Traumatický hypém: príčiny, príznaky, diagnóza, liečba

Hyféma - prítomnosť krvi v prednej komore. Množstvo krvi môže byť mikroskopické (mikrohyféma), keď sú erytrocyty v komorovom moku viditeľné iba pri biomikroskopii, alebo sa krv nachádza vo vrstve v prednej komore.

Pri totálnej hyféme krv vyplní celú prednú komoru. Totálna hyféma so zrazenou krvou sčernie, nazýva sa osembodová. Traumatická hyféma je spojená s tupým alebo penetrujúcim poranením oka. Väčšina hyfém postupne sama odznie bez akýchkoľvek následkov, ale môže sa vyskytnúť opakované krvácanie, zvýšený vnútroočný tlak a zafarbenie rohovky krvou.

Epidemiológia traumatickej hyfémy

Traumatická hyféma sa vyskytuje pri tupej alebo penetračnej traume. Traumatická hyféma je bežná u mladých, aktívnych mužov, s pomerom mužov a žien približne tri ku jednej. Riziko komplikácií, ako je opakované krvácanie, nekontrolované zvýšenie vnútroočného tlaku alebo krvné sfarbenie rohovky, sa zvyšuje so zvyšujúcou sa veľkosťou hyfémy. Výnimkou sú pacienti so kosáčikovitou hemoglobinopatiou. Takíto pacienti majú zvýšené riziko komplikácií bez ohľadu na veľkosť hyfémy.

Až 35 % pacientov trpí opakovaným krvácaním. Vo väčšine prípadov sa opakované krvácanie vyvinie do 2 – 5 dní po poranení, zvyčajne je masívnejšie ako predchádzajúca hypémia a má väčšiu tendenciu k rozvoju komplikácií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patofyziológia traumatickej hyfémy

Kompresné sily z tupého poranenia pretrhnú cievy dúhovky a ciliárneho telesa. Pretrhnutie ciliárneho telesa poškodí veľký arteriálny kruh dúhovky. Prenikajúce rany priamo poškodzujú krvné cievy. Zrazeniny zrazenej krvi upchajú poškodené cievy. Opakované krvácanie dochádza k retrakcii a lýze týchto zrazenín. Vnútroočný tlak prudko stúpa pri blokáde trabekulárnej siete červenými krvinkami, zápalovými bunkami a inými organickými látkami. Vnútroočný tlak sa tiež zvyšuje pri pupilárnom bloku, krvnej zrazenine v prednej komore alebo mechanickom bloku trabekulárnej siete. Táto forma pupilárneho bloku sa často vyskytuje pri osembodovej hyféme - totálnej zrazenej hyféme, ktorá bráni cirkulácii vnútroočnej tekutiny. Zhoršená cirkulácia komorového moku vedie k zníženiu koncentrácie kyslíka v prednej komore a sčernaniu zrazeniny.

U pacientov so kosáčikovitou anémiou a inými ochoreniami, keď sa kosáčikovitá anémia vytvorí, červené krvinky stuhnú a ľahko sa usadia v trabekulárnej sieti, čím sa zvyšuje vnútroočný tlak aj pri malej hyféme. Pri mikrovaskulárnych poruchách sa u pacientov môže vyskytnúť vaskulárna oklúzia a poškodenie optického disku s nízkym vnútroočným tlakom.

Príznaky traumatickej hyfémy

Pacienti majú v anamnéze traumu. Starostlivé kladenie otázok o čase a mechanizme poranenia je nevyhnutné na posúdenie pravdepodobnosti ďalšieho poškodenia a potreby hĺbkového vyšetrenia a liečby. Pacienti môžu byť asymptomatickí, so zníženou zrakovou ostrosťou, fotofóbiou a bolesťou. Zvýšený vnútroočný tlak je niekedy sprevádzaný nevoľnosťou a vracaním. Môžu sa vyskytnúť príznaky orbitálnej traumy alebo poškodenia iných očných tkanív.

Diagnostika traumatickej hyfémy

Biomikroskopia

Vyšetrenie štrbinovou lampou odhalí červené krvinky cirkulujúce v prednej komore, niekedy hyfému. Môžu sa vyskytnúť známky traumy v iných štruktúrach oka, ako sú katarakty, fakodény, subkonjunktiválne krvácanie, cudzie telesá, rany, ruptúry zvierača dúhovky alebo ruptúry v oblasti koreňa dúhovky (iridodialýza).

Gonioskopia

Gonioskopia by sa mala vykonať po pominutí rizika opätovného krvácania. Po určitom čase, 3 až 4 týždne po poranení, sa môže zistiť neporušený uhol alebo, častejšie, sa môže zistiť recesia uhla. Môže sa vyvinúť cyklodialýza.

Zadný pól

Na zadnom póle možno pozorovať známky tupého alebo penetračného poranenia. Môže byť prítomná kontúzia sietnice, trhliny cievovky, odlúčenie sietnice, vnútroočné cudzie telesá alebo krvácanie do sklovca. Vyšetrenie vtlačením skléry by sa malo odložiť, kým nepominie riziko opätovného krvácania.

Špeciálne testy

U každého pacienta by sa malo vykonať ultrazvukové B-skenovanie, ak nie je možné vyšetriť zadný pól oka. Ak sa počas klinického vyšetrenia zistia zlomeniny očnice alebo vnútroočné cudzie teleso, pacient je odoslaný na orbitálnu CT vyšetrenie.

Každý pacient čiernej alebo hispánskej pleti, ako aj pacienti s komplikovanou rodinnou anamnézou, by mali podstúpiť krvný test alebo elektroforézu hemoglobínu, aby sa zistilo, či majú kosáčikovitú anémiu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Liečba traumatickej hyfémy

Postihnuté oko sa prekryje obväzom, pacient sa uloží na lôžko so zdvihnutou hlavou. Je potrebné sa vyhýbať užívaniu kyseliny acetylsalicylovej, nesteroidných protizápalových liekov; používajú sa lokálne cykloplegiká a glukokortikoidy. Na prevenciu opätovného krvácania pacient užíva (perorálne) kyselinu aminokaprónovú a antifibrinolytiká. Kyselina aminokaprónová môže spôsobiť posturálnu hypotenziu, nevoľnosť a vracanie, preto sa jej treba vyhýbať počas tehotenstva a u pacientov so srdcovými, hepatálnymi alebo obličkovými ochoreniami. V prípade zvýšeného vnútroočného tlaku sa lokálne predpisujú beta-blokátory, a-adrenergné agonisty alebo inhibítory karboanhydrázy. Miotiká môžu spôsobiť zápal – nemali by sa predpisovať. Okrem toho sa inhibítory karboanhydrázy podávajú perorálne alebo intravenózne, s výnimkou pacientov so kosáčikovitou anémiou, pretože zvyšujú pH vnútroočnej tekutiny, čím zvyšujú tvorbu kosáčikovitej formy hemoglobínu. Takíto pacienti by mali byť pri predpisovaní hyperosmotických látok veľmi opatrní, pretože zvýšenie viskozity krvi vedie k zvýšeniu koncentrácie patologickej formy hemoglobínu.

Pacientom s rozsiahlou, nerozlíšujúcou sa hyfémou a skorým presakovaním krvi do rohovky, ako aj v prípadoch s nekontrolovaným vnútroočným tlakom, sa odporúča podstúpiť chirurgický zákrok. Načasovanie chirurgického zákroku na kontrolu vnútroočného tlaku je individuálne a závisí od pacienta. Chirurgický zákrok je potrebný u pacientov s normálnym optickým diskom s vnútroočným tlakom 50 mm Hg počas 5 dní alebo viac ako 35 mm Hg počas 7 dní. Pacienti so zmeneným optickým diskom, patológiou endotelu rohovky, hemoglobinopatiou srpkovitej bunky alebo jej príznakmi vyžadujú skorší chirurgický zákrok. Okrem toho je chirurgický zákrok indikovaný u pacientov so kosáčikovitou anémiou s vnútroočným tlakom vyšším ako 24 mm Hg a trvaním dlhšie ako 24 hodín.

Chirurgické zákroky na odstránenie hyfémy zahŕňajú laváž prednej komory, vytlačenie krvnej zrazeniny cez rez v limbe alebo jej odstránenie pomocou nástrojov na prednú vitrektomiu. Aby sa zabránilo opätovnému krvácaniu, odstránenie zrazeniny sa vykonáva do 4 až 7 dní po poranení. Vo väčšine prípadov sa zvyčajne vykonáva jemná filtračná operácia na kontrolu vnútroočného tlaku.