Syndrómy polyglandulárnej insuficiencie

Syndrómy polyglandulárnej deficiencie (autoimunitné polyglandulárne syndrómy; syndrómy polyendokrinnej deficiencie) sú charakterizované súbežnou dysfunkciou niekoľkých endokrinných žliaz. Etiológia je vo väčšine prípadov. Príznaky sú určené kombináciou endokrinných nedostatkov, ktoré môžu predstavovať jeden z troch známych typov patológie. Diagnóza je založená na výsledkoch hormonálnych vyšetrení a stanovení hladín protilátok proti endokrinným žľazám zapojeným do patologického procesu. Liečba zahŕňa náhradu strateného alebo nedostatočného hormónu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny syndrómu polyglandulárnej insuficiencie.

Vývoj endokrinných nedostatkov môže byť spôsobený infekciami, infarktmi alebo nádormi, ktoré spôsobujú čiastočnú alebo úplnú deštrukciu endokrinnej žľazy. Spúšťačom polyglandulárnej insuficiencie je však autoimunitná reakcia, ktorá vedie k rozvoju autoimunitného zápalu, lymfocytovej infiltrácie a čiastočnej alebo úplnej deštrukcii endokrinnej žľazy. Zapojenie jednej endokrinnej žľazy do patologického autoimunitného procesu je takmer vždy nasledované postihnutím ďalších žliaz, čo vedie k rozvoju viacerých endokrinných nedostatkov. Opisujú sa tri modely vznikajúcich autoimunitných porúch.

Typ I.

Nástup je zvyčajne v detstve (najmä medzi 3. a 5. rokom života) alebo u dospelých do 35. roku života. Hypoparatyreóza je najčastejšou endokrinnou abnormalitou (79 %), nasledovaná adrenálnou insuficienciou (72 %). K rozvoju gonádovej insuficiencie dochádza po puberte u 60 % žien a približne 15 % mužov. Charakteristickou patológiou je chronická mukokutánna kandidóza. Môže sa vyskytnúť malabsorpcia spojená s nedostatkom cholecystokinínu; medzi ďalšie etiologické faktory patrí intersticiálna lymfangiektázia, deficit IgA a nadmerný rast baktérií. Hoci dve tretiny pacientov majú protilátky proti pankreatickej glutámovej dekarboxyláze, rozvoj diabetes mellitus 1. typu je menej častý. Môžu sa vyskytnúť aj ektodermálne ochorenia (napr. hypoplázia skloviny, skleróza bubienkovej membrány, tubulointersticiálna patológia, keratokonjunktivitída). Typ I sa môže vyvinúť ako dedičný syndróm, zvyčajne prenášaný autozomálne recesívnym spôsobom.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Typ II (Schmidtov syndróm)

Viacnásobné endokrinné deficity sa zvyčajne vyvíjajú v dospelosti, s vrcholom vo veku 30 rokov. Táto patológia je dvakrát častejšia u žien. Do patologického procesu, ktorého patológia je príčinou diabetu 1. typu, je vždy zapojená kôra nadobličiek a často aj štítna žľaza a bunky ostrovčekov pankreasu. Často sa zisťujú protilátky proti cieľovým orgánom, najmä proti adrenokortikotropným hormónom cytochrómu P450. Môže sa vyskytnúť deficit mineralokortikoidných aj glukokortikoidných funkcií. Deštrukcia endokrinných žliaz sa väčšinou vyvíja v dôsledku bunkami sprostredkovaných autoimunitných reakcií, alebo v dôsledku zníženia supresorovej funkcie T buniek, alebo v dôsledku rozvoja iných typov poškodenia sprostredkovaného T bunkami. Charakteristickým znakom je zníženie systémovej imunity sprostredkovanej T bunkami, ktoré sa prejavuje negatívnymi výsledkami intradermálnych testov na štandardné antigény. U príbuzných prvého stupňa je reaktivita tiež znížená približne o 30 %, pričom endokrinná funkcia je normálna.

U niektorých pacientov sa zistia protilátky stimulujúce štítnu žľazu a spočiatku sa u nich prejavujú klinické príznaky hypertyreózy.

Teoreticky môžu mať špecifické typy HLA zvýšenú citlivosť na určité vírusy, čo môže vyvolať autoimunitnú reakciu. Patológia sa zvyčajne dedí autozomálne dominantným spôsobom s variabilnou expresivitou.

Chorý typ

Typ III je charakterizovaný endokrinnými poruchami, ktoré sa vyvíjajú u dospelých, najmä u žien stredného veku. V tomto prípade nie je kôra nadobličiek zapojená do patológie, ale vyvíjajú sa najmenej 2 z nasledujúcich patológií: dysfunkcia štítnej žľazy, diabetes mellitus 1. typu, perniciózna anémia, vitiligo a alopécia. Dedičnosť môže byť autozomálne dominantná s čiastočnou penetráciou.

Príznaky syndrómu polyglandulárnej insuficiencie.

Klinické prejavy syndrómu polyendokrinnej deficiencie u pacientov pozostávajú zo súhrnu symptómov jednotlivých endokrinných ochorení. Pri týchto syndrómoch neexistujú také špecifické klinické príznaky ako pri jednej endokrinnej patológii. Preto by sa u pacientov s diagnostikovaným endokrinným ochorením po určitom čase mal vykonať skríning (klinické vyšetrenie a laboratórna diagnostika) na prítomnosť ďalších endokrinných nedostatkov. Príbuzní pacientov s touto patológiou by si mali byť vedomí diagnózy a dôrazne sa im odporúča podstúpiť skríningové lekárske vyšetrenie podľa pokynov lekára. Meranie hladín protilátok proti glutámovej dekarboxyláze môže pomôcť pri stanovení stupňa rizika vzniku patológie.

Diagnostika syndrómu polyglandulárnej insuficiencie.

Diagnóza sa stanovuje klinicky a potvrdzuje sa laboratórnym zistením hormonálneho deficitu. Meranie hladín autoprotilátok proti tkanivu endokrinnej žľazy zapojenej do patologického procesu môže pomôcť odlíšiť autoimunitný endokrinný syndróm od iných príčin intraorgánovej patológie (napr. hypofunkcia nadobličiek tuberkulóznej etiológie, neautoimunitná hypotyreóza).

Syndróm polyendokrinnej deficiencie môže naznačovať patológiu hypotalamo-hypofyzárnej zóny. Takmer vo všetkých prípadoch zvýšené plazmatické hladiny trojitých hypofyzárnych hormónov naznačujú periférnu povahu vyvíjajúcej sa poruchy; hypotalamo-hypofyzárna insuficiencia sa však niekedy vyvíja ako súčasť syndrómu polyendokrinnej deficiencie typu II.

Pacienti s rizikom bez klinických prejavov syndrómu by mali byť testovaní na prítomnosť autoprotilátok, pretože tieto protilátky môžu dlhodobo cirkulovať v krvi bez toho, aby spôsobovali akúkoľvek endokrinnú patológiu.

[ 9 ], [ 10 ]

Liečba syndrómu polyglandulárnej insuficiencie.

Liečba rôznych endokrinných patológií vyvíjajúcich sa v špecifických endokrinných orgánoch bola diskutovaná v príslušných kapitolách tejto príručky. Prítomnosť príznakov multiorgánovej endokrinnej patológie v klinickom obraze môže liečbu komplikovať.

Chronická kandidóza kože a slizníc si zvyčajne vyžaduje dlhodobú antimykotickú liečbu. Ak sa pacientovi podávajú imunosupresívne dávky cyklosporínu v skorých štádiách endokrinných porúch (počas prvých niekoľkých týždňov alebo mesiacov), potom je možné dosiahnuť úspešnú liečbu.

IPEX syndróm

IPEX (poruchy imunity, polyendokrinopatia, enteropatia, syndróm, viazaný na X) je syndróm dedičný autozomálne recesívne a charakterizovaný výraznou imunitnou autoagresiou.

Bez liečby je IPEX syndróm zvyčajne smrteľný v priebehu prvého roka života po stanovení diagnózy. Enteropatia vedie k hnačke. Imunosupresívna liečba a transplantácia kostnej drene môžu predĺžiť život, ale syndróm je nevyliečiteľný.

POEMS syndróm

POEMS (polyneuropatia, organomegália, endokrinopatia, monoklonálna gamapatia, kožné zmeny, Crowe-Fukaseov syndróm) je neautoimunitný syndróm polyendokrinnej deficiencie.

Syndróm POEMS pravdepodobne vyplýva z cirkulujúcich imunoglobulínov produkovaných abnormálnymi agregátmi plazmatických buniek. U pacientov sa môže vyvinúť hepatomegália, lymfadenopatia, hypogonadizmus, diabetes mellitus 2. typu, primárna hypotyreóza, hyperparatyreóza, adrenálna insuficiencia a zvýšené monoklonálne IgA a IgG pri myelóme a kožných abnormalitách (napr. hyperpigmentácia kože, zhrubnutie kože, hirsutizmus, angiómy, hypertrichóza). Pacienti sa môžu prejaviť edémom, ascitom, pleurálnym výpotkom, papilom a horúčkou. Pacienti s týmto syndrómom môžu mať tiež zvýšené cirkulujúce cytokíny (IL1p, IL6), vaskulárny endotelový rastový faktor a faktor nekrózy nádorov-a.

Liečba zahŕňa autológnu transplantáciu hematopoetických kmeňových buniek, po ktorej nasleduje chemoterapia a rádioterapia. Päťročné prežitie pri tejto patológii je približne 60 %.