Respiračné zlyhanie - prehľad informácií

Syndróm respiračného zlyhania môže komplikovať priebeh väčšiny akútnych a chronických respiračných ochorení a je jedným z hlavných dôvodov opakovaných hospitalizácií, zníženej schopnosti pracovať, fyzickej aktivity doma a predčasnej smrti pacientov. Zároveň treba mať na pamäti, že s respiračným zlyhaním sa často stretávajú v praxi anestéziológov, resuscitátorov, neurológov, traumatológov, chirurgov a lekárov iných odborov, čo sa vysvetľuje rozmanitosťou jeho príčin, ktoré nie vždy súvisia s respiračnou patológiou.

Respiračné zlyhanie je stav tela, pri ktorom buď nie je zabezpečené udržiavanie normálneho zloženia plynov v krvi, alebo sa to dosiahne abnormálnou funkciou vonkajšieho dýchacieho systému, čo vedie k zníženiu funkčných schopností tela.

Normálnu respiračnú funkciu zabezpečuje: centrálna regulácia dýchacím centrom (dráždivý oxid uhličitý); stav systému vedenia impulzov pozdĺž predných koreňov miechy; stav vodivosti na úrovni neuromuskulárnej synapsie a svalových mediátorov; stav a funkcia rebrového rámca; zmeny funkčného stavu pleurálnej dutiny, bránice, pľúc, priechodnosti dýchacích ciest; stav vdychovanej zmesi plynov. Stav srdcovej činnosti a prietok krvi v pľúcnom obehu majú veľký význam pri rozvoji respiračného zlyhania.

Pri patologických stavoch na týchto úrovniach sa normálne zloženie plynu v krvi môže dlhodobo udržiavať napätím kompenzačných mechanizmov: zvýšením frekvencie a hĺbky dýchania, zvýšením srdcovej frekvencie a rýchlosti prietoku krvi, zvýšenou funkciou obličiek na odstránenie kyslých metabolických produktov, zvýšením kyslíkovej kapacity krvi a ďalšími s tvorbou latentného respiračného zlyhania. Pri dekompenzácii sa vyvíja výrazný obraz respiračného zlyhania s rozvojom hypoxického syndrómu.

Respiračné zlyhanie je klasifikované mnohými systémami, ale zatiaľ neexistuje jeden medzinárodný.

Z praktického hľadiska je najprijateľnejšou klasifikáciou klasifikácia B. E. Votchala (1972). Podľa pôvodu sa rozlišuje: centrogénne respiračné zlyhanie (s poškodením dýchacieho centra); neuromuskulárne (s poškodením vodivých dráh a svalov); torakodiafragmatické (s poškodením rebrového rámca alebo dysfunkciou bránice); bronchopulmonálne - obštrukčné respiračné zlyhanie spôsobené obštrukciou dýchacích ciest (bronchospazmus, zápal, cudzie telesá, nádory, asfyxia atď.), reštriktívne, spôsobené patológiou alveol (zápal, alveolárny edém alebo nádor atď.) alebo kompresiou pľúc, pleurálnym výpotkom, difúziou, vyvíjajúcim sa s patológiou mikrocirkulácie v pľúcach alebo deštrukciou povrchovo aktívnej látky. Podľa priebehu môže byť respiračné zlyhanie akútne (ARF) a chronické (CRF). Z hľadiska závažnosti môže byť kompenzované, so znížením parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi na 80 mm Hg; subkompenzované - do 60 mm Hg; dekompenzovaný s poklesom PaO2 pod 60 mm Hg a rozvojom hypoxického syndrómu.

Chronické respiračné zlyhanie diagnostikujú terapeuti, ak príčinou nie je chirurgická hrudná patológia, zvyčajne ide o benígne alebo malígne nádory. Niekedy musí chirurg určiť závažnosť ochorenia. Podľa B. E. Votchalu existujú 4 stupne:

• I - dýchavičnosť pri behu a rýchlom stúpaní po schodoch;
• II - dýchavičnosť pri bežných činnostiach v každodennom živote (mierna chôdza, čistenie atď.);
• III - dýchavičnosť pri malej námahe (obliekanie, umývanie);
• IV - dýchavičnosť v pokoji.

Mnoho pneumológov a terapeutov používa takzvanú „každodennú“ klasifikáciu závažnosti chronického respiračného zlyhania - výskyt dýchavičnosti s miernym stúpaním po schodoch:

• I. stupeň - dýchavičnosť na úrovni tretieho poschodia;
• II. stupeň - na úrovni druhého poschodia;
• III. stupeň – na úrovni prvého poschodia.

V praxi každého chirurga sa môže vyskytnúť akútne respiračné zlyhanie rôzneho pôvodu. Centrogénne akútne respiračné zlyhanie sa pozoruje pri kraniocerebrálnej traume, syndróme kompresie mozgu, zápale, otrave. Neuromuskulárna forma je častejšia pri traumách krčnej chrbtice a poraneniach miechy a zriedkavo pri myasténii, syringomyélii, botulizme a tetane. Torakodiafragmatické (parietálne) akútne respiračné zlyhanie je typické pre zlomeniny rebier, najmä s porušením kostry hrudného koša, bránicové hernie, uvoľnenie bránice a kompresiu bránice natiahnutými črevnými slučkami.

Bronchopulmonálne akútne respiračné zlyhanie je v praxi chirurgov najčastejším. Reštriktívna forma sa najčastejšie pozoruje pri pneumotoraxe, pleuritíde, hemotoraxe, alveolárnom karcinóme, pneumónii, abscesoch a gangréne pľúc a iných ochoreniach parenchymatóznej časti pľúcneho obalu. Okrem klinického obrazu akútneho respiračného zlyhania sa na identifikáciu príčiny vykonáva röntgen hrudníka. Ďalšie vyšetrenia vykonávajú podľa pokynov hrudných chirurgov.

Obštrukčné respiračné zlyhanie sa môže vyskytnúť pri bronchospazme, retrakcii jazyka, malformáciách bronchiálneho stromu (divertikuly, prolaps trachey), bronchiálnych nádoroch, fibrinózno-ulceróznej a adhezívnej bronchitíde. Zriedkavo sa vyskytuje asfyxia. Externá; asfyxia sa vyvíja s udusením. V chirurgickej praxi sa môže vyskytnúť regurgitácia (Mendelsonov syndróm) v dôsledku vstupu zvratkov, krvi (hemoaspirácia) do dýchacích ciest alebo hojného vylučovania bronchiálnych sekrétov, ktoré uzatvárajú lúmen priedušiek (atelektáza). Môžu sa vyskytnúť cudzie telesá a popáleniny, ale to je veľmi zriedkavé, pretože pľúca sú chránené reflexným kŕčom hlasiviek. Akútna obštrukcia sa vyvíja náhle: dýchanie je silne sťažené, plytké, často arytmické, auskultácia sa nevykonáva alebo je počuť kakofónia s bronchiálnou zložkou. Núdzová rádiografia a bronchoskopia umožňujú nielen lokálnu diagnózu. Rádiologicky sa obštrukcia prejavuje pľúcnou atelektázou (homogénne intenzívne stmavnutie s posunom mediastina smerom k stmavnutiu).

Asfyxia z utopenia by sa mala posudzovať ako samostatný problém. Existujú tri typy utopenia:

1. Skutočné utopenie s vodou vniknutou do dýchacích ciest sa vyskytuje v 75 – 95 % prípadov, keď sa po krátkom prerušení dýchania odstráni reflexný kŕč hlasiviek a pri mimovoľnom vdýchnutí sa do priedušiek a alveol dostane veľké množstvo vody. Sprevádza ho výrazná fialová cyanóza, opuch žíl na krku a končatinách a výtok penovej ružovej tekutiny z úst.
2. Asfyxické utopenie, ku ktorému dochádza v 5 – 20 % prípadov, keď sa pozoruje ostrý reflexný laryngospazmus s malým, ale náhlym prúdom vody do hrdla alebo nosa. V tomto prípade voda nevstúpi do pľúc, ale prenikne do žalúdka a preplní ho. Niekedy sa môže vyskytnúť vracanie s regurgitáciou, potom sa tento typ utopenia zmení na skutočné utopenie. Pri asfyxickom utopení je cyanóza modrá, z úst a nosa vyteká biela alebo svetloružová „nadýchaná“ pena.
3. „Synkopálne“ utopenie sa pozoruje v 5 – 10 % prípadov. Vyskytuje sa pri reflexnej zástave srdca a dýchania v dôsledku náhleho ponorenia do studenej vody. Môže sa vyskytnúť aj pri emocionálnom šoku, injekcii studeného roztoku do žily, injekcii studeného roztoku do ucha, nosa alebo hrdla („laryngofaryngeálny šok“).

Respiračné zlyhanie je život ohrozujúce zhoršenie spotreby O2 a produkcie CO2. Môže zahŕňať zhoršenú výmenu plynov, zníženú ventiláciu alebo oboje. Medzi bežné prejavy môže patriť dýchavičnosť, postihnutie pomocných svalov, tachykardia, zvýšené potenie, cyanóza a zhoršené vedomie. Diagnóza je založená na klinických a laboratórnych údajoch, testovaní arteriálnych krvných plynov a rádiologickom vyšetrení. Liečba sa vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti a zahŕňa nápravu príčin respiračného zlyhania, inhaláciu O2, odstránenie spúta a v prípade potreby respiračnú podporu.

Počas dýchania dochádza k okysličeniu arteriálnej krvi a eliminácii CO2 zo žilovej krvi _. Preto sa respiračné zlyhanie rozlišuje ako dôsledok nedostatočného okysličenia alebo nedostatočnej ventilácie, hoci obe poruchy sú často prítomné.

Umelá pľúcna ventilácia (ALV) môže byť neinvazívna a invazívna. Výber liečebnej metódy je založený na znalosti respiračných mechanizmov.

Respiračné zlyhanie je stav, pri ktorom pľúca nie sú schopné zabezpečiť normálne zloženie plynov v arteriálnej krvi, čo vedie k hyperkapnii a/alebo hypoxémii. Podľa ďalšej často používanej definície, ktorú navrhol E. Campbell, je respiračné zlyhanie stav, pri ktorom je v pokoji parciálny tlak kyslíka (PaO2) v arteriálnej krvi nižší ako 60 mm Hg a/alebo parciálny tlak oxidu uhličitého (PaCO2) je vyšší ako 49 mm Hg.

Obe definície sa v podstate vzťahujú na najzávažnejšie prípady dekompenzovaného respiračného zlyhania, ktoré sa prejavuje v pokoji. Z klinického hľadiska je však dôležité určiť respiračné zlyhanie v čo najskorších štádiách vývoja, keď sa diagnosticky významné zmeny v zložení plynov arteriálnej krvi nezistia v pokoji, ale až so zvýšením aktivity dýchacieho systému, napríklad počas fyzickej námahy. V tomto ohľade sa nám páči definícia respiračného zlyhania navrhnutá pred viac ako polstoročím (1947) na XV. Všeúniovom kongrese terapeutov: „Respiračné zlyhanie je stav, pri ktorom buď nie je zabezpečené udržanie normálneho zloženia plynov arteriálnej krvi, alebo sa to dosiahne v dôsledku abnormálnej funkcie vonkajšieho dýchacieho aparátu, čo vedie k zníženiu funkčných schopností.“ Podľa tejto definície možno rozlíšiť dve štádiá vývoja syndrómu respiračného zlyhania: kompenzované a dekompenzované.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Metódy a režimy mechanickej ventilácie

Ventilátory riadia tlak alebo objem vdýchnutého vzduchu, prípadne oboje. Medzi tlakom a objemom existuje určitý vzťah: určitý tlak zodpovedá určitému objemu a naopak. Parametre nastavené na zariadení sa v rôznych režimoch líšia, ale sú založené na frekvencii dýchania, celkovom objeme ventilácie, prietoku, tvare vlny a pomere trvania vdýchnutia a výdychu (I/E).

Objemovo riadená ventilácia. V tomto režime ventilácie je pacientovi dodávaný daný objem vzduchu, pričom tlak v dýchacích cestách sa môže meniť. Tento typ mechanickej ventilácie sa používa pri asistenčne riadenej ventilácii (A/C) a synchronizovanej prerušovanej povinnej ventilácii (SIMV).

Klimatizácia je najjednoduchšia a najúčinnejšia metóda mechanickej ventilácie. Každý pokus o nádych je detekovaný spúšťačom a zariadenie dodáva nastavený objem vzduchu. Ak nedôjde k nezávislým pokusom o nádych, zariadenie vykonáva nútenú ventiláciu s nastavenou frekvenciou nádychov.

SIMV dodáva nastavený počet a objem dychov synchronizovaných s pacientom. Na rozdiel od A/C nie sú spontánne pokusy o nádych podporované, ale nádychový ventil sa otvorí a umožní spontánny nádych. Tento režim zostáva obľúbený, hoci neposkytuje podporu dýchania a nie je účinný pri odstavovaní pacienta od mechanickej ventilácie.

Tlakovo cyklovaná ventilácia. Tento režim zahŕňa tlakovo riadenú ventiláciu (PCV), tlakovo podpornú ventiláciu (PSV) a niekoľko možností neinvazívnej tvárovej masky. Vo všetkých prípadoch ventilátor dodáva špecifický inspiračný tlak, pričom objem sa dá meniť. Zmeny v mechanike dýchacieho systému môžu viesť k nerozpoznaným zmenám v minútovej ventilácii. Keďže tento režim obmedzuje tlak, pri ktorom sa pľúca rozpínajú, môže byť teoreticky užitočný pri RD-SV; jeho klinické výhody oproti A/C však neboli preukázané.

PCV je podobná A/C; každý pokus o nádych, ktorý prekročí nastavený limit citlivosti spúšťača, sa udržiava s tlakom po určitý čas a udržiava sa minimálna frekvencia dýchania.

Pri PSV neexistuje minimálna frekvencia dýchania; všetky nádychy iniciuje pacient. Dodávaný tlak sa zvyčajne vypne po dokončení pokusu o nádych. Čím dlhší alebo silnejší je teda pokus o nádych, tým väčší je výsledný inspiračný objem. Tento režim sa zvyčajne používa pri odstavovaní pacienta od mechanickej ventilácie. Podobným režimom je kontinuálny pozitívny tlak v dýchacích cestách (CPAP), ktorý udržiava konštantný tlak počas celého respiračného cyklu. Na rozdiel od PSV, ktorý môže mať rôzny inspiračný a exspiračný tlak, CPAP udržiava konštantný tlak.

Neinvazívna ventilácia s pozitívnym tlakom (NIPPV) je aplikácia pozitívneho tlaku počas ventilácie pomocou tesne priliehajúcej masky cez nos alebo nos a ústa. Používa sa ako variant PSV u spontánne dýchajúcich pacientov. Lekár nastaví inspiračný pozitívny tlak v dýchacích cestách (IPAP) a exspiračný pozitívny tlak v dýchacích cestách (EPAP). Keďže dýchacie cesty nie sú chránené, NIPPV sa môže použiť u pacientov s neporušenými ochrannými reflexmi a v stave plného vedomia, aby sa predišlo aspirácii. NIPPV sa treba vyhnúť u hemodynamicky nestabilných pacientov a pri žalúdočnej kongescii. Okrem toho by sa mal IPAP nastaviť pod tlak pri otváraní pažeráka (20 cm H2O), aby sa zabránilo vniknutiu vzduchu do žalúdka.

Nastavenia ventilátora. Nastavenia ventilátora sa upravujú podľa situácie. Minútovú ventiláciu určuje dychový objem a frekvencia dýchania. Dychový objem je zvyčajne 8 – 9 ml/kg ideálnej telesnej hmotnosti, hoci niektorí pacienti, najmä tí s neuromuskulárnymi ochoreniami, majú prospech z vyšších dychových objemov, aby sa zabránilo atelektáze. Niektoré poruchy (napr. ARDS) vyžadujú nižšie dychové objemy.

Citlivosť spúšte je nastavená tak, aby dokázala detekovať spontánne pokusy o nádych. Citlivosť je zvyčajne nastavená na -2 cm H2O. Ak je limit nastavený príliš vysoko, oslabení pacienti nebudú môcť začať s nádychom. Ak je citlivosť nastavená príliš nízko, povedie to k hyperventilácii.

Pomer nádychu a výdychu pri normálnej dýchacej mechanike je stanovený na 1:3. U pacientov s astmou alebo CHOCHP v akútnom štádiu by mal byť pomer 1:4 alebo vyšší.

Prietok je zvyčajne nastavený na približne 60 l/min, ale u pacientov s obštrukciou prúdenia vzduchu sa môže zvýšiť na 120 l/min.

PEEP zvyšuje objem pľúc na konci výdychu a zabraňuje uzavretiu pľúcnych vzdušných priestorov na konci výdychu. PEEP sa zvyčajne nastavuje na 5 cm H2O, aby sa predišlo atelektáze, ktorá sa môže vyskytnúť po intubácii alebo pri dlhodobej polohe na chrbte. Vyššie hodnoty zlepšujú okysličenie u pacientov so zhoršenou alveolárnou ventiláciou, ako je kardiogénny pľúcny edém a ARDS, prerozdelením tekutiny z alveol do intersticiálneho priestoru a otvorením kolabovaných alveol. PEEP umožňuje zníženie FiO2 za prítomnosti adekvátnej arteriálnej oxygenácie, čo následne znižuje pravdepodobnosť poškodenia pľúc vyvolaného kyslíkom, keď je potrebná dlhodobá ventilácia s vysokým FiO2 (> 0,6). PEEP zvyšuje intratorakálny tlak inhibíciou venózneho návratu, čo môže u hypovolemických pacientov spôsobiť hypotenziu.

Komplikácie umelej ventilácie

Komplikácie môžu byť spojené s tracheálnou intubáciou alebo mechanickou ventiláciou. Medzi prvé môže patriť sinusitída, pneumónia spojená s umelou pľúcnou ventiláciou, tracheálna stenóza, poranenie hlasiviek a tracheoezofageálne alebo tracheovaskulárne fistuly. Medzi komplikácie mechanickej ventilácie patrí pneumotorax, hypotenzia a poškodenie pľúc spojené s umelou pľúcnou ventiláciou (VALI), pričom druhé je spôsobené poškodením dýchacích ciest alebo pľúcneho parenchýmu v dôsledku cyklického uzatvárania a otvárania vzdušných priestorov, nadmerného roztiahnutia pľúc alebo oboch.

Keď sa u pacienta na umelej pľúcnej ventilácii vyskytne akútna hypotenzia, prvým krokom je vylúčenie napínacieho pneumotoraxu. Hypotenzia najčastejšie vyplýva zo zníženého venózneho návratu so zvýšeným intratorakálnym tlakom pri použití vysokého PEEP alebo u pacienta s astmou/CHOCHP a je obzvlášť častá pri hypovolémii. Hypotenzia môže byť tiež dôsledkom sympatolytického účinku sedatív používaných počas intubácie a ventilácie. Po vylúčení napínacieho pneumotoraxu a príčin hypotenzie súvisiacich s ventilátorom by sa mal pacient odpojiť od ventilátora a mala by sa vykonávať manuálna ventilácia vakom s frekvenciou 2 – 3 vdychy za minútu so 100 % kyslíkom, zatiaľ čo sa koriguje hypovolémia (500 – 1 000 ml fyziologického roztoku u dospelých, 20 ml/kg u detí). Ak sa stav rýchlo zlepší, predpokladá sa súvislosť medzi klinickým problémom a umelou pľúcnou ventiláciou a je potrebná úprava parametrov ventilácie.

Tak ako u všetkých kriticky chorých pacientov, je nevyhnutná profylaxia proti hlbokej žilovej trombóze a gastrointestinálnemu krvácaniu. V prvom prípade sa profylaxia vykonáva heparínom v dávke 5 000 jednotiek subkutánne dvakrát denne alebo sa používajú kompresné pomôcky (obväzy, pančuchy atď.). Na prevenciu gastrointestinálneho krvácania sa predpisujú H2 blokátory (napr. famotidín 20 mg perorálne alebo intravenózne dvakrát denne) alebo sukralfát (1 g perorálne 4-krát denne). Inhibítory protónovej pumpy sa majú používať u pacientov s aktívnym krvácaním alebo ak im boli predpísané už predtým.

Najúčinnejším spôsobom, ako znížiť riziko komplikácií, je skrátiť trvanie mechanickej ventilácie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Mechanizmus dýchania

Normálne sa počas nádychu vytvára v pleurálnej dutine podtlak, tlakový gradient medzi atmosférickým vzduchom a pľúcami vytvára prúdenie vzduchu. Počas umelej ventilácie vytvára tlakový gradient zariadenie.

Vrcholový tlak sa meria pri otvorení dýchacích ciest (PaO2) a vytvára ho ventilátor. Predstavuje celkový tlak potrebný na prekonanie odporu vdychovaného prúdenia (tlak odporu), elastického spätného rázu pľúc a hrudníka (elastický tlak) a tlaku v alveolách na začiatku nádychu (pozitívny tlak na konci výdychu PEEP). Teda:

Odporový tlak je súčinom vodivého odporu a prietoku vzduchu. Pri mechanickej ventilácii musí prietok vzduchu prekonať odpor dýchacieho okruhu, endotracheálnej trubice a predovšetkým dýchacích ciest pacienta. Aj keď sú tieto faktory konštantné, zvyšujúci sa prietok vzduchu zvyšuje odporový tlak.

Elastický tlak je derivátom elasticity pľúcneho tkaniva, hrudnej steny a objemu vháňaného plynu. Pri konštantnom objeme sa elastický tlak zvyšuje so zníženou poddajnosťou pľúc (ako pri fibróze) alebo s obmedzenou exkurziou hrudníka alebo bránice (ako pri napätom ascite).

Tlak na konci výdychu v alveolách sa normálne rovná atmosférickému tlaku. Ak však vzduch z alveol úplne neunikne kvôli obštrukcii dýchacích ciest, odporu prúdeniu vzduchu alebo skrátenému času výdychu, tlak na konci výdychu prekročí atmosférický tlak. Tento tlak sa nazýva vnútorný alebo autoPEEP, aby sa odlíšil od vonkajšieho (terapeutického) PEEP vytvoreného ventilátorom.

Pri akomkoľvek zvýšení maximálneho tlaku (napr. nad 25 cm H2O) je potrebné posúdiť relatívny príspevok rezistenčného tlaku a elastického tlaku meraním tlaku na plató. Na tento účel sa exspiračný ventil ponechá zatvorený ďalších 0,3 – 0,5 s po nádychu, pričom sa zadrží výdych. Počas tohto obdobia sa tlak v dýchacích cestách znižuje, pretože prúdenie vzduchu sa zastaví. V dôsledku tohto manévru je tlak na konci nádychu elastický tlak (za predpokladu, že sa pacient nepokúša o spontánny nádych ani výdych). Rozdiel medzi vrcholovým a plató tlakom je rezistenčný tlak.

Zvýšený tlakový odpor (napr. viac ako 10 cm H2O) indikuje obštrukciu endotracheálnej trubice v dôsledku zvýšenej sekrécie, tvorby zrazeniny alebo bronchospazmu. Zvýšený elastický tlak (viac ako 10 cm H2O) indikuje zníženú poddajnosť pľúc v dôsledku edému, fibrózy alebo atelektázy pľúcneho laloku; veľkoobjemového pleurálneho výpotku alebo fibrothoraxu; a extrapulmonálnych príčin: obkľučujúcich popálenín alebo deformácie hrudnej steny, ascitu, tehotenstva alebo ťažkej obezity.

Vnútorný PEEP je možné merať u pacienta bez spontánnej ventilácie so zadržaním na konci výdychu. Bezprostredne pred nádychom sa exspiračný ventil uzavrie na 2 sekundy. Prietok sa zníži, čím sa eliminuje odporový tlak; výsledný tlak odráža alveolárny tlak na konci výdychu (vnútorný PEEP). Nekvantitatívna metóda na hodnotenie vnútorného PEEP je založená na stanovení stôp exspiračného prietoku. Ak exspiračný prietok pokračuje až do začiatku nasledujúceho nádychu alebo hrudník pacienta nezaujme svoju pôvodnú polohu, znamená to, že existuje vnútorný PEEP. Dôsledkami zvýšeného vnútorného PEEP sú zvýšenie inspiračnej práce dýchacieho systému a zníženie venózneho návratu.

Detekcia vnútorného PEEP by mala viesť k hľadaniu príčiny obštrukcie dýchacích ciest, hoci vysoká minútová ventilácia (> 20 l/min) sama o sebe môže spôsobiť vnútorný PEEP bez obštrukcie prúdenia vzduchu. Ak je príčinou obmedzenie prietoku, môže sa skrátiť inspiračný čas alebo frekvencia dýchania, čím sa zvýši exspiračný podiel respiračného cyklu.