Swyerov syndróm

Medzi zriedkavými vrodenými patológiami vyniká Swyerov syndróm. Toto ochorenie naznačuje narušenú štruktúru chromozómu Y - napríklad absenciu určitého génu alebo jeho mutáciu.

Ochorenie môže mať niekoľko názvov: často sa nazýva ženská gonádová dysgenéza alebo jednoducho gonádová dysgenéza. Názov Swyerov syndróm pochádza z mena Dr. Geralda Swyera, ktorý túto patológiu prvýkrát opísal v 50. rokoch minulého storočia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiológia

Swyerov syndróm je pomerne zriedkavý, hoci odborníci poukazujú na to, že o tomto type patológie nie je dostatok informácií. Štatistiky odhadujú frekvenciu syndrómu len približne na jeden prípad na 80 tisíc novorodencov.

Swyerov syndróm súvisí s mutačným reťazcom v génoch chromozómu Y. Približne 15 % pacientov trpiacich touto patológiou má delécie v géne SRY – hovoríme o chromozómových prestavbách, ku ktorým dochádza so stratou chromozómovej oblasti. Gén SRY (Sex Determining Region Y) je lokalizovaný v chromozóme Y a podieľa sa na vývoji tela podľa mužského fenotypu.

[ 6 ], [ 7 ]

Príčiny Swyerov syndróm

Najčastejšou príčinou Swyerového syndrómu je mikroštrukturálna transformácia chromozómu Y, sprevádzaná stratou génu SRY, spolu s bodovými mutáciami v spomínanej oblasti DNA.

Gén SRY sa nachádza na krátkom ramene chromozómu Y. Jeho funkciou je kódovať proteín, ktorý sa viaže na gény určujúce pohlavie budúceho dieťaťa na základe mužského fenotypu.

Mutačné zmeny v géne vedú k syntéze nesprávneho, „nefunkčného“ proteínu. Diferenciácia Sertoliho buniek je narušená. V dôsledku toho sa semenné kanáliky tvoria nesprávne a vznikajú dysgenetické pohlavné žľazy.

Tvorba ďalších orgánov reprodukčného systému prebieha podľa ženského fenotypu, hoci v karyotype je chromozóm Y.

[ 8 ], [ 9 ]

Rizikové faktory

Aby sa predišlo chromozomálnym abnormalitám u plodu alebo ich bolo možné včas rozpoznať počas tehotenstva, lekár sa musí budúcich rodičov opýtať na existujúce dedičné patológie, životné podmienky atď. Ako sa ukázalo v niekoľkých štúdiách, génové mutácie – vrátane Swyerového syndrómu – do značnej miery závisia od týchto faktorov.

Odborníci okrem iného identifikovali rizikovú skupinu, ktorá zahŕňa:

• rodičia, z ktorých každý má viac ako 35 rokov;
• rodiny, ktoré majú pokrvných príbuzných s akoukoľvek diagnostikovanou chromozómovou abnormalitou;
• rodičia pracujúci v nebezpečných pracovných podmienkach;
• rodičia, ktorí dlhodobo žili v regióne s nepriaznivým environmentálnym (radiačným) pozadím.

Všetky vyššie uvedené faktory významne zvyšujú riziko vzniku Swyerového syndrómu a iných chromozomálnych abnormalít u plodu, najmä ak existujú dedičné patológie na úrovni génov.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenézy

Patogenetické znaky Swyerového syndrómu spočívajú v nesprávnej informácii o Y-chromozóme - dochádza k narušeniu aktivity lokusu, ktorý určuje pohlavie a kvalitu vývoja semenníkov. Tento lokus sa nachádza v oblasti p11.2 Y-chromozómu. V dôsledku narušenej aktivity sa pozoruje nedostatočný vývoj bunkových štruktúr, ktoré sa pôvodne mali stať pohlavnými žľazami. V dôsledku toho je produkcia pohlavných hormónov úplne blokovaná - ženských aj mužských.

Ak telu chýba dostatočné hormonálne pozadie, vývoj prebieha ženským spôsobom. Na základe toho sa novorodenec s chromozómami XY alebo s fragmentovaným chromozómom Y vyvíja podľa ženského fenotypu.

Dievčatá so Swyerovým syndrómom majú vrodenú ovariálnu dysgenézu, ktorá sa zisťuje najmä v očakávanom období puberty. Aj napriek prítomnosti vajíčkovodov a pohlavných orgánov sa u pacientok neprejavuje transformácia pohlavných žliaz na vaječníky. Vývoj maternice je zvyčajne nedostatočný.

Pacienti so Swyerovým syndrómom majú zvýšené riziko malignity gonád, približne o 30 – 60 %. Aby sa predišlo komplikáciám, pohlavné žľazy by sa mali odstrániť čo najskôr.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Príznaky Swyerov syndróm

Až do puberty dieťaťa sú príznaky Swyerového syndrómu klinicky neprítomné. Až s pribúdajúcim vekom dieťaťa sa objavujú zodpovedajúce patologické príznaky:

• absencia alebo slabý rast vlasov v oblasti lonového a podpazušného vagíny;
• nedostatočne vyvinuté mliečne žľazy;
• „detská“ maternica, niekedy na pozadí vaginálnej hypoplázie;
• variácia intersexuálneho typu tela;
• atrofické procesy v slizniciach pohlavných orgánov;
• nedostatočný vývoj vonkajších genitálií.

U pacientok so Swyerovým syndrómom nedochádza k puberte: telo neprodukuje potrebné hormóny - estrogény. Väčšina z týchto žien nemá vôbec menštruačný cyklus alebo má len mierny výtok podobný menštruácii.

U starších pacientov sa môže kombinovať Swyerov syndróm a lymfangioleiomyomatóza - zriedkavé polysystémové ochorenie so zvyšujúcimi sa cystickými deštruktívnymi zmenami v pľúcnom tkanive. Postihnutý je lymfatický systém, v brušných orgánoch sa tvoria angiomyolipómy. Patológia sa prejavuje spontánnym pneumotoraxom, zvyšujúcou sa dýchavičnosťou a epizodickou hemoptýzou. Takéto prípady sú ojedinelé, ale stoja za pozornosť.

Telesné vlastnosti Swyerového syndrómu

Rozlíšiť zdravé dievča od dievčaťa so Swyerovým syndrómom vonkajšími znakmi nie je možné. Pacientky so syndrómom majú normálnu telesnú stavbu, primeranú mieru rastu a sformovanú vonkajšiu genitálnu oblasť. Mnohé z nich majú fyziologicky normálny vývoj maternice a príveskov, ale často je prítomná hypoplázia. Na pozadí zjavnej modifikácie orgánov sa pozoruje dysfunkcia vaječníkov.

Po dosiahnutí puberty sa vonkajšie príznaky syndrómu u niektorých pacientov stávajú výraznejšími. Pozoruje sa intersexuálny alebo eunuchoidný typ postavy: široké ramená, úzka panva, vysoká postava, masívna dolná čeľusť, objemné svaly.

Počas vyšetrenia sa namiesto vaječníkov niekedy nachádzajú prvky spojivového tkaniva a inklúzie žľazového tkaniva. Pacientky so Swyerovým syndrómom sú sterilné - to znamená, že nemajú dozrievanie folikulov, nemajú vajíčka a nemôžu prirodzene počať dieťa.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Komplikácie a následky

Pacienti trpiaci vrodeným Swyerovým syndrómom majú spravidla vždy ťažkosti s počatím dieťaťa. Absencia menštruačného cyklu, oneskorený sexuálny vývoj - tieto príznaky sa najčastejšie stávajú dôvodom na návštevu lekára, vďaka čomu sa stanoví diagnóza syndrómu.

Pre mnohé pacientky so syndrómom sa však túžba stať sa matkou stáva skutočnosťou – vďaka najnovším metódam reprodukčnej medicíny. Procedúra oplodnenia in vitro s použitím darovaných vajíčok môže tento problém vyriešiť.

Ďalšou závažnou komplikáciou Swyerového syndrómu je vznik malígnych nádorov. Tejto komplikácii sa dá vyhnúť aj čo najskôr odstránením gonádových vlákien, najmä ak sú prítomné známky virilizácie. Doteraz nebol stanovený dôvod, prečo sa u pacientov so Swyerovým syndrómom vyvíjajú malígne nádory. Prognóza po exploračnej operácii je však vo veľkej väčšine prípadov pozitívna.

[ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika Swyerov syndróm

Swyerov syndróm sa vo veľkej väčšine prípadov zistí až po dosiahnutí puberty. Dievčatá nevykazujú dostatočný sexuálny vývoj a neexistuje u nich prirodzený menštruačný cyklus.

V niektorých prípadoch je syndróm diagnostikovaný už v štádiu dysplázie alebo malignity dysgenetických gonád. Konečná diagnóza Swyerového syndrómu sa stanoví po genetickej analýze so stanovením mužského karyotypu u pacientky (46 XY).

Pri stanovovaní diagnózy sa nevyhnutne berie do úvahy hladina gonadotropínov v krvnej plazme (FSH a LH), ako aj vylučovanie estrogénov a hladina estradiolu.

Ultrazvukové vyšetrenie umožňuje vyšetriť vývojové chyby reprodukčných orgánov v prípade syndrómu. Okrem toho môže lekár predpísať hysterosalpingografiu.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciácia syndrómu môže byť niekedy dosť náročná – v prvom rade je potrebné odlíšiť Swyerov syndróm od iných typov gonádovej dysgenézy. Pri identifikácii zvyčajne pomáha laparoskopická operácia s biopsiou a vyšetrením karyotypu.

Pacienti so Swyerovým syndrómom nemajú somatické poruchy ani všeobecné vývojové oneskorenia. Pacienti majú často normálny rast, ale môžu mať nedostatočne vyvinuté sekundárne pohlavné znaky a výrazný sexuálny infantilizmus. Ukazovatele karyotypu sú 46 XX alebo 46 XY.

Pri zmiešanej forme syndrómu dysgenézy je možná virilizácia vonkajších genitálií: klitoris je mierne zväčšený a možno pozorovať spojenie dolného segmentu vagíny s močovou rúrou.

V niektorých prípadoch je potrebné rozlišovať Swyerov syndróm od Shereshevského-Turnerovho syndrómu, ako aj od oneskoreného sexuálneho vývoja centrálneho pôvodu.

Swyerov syndróm sa často zamieňa so Swyer-James-McLeodovým syndrómom. Tieto patológie nemajú nič spoločné a zásadne sa od seba líšia.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Liečba Swyerov syndróm

Vzhľadom na to, že dysgenetické gonády majú zvýšené onkologické riziko, odstraňujú sa čo najskôr - v detstve alebo bezprostredne po diagnostikovaní Swyerového syndrómu.

Po operácii sa všetkým pacientom, počnúc dospievaním, predpisuje hormonálna substitučná terapia. To umožňuje adekvátnu tvorbu sekundárnych pohlavných znakov a slúži aj ako preventívne opatrenie proti patológiám kostného systému (osteoporóza).

Substitučná liečba Swyerového syndrómu by sa mala začať prednostne vo veku 14 – 15 rokov. Preferovanými liekmi sú konjugované estrogénové lieky (Premarin v dávke 625 mcg denne) a β-estradiolové látky (Progynova v dávke 1 mg denne). Je povolené aplikovať estrogénové prípravky na vonkajšiu pokožku: v takýchto prípadoch sa používa napríklad Divigel.

Hormonálna liečba syndrómu je zvyčajne dlhodobá – až do očakávaného normálneho nástupu menopauzy (vek okolo 50 rokov). Pravidelne počas hormonálnej liečby lekár vyhodnocuje primeranosť individuálne zvolenej terapie.

Pacientky so Swyerovým syndrómom nemajú vlastné vajíčka. V niektorých prípadoch je však možné po IVF dodržať tehotenstvo (používajú sa darcovské bunky).

Prevencia

Preventívne opatrenia na prevenciu vzniku Swyerového syndrómu a iných chromozomálnych abnormalít u plodu sú zvyčajne zložité a pozostávajú z niekoľkých fáz.

1. Prvá fáza prevencie by sa mala vykonávať vo fáze plánovania tehotenstva. Cieľom tejto fázy je odstrániť príčiny, ktoré môžu vyvolať rozvoj vrodených chýb alebo chromozomálnych porúch. Rodičia budúceho dieťaťa by sa mali vyhýbať vplyvu všetkých škodlivých faktorov na ich zdravie: škodlivé priemyselné emisie, nekvalitné potraviny, lieky, zlé návyky, chemikálie v domácnosti atď. Asi niekoľko mesiacov pred počatím by žena mala užívať špeciálne multivitamíny pre tehotné ženy, ako aj predchádzať vzniku akútnych respiračných vírusových infekcií a chrípkových infekcií.
2. Druhá fáza zahŕňa návštevu genetika: je potrebné určiť prítomnosť nepriaznivej dedičnosti a v prípade potreby zvoliť najúčinnejšiu metódu rodinnej prevencie.
3. Tretia fáza prevencie Swyerového syndrómu sa vykonáva už počas tehotenstva. Žena by mala venovať veľkú pozornosť svojmu zdraviu, nefajčiť, nepiť alkohol, neužívať lieky bez lekárskeho predpisu. Mala by sa tiež správne stravovať, tráviť dostatok času vonku atď.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Predpoveď

Všetci pacienti s diagnostikovaným Swyerovým syndrómom patria do skupiny absolútnej neplodnosti. Aj pri mesačnom cykle tehotenstvo buď nenastane, alebo sa dôrazne neodporúča kvôli zvýšenému riziku rôznych komplikácií a abnormalít u budúceho dieťaťa.

Väčšine pacientov lekári odporúčajú odstránenie pohlavných žliaz, pretože existuje vysoké riziko vzniku malígneho nádoru.

Swyerov syndróm je vrodená, nevyliečiteľná patológia.

[ 36 ]