Syndróm hyperimunoglobulinémie IgM

Syndróm hyperimunoglobulinémie IgM je spojený s deficitom imunoglobulínov a je charakterizovaný normálnymi alebo zvýšenými hladinami sérového IgM a chýbajúcimi alebo zníženými hladinami iných sérových imunoglobulínov, čo vedie k zvýšenej náchylnosti na bakteriálne infekcie.

Syndróm hyperimunoglobulinémie IgM sa môže dediť viazaným X alebo autozomálne. Väčšina prípadov je spojená s mutáciami v génoch, ktoré sú lokalizované na chromozóme X a kódujú proteíny (ligandy CD154 alebo CD40) na povrchu aktivovaného Th. V prítomnosti cytokínov normálny ligand CD40 interaguje s B lymfocytmi a tým im signalizuje, aby prepli produkciu IgM na hyperimunoglobulinémiu IgG, IgA, IgE. Pri syndróme hyperprodukcie IgM viazaného na X chýba T lymfocytom funkčný CD154 a B lymfocyty nedostávajú signál na prepnutie izotypovej syntézy. B lymfocyty teda produkujú iba IgM; jeho hladina môže byť normálna alebo zvýšená. Pacienti s touto formou imunodeficiencie majú neutropéniu a v ranom detstve sa u nich často vyvíja pneumónia spôsobená Pneumocystis jiroveci (predtým P. carinii). Inými slovami, klinické prejavy sú podobné agamaglobulinémii viazanej na X a zahŕňajú opakujúce sa bakteriálne infekcie paranazálnych dutín a pľúc počas prvého až druhého roka života. Môže byť zvýšená náchylnosť na Cryptosporidium sp. Lymfoidné tkanivo je slabo exprimované, pretože chýbajú zárodočné centrá. Mnoho pacientov zomiera pred pubertou, zatiaľ čo u tých, ktorí prežijú dlhšie, sa vyvinie cirhóza alebo B-bunkové lymfómy.

Najmenej 4 autozomálne recesívne formy syndrómu hyperimunoglobulinémie IgM sú spojené s defektmi B-lymfocytov. Pri dvoch z týchto foriem (defekt cytidíndeaminázy indukovaný aktiváciou a deficit uracil DNA glykozylázy alebo deficit uracil DNA glykozylázy) sú hladiny sérového IgM významne vyššie ako pri X-viazanej forme; je prítomná lymfoidná hyperplázia (lymfadenopatia, splenomegália, hypertrofia mandlí) a môžu sa vyskytnúť autoimunitné poruchy.

Diagnóza je založená na klinických prejavoch, normálnych alebo zvýšených hladinách IgM, nízkych alebo chýbajúcich iných Ig. Liečba zahŕňa intravenózny imunoglobulín v dávke 400 mg/kg/mesiac. Pri X-viazanej forme sa v prípade neutropénie podáva aj faktor stimulujúci kolónie granulocytov a keďže prognóza je nepriaznivá, uprednostňuje sa transplantácia kostnej drene od HLA-identického súrodenca.

Deficit IgA

Deficit IgA je definovaný ako hladiny IgA nižšie ako 10 mg/dl s normálnymi hladinami IgG a IgM. Je to najčastejší imunodeficit. Mnohí pacienti sú asymptomatickí, ale u iných sa vyvinú opakujúce sa infekcie a autoimunitné procesy. Diagnóza sa stanovuje meraním hladín imunoglobulínov v sére. U niektorých pacientov sa vyvinie bežná variabilná imunodeficiencia, zatiaľ čo u iných sa stav spontánne zlepšuje. Liečba zahŕňa odstránenie komplexov obsahujúcich IgA z krvi; v prípade potreby sa podávajú antibiotiká.

Deficit IgA postihuje 1/333 populácie. Dedí sa autozomálne dominantne s neúplnou penetranciou. Deficit IgA je zvyčajne spojený so špecifickým haplotypom HLA, menej často s alelami alebo deléciami génov v oblasti MHC triedy III molekúl. Deficit IgA sa vyskytuje aj u súrodencov detí s CVID a u niektorých pacientov sa vyvíja do CVID. U geneticky predisponovaných pacientov môže podávanie liekov, ako je fenytoín, sulfasalazín, koloidné zlato a D-penicilamín, viesť k deficitu IgA.

Príznaky nedostatku IgA

Mnohí pacienti sú asymptomatickí; iní majú opakujúce sa infekcie dutín a pľúc, hnačku, alergické stavy alebo autoimunitné poruchy (napr. celiakiu alebo zápalové ochorenie čriev, systémový lupus erythematosus, chronickú aktívnu hepatitídu). Po podaní IgA alebo imunoglobulínu sa môžu vyvinúť protilátky anti-1gA; môžu sa vyskytnúť aj anafylaktické reakcie na IVIG alebo iné produkty obsahujúce IgA.

Diagnóza sa zvažuje u pacientov s opakujúcimi sa infekciami (vrátane giardiózy); anafylaktickými reakciami na transfúzie; rodinnou anamnézou CVID, deficitu IgA alebo autoimunitných porúch; a u pacientov, ktorí užívali lieky, ktoré môžu viesť k deficitu IgA. Diagnóza sa potvrdí, ak je hladina IgA < 10 mg/dl s normálnymi hladinami IgG a IgM a normálnymi titrami protilátok v reakcii na očkovanie antigénom.

Prognóza a liečba deficitu IgA

U malého počtu pacientov s deficitom IgA sa vyvinie CVID; u iných sa stav zlepší spontánne. Prognóza sa zhoršuje s rozvojom autoimunitných procesov.

Liečba zahŕňa vyhýbanie sa potravinám obsahujúcim IgA, pretože aj malé množstvá spôsobujú anafylaktickú reakciu sprostredkovanú anti-IgA. Ak je potrebná transfúzia červených krviniek, používajú sa iba premyté červené krvinky alebo mrazené krvné produkty. Antibiotiká sa používajú v prípade potreby na liečbu bakteriálnych infekcií ucha, paranazálnych dutín, pľúc, gastrointestinálneho traktu a urogenitálneho traktu. IVIG je kontraindikovaný, pretože mnohí pacienti majú protilátky proti IgA a IVIG dodáva viac ako 99 % IgG, ktoré pacienti nepotrebujú.