Umelá ventilácia pľúc

Tradičná umelá ventilácia pľúc

Riadená ventilácia sa vykonáva, keď pacient nemá spontánne dýchanie alebo je to v danej klinickej situácii nežiaduce.

U novorodencov sa riadená a asistovaná umelá ventilácia pľúc vykonáva výlučne tlakovo orientovanými ventilátormi, ktoré sa zapínajú včas a zabezpečujú nepretržitý prietok plynu v dýchacom okruhu. Tieto zariadenia umožňujú jednoduchú kompenzáciu únikov plynu v dýchacom okruhu, ku ktorým zvyčajne dochádza počas ventilácie u malých detí. Vysoké prietoky plynu v okruhu takýchto respirátorov zabezpečujú rýchle dodávanie potrebných objemov plynu pri spontánnych nádychoch, čo minimalizuje prácu dýchania. Okrem toho spomalenie inspiračného prietoku zabezpečuje lepšiu distribúciu plynu v pľúcach, najmä ak sa nachádzajú oblasti s nerovnomernými mechanickými vlastnosťami.

Indikácie pre umelú ventiláciu

Indikácie pre umelú ventiláciu pľúc by sa mali určiť individuálne pre každého novorodenca. Je potrebné zohľadniť závažnosť stavu a povahu ochorenia, gestačný a postnatálny vek dieťaťa, klinické prejavy respiračného a kardiovaskulárneho zlyhania, röntgenové údaje, acidobázickú rovnováhu a zloženie krvných plynov.

Hlavné klinické indikácie pre umelú pľúcnu ventiláciu u novorodencov:

• apnoe s bradykádiou a cyanózou,
• refraktérna hypoxémia,
• nadmerná námaha pri dýchaní,
• akútne kardiovaskulárne zlyhanie.

Medzi ďalšie kritériá môžu patriť ukazovatele acidobázickej rovnováhy a zloženia krvných plynov:

• paO2 <50 mm rt. Art. pri FiО2 >0,6,
• pH₂ <50 mm Hg s CPAP >8 cm H₂O,
• paCO2 > 60 mmHg a pH < 7,25

Pri analýze údajov z laboratórnych testov sa berú do úvahy absolútne hodnoty aj dynamika ukazovateľov. Zloženie krvných plynov môže zostať v prijateľných medziach určitý čas v dôsledku stresu kompenzačných mechanizmov. Vzhľadom na to, že funkčná rezerva dýchacieho a kardiovaskulárneho systému u novorodencov je oveľa nižšia ako u dospelých, je potrebné rozhodnúť o prechode na umelú pľúcnu ventiláciu skôr, ako sa objavia príznaky dekompenzácie.

Cieľom umelej ventilácie je udržiavať paO2 na úrovni najmenej 55-70 mm Hg (SO2 - 90-95 %), paCO2 - 35-50 mm Hg, pH - 7,25-7,4.

Režimy umelej ventilácie

Normálny režim

Počiatočné parametre:

• FiO2 - 0,6-0,8,
• frekvencia ventilácie (FR) - 40-60 za 1 minútu,
• trvanie nádychu (ID) - 0,3-0,35 s,
• PIP - 16-18 cm vody. st,
• PEEP - 4-5 cm vody. Čl.

Po pripojení dieťaťa k respirátoru venujte najprv pozornosť exkurzii hrudníka. Ak je nedostatočná, potom každých niekoľko nádychov zvyšujte PIP o 1-2 cm H2O, kým nebude uspokojivý a VT nedosiahne 6-8 ml/kg.

Dieťaťu je zabezpečený pohodlný stav elimináciou vonkajších dráždivých látok (zastavenie manipulácií, vypnutie jasných svetiel, udržiavanie neutrálneho teplotného režimu).

Predpisujú sa trankvilizéry a/alebo narkotické analgetiká: midazolam - saturačná dávka 150 mcg/kg, udržiavacia dávka 50-200 mcg/(kg h), diazepam - saturačná dávka 0,5 mg/kg, trimeperidín - saturačná dávka 0,5 mg/kg, udržiavacia dávka 20-80 mcg/(kg h), fentanyl - 1-5 mcg/(kg h).

Po 10-15 minútach od začiatku umelej ventilácie je potrebné sledovať zloženie krvných plynov a upraviť parametre ventilácie. Hypoxémia sa eliminuje zvýšením priemerného tlaku v dýchacích cestách a hypoventilácia sa eliminuje zvýšením respiračného objemu.

Režim „Prípustná hyperkapnia“

Režim „prípustnej hyperkapnie“ sa stanovuje, ak existuje vysoké riziko vzniku alebo progresie baro- a volutraumy.

Približné výmenné kurzy plynu:

• p CO2 - 45-60 mm Hg,
• pH > 7,2,
• VT - 3-5 ml/kg,
• SpO2 - 86-90 mm Hg.

Hyperkapnia je kontraindikovaná pri intraventrikulárnom krvácaní, kardiovaskulárnej instabilite a pľúcnej hypertenzii.

Odstavenie od umelej ventilácie sa začína, keď sa zlepší stav výmeny plynov a stabilizuje hemodynamika.

Postupne znižujte FiO2 <0,4, PIP <20 cm H2O, PEEP >5 cm H2O, VR <15/min. Potom je dieťa extubované a prevedené na CPAP cez nosovú kanylu.

Použitie spúšťacích režimov (B1MU, A/S, RBU) počas obdobia odstavovania od ventilátora umožňuje množstvo výhod, predovšetkým súvisiacich so znížením frekvencie baro- a volumetrickej traumy.

Vysokofrekvenčná oscilačná umelá ventilácia pľúc

Vysokofrekvenčná oscilačná ventilácia (HFOV) sa vyznačuje frekvenciou (300 – 900 za 1 minútu), nízkym dychovým objemom v mŕtvom priestore a prítomnosťou aktívneho nádychu a výdychu. Výmena plynov počas HFOV sa uskutočňuje ako priamou alveolárnou ventiláciou, tak aj v dôsledku disperzie a molekulárnej difúzie.

Oscilačná umelá ventilácia pľúc neustále udržiava pľúca v narovnanom stave, čo prispieva nielen k stabilizácii funkčnej reziduálnej kapacity pľúc, ale aj k mobilizácii hypoventilovaných alveol. Zároveň je účinnosť ventilácie prakticky nezávislá od regionálnych rozdielov v mechanických vlastnostiach dýchacieho systému a je rovnaká pri vysokej aj nízkej poddajnosti. Okrem toho sa pri vysokých frekvenciách znižuje množstvo úniku vzduchu z pľúc, pretože zotrvačnosť fistúl je vždy vyššia ako zotrvačnosť dýchacích ciest.

Najčastejšie indikácie pre HFOV u novorodencov:

• neprijateľne prísne parametre tradičnej mechanickej ventilácie (MAP>8-10 cm H2O),
• prítomnosť syndrómov úniku vzduchu z pľúc (pneumotorax, intersticiálny emfyzém).

Parametre HFV

• MAP (stredný tlak v dýchacích cestách) priamo ovplyvňuje úroveň okysličenia. Je nastavený o 2-5 cm H2O vyššie ako pri tradičnej mechanickej ventilácii.
• Frekvencia oscilácií (OF) sa zvyčajne nastavuje v rozsahu 8 – 12 Hz. Zníženie frekvencie ventilácie vedie k zvýšeniu respiračného objemu a zlepšuje elimináciu oxidu uhličitého.
• AP (amplitúda oscilácie) sa zvyčajne volí tak, aby pacient mal viditeľné vibrácie hrudníka. Čím vyššia je amplitúda, tým väčší je dýchací objem.
• BYu2 (frakčná koncentrácia kyslíka). Nastavuje sa rovnako ako pri tradičnej umelej ventilácii.

Korekcia parametrov VF mechanickej ventilácie by sa mala vykonať v súlade s ukazovateľmi zloženia krvných plynov:

• pri hypoxémii (paO2 <50 mm Hg),
• zvýšiť MAP o 1-2 cm vodného stĺpca, až na 25 cm vodného stĺpca,
• zvýšiť B102 o 10 %,
• aplikujte techniku narovnávania pľúc,
• pri hyperoxémii (paO2>90 mm Hg),
• znížiť BYu2 na 0,4 – 0,3,
• pri hypokapnii (paCO2 <35 mm Hg),
• znížiť AR o 10 – 20 %,
• zvýšiť frekvenciu (o 1-2 Hz),
• pri hyperkapnii (paCO2 > 60 mm Hg),
• zvýšiť AP o 10-20%,
• znížiť frekvenciu kmitania (o 1-2 Hz),
• zvýšiť MAR.

Ukončenie VF mechanickej ventilácie

Ako sa stav pacienta zlepšuje, SO2 sa postupne zvyšuje (v krokoch po 0,05 – 0,1) až na 0,4 – 0,3. MAP sa tiež postupne znižuje (v krokoch po 1 – 2 cm H2O) na 9 – 7 cm H2O. Potom sa dieťa prevedie buď na jeden z pomocných režimov konvenčnej ventilácie, alebo na CPAP pomocou nosových kanyl.