Záverová prezentácia plodu

Panvové zobrazenie plodu je poloha plodu, ktorá sa vyznačuje umiestnením panvového konca plodu vzhľadom na vstupnú rovinu do malej panvy.

V panvových prezentáciách je plod umiestnený v pozdĺžnej polohe, je potrebný panvový koniec, hlava je v oblasti maternice. Frekvencia výskytu panvy je 3-3,5% z celkového počtu narodených detí a v prípade predčasného tehotenstva dochádza k každému piatemu porodu pri prezentácii plynu.

Panvová prezentácia je obvyklá pozícia plodu na konci druhého trimestra tehotenstva. Avšak vzhľadom na pomerne veľký objem panvového konca, v porovnaní s hlavou, väčšina plodov v treťom trimestri získava hlavu previa.

Príčiny záveru v termíne môže byť: polyhydramnios, viacpočetné tehotenstvo ,, znížený svalový tonus maternice nádory maternice a vaječníkov, abnormality maternice, placenty PREVIA, úzke panvy, abnormality plodu.

Najčastejšie sa objavuje závrt - 63-75% všetkých prípadov panvového zobrazenia. Zmiešané - 20-24%, noha - 11 - 13%, Poloha plodu s panvovými prezentáciami je rovnaká ako pri bolestiach hlavy.

[1], [2], [3]

Klasifikácia panvového zobrazenia

Prezentácia na záver (flexia):

• neúplné alebo čisto gluteálne - sú umiestnené hýždne plodu;
• plný alebo zmiešaný gluteál - hýždeň plodu sa ponúka spolu s nohami;

Prezentácia nohy (extensor:

• neúplné (vyžaduje sa jedna stopa plodu);
• kompletné (obe nohy plodu sú ponúkané);
• prenatálna prezentácia kolena.

[4], [5], [6], [7]

Diagnóza panvových prejavov

Diagnóza panvových prejavov je založená hlavne na schopnosti jasne odlíšiť hlavu plodu od zadku.

Ak je potrebné použiť vonkajšie pôrodnícke vyšetrenie na použitie techník Leopoldda:

• pri prvom príjme v oblasti dna maternice sa určí okrúhla tesniaca hlava;
• na treťom mieste - nad vchodom alebo pri vchode do malej panvy palpate nepravidelne tvarovaná časť ovocia mäkkej konzistencie, ktorá nie je pre hlasovanie.

Počas auskultácie je počuteľný tlkot srdca počuť v závislosti od polohy vpravo alebo vľavo nad pupkom. Môže dôjsť k vysokému postaveniu dna maternice.

Diagnóza panvového zobrazenia zvyčajne spôsobuje ťažkosti s vyjadreným svalom prednej brušnej steny a zvýšeným tonusom maternice, s obezitou, dvojitou anencefalizou.

Pri vaginálnom vyšetrení počas tehotenstva je hmatateľná čelná časť prehĺbená cez predný oblúk, ktorý sa líši od hustšej a zaoblenej hlavy. 

Pri internom pôrodníckom vyšetrení pri pôrode (s otvorením krčka maternice) je možné hmatanie rôznych častí podľa prezentácie:

• s koncom jazdy, palpovať objem mäkkú časť plodu, vymedziť hlboké kopec, sacrum, konečník, genitálie.

Okrem toho:

• s gluteálnym nekompletným - môžete určiť tupý záhyb;
• s gluteálnou plnou nohou alebo dvoma nohami, ktoré ležia vedľa zadku;
• Gluteálne tuberkulózy a konečník sú umiestnené v rovnakej rovine;
• s nohou hmatateľnou nohou, ktorá sa vyznačuje vlastnosťami: calcaneus, prsty hladké, krátke, palec nie je odklonený a obmedzene pohyblivý, nevedený na podrážku.

Ultrazvuk je najviac informatívny spôsob diagnostiky. Táto metóda vám umožňuje určiť nielen panvovú prezentáciu, ale aj hmotnosť plodu, polohu hlavy (ohnutá, nerozbitná).

Veľkosť uhla medzi krčnou chrbticou a okcipitálnou kosťou plodu sa vyznačuje štyrmi variantmi polohy hlavy, ktorá je základom pre stanovenie taktiky pôrodu v prípade panvového zobrazenia:

• hlava je ohnutá, uhol je väčší ako 110; - hlava je mierne rozbitá "" póza vojny "
• I stupeň rozšírenia hlavy, uhol 100-110 °; - hlava je mierne nerozbitná
• II stupeň rozšírenia, uhol 90-100 °; - nadmerné rozšírenie hlavy, "ovocie sa pozerá na hviezdy"
• III stupeň rozšírenia hlavy, uhol menší ako 90 °.

[8], [9],

Kurz a manažment tehotenstva s panvovou prezentáciou

Priebeh tehotenstva v panvovej aplikácii sa nelíši od bolesti hlavy, ale často sú komplikácie. Najčastejšími a najnepriaznivejšími následkami je skorý alebo predčasný výtok plodovej vody. Vo väčšine prípadov to nastane pri staršej prezentácii.

Keď sú podávané v pôrod prenatálna diagnostika predbežnom závere setu v tehotenstve 30 týždňov a posledná -. V 37-38 týždňov.

V období tehotenstva 30 týždňov. Vykonávať činnosti, ktoré podporujú vlastnú rotáciu plodu na hlave. Preto odporúčame:

• pozíciu na opačnej strane pozície plodu;
• poloha kolena po dobu 15 minút 2-3 krát denne.

Od 32. Do 37. Týždňa sa predpisuje jeden z existujúcich metód (ak Dikan, II. Gryščenko).

Základné prvky korekčnej gymnastiky:

• svahy trupu tehotnej ženy v smere fetálneho chrbta;
• ohyb dolných končatín v kolenných a bedrových kĺboch so súčasným ohnutím kmeňa smerom k plodovej polohe;
• oblúk chrbta s dôrazom na priečnik švédskej steny;
• vyklenutie chrbta v polohe kolena;
• ohyb dolných končatín v kolenách a bedrových kĺboch ležiacich na chrbte, potiahnutie kolená k bruchu, polovice otáčania panvy s ohnutými ramenami smerom k pozícii plodu.

Kontraindikácie pri gymnastických cvičeniach:

• hrozba potratov;
• placenta previa;
• nízka placenta previa;
• anatomicky úzka panva II-III stupňa.

S ohľadom na osobitosti tehotenstva, kedy je plod záveru, v kroku pozorovanie týchto tehotných žien je potrebné konzultovať komplexne zhodnotiť stav plodu, placenty komplex s využitím moderných diagnostických metód (ultrazvuk, Doppler, CTG).

Externé preventívne otáčanie plodu na hlavu sa nevykonáva v podmienkach ženskej konzultácie kvôli vysokému riziku komplikácií:

• predčasné odstránenie placenty;
• odtok plodovej vody;
• predčasné dodanie;
• prasknutie maternice;
• akútne trápenie plodu;
• poškodenie plodu.

V prípade zachovania panvového zobrazenia plodu v období 37-38 týždňov. Tehotenstvo je hospitalizované v pôrodníckej nemocnici podľa údajov:

• prítomnosť zaťaženej porodno-gynekologickej anamnézy;
• zložité počas tohto tehotenstva;
• extragenitálna patológia:
• možnosť vykonania vonkajšej rotácie plodu na hlave.

V prípade plného tehotenstva v nemocnici tretej úrovne pred nástupom práce je možné s informovaným súhlasom tehotnej ženy vykonať vonkajšiu zámenu plodu na hlave. Pred začiatkom sa uskutoční ultrazvuk, vyhodnotí sa plod (BPP, v prípade potreby Doppler), určuje sa pripravenosť ženské organizmy na prácu.

Externá rotácia plodu na hlave

Indikácie:

• neúplné prezentovanie končatín pri plnom tehotenstve a živom plodu.

Podmienky:

• odhadovaná hmotnosť plodu <3700,0 g;
• normálna veľkosť panvy;
• vyprázdnený močový mechúr tehotnej ženy;
• možnosť vykonania ultrazvukového sledovania polohy a stavu plodu pred a po zákrute;
• uspokojivý stav plodu s BPP a absencia vývojových abnormalít;
• normálna motorická aktivita plodu, dostatočné množstvo plodovej vody;
• normálny tón maternice, celý plodový močový mechúr;
• pripravenosť operačnej miestnosti na poskytnutie núdzovej pomoci v prípade komplikácií;
• Prítomnosť skúseného kvalifikovaného odborníka, ktorý vlastní techniky sústruženia.

Kontraindikácie:

• komplikácie priebehu tehotenstva v čase rozhodovania o vonkajšom obrate (krvácanie, trápenie plodu, preeklampsia);
• zhoršená pôrodno-gynekologická anamnéza;
• veľmi nízke alebo nízke;
• viacnásobné tehotenstvá;
• anatomicky úzka panva;
• prítomnosť zmien jaziev v pošve alebo krčka maternice;
• III stupeň rozšírenia hlavy podľa ultrazvuku;
• placenta previa;
• závažná extragenitálna patológia;
• jazva na maternici, adhézie;
• hydrocefalus a opuch krčka plodu;
• abnormality maternice;
• nádory maternice a prídavných látok.

Technika vonkajšej rotácie ovocia na hlave:

• pozícia ženy na jej boku so sklonom 30-40 ° smerom k zadnej časti ovocia;
• hýžde plodu sú odstránené zo vstupu do malej panvy rukami lekára, vložené medzi maternicu a zadok plodu;
• Opatrne posúvajte zadok plodu smerom k plodovej polohe:
• posúvajte hlavu ovocia v smere opačnom k polohe;
• koniec otočenia presunutím hlavy plodu na vstup do malej panvy a zadok - smerom k dolnej časti maternice.

Ak bol prvý pokus o obrátku neúspešný, držanie druhého by bolo nevhodné. Vzhľadom na vysoké percento porúch preventívneho obratu, riziko vážnych komplikácií, je potrebné jasne definovať indikácie a kontraindikácie pre rotáciu.

[10], [11]

Kurz a riadenie naliehavých dodávok s panvovou prezentáciou

Charakteristiky priebehu práce v panvových prejavoch predstavujú vysoké riziko možných komplikácií. V prvej dobe pôrodnej možné: skoré a predčasného pretrhnutia membrány, strata malej časti plodu, pupočnej šnúry, maternicové zotrvačnosti, plodu, endometritídy pri pôrode. V druhom období - výkres zadná časť plodu kľučky, vnútorné spätné zrkadlo školstva, krčnej kŕč, fetálny zranenia, zranenia pôrodný kanál.

K dispozícii sú tri stupne naklonenia rukoväte: I - rukoväť je pred očkom; II - na úrovni očka; III - za ucho plodu. Najčastejšie v týchto prípadoch dochádza k závažnému tráveniu plodu v dôsledku predĺženého narodenia hlavy.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať dobe vyhostenia, ktorej nesprávne vedenie môže viesť k vážnym poraneniam pôrodov alebo dokonca k smrti plodu.

Pri pôrode v panve sa rozlišujú štyri stupne:

1. narodenie plodu pred pupkom;
2. narodenie plodu do spodného uhla lopatky;
3. narodenie perí;
4. narodenie hlavy plodu.

Biomechanizmus pôrodu s panvovými prezentáciami plodu pozostáva z nasledujúcich momentov:

• prvý okamih - vkladanie a spúšťanie zadku, zatiaľ čo ich bočná veľkosť zadku je vložená do jedného zo šikmých rozmerov panvy;
• moment - vnútorná rotácia zadok, ktoré sa pohybujú od širokej časti do úzkej časti a dolnej časti sú nastavené pre plyn v doprednom množstve, vhodné pre predné zadku lonovej, späť ku krížovej kosti;
• tretí moment - laterálna flexia chrbtice v lumbosakrálnej časti. Medzi spodným okrajom symfýzy a okrajom ilium predného zadku je vytvorený fixačný bod. Prvým je zadný zadok a potom predný. Po narodení panvového konca sa kmeň narovná, plod sa narodí pupku, potom do spodného rohu lopatky a otáča sa dozadu;
• štvrtým bodom je vnútorný oblúk ramien (prechod z prierezového rozmeru šikmého rozmeru na priamku), predné rameno je pri akromiálnom procese pripevnené pod pubitickou sondou;
• piaty moment - bočná flexia chrbtice v oblasti cervikotoraky. Bod fixácie medzi spodným okrajom symfýzy a akromiálnym procesom lopatky plodu. Narodilo sa zadné rameno a potom predná časť v priamej veľkosti výstupnej roviny z malej panvy;
• šiesty moment je vnútorná rotácia hlavy. Sagitálna stehna prechádza z priamej výstupnej veľkosti z malej panvy, suboccipitálna fossa je fixovaná pod pubisom;
• siedmym momentom je ohnutie hlavy okolo fixačného bodu a jej narodenia.

Pri prezentácii nohy je biomechanizmus pôrodu rovnaký, iba prvý z genitálnych medzier sa neobjavuje ako zadok a nohy.

Aby sa predišlo komplikáciám v pôrodnici u žien s závere je potrebné stanoviť plán riadenia práce, to znamená, že potom, čo štúdie individuálne riešiť problém optimálnej dodania, ktorá je závislá na:

• vek tehotnej ženy;
• obdobie tehotenstva;
• súčasná extragenitálna a genitálna patológia;
• porodnických komplikácií;
• pripravenosť materského organizmu na pôrod;
• panvové rozmery;
• stav plodu, jeho hmotnosť a pohlavie;
• odrody panvového tvaru;
• stupeň rozšírenia hlavy plodu.

K priaznivým pôrodníckym situáciám, pri ktorých sa práca môže vykonávať prostredníctvom prirodzených pôrodných kanálov, patria:

• uspokojivý stav tehotných a plodov;
• úplný pomer panvy k matke a plodu;
• dostatočná biologická pripravenosť materského organizmu na pôrod;
• prítomnosť čisto gluteálnej alebo zmiešanej koncovej časti;
• ohnutá hlava plodu.

Pri konzervatívnom zvládaní práce je potrebné:

• posúdiť svedectvo, uistiť sa, že existujú všetky potrebné podmienky na bezpečné doručenie prostredníctvom prirodzeného pôrodného kanála a neexistujú žiadne indikácie pre cisársky rez;
• sledovať pokrok v prvom období práce tým, že udržiava partografu a registruje CTG na 15 minút každé 2 hodiny;
• v prípade pretrhnutia membrán by sa malo urýchlene vykonať vnútorné pôrodnícke vyšetrenie, aby sa vylúčil prepad plazmy;
• Druhá etapa práce vedie k mobilizácii žily na intravenózne oxytocínu DB 5 vo 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného (až 20 kvapiek za 1 min), v prítomnosti anestéziológ a neonatológia;
• vykonanie epiziotómie podľa indikácií (ak sa rozkrok dobre netýka); anamnéza pod anúziu (C).

Plánovaný cisársky rez sa uskutočňuje podľa nasledujúcich údajov:

• očakávaná telesná hmotnosť plodu 3700 g a viac;
• nočná prezentácia plodu;
• stupeň extenzívnej hlavy III podľa ultrazvuku;
• nádor plodového krku a hydrocefalus.

Technika cisárskeho rezu a metódy anestézie na panvovú prezentáciu plodu sa neodlišujú od tých, ktoré majú prezentáciu hlavy. Plod je extrahovaný pre inguinálny ohyb (čisto gluteálna prezentácia) alebo pre nohu, ktorá leží vpredu. Hlava sa odstráni manipuláciami pripomínajúcimi techniky Moriso-Levre-Lachapelle.