Perikardiálne šitie

Perikardiálne šitie označuje chirurgický zákrok zameraný na zošitie okrajov roztrhnutého alebo poškodeného perikardu. Najčastejšie sa tento postup stáva nevyhnutným v prípade traumatického poškodenia alebo prasknutia perikardiálnej dutiny. Indikáciou pre postup perikardiálneho šitia je porušenie anatomickej integrity perikardiálnej membrány, ktorá obklopuje srdce. Ide o jeden z najzávažnejších stavov, pri ktorom treba pacienta čo najskôr liečiť. Obeť by mala byť čo najskôr odvezená na traumatickú alebo chirurgickú jednotku na ďalšiu operáciu šitia, pretože inak bude výsledok smrteľný.

Hlavnou príčinou prasknutia je trauma perikardu. Príčinou môže byť aj porucha výživy svalového tkaniva v dôsledku ischémie, infarktu, nekrózy okolitých tkanív. Po mechanickom pretrhnutí tkaniva, jeho poškodení, dochádza k nekróze tkaniva. Je to on, kto je vedúcim článkom v patogenéze. Často je prasknutie osrdcovníka dôsledkom infarktu. Po infarkte sa pomerne často pozoruje prasknutie. Zároveň môže nastať ako priamo počas záchvatu, tak aj bezprostredne po ňom a dokonca aj po určitom čase (tzv. Oneskorená ruptúra). Poinfarktoví pacienti by preto mali zostať na oddelení pod dohľadom špecialistov aspoň týždeň, aj keď sa ich zdravotný stav znormalizoval.

Šitie perikardu môže byť potrebné aj pri vývoji dystrofických procesov, na pozadí ktorých dochádza k vyčerpaniu perikardiálnych stien. Tento stav sa vyskytuje v dôsledku nedostatku určitých látok v rozpore s trofickými procesmi. V zriedkavých prípadoch môže byť prasknutie dôsledkom nedávno prenesených infekčných a zápalových procesov.

V súčasnosti je veľmi akútna otázka nevyhnutnosti punkcie pred šitím. Je teda známe, že prasknutie sa často vyvíja na pozadí akútnej srdcovej tamponády, ktorá je sprevádzaná intenzívnou akumuláciou veľkého množstva tekutiny v perikardiálnej dutine. Preto sa v tomto prípade názory odborníkov líšia. Niektorí tvrdia, že pred začatím šitia je vhodné vykonať punkciu a odčerpať nahromadenú tekutinu. Iní sú za to, že šitie môže byť vykonané bez predbežnej drenáže dutiny alebo punkcie. Ako ukazuje prax, rozhodujúcim faktorom pri výbere taktiky liečby nie je ani tak skutočnosť tvorby exsudátu v dutine, ako rýchlosť jeho akumulácie. Pri rýchlom nahromadení tekutiny (najmenej 300-400 ml) teda smrť nastáva takmer okamžite. Preto je prirodzené, že v tomto prípade je potrebné tekutinu najskôr odčerpať, po čom možno zašiť aj samotný osrdcovník. Pri pomalej akumulácii tekutiny, napríklad pri bodných ranách osrdcovníka, predsiení, sa nevyvíja ostrá tamponáda. Preto je v tomto prípade možné vykonať šitie bez predchádzajúcej drenáže dutiny. Treba si tiež uvedomiť, že pri nestabilnej hemostáze a rozvoji tamponády je vhodné v prvom rade drénovať perikardiálnu dutinu. Je možné vykonať perikardiálne šitie bez predbežnej drenáže dutiny, ak chirurg tento postup často nevykonával a nie je si istý, že ho dokáže presne a presne vykonať. Strata času môže mať obrovské náklady až do bodu, keď pacient zomrie. Treba brať do úvahy aj to, že punkcia sa robí v lokálnej anestézii, čo negatívne ovplyvní ďalšie šitie. Rovnako sa neoplatí uchýliť sa k punkcii, ak má pacient problémy s krvným tlakom a zrážanlivosťou. V osrdcovníku sa môžu vytvárať zrazeniny. Môžu zablokovať ihlu počas punkcie. A hľadanie tekutej krvi bez zrazenín v perikardiálnej dutine môže byť nebezpečné, pretože môže viesť k rozvoju iatrogénneho poškodenia perikardu.

Algoritmus činností počas perikardiálneho šitia je približne nasledovný: najprv sa otvorí srdcový vak a potom sa zošijú okraje perikardiálnej rany. Ihneď po otvorení srdcového vaku lekár aplikuje expandéry rany, čo umožňuje ľahkú manipuláciu s okrajmi rany. Je tiež dôležité evakuovať krv a inú tekutinu z pleurálnej dutiny. Na tento účel sa používa elektrické odsávanie. Vo väčšine prípadov sa krv použije neskôr na reinfúziu. S opatrnosťou je potrebné vykonávať manipulácie v prípade cyanózy (ak tkanivá získali modrý odtieň), pretože v takom stave je v nich narušený trofizmus, vzniká hypoxia a hyperkapnia. Preto sa tkanivá ľahko poškodia. Pri poranení srdca musí chirurg a jeho tím vykonávať všetky manipulácie s mimoriadnou opatrnosťou, pretože existuje vysoké riziko poškodenia kmeňa bránicového nervu. Niekedy sa na ochranu nervu aplikujú špeciálne držiaky s krížením. Často počas operácie je potrebné čeliť vývoju trombu v perikardiálnej dutine. V tomto prípade sa musí odstrániť a skontrolovať prítomnosť iných cudzích teliesok, zvyškov krvi. Treba tiež vziať do úvahy, že pri odstraňovaní trombu alebo cudzieho telesa dochádza k prudkému krvácaniu, preto ho treba zastaviť a na tento priebeh treba vopred pripraviť. Za zmienku tiež stojí, že počas šitia niektoré cudzie telesá nepodliehajú odstráneniu. Takže napríklad malé úlomky noža, guľky upevnené v osrdcovníku by sa nemali odstraňovať, pretože nespôsobujú škodu. Navyše, ak sa odstránia, môžu spôsobiť vážne krvácanie. Malé cudzie telesá, ktoré voľne ležia v hrúbke osrdcovníka, podliehajú oneskorenému odstráneniu. Vo väčšine prípadov sa používa umelý obeh. Na zastavenie krvácania sa často používa taká technika, ako je zvieranie žíl. Táto technika však vyžaduje rozšírenie prístupu o priečnu sternotómiu. Niekedy sa používa pravá torakotómia. Existuje samostatná technika na šitie myokardu. V tomto prípade sa používajú špeciálne podložky. Jeden zo stehov je umiestnený vertikálne blízko koronárnej artérie. Na šitie rany sa používa uzlový steh. Používajú sa stehy v tvare U. Šitie sa vykonáva neabsorbovateľnými syntetickými stehmi 3/0. Na šitie sa používa okrúhla atraumatická ihla. V tomto prípade sa punkcia vykonáva v hĺbke približne 0,6-0,8 cm od okraja rany. Perikard je zošitý v celej hrúbke. Ligatúry sa uťahujú, kým sa presakovanie krvi úplne nezastaví. Zároveň nie je dovolené prerezávať stehy. Často po šití nie sú vlákna rezané, používajú sa ako držiaky. V čase ďalších injekcií a punkcií sa tieto stehy vytiahnu. Mal by sa použiť jemný šijací materiál. Odporúča sa použiť cikatelárnu sutúru. Konečná Luerova svorka sa umiestni na ucho rany a nevstrebateľný steh sa umiestni priamo pod ucho.

V ťažších prípadoch sa používa Beckova technika, pri ktorej sa okraje osrdcovníka prišijú k veľkému prsnému svalu, bránici. Pri tomto postupe sa nepoužíva syntetický materiál, pretože sa výrazne zvyšuje riziko hnisavého zápalového a dokonca septického procesu. Aj v takom prípade existuje riziko rozvoja arrhotického krvácania. Krvácanie teda končí smrteľným výsledkom, pretože nie je možné ho zastaviť. Treba tiež vziať do úvahy, že niekedy sa používa technika šitia s obtokom koronárnej artérie. To výrazne znižuje riziko vzniku atelektázy pľúc. V tomto prípade je priechodnosť ľavého bronchu prudko narušená. Existuje riziko pádu pľúc do rany, v súvislosti s ktorým sa stane neprístupným pre operáciu. Nevyhnutná je dostatočná úroveň anestézie a tiež je potrebné starostlivo sledovať hemodynamiku. Ak je rana zadnej plochy osrdcovníka zošitá, je potrebné operáciu vykonať opatrne, silne bez everzie srdca. Je to spôsobené tým, že jeho everzia môže spôsobiť rozvoj smrteľnej komplikácie - asystólie. V takom prípade, ak dôjde k tejto komplikácii, je potrebné čo najskôr ukončiť šitie a aplikovať priamu masáž srdca. V prípade potreby sa aplikuje defibrilácia. Riziko smrteľného výsledku sa zvyšuje v prípade predchádzajúceho krvácania.

Stojí za zmienku, že výber techniky závisí od toho, aký typ patologického procesu sa vyvíja. Voľbu vykonáva chirurg a často priamo počas operácie, pretože stupeň lézie a riziko komplikácií možno do značnej miery rozlíšiť a zistiť až počas operácie. V závislosti od typu závažnosti patologického procesu sa vyvinú 3 typy prasknutia.

Prvý typ ruptúry je charakterizovaný nekrózou svalovej vrstvy, ku ktorej dochádza do 24 hodín. V tomto prípade je počas operácie povinné odstrániť nekrotizované oblasti. Toto je jedna z prvých komplikácií infarktu myokardu, ktorá sa často pozoruje u osôb s výraznými dystrofickými procesmi, rozsiahlymi léziami srdcového svalu. Chirurgické manipulácie by sa mali vykonávať v prvých 3-6 hodinách od prejavu prvých klinických príznakov.

Druhý typ ruptúry je charakterizovaný porušením anatomickej integrity osrdcovníka, pri ktorom sa závažnosť patologických procesov postupne zvyšuje. V tomto prípade je potrebný urgentný chirurgický zákrok. Pri traume sa operácia vykonáva okamžite, v prvých 24 hodinách, pretože v budúcnosti dôjde k rozvoju nekrózy a smrteľnému výsledku. Ak k prasknutiu došlo ako komplikácia infarktu myokardu, alebo iného reumatického a zápalového procesu. V tomto prípade je liečba možná, mala by sa začať najneskôr 7 dní po objavení sa prvých príznakov. Ak sa objavia prvé príznaky prasknutia, liečba sa má okamžite začať.

Tretí typ zahŕňa také formy prasknutia, ktoré sú sprevádzané léziami aorty. Tento stav je najnebezpečnejší a nenecháva prakticky žiadnu šancu na zotavenie. Tento stav je absolútne smrteľný. V tomto prípade je možná operácia (teoreticky), ale v skutočnosti je operácia nemožná, pretože jednoducho nemá čas na vykonanie. Smrteľný výsledok nastáva rýchlejšie.

Je však potrebné poznamenať, že bez ohľadu na to, aký typ patológie patrí, je potrebné vykonať núdzové šitie perikardu. V tomto prípade je potrebné konať čo najrýchlejšie, nie je čas na vypracovanie taktiky liečby.

Perikardiálna fenestrácia

Perikardiálna fenestrácia označuje komplexnú operáciu na zošitie perikardu, jeho prasknutia. Táto chirurgická technika je široko používaná pri liečbe rán srdca a veľkých ciev. Indikácie k zákroku - tvorba exsudátu, život ohrozujúce stavy, tamponáda, hromadenie tekutín, vzduch v perikardiálnej dutine. Jednou z hlavných indikácií pre postup perikardiálnej fenestrácie je tvorba hnisavého exsudátu. Perikardiálna fenestrácia sa využíva pri ochoreniach, ktoré sprevádzajú celkové poruchy prekrvenia, krvácania a nekrotické procesy.

Perikardiálna fenestrácia sa vykonáva aj v prípade srdcovej tamponády. Perikardiálna tamponáda je patologický stav sprevádzaný zvýšeným obsahom tekutiny v perikardiálnej dutine.