Patogenéza hepatitídy A

Mnohé otázky patogenézy hepatitídy A ešte neboli definitívne vyriešené. Všeobecný patogenetický koncept, ktorý možno brať ako základ, umožňuje existenciu priameho cytopatického účinku vírusu hepatitídy A priamo na parenchým pečene.

Úvod do vírusu hepatitídy A

K infekcii takmer vždy dochádza ústami. Vírus so slinami, potravinami alebo vodou preniká najprv do žalúdka a potom do tenkého čreva, kde sa zrejme zavádza alebo vstrebáva do portálneho krvného obehu. Nie je možné odpovedať na otázku, čo sa s vírusom deje v žalúdku a potom v tenkom čreve. Dá sa predpokladať, že v niektorých prípadoch je účinok žalúdočnej šťavy pre vírus deštruktívny, a preto je úplná sanácia od patogénu možná už na úrovni infekcie. Takýto výsledok infekcie je však síce teoreticky možný, ale stále nepravdepodobný, pretože vírus hepatitídy A, podobne ako iné enterovírusy, je stabilný v rozmedzí pH 3,0-9,0, čo zaručuje jeho prežitie, ďalší postup do dvanástnika a potom do tenkého čreva. Podľa moderných koncepcií sa vírus hepatitídy A v tenkom čreve nezdržiava a navyše nemá škodlivý účinok na sliznicu. Táto fáza patogenetického reťazca (enterická) je zrejme charakteristickejšia pre vírusovú hepatitídu u zvierat.

Mechanizmus prenikania vírusu hepatitídy A z čreva do krvi nie je presne známy. Pravdepodobnejšie je aktívne zavedenie vírusu cez sliznicu do lymfatického systému a potom do regionálnych lymfatických uzlín, ale nemožno vylúčiť ani možnosť pasívneho transportu za účasti špeciálnych „nosičov“, ktoré uľahčujú prenikanie vírusu cez lipidovú membránu.

Avšak bez ohľadu na mechanizmus prenikania cez stenu tenkého čreva vírus s najväčšou pravdepodobnosťou nezostáva v regionálnych lymfatických uzlinách a navyše sa nemnoží, ako sa donedávna predpokladalo, ale skôr sa rýchlo objavuje v krvnom obehu a parenchýme pečene. Túto fázu patogenetického reťazca možno konvenčne nazvať parenchymatóznou difúziou. Existujú rôzne predstavy o mechanizme prenikania vírusu hepatitídy A do parenchýmu pečene. Rozšírený názor na primárnu léziu retikuloendotelového systému pečene vírusom hepatitídy A možno v súčasnosti považovať za chybný. Podľa moderných koncepcií vírus okamžite preniká do hepatocytov, kde nachádza optimálne podmienky pre reprodukciu. Predpokladá sa, že prenikanie vírusu cez membránu hepatocytov sa môže uskutočniť pinocytózou, ale pravdepodobnejší je aktívny proces prostredníctvom príbuzného receptora. Prítomnosť takýchto receptorov na membráne hepatocytov bude znamenať náchylnosť konkrétneho jedinca na infekciu hepatitídou A, zatiaľ čo ich absencia naopak znamená úplnú imunitu. Autori tejto knihy považujú tento smer vedeckého výskumu za obzvlášť sľubný.

Intracelulárne lokalizovaný vírus začína interagovať s biologickými makromolekulami zapojenými do detoxikačných procesov. Dôsledkom takejto interakcie je uvoľňovanie voľných radikálov, ktoré iniciujú procesy lipidovej peroxidácie bunkových membrán. Zvýšené procesy lipidovej peroxidácie vedú k zmene štrukturálnej organizácie lipidových zložiek membrán v dôsledku tvorby hydroperoxidových skupín, čo spôsobuje vznik „dier“ v hydrofóbnej bariére biologických membrán a následne zvýšenie ich permeability. Vzniká ústredný článok v patogenéze hepatitídy A - syndróm cytolýzy. Pohyb biologicky aktívnych látok pozdĺž koncentračného gradientu sa stáva možným. Keďže koncentrácia enzýmov vo vnútri hepatocytov je desiatky a dokonca stovky tisíckrát vyššia ako ich obsah v extracelulárnom priestore, v krvnom sére sa zvyšuje aktivita enzýmov s cytoplazmatickou, mitochondriálnou, lyzozomálnou a inou lokalizáciou, čo nepriamo naznačuje zníženie ich obsahu v intracelulárnych štruktúrach, a následne znížený bioenergetický spôsob chemických transformácií. Všetky typy metabolizmu (bielkoviny, tuky, sacharidy, pigmenty atď.) sú narušené, čo vedie k deficitu energeticky bohatých zlúčenín a bioenergetický potenciál hepatocytov sa znižuje. Schopnosť hepatocytov syntetizovať albumín, faktory zrážanlivosti krvi (protrombín, prokonvertín, proakcelerín, fibrinogén atď.), rôzne vitamíny je narušená; je narušené využitie glukózy, aminokyselín na syntézu bielkovín, komplexných proteínových komplexov, biologicky aktívnych zlúčenín; procesy transaminácie a deaminácie aminokyselín sú spomalené; vznikajú ťažkosti s vylučovaním konjugovaného bilirubínu, esterifikáciou cholesterolu a glukuronidáciou mnohých zlúčenín. To všetko naznačuje prudké narušenie detoxikačnej funkcie pečene.

Zvýšená permeabilita všetkých subcelulárnych membrán pravdepodobne vedie k nahradeniu intracelulárneho draslíka iónmi sodíka a vápnika v mitochondriách, čo ďalej zvyšuje „rozpad“ v systéme oxidačnej fosforylácie a podporuje rozvoj intracelulárnej a potom extracelulárnej acidózy - akumulácie H-iónov.

Zmenená reakcia prostredia v hepatitídach a narušenie štrukturálnej organizácie subcelulárnych membrán vedie k aktivácii kyslých hydroláz (RNAáza, leucínaminopeptidáza, katepsíny O, B, C atď.), čo je do istej miery uľahčené znížením aktivity inhibítora proteolýzy a2-makroglobúl. Konečným účinkom proteolytických enzýmov je hydrolýza nekrotických pečeňových buniek s možným uvoľnením proteínových komplexov, ktoré môžu pôsobiť ako autoantigény a spolu s hepatotropným vírusom stimulovať T- a B-systémy imunity, čím aktivujú na jednej strane senzibilizované zabíjačské bunky a na druhej strane spôsobujú tvorbu špecifických protilátok schopných napadnúť parenchým pečene. Treba však povedať, že mechanizmy autoagresie pri hepatitíde A nie sú úplne realizované, takže závažné formy tohto typu hepatitídy sú zriedkavé.

Fáza rekonvalescencie je charakterizovaná implementáciou ochranných faktorov a reparačných procesov, úplnou elimináciou vírusu a obnovením funkčného stavu pečene. Takmer všetci pacienti sa zotavia s úplnou obnovou štruktúry a funkcií orgánu v priebehu 1,5 až 3 mesiacov od začiatku ochorenia. Len u niektorých pacientov (3-5 %) môžu byť počiatočné ochranné faktory nedostatočné a môže sa pozorovať relatívne dlhá (od 3 do 6-8 mesiacov a dlhšie) replikačná aktivita vírusu v hepatocytoch s porušením ich štruktúry a funkcie. V takýchto prípadoch sa vytvára zdĺhavý priebeh ochorenia s predĺženým mechanizmom štrukturálnych a funkčných zmien. Avšak aj u týchto pacientov ochranné mechanizmy nakoniec víťazia - vírusová aktivita je blokovaná a dochádza k úplnému zotaveniu. K vzniku chronického procesu v dôsledku infekcie hepatitídou A nedochádza.

Vyššie uvedené údaje samozrejme nevyčerpávajú komplexnú patogenézu hepatitídy A, pri ktorej trpia všetky orgány a systémy. Od prvých dní infekcie je postihnutý centrálny nervový systém, o čom svedčí výskyt symptómov, ako je letargia, adynamia, bolesti hlavy, nespavosť, podráždenosť a ďalšie poruchy. Príčinou porúch zo strany centrálneho nervového systému je intoxikácia, ktorá sa vyskytuje na jednej strane v dôsledku virémie a účinku vírusu na centrálny nervový systém a na druhej strane v dôsledku rozpadu postihnutých pečeňových buniek a uvoľňovania endogénnych toxínov, ako aj porušenia funkčnej kapacity pečene.

Od prvých dní ochorenia je narušená funkcia gastrointestinálneho traktu, pričom je potlačená žalúdočná sekrécia a funkcia pankreasu. To má za následok zníženú chuť do jedla až po anorexiu, často nevoľnosť, vracanie a poruchy čriev, ktoré sa zvyčajne pozorujú na samom začiatku ochorenia.

Vo všeobecnosti možno povedať, že pri hepatitíde A patologický proces prechádza sériou po sebe nasledujúcich, vzájomne závislých štádií a v prvých štádiách je vedúcim pôsobenie vírusu, ktoré spôsobuje vznik celkového toxického syndrómu, a v nasledujúcich štádiách metabolické poruchy s možným výskytom tzv. sekundárnej metabolickej toxikózy. Avšak bez ohľadu na štádium ochorenia slúži pečeň ako hlavná aréna patologického procesu.

Špecifické otázky patogenézy hepatitídy A

Dôležitosť replikácie vírusov

Hoci niektorí výskumníci uvádzajú priamy cytopatický účinok vírusu hepatitídy A, neexistujú žiadne faktické dôkazy, ktoré by túto pozíciu podporovali. Experimenty na opiciach a bunkových kultúrach preukázali lokalizáciu vírusového antigénu v cytoplazme hepatocytov s jeho úplnou absenciou v jadrách. Pri štúdiu dynamiky reprodukcie vírusu hepatitídy A sa zistilo, že maximálna produkcia intracelulárneho vírusového antigénu sa pozoruje v 3. až 4. týždni od začiatku infekcie, čo sa zhoduje s dynamikou detekcie vírusu u pacientov. Nie je však možné úplne preniesť výsledky získané in vitro na ochorenie u ľudí. Predpokladá sa, že zvláštnosťou reprodukcie vírusu hepatitídy A in vitro je, že sa v kultúre reprodukuje mimoriadne dlho a nemá vôbec žiadny cytopatický účinok. Ak napriek tomu pripustíme, že vírus hepatitídy A nemá cytopatický účinok, musíme pripustiť, že poškodenie hepatocytov pri hepatitíde A je spojené predovšetkým so senzibilizáciou lymfocytov na antigény pôvodcu ochorenia a prípadne aj na denaturované proteíny hepatocytov.

Význam imunologických ukazovateľov

V súčasnosti majú imunologické mechanizmy poškodenia pečeňových buniek veľký význam v patogenéze vírusovej hepatitídy vrátane hepatitídy A. Nedávne štúdie preukázali, že poškodenie infikovaných pečeňových buniek pri hepatitíde A sa vykonáva senzibilizovanými cytotoxickými T-lymfocytmi.

Ďalšími mechanizmami deštrukcie pečene pri hepatitíde A môžu byť cytolýza K-buniek a poškodenie hepatocytov imunitnými komplexmi.

Podľa našich pozorovaní a berúc do úvahy údaje z literatúry, možno usúdiť, že hepatitída A v akútnom období ochorenia je charakterizovaná T-lymfopéniou, T-lymfocytózou - aktívnymi, termostabilnými a autorosetovými bunkami. Zároveň sa znižuje pomer T-lymfocytov s pomocnou aktivitou a T-lymfocytov so supresorovou aktivitou.

Obsah B buniek sa významne nemení. Uvedené posuny v indexoch imunitnej odpovede významne závisia od závažnosti ochorenia. Obzvlášť významný pokles T buniek sa pozoruje pri ťažkých formách ochorenia a naopak, obsah T-aktívnych, T-multireceptorových, termostabilných a autorosetovo tvoriacich buniek je tým väčší, čím je patologický proces v pečeni závažnejší. Úmerne so zvyšujúcou sa závažnosťou ochorenia sa zvyšuje špecifická senzibilizácia na pečeňové lipoproteíny a zvyšujú sa indexy aktivity prirodzených zabíjačov a protilátkovo závislej bunkovej cytotoxicity.

Zaznamenané zmeny v imunologickej odpovedi odrážajú primeranosť imunitnej odpovede u pacientov s hepatitídou A a sú zamerané na elimináciu infikovaných hepatocytov a zabezpečenie plnej imunity a úplného uzdravenia.

Pri rozvoji protrahovanej hepatitídy A sa pozoruje výraznejší pokles počtu T-lymfocytov s relatívne slabou mobilizáciou funkčne aktívnych subpopulácií T-buniek a miernym posunom v pomere pomocných a supresorových T-lymfocytov smerom k prevahe prvých, čo v konečnom dôsledku vedie k zvýšeniu syntézy produktov IgM, ako aj k zvýšeniu senzibilizácie T-buniek na LP4. Tento typ imunologickej odpovede predurčuje pomalý cyklus infekčného procesu. V týchto prípadoch sa dá predpokladať, že antigény vírusu hepatitídy A umiestnené na povrchu hepatocytov spôsobujú slabú aktiváciu T-buniek induktorov imunitnej odpovede a rovnako slabé potlačenie supresorových T-buniek. Táto interakcia imunokompetentných buniek vytvára podmienky pre pomalú špecifickú imunogenézu, ktorá končí (prostredníctvom pomalého cyklu) tvorbou pomerne stabilnej ochrannej imunity.

Zmeny v mechanizmoch tvorby imunitných komplexov sú v úplnom súlade s povahou bunkovej imunologickej odpovede.

Uskutočnené štúdie ukázali, že u všetkých pacientov s hepatitídou A sa na vrchole klinických prejavov prudko zvyšuje koncentrácia imunitných komplexov v krvi a zvyšuje sa ich väzbová aktivita komplementu. Je dôležité poznamenať, že počas tohto obdobia ochorenia cirkulujú v krvi prevažne veľké komplexy, v ktorých prevládajú imunoglobulíny triedy M. Takéto imunitné komplexy, ako je známe, sa ľahko viažu na komplement a rýchlo sa vylučujú z tela bunkami mononukleárno-fagocytového systému. Pri hladkom priebehu hepatitídy A dynamika CIC v krvnom sére striktne koreluje s povahou patologického procesu v pečeni, zatiaľ čo u pacientov s prolongovaným priebehom ochorenia slúži vysoká hladina imunitných komplexov ako predzvesť nepriaznivého výsledku. Zároveň sa v zložení CIC prudko zvyšuje podiel stredných a malých imunitných komplexov so slabou väzbovou aktivitou komplementu a okrem toho sa v ich zložení zvyšuje aj podiel imunoglobulínov G, čo komplikuje ich elimináciu bunkami makrofágového systému a v dôsledku toho sa môže stať rozhodujúcou príčinou prolongovaného priebehu hepatitídy A.

Faktické materiály nám teda umožňujú považovať hepatitídu A, podobne ako hepatitídu B, za imunopatologické ochorenie. Podobnosť týchto ochorení je však iba vonkajšia a prejavuje sa najmä v povahe imunologickej odpovede. Imunologické posuny pri hepatitíde A sa vyskytujú na membránových antigénoch hepatocytov s exprimovanými vírusovými antigénmi, čo odráža nekrozogénny účinok patogénu. Okrem toho, hoci hepatitída A spôsobuje špecifickú senzibilizáciu imunokompetentných buniek na lipoproteín hepatocytov, stále nedochádza k výraznej imunitnej cytolýze hepatocytov, pretože vírus hepatitídy A sa neintegruje do bunkového genómu. V tomto ohľade reakcie imunitnej cytolýzy nie sú časovo predĺžené, ale odrážajú iba primeranosť imunitnej odpovede, čo podporuje rýchlu elimináciu infikovaných hepatocytov a elimináciu vírusu, čo je do určitej miery uľahčené aj primeranými mechanizmami tvorby imunitných komplexov, ktoré zabezpečujú rýchlu väzbu vírusových antigénov najmä protilátkami IgM, s tvorbou veľkých komplexov, ktoré sú ľahko eliminované makrofágovým systémom. Kombinácia všetkých týchto mechanizmov zabezpečuje samoregulačný proces bez rizika vzniku fulminantnej alebo chronickej hepatitídy.

Úloha biochemických zmien

Podľa obrazného vyjadrenia hepatológov je patogenézou vírusovej hepatitídy patogenéza metabolických porúch. Hoci z moderného hľadiska nemožno takúto definíciu považovať za úplne správnu, metabolické poruchy zohrávajú v patogenéze ochorenia dôležitú úlohu.

Pri hepatitíde A sú narušené všetky typy metabolizmu (bielkovín, tukov, sacharidov, pigmentov atď.). Biochemickým základom týchto procesov je uvoľňovanie intracelulárnych enzýmov a ich prenos z hepatocytov do krvi. Spočiatku bunky opúšťajú enzýmy cytoplazmatickej lokalizácie (ALT, AST, F-1-FA, sorbitoldehydrogenáza atď.), potom mitochondriálnej (glutamátdehydrogenáza, urokanináza, malátdehydrogenáza atď.) a lyzozomálnej lokalizácie (katepsíny D, C, leucínaminopeptidáza atď.). Strata enzýmov hepatocytmi, ktoré sú hlavnými katalyzátormi metabolických transformácií, vedie k poruchám oxidačnej fosforylácie, a v dôsledku toho k zníženiu syntézy donorov energie (ATP, NADP atď.), čo je základom progresívnej metabolickej poruchy. Znižuje sa syntéza albumínu, faktorov zrážanlivosti krvi, vitamínov, narúša sa metabolizmus mikroelementov, hormónov, sacharidov, tukov atď. V dôsledku toho sa metabolické poruchy pri vírusovej hepatitíde vždy vyskytujú sekundárne, po masívnej strate pečeňových enzýmov.

Schematicky možno to, čo sa deje na úrovni hepatocytov, znázorniť ako vzájomne závislú kaskádu metabolických porúch, ktoré prechádzajú tromi štádiami: enzymatické poruchy, funkčné posuny, nekróza a lýza hepatocytov s ich autolytickým rozpadom. Najdôležitejšiu úlohu pri autolytickom rozpade postihnutých hepatocytov zohrávajú proteolytické enzýmy uvoľňované zo subcelulárnych organel - lyzozómov. Pod ich pôsobením sa rozpadajú proteínové štruktúry s uvoľnením veľkého množstva aminokyselín, ktoré zohrávajú významnú úlohu pri vzniku príznakov intoxikácie.

V mechanizme vývoja patologického procesu zohrávajú dôležitú úlohu aj poruchy metabolizmu pigmentov. Je známe, že pečeň je najdôležitejším orgánom, ktorý vykonáva transformáciu bilirubínu, v dôsledku čoho pigment stráca svoje toxické vlastnosti a vylučuje sa z tela. Za fyziologických podmienok sa bilirubín tvorí v retikuloendotelovej sieti z hemoglobínu uvoľneného počas hemolýzy erytrocytov.

Pri vírusovej hepatitíde sa poruchy metabolizmu pigmentov vyskytujú predovšetkým na úrovni vylučovania viazaného bilirubínu hepatocytmi. Zároveň funkcie zachytávania a konjugácie voľného bilirubínu nie sú v počiatočných štádiách ochorenia prakticky ovplyvnené. Za hlavnú príčinu porúch vylučovania bilirubínu by sa malo považovať poškodenie enzýmových systémov a zníženie energetického potenciálu hepatocytov. Viazaný bilirubín, ktorý vzniká počas metabolických transformácií, nakoniec nevstupuje do žlčovej kapiláry, ale priamo do krvi (parachólia). Iné mechanizmy, ako je mechanická obštrukcia v dôsledku tvorby žlčových zrazenín alebo kompresia žlčovodov, nie sú pri hepatitíde A významné. Jedinou výnimkou sú cholestatické formy ochorenia, pri ktorých môžu mechanické faktory nadobudnúť význam v patogenéze dlhodobej žltačky.

Patomorfológia hepatitídy A

Morfológia hepatitídy A bola študovaná na základe údajov z intravitálnych punkčných biopsií pečene. Zmeny sa pozorujú vo všetkých tkanivových zložkách pečene - parenchýme, stróme spojivového tkaniva, retikuloendoteliu, žlčových cestách. Stupeň poškodenia orgánov sa môže líšiť od menších dystrofických a izolovaných nekrotických zmien v epitelovom tkanive pečeňového lalôčika pri miernych formách až po výraznejšiu fokálnu nekrózu pečeňového parenchýmu pri stredne ťažkých a ťažkých formách. Pri hepatitíde A sa nevyskytuje rozsiahla nekróza pečeňového parenchýmu a najmä masívna nekróza pečene.

Na základe povahy morfologických zmien možno rozlišovať medzi akútnou a dlhotrvajúcou formou ochorenia.

V akútnej cyklickej forme sa v pečeni zisťuje difúzne poškodenie hepatocytov, endotelových a mezenchymálnych prvkov. Zaznamenáva sa rozmanitosť mikroskopických zmien v dôsledku diskomplexácie štruktúry lúča a odlišnej povahy poškodenia hepatocytov, ich významného polymorfizmu: popri rozsiahlych dystrofických zmenach sa vyskytujú aj výrazné regeneračné procesy. Charakteristická je prítomnosť nekrotických hepatocytov roztrúsených po lalôčku, ako aj prítomnosť jednotlivých pečeňových buniek s homogenizovanou acidofilnou cytoplazmou s pyknotickým jadrom (eozinofilné teliesko). Obezita pečeňových buniek sa nezaznamenáva. Glykogén strácajú iba nekrotické bunky.

Zmeny v mezenchymálnych elementoch vo vnútri lalúka sa prejavujú proliferáciou stelátových retikuloendoteliocytov (Kupfferove bunky) s ich transformáciou na makrofágy nachádzajúce sa v lúmene kapilár. Cytoplazma týchto buniek je bazofilná, obsahuje žlčový pigment a lipofuscín. Namiesto nekrotických hepatocytov roztrúsených po celom lalúku sa pozorujú malé lymfohistiocytové zhluky. Kapiláry v strede lalúkov sú rozšírené. Stroma je bez viditeľných zmien. V portálnom trakte sa pozoruje proliferácia lymfohistiocytových elementov s prímesou plazmatických buniek, eozinofilov a neutrofilov.

Morfologické zmeny v pečeni sú cyklické. Koncom 1. - začiatkom 2. týždňa ochorenia sa v portálnych traktoch a okolo pečeňových žíl na pozadí edému štruktúr spojivového tkaniva už nachádza riedky hojný infiltrát. Na vrchole ochorenia (2. - 3. týždeň ochorenia) sa intenzita alteratívne-degeneratívnych procesov zvyšuje až do vzniku fokálnej nekrózy so súčasným zvýšením proliferatívnej reakcie.

Štruktúra pečeňového parenchýmu je v tomto období maximálne narušená v dôsledku diskomplexácie a výrazných dystrofických zmien v pečeňových bunkách. V závažnejších prípadoch prevládajú polia „osvietených“ (balónových) buniek a zisťujú sa početné mumifikované bunky (Kounsilmanove telieska). Môže sa zistiť malá fokálna alebo dokonca fokálna nekróza, roztrúsená po celom lalôčku.

Pri hepatitíde A, na rozdiel od hepatitídy B, sú zápalovo-dystrofické a proliferatívne zmeny lokalizované pozdĺž periférie lalokov a šíria sa do stredu, do parenchýmu, vo forme tenkej siete a dráh. V periférnych zónach lalokov je možný výskyt viacjadrových buniek so sklonom k tvorbe symplastových štruktúr: charakteristický je nárast počtu plazmatických buniek.

V žlčových kapilárach sa môžu objaviť žlčové tromby, možné sú stopy určitého zhrubnutia a kolagenizácie retikulárnej štruktúry, ale pozdĺž periférie lalokov môžu stále pretrvávať malé nekrózy s regenerátmi viacjadrových buniek a proliferáciou falošných žlčovodov, čo by sa malo považovať za prejavy regenerácie pečeňového parenchýmu.

Počas 4. týždňa miznú nekroticko-dystrofické zmeny v parenchýme, mezenchymálna infiltrácia sa výrazne znižuje. Cytoplazmatické „jasnenie“ (balóniková dystrofia) úplne mizne.

V bývalých ložiskách nekrózy sú viditeľné zóny zriedenia - „chyby“ parenchýmu. Prevládajú javy regenerácie a obnovy.

Podľa väčšiny morfológov do konca 5. až 6. týždňa ochorenia všetky zápalové javy vymiznú a do konca 2. až 3. mesiaca je patologický proces v pečeni s hepatitídou A vo veľkej väčšine prípadov úplne ukončený. Štruktúra a funkcia pečene sa obnovia.

Stupeň deštruktívnych zmien v parenchýme pečene zodpovedá závažnosti klinických prejavov ochorenia.

Extrahepatické zmeny pri hepatitíde A zahŕňajú zväčšenie portálnych lymfatických uzlín a sleziny s retikulárnou hyperpláziou strómy a myelózou slezinnej drene. Možné sú aj reaktívne zmeny v retikuloendoteliálnom systéme pankreasu, obličiek a iných orgánov. Boli opísané aj zmeny v centrálnom nervovom systéme.

U pacientov s miernymi formami hepatitídy A, ktorí zomreli z náhodných príčin, boli v centrálnom nervovom systéme zistené poruchy krvného obehu, zmeny endotelových buniek, serózna a serózno-produktívna meningitída a degeneratívne zmeny nervových buniek.

Podľa patológov dochádza k poškodeniu centrálneho nervového systému pri všetkých vírusových hepatitídach. V tomto prípade sa primárny účinok vírusu na centrálny nervový systém prejavuje poškodením predovšetkým endotelu ciev (venúl). V nervových bunkách sa objavujú patologické zmeny rôznej závažnosti, až po nekrobiózu jednotlivých buniek.

Predpokladá sa, že zmeny v centrálnom nervovom systéme pri vírusovej hepatitíde sú podobné hepatocerebrálnemu syndrómu pri hepatolentikulárnej degenerácii.