Wegenerova granulomatóza - príznaky

Pacienti zvyčajne vyhľadajú otorinolaryngológa v počiatočnom štádiu Wegenerovej granulomatózy, keď sa rino- a faryngoskopický obraz hodnotí ako banálny zápalový proces (atrofická, katarálna rinitída, faryngitída), v dôsledku čoho sa stráca drahocenný čas na začiatok liečby. Je dôležité včas rozpoznať charakteristické príznaky poškodenia nosa a paranazálnych dutín pri Wegenerovej granulomatóze.

Nosové lézie pri Wegenerovej granulomatóze

Prvé sťažnosti pacientov, ktorí sa obrátia na otorinolaryngológa, sa zvyčajne zredukujú na upchatý nos (zvyčajne jednostranný), suchosť, slabý hlienový výtok, ktorý sa čoskoro stane hnisavým a potom krvavo-hnisavým. Niektorí pacienti sa sťažujú na krvácanie spôsobené vývojom granulácie v nosovej dutine alebo deštrukciou nosovej priehradky. Krvácanie z nosa však nie je patognomickým príznakom, pretože sa vyskytuje pomerne zriedkavo. Konštantnejším príznakom poškodenia sliznice nosovej dutiny, ku ktorému dochádza v najskorších štádiách Wegenerovej granulomatózy, je tvorba hnisavo-krvavých kôr.

Počas prednej rinoskopie sa odhalia kôry charakteristickej hnedohnedej farby, ktoré sa odstránia vo forme odliatkov. Po odstránení výrastkov je sliznica stenčená, má modročervenú farbu, miestami (častejšie v oblasti dolných a stredných nosových mušlí) nekrotická. S rozvojom ochorenia, najmä ak sa nevykonáva racionálna terapia, sa počet kôr zvyšuje, stávajú sa masívnejšími a objavuje sa hnilobný zápach. Z hľadiska masívnosti sa kôry podobajú ozénovým kôram, ale líšia sa od azénových kôr farbou (pri Wegenerovej granulomatóze sú sivohnedé s prímesou krvi, pri ozéne sú zelené). Okrem toho sa hnilobný zápach, ktorý z nich vychádza, nepodobá charakteristickému zápachu z nosovej dutiny u pacientov s ozénou. Lekárov by malo upozorniť aj jednostranné poškodenie nosovej dutiny.

Nosové priechody niekedy obsahujú hrboľaté, jasne červené granulačné tkanivo, najčastejšie umiestnené na mušliach a v horných častiach chrupavkovej časti nosovej priehradky. Menej často je granulačné tkanivo lokalizované v zadných častiach nosovej priehradky a pokrýva choanu. Pri sondovaní tejto oblasti, aj pri veľmi ľahkom dotyku, sa pozoruje krvácanie, a preto sa proces často mylne považuje za nádor.

Jedným zo znakov Wegenerovej granulomatózy je prítomnosť ulcerovanej sliznice v oblasti prednej nosovej priehradky. V počiatočných štádiách ochorenia je vred umiestnený povrchovo, ale postupne sa prehlbuje a môže dosiahnuť chrupavku. S postupom procesu sa vyvíja nekróza chrupavky a vzniká perforácia nosovej priehradky. Zvyčajne sa na okrajoch perforácie nachádza aj granulačné tkanivo. Perforácia spočiatku zaberá prevažne predné časti priehradky (chrupavčitú časť) a s rozvojom procesu postihuje aj kostné časti, v dôsledku čoho vonkajší nos stráca oporu a nadobúda sedlovitý tvar. Okrem vizuálneho vyšetrenia je na zistenie zmien v nosovej priehradke potrebné aj röntgenové vyšetrenie nosovej dutiny.

V niektorých prípadoch chronickej Wegenerovej granulomatózy môže dôjsť k poškodeniu nosa a paranazálnych dutín bez všeobecných príznakov intoxikácie (zvýšená telesná teplota, úbytok hmotnosti, celková slabosť).

Ostatné orgány nemusia byť do procesu zapojené 2-3 roky. Avšak sipi, „neškodný“ priebeh ulcerózno-nekrotickej rinitídy a sinusitídy pri Wegenerovej granulomatóze je extrémne zriedkavý. Častejšie sa po 3-4 mesiacoch vyvíjajú javy intoxikácie a proces sa generalizuje s príznakmi poškodenia iných orgánov. Ak sa pri zlom zdravotnom stave pacienta, subfebrilnej telesnej teplote, bielkovinách v moči zistia atrofické javy sliznice, je potrebné vykonať komplexné vyšetrenie pacienta, aby sa vylúčila Wegenerova granulomatóza.

Spolu so zápalovými zmenami v nosovej dutine sa môže vyskytnúť aj patológia v paranazálnych dutinách. Najčastejšie je postihnutá jedna z maxilárnych dutín, zvyčajne na strane výrazných zmien v nosovej dutine. Jednostranná sinusitída sa zvyčajne vyskytuje na pozadí ulcerózno-nekrotickej nádchy a pri zhoršení procesu je sprevádzaná zhoršením celkového stavu, teplotnou reakciou a opuchom líca na postihnutej strane. Postupom času ulcerózno-nekrotický proces postihuje sliznicu nosovej dutiny, ktorá je zároveň mediálnou stenou maxilárnej dutiny. Stena postupne nekrotizuje a vytvára sa jedna dutina s nosovou dutinou. Menej často sa pozoruje súčasná deštrukcia nosovej priehradky a prednej steny sfenoidálneho sinu. V pokročilých štádiách Wegenerovej granulomatózy sú nosová dutina a dutiny vystlané nekrotickou sliznicou s veľkým množstvom suchých kôr, ktoré sa ťažko odstraňujú vo forme masívneho odliatku.

Zmeny kostného tkaniva pri Wegenerovej granulomatóze sú spôsobené prítomnosťou špecifického granulómu mäkkých tkanív nachádzajúceho sa priamo na kostných stenách paranazálnych dutín. V tomto prípade je postihnutý mukoperiost, v dôsledku čoho je narušená výživa kosti. K rozpadu kostí dochádza v dôsledku perivaskulitídy v samotnom kostnom tkanive a v periférne umiestnených cievach. Kostné steny sú ničené v dôsledku zápalu a osteoklastických procesov: kosť je nahradená najprv granulačným tkanivom a potom jazvovým tkanivom; niekedy v ňom dochádza k nekróze. Deštrukcii kostí predchádza demineralizácia.

Normalizácia kostného vzoru nosovej dutiny a paranazálnych dutín po liečbe Wegenerovej granulomatózy sa nepozoruje, čo je spojené s výrazným narušením osteoblastických procesov v kostnom tkanive a reparačných procesov v sliznici.

Systémová povaha lézie pri Wegenerovej granulomatóze sa niekedy prejavuje už v skorých štádiách ochorenia, keď sa spolu s rinologickými príznakmi zistia aj oftalmologické príznaky. Zrejme sa to vysvetľuje spoločným prekrvením nosa a očí, v dôsledku čoho sa v nich môže súčasne vyvinúť vaskulitída. Pri kombinovanom postihnutí sliznice nosa, paranazálnych dutín a očí sa vo väčšine prípadov objavujú ako prvé rinologické príznaky.

Očné lézie pri Wegenerovej granulomatóze

Jedným z najčastejších a skorých príznakov poškodenia orgánu videnia pri Wegenerovej granulomatóze je keratitída - zápal rohovky. V niektorých prípadoch môže byť keratitída dôsledkom toxických účinkov, ale častejšie sa vyskytujú špecifické granulomatózne lézie rohovky. Pri hlbokom umiestnení granulomatóznych infiltrátov v rohovke môžu tieto ulcerovať a viesť k vzniku hlbokého vredu s podkopanými vyvýšenými okrajmi. Keratitída začína infiltráciou tkaniva rohovky zo siete marginálnych slučiek a sklerálnych ciev, infiltráty sa tvoria pozdĺž okraja membrány a vyvíjajúce sa vredy sú okrajové. Objektívny obraz (hyperémia tkanív obklopujúcich infiltrát a vredy) závisí od toho, ktoré cievy infiltrát vaskularizujú (spojivkové alebo sklerálne). Pri ťažkých formách keratitídy sa objavuje perikorneálna injekcia ciev, ktorá obklopuje celú rohovku oka v širokom kruhu.

Do procesu môže byť zapojená aj skléra. V závislosti od hĺbky lézie sa rozlišuje episkleritída (zápal povrchových vrstiev skléry) alebo skleritída (zápal hlbokých vrstiev). Závažný proces v sklére môže viesť k uveitíde (zápal cievnej membrány očnej buľvy). Pri keratoskleritíde a keratosklerouveitíde sa pozoruje edém spojiviek oka. Sťažnosti pacientov závisia od závažnosti procesu; možná je bolesť v očnej buľve, zhoršenie zraku, fotofóbia a slzenie a rozvoj blefarospazmu. Ak sú tieto ťažkosti prítomné, pacient s Wegenerovou granulomatózou by mal byť starostlivo vyšetrený oftalmológom.

Proces v oblasti očí je často jednostranný (na strane postihnutého nosa), oveľa menej často - obojstranný. Niekedy vred rohovky dosiahne zadnú hraničnú platničku (Descentova membrána) a oko je perforované, jeho predná komora je vyprázdnená.

V neskorých štádiách Wegenerovej granulomatózy sa u pacientov môže vyvinúť exo- alebo eoftalmus. Exoftalmus (posun očnej buľvy dopredu) môže byť recidivujúci. Dá sa predpokladať, že exoftalmus sa vyvíja v dôsledku výskytu granulomatózneho tkaniva v očnici, jeho prejavy sa zvyšujú s exacerbáciou procesu a znižujú sa s poklesom aktivity procesu pod vplyvom terapie. Enoftalmus je ešte neskorším príznakom Wegenerovej granulomatózy, s jeho rozvojom je pohyblivosť očnej buľvy narušená až do úplnej oftalmoplégie. Enoftalmus je zjavne založený na hrubých jazvových zmenách v tkanivách očnice. Oftalmologické prejavy Wegenerovej granulomatózy v neskorom období môžu zahŕňať dakryocystitídu, ktorá je dôsledkom nešpecifických zmien, a pridanie sekundárnej infekcie. Liečba oftalmologických a rinologických prejavov Wegenerovej granulomatózy, ako aj poškodenia iných orgánov pri tomto ochorení, je systémová.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Lézie hltana a hrtana pri Wegenerovej granulomatóze

Ulcerózno-nekrotické zmeny v hltane v hrtane ako primárny prejav Wegenerovej granulomatózy sa vyskytujú približne v 10 % prípadov. Izolovaná lézia hrtana je veľmi zriedkavá, častejšie sa kombinuje s léziami orofaryngu a laryngofaryngu. V týchto prípadoch sa objavuje pocit bolesti alebo nepríjemného pocitu v hrdle (škrabanie, ťažkosti pri prehĺtaní), neskôr sa bolesť v hrdle zintenzívňuje, objavuje sa nadmerné slinenie. Dominantným príznakom je spontánna bolesť, ktorá sa pri prehĺtaní prudko zintenzívňuje. V počiatočných štádiách ochorenia nemusí byť celkový stav narušený, ale so zvyšujúcimi sa príznakmi sa objavujú príznaky intoxikácie - malátnosť, slabosť, únava. Pacienti si ich spravidla spájajú s podvýživou kvôli strachu z bolesti v krku pri jedle. Avšak pri absencii racionálnej liečby sa čoskoro objaví bolesť hlavy a subfebrilná teplota. Často je teplota od samého začiatku septická.

Proces môže byť obmedzený na hltan, ale v niektorých prípadoch môže byť zmenená aj sliznica ústnej dutiny a hrtana. Sliznica je hyperemická, na predných oblúkoch mandlí, mäkkom podnebí a zadnej stene hltana sa objavujú malé hrbolčeky. Hrbolčeky rýchlo ulcerujú a ulcerovaný povrch sa pokrýva sivožltým povlakom. Povlak sa odstraňuje s veľkými ťažkosťami a pod ním sa nachádza krvácajúci povrch. Postupne sa nekróza sliznice zintenzívňuje a zmeny nadobúdajú charakter hlbokého vredu. Najprv jednotlivé afty zjazvujú a tvoria hviezdicovité jazvy. Povrchové afty tvoria jemnú jazvu a nevedú k deformácii podkladového a okolitého tkaniva. S postupom procesu sa ulcerácie rýchlo spájajú a tvoria rozsiahly vred, ktorý zaberá celú zadnú stenu hltana, oblasť mandlí, mäkkého podnebia a zachytáva oblasť epiglotis. V závislosti od lokalizácie procesu jazvy sťahujú mäkké podnebie, hrtan a epiglotis. Pri jazvovej deformácii mäkkého podnebia sa pozoruje otvorená nosová reč a reflux potravy do nosohltana. Zjazvenie epiglottis obmedzuje jej pohyblivosť, mení jej tvar, čo prispieva k duseniu v dôsledku vniknutia potravy do hrtana. Čím skôr sa liečba začne, tým menej je funkcia orgánu narušená.

Keď je Wegenerova granulomatóza postihnutá hltana a hrtana, napriek rozsiahlym zmenám regionálne lymfatické uzliny buď nie sú zväčšené, alebo sú mierne zväčšené a bezbolestné.

V literatúre nie sú žiadne správy o kombinovaných léziách nosovej dutiny a hltana, alebo nosovej dutiny a hrtana. V hltane je proces zvyčajne kombinovaný so zmenami v hrtane. To sa zjavne vysvetľuje spoločným prekrvením hltana a vonkajších častí hrtana a rozdielnym prekrvením hltana a nosovej dutiny.

Ušné lézie pri Wegenerovej granulomatóze

Lézie stredného a vnútorného ucha nie sú špecifické, ale vyskytujú sa u jednej tretiny pacientov s Wegenerovou granulomatózou. Patria sem: strata sluchu v dôsledku zhoršeného vedenia a vnímania zvuku, adhezívny zápal stredného ucha, senzorineurálna strata sluchu. Akútny hnisavý zápal stredného ucha, ktorý nereaguje na konvenčnú protizápalovú liečbu, si vyžaduje osobitnú pozornosť. Na vrchole aktivity základného ochorenia je hnisavý zápal stredného ucha často komplikovaný parézou tvárového nervu. V literatúre existujú správy, že granulačné tkanivo odstránené z ucha je morfologicky charakterizované ako granulačné tkanivo nešpecifického zápalu a nekrotickej vaskulitídy.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Priebeh Wegenerovej granulomatózy

Existuje niekoľko variantov priebehu Wegenerovej granulomatózy. V súčasnosti sa predstava Wegenerovej granulomatózy ako zriedkavého (kazuistického) ochorenia stáva minulosťou. V literatúre sa objavuje čoraz viac správ o rôznych prejavoch tohto polysymptomatického ochorenia. Vďaka takýmto prácam sa vytvára predstava o klinickom obraze ochorenia ako celku. Avšak takmer neexistujú publikácie o všeobecných zákonitostiach vývoja Wegenerovej granulomatózy. Táto medzera v štúdiu tohto ochorenia sa zrejme vysvetľuje tým, že štúdie tohto druhu vyžadujú dlhodobé pozorovanie veľkých skupín pacientov.

V dôsledku hĺbkovej klinickej a laboratórnej štúdie pacientov s Wegenerovou granulomatózou boli objasnené klinické a patologické charakteristiky rôznych variantov ochorenia.

Závažnosť vývoja patologického procesu (náhle alebo postupne) je určená reakciou tela na poškodenie a môže určiť nástup aj ďalší priebeh Wegenerovej granulomatózy. Táto klasifikácia variantov priebehu je založená na charakteristikách nástupu a ďalšieho priebehu ochorenia, jeho aktivity, prítomnosti alebo neprítomnosti remisií, ich trvania, ako aj na dĺžke života pacientov.

• V akútnej fáze je patologický proces najaktívnejší; výrazne sa prejavujú znaky imunologickej homeostázy, ktoré spôsobujú rýchlu progresiu a generalizáciu procesu (rozvoj pľúcnych, obličkových a kožných lézií). Súčasne je celkový stav pacientov závažný - vysoká teplota (niekedy hektická), úbytok hmotnosti, celková slabosť, artralgia. V klinickom krvnom teste sa zaznamenáva rýchly nárast sedimentácie erytrocytov (ESR) na 40-80 mm/h, pokles hladiny hemoglobínu, leukocytóza, lymfopénia, posun krvného zloženia doprava, objavuje sa hypergamaglobulinémia. Test na C-reaktívny proteín je výrazne pozitívny. V celkovom rozbore moču - výrazná hematúria, albuminúria, cylindruria. Napriek aktívnej liečbe sa u týchto pacientov nedosiahne stabilná remisia ochorenia a zomierajú v prvom roku a pol. Priemerná dĺžka života je približne 8 mesiacov.
• Pri subakútnom priebehu ochorenia nie je nástup procesu taký rýchly ako pri akútnom priebehu. Generalizácia je oveľa pomalšia. V skorých štádiách sú možné malé spontánne remisie, ktoré pri adekvátnej liečbe (remisie vyvolané liečbou) môžu trvať až 1-2 roky. V niektorých prípadoch je potrebná udržiavacia terapia zodpovedajúca aktivite procesu. Na začiatku ochorenia sa môžu vyskytnúť všeobecné príznaky (slabosť, úbytok hmotnosti, anémia, teplotná reakcia), ktoré však pod vplyvom terapie vymiznú alebo sa zmiernia. Hematologické zmeny sú menej výrazné. Zvýšenie sedimentácie erytrocytov (ESR), leukocytóza sa pozorujú iba v počiatočnom období ochorenia alebo počas jeho exacerbácie. Subakútny priebeh Wegenerovej granulomatózy je ťažké diagnostikovať, pretože príznaky ochorenia sa pomaly stupňujú. Včasné rozpoznanie a adekvátna terapia sú však mimoriadne dôležité pre prognózu ochorenia ako celku. Priemerná dĺžka života pri tejto forme sa pohybuje od 2 do 5 rokov v závislosti od načasovania diagnózy a začiatku liečby.
• Pri chronickom variante ochorenia sa ochorenie vyvíja pomaly a môže zostať niekoľko rokov monosymptomatické. Na začiatku ochorenia sú možné spontánne remisie, ktoré sa neskôr ľahko dosiahnu farmakologickou terapiou. Generalizácia procesu s objavením sa všeobecných príznakov a zmenami hematologických parametrov sa môže vyvinúť 3-4 roky po začiatku ochorenia. Exacerbáciu ochorenia a skoršiu generalizáciu môže uľahčiť prechladnutie, akútne respiračné ochorenia, úrazy a rôzne sekundárne infekcie. Priemerná dĺžka života týchto pacientov je v priemere 7 rokov. Treba poznamenať, že primárna lokalizácia procesu (nos, hltan) neurčuje ďalší priebeh ochorenia.