Šitie perikardu

Šitie perikardu označuje chirurgický zákrok zameraný na zošitie okrajov natrhnutého alebo poškodeného perikardu. Najčastejšie je tento zákrok nevyhnutný v prípade traumatického poškodenia alebo ruptúry perikardiálnej dutiny. Indikáciou pre zákrok šitia perikardu je porušenie anatomickej integrity perikardiálnej membrány, ktorá obklopuje srdce. Ide o jeden z najzávažnejších stavov, pri ktorom by mal byť pacient čo najskôr ošetrený. Postihnutý by mal byť čo najskôr prevezený na traumatologické alebo chirurgické oddelenie na ďalšie zošitie, inak bude výsledok fatálny.

Hlavnou príčinou ruptúry je trauma osrdcovníka. Môže byť tiež spôsobená poruchou výživy svalového tkaniva, ktorá je dôsledkom ischémie, infarktu, nekrózy okolitých tkanív. Po mechanickom pretrhnutí tkaniva, jeho poškodení dochádza k tkanivovej nekróze. Práve on je hlavným článkom v patogenéze. Ruptúra osrdcovníka je často dôsledkom infarktu. Po infarkte sa ruptúra pozoruje pomerne často. Zároveň sa môže vyskytnúť priamo počas infarktu, bezprostredne po ňom a dokonca aj po určitom časovom období (tzv. oneskorená ruptúra). Preto by pacienti po infarkte mali zostať na oddelení aspoň týždeň pod dohľadom špecialistov, aj keď sa ich zdravotný stav normalizoval.

Šitie perikardu môže byť potrebné aj pri rozvoji dystrofických procesov, na pozadí ktorých dochádza k vyčerpaniu perikardiálnych stien. Tento stav sa vyskytuje v dôsledku nedostatku určitých látok, čo je porušenie trofických procesov. V zriedkavých prípadoch môže byť ruptúra dôsledkom nedávno prenesených infekčných a zápalových procesov.

V súčasnosti je otázka nutnosti punkcie pred šitím veľmi akútna. Je teda známe, že ruptúra sa často vyvíja na pozadí akútnej srdcovej tamponády, ktorá je sprevádzaná intenzívnym hromadením veľkého množstva tekutiny v osrdcovníku. Preto sa v tomto prípade názory odborníkov líšia. Niektorí tvrdia, že pred začatím šitia je vhodné vykonať punkciu a nahromadenú tekutinu odčerpať. Iní sú za to, že šitie je možné vykonať bez predchádzajúcej drenáže dutiny alebo punkcie. Ako ukazuje prax, rozhodujúcim faktorom pri voľbe liečebnej taktiky nie je ani tak samotná tvorba exsudátu v dutine, ako skôr rýchlosť jeho hromadenia. Pri rýchlej akumulácii tekutiny (najmenej 300 – 400 ml) teda nastáva takmer okamžite smrť. Preto je prirodzené, že v tomto prípade je potrebné najskôr tekutinu odčerpať a potom zošiť samotný osrdcovník. Pri pomalej akumulácii tekutiny, napríklad pri bodných poraneniach osrdcovníka, predsiení, sa ostrá tamponáda nevyvíja. Preto je v tomto prípade možné vykonať šitie bez predchádzajúcej drenáže dutiny. Treba tiež poznamenať, že v prípade nestabilnej hemostázy a vzniku tamponády je vhodné najprv drenovať perikardiálnu dutinu. Perikardiálne šitie je možné vykonať bez predchádzajúcej drenáže dutiny, ak chirurg tento zákrok často nevykonával a nie je si istý, či ho dokáže presne a precízne vykonať. Strata času môže mať obrovské náklady, až do bodu, kedy pacient zomrie. Treba tiež vziať do úvahy, že punkcia sa vykonáva v lokálnej anestézii, čo negatívne ovplyvní ďalšie šitie. Taktiež sa neoplatí uchyľovať sa k punkcii, ak má pacient problémy s krvným tlakom a zrážanlivosťou krvi. V perikarde sa môžu tvoriť zrazeniny. Počas punkcie môžu zablokovať ihlu. A hľadanie tekutej krvi bez zrazenín v perikardiálnej dutine môže byť nebezpečné, pretože môže viesť k vzniku iatrogénneho poškodenia perikardu.

Algoritmus úkonov počas perikardiálneho šitia je približne nasledovný: najprv sa otvorí srdcový vak a potom sa zošijú okraje perikardiálnej rany. Ihneď po otvorení srdcového vaku lekár aplikuje expandéry rany, ktoré umožňujú jednoduchú manipuláciu s okrajmi rany. Dôležité je tiež evakuovať krv a inú tekutinu z pleurálnej dutiny. Na tento účel sa používa elektrické odsávanie. Vo väčšine prípadov sa krv neskôr použije na reinfúziu. S opatrnosťou je potrebné vykonávať manipulácie v prípade cyanózy (ak tkanivá nadobudli modrý odtieň), pretože v takomto stave je v nich narušený trofizmus, vyvíja sa hypoxia a hyperkapnia. Preto sa tkanivá ľahko poškodia. Pri poranení srdca musí chirurg a jeho tím vykonávať všetky manipulácie s mimoriadnou opatrnosťou, pretože existuje vysoké riziko poškodenia kmeňa bráničného nervu. Niekedy sa na ochranu nervu aplikujú špeciálne držiaky s krížením. Počas operácie je často potrebné čeliť vzniku trombu v perikardiálnej dutine. V tomto prípade sa musí odstrániť a skontrolovať prítomnosť iných cudzích teliesok, zvyškov krvi. Treba tiež vziať do úvahy, že pri odstraňovaní trombu alebo cudzieho telesa dochádza k prudkému krvácaniu, preto sa musí zastaviť a na tento priebeh udalostí by sa malo pripraviť vopred. Za zmienku tiež stojí, že počas zošívania sa niektoré cudzie telesá neodstraňujú. Napríklad malé úlomky nožov, strely fixované v osrdcovníku by sa nemali odstraňovať, pretože nespôsobujú škodu. Navyše, ak sa odstránia, môžu spôsobiť vážne krvácanie. Malé cudzie telesá, ktoré voľne ležia v hrúbke osrdcovníka, sa odstraňujú oneskorene. Vo väčšine prípadov sa používa umelý krvný obeh. Na zastavenie krvácania sa často používa technika, ako je svorkovanie žíl. Táto technika si však vyžaduje rozšírenie prístupu transverzálnou sternotómiou. Niekedy sa používa pravostranná torakotómia. Existuje samostatná technika na zošívanie myokardu. V tomto prípade sa používajú špeciálne vankúšiky. Jeden zo stehov sa umiestni vertikálne v blízkosti koronárnej artérie. Na zošitie rany sa používa uzlový steh. Používajú sa stehy v tvare U. Šitie sa vykonáva nevstrebateľnými syntetickými stehmi 3/0. Na šitie sa používa okrúhla atraumatická ihla. V tomto prípade sa vpich vykoná v hĺbke približne 0,6-0,8 cm od okraja rany. Perikard sa zošíva celou svojou hrúbkou. Ligatúry sa uťahujú, kým sa úplne nezastaví presakovanie krvi. Zároveň sa stehy nesmú prestrihnúť. Často sa po zošití nite nestrihajú, používajú sa ako držiaky. Pri ďalších injekciách a vpichoch sa tieto stehy stiahnu nahor. Mal by sa použiť jemný šijací materiál. Odporúča sa použiť cikatelárny steh. Na ranené ucho sa umiestni finálna Luerova svorka a priamo pod ucho sa umiestni nevstrebateľný steh.

V závažnejších prípadoch sa používa Beckova technika, pri ktorej sa okraje perikardu zošívajú s veľkým prsným svalom, bránicou. Pri tomto postupe sa nepoužíva syntetický materiál, pretože sa výrazne zvyšuje riziko hnisavého zápalového a dokonca septického procesu. V takomto prípade existuje aj riziko vzniku arrotického krvácania. Krvácanie teda končí smrteľným výsledkom, pretože ho nie je možné zastaviť. Treba tiež vziať do úvahy, že niekedy sa používa technika zošívania s obídením koronárnej artérie. To výrazne znižuje riziko vzniku atelektázy pľúc. V tomto prípade je priechodnosť ľavého priedušku výrazne narušená. Existuje riziko pádu pľúc do rany, v súvislosti s čím sa stáva neprístupnou pre operáciu. Je potrebná dostatočná úroveň anestézie a je tiež potrebné starostlivo sledovať hemodynamiku. Ak sa rana zadného povrchu perikardu zošíva, je potrebné operáciu vykonať opatrne, pevne bez everzie srdca. Je to spôsobené tým, že jeho vychýlenie môže spôsobiť rozvoj smrteľnej komplikácie - asystólie. V takom prípade, ak sa táto komplikácia vyskytne, je potrebné čo najskôr ukončiť šitie a vykonať priamu masáž srdca. V prípade potreby sa aplikuje defibrilácia. Riziko smrteľného výsledku sa zvyšuje pri predchádzajúcom krvácaní.

Stojí za zmienku, že výber techniky závisí od typu patologického procesu, ktorý sa vyvíja. Výber robí chirurg a často priamo počas operácie, pretože stupeň lézie a riziko komplikácií možno do značnej miery rozlíšiť a zistiť až počas operácie. V závislosti od závažnosti patologického procesu sa vyvíjajú 3 typy ruptúry.

Prvý typ ruptúry je charakterizovaný nekrózou svalovej vrstvy, ku ktorej dochádza do 24 hodín. V tomto prípade je počas operácie povinné odstrániť nekrotické oblasti. Ide o jednu z najskorších komplikácií infarktu myokardu, ktorá sa často pozoruje u osôb s výraznými dystrofickými procesmi, rozsiahlymi léziami srdcového svalu. Chirurgické manipulácie by sa mali vykonať v prvých 3-6 hodinách od prejavu prvých klinických príznakov.

Druhý typ ruptúry je charakterizovaný porušením anatomickej integrity osrdcovníka, pri ktorom sa závažnosť patologických procesov postupne zvyšuje. V tomto prípade je potrebný urgentný chirurgický zákrok. Pri traume sa operácia vykonáva okamžite, v prvých 24 hodinách, pretože v budúcnosti dôjde k rozvoju nekrózy a smrteľnému koncu. Ak k ruptúre došlo ako komplikácia infarktu myokardu alebo iného reumatického a zápalového procesu, v tomto prípade je liečba možná, mala by sa začať najneskôr do 7 dní od objavenia sa prvých príznakov. Ak sa objavia prvé príznaky ruptúry, liečba by sa mala začať okamžite.

Tretí typ zahŕňa také formy ruptúry, ktoré sú sprevádzané aortálnymi léziami. Tento stav je najnebezpečnejší a nenecháva prakticky žiadnu šancu na zotavenie. Tento stav je absolútne smrteľný. V tomto prípade je operácia možná (teoreticky), ale v skutočnosti je operácia nemožná, pretože jednoducho nie je čas na jej vykonanie. Smrteľný výsledok nastáva rýchlejšie.

Stojí však za zmienku, že bez ohľadu na to, do akého typu patológie patrí daný stav, je potrebné vykonať núdzové šitie perikardu. V tomto prípade je potrebné konať čo najrýchlejšie, nie je čas na vypracovanie liečebnej taktiky.

Perikardiálna fenestrácia

Perikardiálna fenestrácia označuje zložitú operáciu na zošitie osrdcovníka a jeho ruptúr. Táto chirurgická technika sa široko používa pri liečbe rán srdca a hlavných ciev. Indikácie pre zákrok - tvorba exsudátu, život ohrozujúce stavy, tamponáda, hromadenie tekutiny, vzduch v osrdcovníkovej dutine. Jednou z hlavných indikácií pre zákrok perikardiálnej fenestrácie je tvorba hnisavého exsudátu. Perikardiálna fenestrácia sa používa pri ochoreniach, ktoré sú sprevádzané celkovými poruchami krvného obehu, krvácaním a nekrotickými procesmi.

Perikardiálna fenestrácia sa vykonáva aj v prípade srdcovej tamponády. Perikardiálna tamponáda je patologický stav sprevádzaný zvýšeným obsahom tekutiny v osrdcovníkovej dutine.