvedené nižšie – (1) až (4), pričom (1) a (3) sa týkajú „nedobrovoľnej intoxikácie“ a môžu viesť k oslobodeniu podozrivého.

Situácia, v ktorej je osoba oklamaná, aby užila látku bez toho, aby o tom vedela (ťažko dokázateľne).

Situácia, v ktorej je reakcia na látku vysoko individuálna a neočakávaná - napríklad ťažká intoxikácia po užití veľmi malého množstva látky. Preto sa objavili tvrdenia o prípadoch „patologickej intoxikácie“ u niektorých jedincov po veľmi malých dávkach alkoholu, najmä ak majú v anamnéze poškodenie mozgu. V takýchto prípadoch po užití malého množstva alkoholu dochádza ku krátkodobému prepuknutiu ťažkej agresie v stave úplnej dezorientácie alebo dokonca psychózy, po ktorej nasleduje spánok a amnézia. Tento postoj má svojich zástancov aj odporcov. Táto situácia ešte nebola úplne vyriešená, no napriek tomu sa obhajoba na tomto základe používala na súde, najmä keď sa preukázal klinický obraz organickej poruchy osobnosti.

Situácia, v ktorej má osoba nežiaducu reakciu na liek, ktorý jej predpísal lekár. Napríklad sedatívny účinok lieku môže u niektorých ľudí spôsobiť úplne nezvyčajné reakcie, ktoré nijako nesúvisia s ich bežným správaním. V tomto prípade môže takáto osoba tieto činy vykonať neúmyselne.

Edwards opísal kritériá na preukázanie skutočnej súvislosti medzi intoxikáciou drogami a spáchaným trestným činom. Medzi drogou a činom teda musí existovať jasná súvislosť. Nežiaducu reakciu musí zdokumentovať osoba oprávnená na to; dej nesmie byť prejavom choroby, ktorou pacient trpí, a nesmie užiť žiadne iné lieky, ktoré by mohli spôsobiť podobnú reakciu; užitie drogy a reakcia musia byť časovo primerane prepojené; a reakcia musí po vysadení drogy vymiznúť.

Situácia, keď je úroveň intoxikácie taká, že subjekt už nie je schopný formovať úmysel. Súdy sú veľmi skeptické voči obhajobe založenej na tomto dôvode, pretože sa obávajú, že úspešná námietka by mohla spustiť vlnu podobných nárokov od páchateľov, ktorí spáchali trestný čin pod vplyvom alkoholu. V súčasnosti je stanovené, že obžalovaný nebude oslobodený od trestných činov s počiatočným úmyslom (ako je zabitie z nedbanlivosti, napadnutie a protiprávne ublíženie na zdraví), ak si bol vedomý dôsledkov tohto kroku, dobrovoľne požil alkohol alebo drogy a tým sa zbavil schopnosti ovládať sa alebo prestal byť vedomý svojho konania. V prípade trestných činov so špeciálnym úmyslom (zabitie z nedbanlivosti alebo krádež) zostáva obhajoba „nedostatku úmyslu“. V prípade zabitia z nedbanlivosti môže byť obvinenie zmiernené na zabitie z nedbanlivosti.

Pomerne často sa stáva, že ľudia, ktorí boli v čase činu silne opití, tvrdia, že si z činu nič nepamätajú a že to všetko bolo „v dôsledku alkoholu“. Preskúmanie relevantných výpovedí takmer vždy potvrdí, že správanie subjektu je v danej situácii celkom pochopiteľné, bez ohľadu na to, že bol opitý. V takýchto prípadoch nie je obhajoba založená na vplyve opitosti prípustná. Zároveň súdy po vynesení rozsudku často pristupujú k ľuďom, ktorí sa chcú zbaviť závislosti od alkoholu alebo drog, so sympatiami a rozhodujú o podmienečnom prepustení s podmienkou liečby závislosti, ak je to samozrejme v konkrétnom prípade prijateľné a spáchaný trestný čin nie je veľmi závažný.

V niektorých prípadoch sa psychiatra môže opýtať na vplyv alkoholu požitého počas užívania drogy na duševný stav osoby alebo stupeň intoxikácie. Hladina alkoholu v krvi sa líši v závislosti od veku osoby, druhu nápoja (sýtené nápoje sa vstrebávajú rýchlejšie), prítomnosti potravy v žalúdku, zloženia tela a rýchlosti vyprázdňovania tráviaceho traktu (pod vplyvom niektorých drog). Eufória sa zaznamenáva pri 30 mg/100 ml, zhoršená schopnosť šoférovať pri 50, dyzartria pri 160 s možnou stratou vedomia nad touto hladinou a smrť pri hladinách nad 400. Pri 80 je riziko dopravnej nehody viac ako dvojnásobné a pri 160 viac ako desaťnásobné. Rýchlosť metabolizmu alkoholu je približne 15 mg/100 ml/hodinu, ale môžu existovať veľké rozdiely. Ľudia, ktorí pijú veľa alkoholu, majú vyššiu rýchlosť metabolizmu, pokiaľ nemajú ochorenie pečene, ktoré metabolizmus spomaľuje. Odvolací súd povolil, aby sa zo známej hladiny alkoholu v krvi vykonal opačný výpočet a aby sa tento postup použil ako dôkaz. Psychiatra možno požiadať o vyjadrenie sa k faktorom, ktoré mohli v prípade zohrať úlohu.

Abstinenčné poruchy

Súd môže ako poľahčujúcu okolnosť akceptovať duševnú poruchu spôsobenú ukončením užívania látky – samozrejme v prípadoch, keď nebol dôvod očakávať takúto poruchu zo strany subjektu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Organická porucha osobnosti spojená so zneužívaním návykových látok

V prípadoch, keď je trestný čin spáchaný počas duševnej choroby osoby spôsobenej psychoaktívnou látkou, sú súdy ochotné to zohľadniť ako poľahčujúcu okolnosť a na odporúčanie lekára odporučiť takéto osoby na liečbu, samozrejme za predpokladu, že sa im takéto odporučenie zdá spravodlivé a primerané. Na druhej strane, psychiatri nie sú vždy ochotní uznať osobu s dočasnou poruchou spôsobenou zneužívaním návykových látok za pacienta, najmä ak je o pacientovi známe, že má antisociálne sklony. Problémom je, že u niektorých osôb duševnej chorobe predchádza užívanie drog a duševná choroba, ktorá sa prejaví, rýchlo neustúpi, ale začína nadobúdať znaky chronickej psychózy (napríklad schizofrénie), ktorej liečba si vyžaduje hospitalizáciu a podpornú starostlivosť.