Vplyv profylaxie tromboembolických komplikácií na priebeh pooperačného obdobia u gerontologických pacientov s polytraumou

Je známe, že približne 75 % pacientov v starších vekových skupinách má v pooperačnom období poruchy koagulačno-antikoagulačného systému krvi rôzneho stupňa a ich charakter je určený objemom straty krvi, rozsahom poškodenia tkaniva a typom liečby. Ignorovanie faktorov, ktoré vyvolávajú vznik trombózy, alebo jednoducho nedodržiavanie algoritmov na jej prevenciu sú často príčinou fatálneho priebehu pooperačného obdobia, najmä u gerontologických pacientov, čo je spôsobené ich anatomickými a fyziologickými zmenami súvisiacimi s vekom. Bolo zistené, že frekvencia tromboembolických komplikácií koreluje so závažnosťou stavu, hodnotenou pomocou stupnice APACHE II. Zároveň pravdepodobnosť a načasovanie trombózy priamo závisia od metód liečby existujúcich poranení. Najčastejšou poruchou hemokoagulácie u gerontologických pacientov v pooperačnom období je hyperkoagulácia, ktorá sa zvyčajne pozoruje s prevalenciou endogénnej toxikózy a je to stav, pri ktorom v dôsledku určitých patologických zmien dochádza k nedostatočnej akumulácii krvných doštičiek alebo fibrínu, čo môže v konečnom dôsledku viesť k vaskulárnej trombóze. Toto zhoršujú také nepriaznivé faktory, ako je nútená hypodynamia, absencia sacieho účinku hrudníka počas umelej ventilácie na pozadí zavedenia svalových relaxancií a nefyziologická poloha (nadmerná rotácia) končatiny v stave svalovej relaxácie.

V posledných rokoch sa v klinickej praxi uprednostňujú nízkomolekulárne heparíny (LMWH), ktoré majú výrazný antitrombotický a slabý antikoagulačný účinok a ktorých bezpečnosť potvrdili početné štúdie. Je však relevantné hľadať patogeneticky podmienené metódy prevencie a liečby hemokoagulačných komplikácií u starších pacientov, zamerané na možnosť postupnej monoterapie, ktorá je nevyhnutná pri sprievodnej somatickej patológii, ktorá zhoršuje priebeh pooperačného obdobia. Preto sa pri diferencovanom prístupe k prevencii tromboembolických komplikácií zohľadnil farmakologický profil liekov zahrnutých v našej porovnávacej analýze.

Pentosan polysulfát SP 54, ktorý tiež považujeme za variant profylaktického antikoagulačného činidla u gerontologických pacientov, inhibuje tvorbu faktora Xa v endogénnom koagulačnom systéme, čím zabraňuje tvorbe nadmerného množstva trombínu. Hlavný rozdiel oproti nízkomolekulárnemu heparínu (LMWH) a nefrakcionovanému heparínu (NFH) je jeho mechanizmus účinku na faktor X nezávislý od AT-III. To umožňuje používať pentosan polysulfát na prevenciu tromboembolických komplikácií počas dlhšieho obdobia (až 25 dní v injekčnej forme) na rozdiel od nefrakcionovaného heparínu a LMWH. Prítomnosť ampulkovej a tabletovej formy uvoľňovania umožňuje prechod na enterálnu formu podľa princípu postupnej prevencie možných tromboembolických komplikácií. Liek aktivuje endogénnu fibrinolýzu uvoľňovaním tkanivového aktivátora plazminogénu z endotelu do krvi. Okrem toho pentosan polysulfát aktivuje kalikreín a koagulačný faktor XII, čo je ďalšia dráha aktivácie fibrinolýzy; inhibuje aktiváciu plazmatického faktora VIII, čím zabraňuje jeho prechodu do aktívnej formy a účasti na aktivácii plazmatického faktora X; znižuje aktivitu plazmatického faktora V o viac ako 50 %; inhibuje intravaskulárnu agregáciu erytrocytov, čím zabraňuje stáze erytrocytov; pomáha znižovať viskozitu krvi a zlepšuje mikrocirkuláciu. Pentosan polysulfát znižuje agregáciu krvných doštičiek indukovanú kolagénom, ale menej ako nefrakcionovaný heparín, ktorý spôsobuje menšie krvácanie z povrchu rany. Znižuje agregáciu erytrocytov v terminálnych cievach zlepšením elasticity ich membrán.

Uskutočnili sme štúdiu zameranú na štúdium účinnosti špecifickej prevencie trombotických komplikácií u gerontologických pacientov s polytraumou s využitím diferencovaného užívania liekov s antikoagulačnými vlastnosťami.

Štúdia zahŕňala analýzu komplexného laboratórneho a inštrumentálneho vyšetrenia a intenzívnej starostlivosti 62 gerontologických pacientov s polytraumou, ktorí boli hospitalizovaní na Oddelení anestéziológie a intenzívnej starostlivosti pre polytraumu Mestskej klinickej nemocnice urgentnej a neodkladnej lekárskej starostlivosti v Charkove pomenovanej po prof. A. I. Meščaninovovi v rokoch 2006 – 2011. Všetci pacienti vo veku 65,19 ± 4,74 rokov boli stratifikovaní na základe povahy a závažnosti poranení (APACHE II 17,5 ± 3,2 bodu) a použitého antikoagulancia. Chirurgická korekcia bola vykonaná do 12 hodín od prijatia do nemocnice. Posúdenie rizikových faktorov tromboembolických komplikácií podľa Tibiany Duprarc (1961) a stupeň rizika pooperačných venóznych tromboembolických komplikácií podľa S. Samamu a M. Samamu v modifikácii (1999) ukázali, že všetci pacienti patrili do skupiny s vysokým rizikom. V súlade s podávaným liekom boli pacienti rozdelení do 4 skupín. V skupine I (n = 18) sa na prevenciu tromboembolických komplikácií použil enoxaparín, v skupine II (n = 14) dalteparín, v skupine III (n = 16) nadroparín a v skupine IV (n = 14) pentosan polysulfát. Podľa schémy sa profylaktické podávanie priamych antikoagulancií začalo 4 hodiny po operácii v nasledujúcich dávkach: enoxaparín - 40 mg, dalteparín - 5000 IU, nadroparín - 0,6 ml, pentosan polysulfát - v dávke 100 mg intramuskulárne 2-krát denne počas prvých 5 dní po operácii, potom od 5. do 10. dňa 100 mg jedenkrát denne s prechodom na užívanie tabliet pentosan polysulfátu v dávke 50 mg lieku 2-krát denne počas 20 dní, potom prechod na 50 mg jedenkrát denne. Popri všeobecných klinických a biochemických štúdiách bol skúmaný aj systém hemostázy stanovením počtu krvných doštičiek a ich agregačných vlastností, aktivovaného parciálneho tromboplastínového času a protrombínového indexu. Štúdie sa uskutočnili 1., 3., 5., 7. a 10. deň po poranení. Štatistické výpočty sa vykonali pomocou softvérového balíka Statistica 6.O. Spoľahlivosť rozdielov medzi skupinami sa hodnotila pomocou parametrického Studentovho t-testu s Bonferroniho korekciou pre viacnásobné porovnania.

Štúdia ukázala, že najvyšší počet trombotických komplikácií vo forme proximálnej trombózy žíl dolných končatín (podľa ultrazvukových údajov) bol zistený v skupine, kde bol použitý nadroparín - 9 (19,6 %). A iba v tejto skupine bola tromboembólia malých vetiev pľúcnej tepny diagnostikovaná v skorom pooperačnom období u 3 (6,5 %) pacientov. V skupinách, kde boli použité enoxaparín, dalteparín a pentosan polysulfát, boli trombotické komplikácie zistené v 5 (17,2 %), 6 (17,2 %) a 2 (6,7 %) prípadoch.

Analýza počtu hemoragických komplikácií, ktoré sa prejavili krvácaním z pooperačnej rany, ukázala, že v skupine I bol maximálny - 10,3 % (3 prípady). V skupinách II, III a IV to bolo 5,7 % (2 prípady), 6,5 % (3 prípady) a 4 % (1 prípad).

Na základe klinických pozorovaní teda možno konštatovať, že najväčšie antitrombotické vlastnosti v prevencii tromboembolických komplikácií u gerontologických pacientov s polytraumou sa zistili u pentosan polysulfátu. Zároveň sa na pozadí jeho použitia počet hemoragických komplikácií významne nelíšil. Dynamika vlastností zrážanlivosti krvi pri použití nízkomolekulárneho heparínu odrážala mierny nárast aktivovaného parciálneho tromboplastínového času a pokles protrombínového indexu, ktoré boli výraznejšie v skupine s enoxaparínom, ale neboli štatisticky významné.

Výsledky získané v našich štúdiách opäť potvrdili názor iných autorov, že vzhľadom na nevýznamný vplyv na parametre koagulogramu si použitie nízkomolekulárneho heparínu (LMWH) nevyžaduje neustále laboratórne monitorovanie. Analýza parametrov vaskulárno-trombocytovej hemostázy zase ukázala, že LMWH u gerontologických pacientov s akútnou chirurgickou patológiou môže spôsobiť mierne výraznú prechodnú trombocytopéniu sprevádzanú znížením agregačnej schopnosti krvných doštičiek (rozdiely v parametroch počtu krvných doštičiek a ich agregačných vlastnostiach medzi skupinami sú nespoľahlivé).

Zhrnutím výsledkov špecifickej prevencie trombotických komplikácií u gerontologických pacientov s akútnou chirurgickou patológiou možno vyvodiť nasledujúce závery.

Pooperačné obdobie u gerontologických pacientov s polytraumou sa vyznačuje vysokým rizikom tromboembolických komplikácií, ktoré môžu byť fatálne. Je to spôsobené nielen objemom chirurgického zákroku a sprievodnou patológiou, ale aj hyperkoagulačným syndrómom.

Vzhľadom na rozdiel v antitrombotickom spektre priamych antikoagulancií a potenciálnu pravdepodobnosť hemoragických komplikácií si použitie nízkomolekulárnych heparínov u pacientov s kombinovanou traumou vyžaduje diferencovaný prístup a laboratórne monitorovanie všetkých článkov hemostázy.

U gerontologických pacientov s polytraumou je použitie injekčnej formy pentosan polysulfátu sodného na prevenciu tromboembolických komplikácií v pooperačnom období s následným prechodom na tabletovú formu patogeneticky opodstatnené.

Pentosan polysulfát je jediný priamy antikoagulant, liek na prevenciu tromboembolických komplikácií, ktorý má dve formy uvoľňovania, čo určuje najúčinnejšiu postupnú dlhodobú liečbu pooperačných komplikácií spojených s poruchami reologických vlastností krvi.

Podľa všeobecne uznávaných štandardov pre prevenciu tromboembolických komplikácií je skupina priamych antikoagulancií povinná na podávanie v pooperačnom období liečby pacienta. Vznik nových injekčných a tabletových prípravkov na prevenciu tromboembolických komplikácií v arzenáli lekára umožňuje rozšíriť možnosti vykonávania potrebnej terapie.

Doc. Ju. V. Volková. Vplyv prevencie tromboembolických komplikácií na priebeh pooperačného obdobia u gerontologických pacientov s polytraumou // International Medical Journal - č. 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]