Pánevná prezentácia plodu

Panvová prezentácia plodu je poloha plodu, ktorá je charakterizovaná umiestnením panvového konca plodu vzhľadom na rovinu vstupu do malej panvy.

Pri predložení panvovým koncom je plod v pozdĺžnej polohe, koniec panvovým je predložený a hlavička je v oblasti fundusu maternice. Frekvencia predloženia panvovým koncom je 3 – 3,5 % z celkového počtu pôrodov a pri predčasnom tehotenstve sa každý piaty pôrod vyskytuje v plynovom predložení.

Predloženie plodu panvovou stranou je obvyklá poloha plodu na konci druhého trimestra tehotenstva. Avšak vzhľadom na relatívne veľký objem panvového konca v porovnaní s hlavou väčšina plodov získa hlavovú polohu v treťom trimestri.

Príčiny predkladania panvovým koncom počas donoseného tehotenstva môžu byť: polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvo, nádory maternice a vaječníkov, znížený svalový tonus maternice, vývojové anomálie maternice, placenta previa, úzka panva, vývojové anomálie plodu.

Najčastejšou prezentáciou je panvová prezentácia - 63-75 % všetkých prípadov panvovej prezentácie. Zmiešaná prezentácia - 20-24 %, prezentácia nožnou - 11-13 %. Poloha plodu pri panvovej prezentácii sa určuje rovnakým spôsobom ako pri hlavovej prezentácii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klasifikácia panvovej prezentácie

Predloženie panvovou časťou (ohnuté):

• neúplný alebo čisto panvový - sú prítomné zadočky plodu;
• úplný alebo zmiešaný záver - zadok plodu je prezentovaný spolu s chodidlami;

Prezentácia chodidla (extenzia):

• neúplné (je prítomná jedna noha plodu);
• kompletné (sú prezentované obe nohy plodu);
• prezentácia kolena.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnóza panvovej prezentácie

Diagnóza panvovej prezentácie je založená hlavne na schopnosti palpovať hlavičku plodu zo strany zadku.

Pri externom pôrodníckom vyšetrení je potrebné použiť Leopoldove techniky:

• pri prvom vyšetrení sa v oblasti fundusu maternice zistí okrúhla, hustá, ballooningová hlava;
• v treťom prípade sa nad vchodom alebo pri vchode do malej panvy palpuje nepravidelne tvarovaná predkladajúca časť plodu mäkkej konzistencie, ktorá sa nebalotuje.

Počas auskultácie je počuť tlkot srdca plodu v závislosti od polohy vpravo alebo vľavo nad pupkom. Môže sa pozorovať vysoká poloha fundusu maternice.

Diagnóza panvovej prezentácie zvyčajne spôsobuje ťažkosti v prípadoch silného napätia svalov prednej brušnej steny a zvýšeného tonusu maternice, obezity, dvojčiat a anencefálie.

Počas vaginálneho vyšetrenia počas tehotenstva sa cez predný fornix palpuje objemná, mäkko textúrovaná predkladajúca časť plodu, ktorá sa líši od hustejšej a zaoblenejšej hlavičky. 

Počas interného pôrodníckeho vyšetrenia počas pôrodu (počas dilatácie krčka maternice) je možná palpácia rôznych častí v závislosti od prezentácie:

• V prípade panvovej prezentácie sa palpuje mäkká objemná časť plodu, určujú sa gluteálne tuberkulózy, krížová kosť, konečník a genitálie.

Okrem toho:

• v prípade neúplného vychýlenia gluteálnej oblasti je možné určiť inguinálny ohyb;
• pri úplnej bolesti gluteálnej oblasti - chodidlo alebo dve chodidlá, ktoré ležia vedľa zadku;
• gluteálne tuberkuly a konečník sú umiestnené v rovnakej rovine;
• Pri palpácii chodidla sa palpuje chodidlo, ktoré sa vyznačuje nasledujúcimi znakmi: pätová kosť, prsty sú rovné, krátke, palec nie je unesený do strany a má obmedzenú pohyblivosť a nie je privedený k chodidlu.

Ultrazvuk je najinformatívnejšou diagnostickou metódou. Táto metóda vyšetrenia umožňuje určiť nielen polohu panvového konca, ale aj hmotnosť plodu a polohu hlavičky (flektovaná, extenzia).

Na základe uhla medzi krčnou chrbticou a tylovou kosťou plodu existujú štyri možné polohy hlavy, ktoré sú nevyhnutné pre určenie taktiky vedenia pôrodu v prípade pôrodu panvovým koncom:

• sklonená hlava, uhol väčší ako 110; - mierne natiahnutá hlava" "vojenská póza"
• I. stupeň extenzie hlavy, uhol 100 – 110°; – hlava je mierne extenziovaná
• II. stupeň extenzie, uhol 90-100°; - nadmerné extenzie hlavy, „plod sa pozerá na hviezdy“
• III. stupeň extenzie hlavy, uhol menší ako 90°.

[ 8 ], [ 9 ]

Priebeh a manažment tehotenstva pri panvovej prezentácii

Priebeh tehotenstva pri panvovej predložke sa nelíši od tehotenstva pri hlavovej predložke, ale komplikácie sú pomerne časté. Najčastejším a najnepriaznivejším dôsledkom je skoré alebo predčasné pretrhnutie plodovej vody. Vo väčšine prípadov sa to deje pri predložke na nohe.

Pri pôrode na ženskej klinike sa predbežná diagnóza panvovej prezentácie plodu stanoví v 30. týždni tehotenstva a konečná diagnóza sa stanoví v 37. – 38. týždni.

V 30. týždni tehotenstva sa prijímajú opatrenia na podporu samovoľného otočenia plodu na hlavu. Na tento účel sa odporúča nasledovné:

• poloha na strane opačnej k polohe plodu;
• poloha kolena a lakťa po dobu 15 minút 2-3 krát denne.

Od 32. do 37. týždňa sa predpisuje súbor korekčných gymnastických cvičení podľa jednej z existujúcich metód (IF Dikan, II Grishchenko).

Základné prvky korekčnej gymnastiky:

• naklonenie tela tehotnej ženy smerom k zadnej časti plodu;
• ohýbanie dolných končatín v kolenných a bedrových kĺboch so súčasným ohýbaním trupu smerom k fetálnej polohe;
• prehnutie chrbta s oporou o rebriny;
• prehnutie chrbta v polohe koleno-lakť;
• ohýbanie dolných končatín v kolenných a bedrových kĺboch v ľahu na chrbte, pritiahnutie kolien k žalúdku, polovičné otáčanie panvy s ohnutými končatinami smerom k fetálnej polohe.

Kontraindikácie pre vykonávanie gymnastických cvičení:

• hrozba ukončenia tehotenstva;
• predloženie placenty;
• nízka placenta previa;
• anatomicky úzka panva II-III stupňa.

Vzhľadom na osobitosti priebehu tehotenstva s panvovou prezentáciou plodu je v štádiu pozorovania týchto tehotných žien v prenatálnej klinike potrebné komplexne posúdiť stav plodu a placentárneho komplexu pomocou moderných diagnostických metód (ultrazvuk, Doppler, CTG).

Externá profylaktická cefalická verzia plodu sa v prenatálnych klinikách nevykonáva kvôli vysokému riziku komplikácií:

• predčasné odlúčenie placenty;
• prasknutie plodovej vody;
• predčasný pôrod;
• ruptúra maternice;
• akútna fetálna tieseň;
• trauma plodu.

Ak panvová prezentácia plodu pretrváva v 37. – 38. týždni tehotenstva, hospitalizácia v pôrodníckej nemocnici sa vykonáva podľa nasledujúcich indikácií:

• prítomnosť komplikovanej pôrodníckej a gynekologickej anamnézy;
• komplikovaný priebeh tohto tehotenstva;
• extragenitálna patológia:
• možnosť vykonania vonkajšej cefalickej verzie plodu.

V prípade donoseného tehotenstva v nemocnici III. úrovne je možné pred začiatkom pôrodu vykonať externú cefalickú repozíciu plodu, ak tehotná žena dala informovaný súhlas. Pred repozíciou sa vykoná ultrazvuk, posúdi sa stav plodu (BPP, Dopplerovské vyšetrenie, ak je to potrebné) a zistí sa pripravenosť tela ženy na pôrod.

Externá cefalická verzia plodu

Indikácie:

• neúplná prezentácia panvovým koncom pri donosenom tehotenstve so živým plodom.

Podmienky:

• odhadovaná hmotnosť plodu < 3700,0 g;
• normálne rozmery panvy;
• prázdny močový mechúr tehotnej ženy;
• možnosť ultrazvukového monitorovania polohy a stavu plodu pred a po otočení;
• uspokojivý stav plodu s BPP a absencia vývojových anomálií;
• normálna motorická aktivita plodu, dostatočné množstvo plodovej vody;
• normálny tonus maternice, neporušený amniotický vak;
• pripravenosť operačnej sály poskytnúť urgentnú starostlivosť v prípade komplikácií;
• prítomnosť skúseného kvalifikovaného špecialistu, ktorý ovláda techniky sústruženia.

Kontraindikácie:

• komplikácie počas tehotenstva v čase rozhodnutia o vykonaní vonkajšej verzie (krvácanie, fetálna tieseň, preeklampsia);
• zaťažená pôrodnícka a gynekologická anamnéza;
• polyhydramnión alebo oligohydramnión;
• viacpočetné tehotenstvo;
• anatomicky úzka panva;
• prítomnosť jazvových zmien v pošve alebo krčku maternice;
• III. stupeň predĺženia hlavy podľa ultrazvukových údajov;
• predloženie placenty;
• závažná extragenitálna patológia;
• jazva na maternici, adhézne ochorenie;
• hydrocefalus a nádory krku plodu;
• vývojové abnormality maternice;
• nádory maternice a jej prídavných látok.

Technika vonkajšej hlavovej verzie plodu:

• poloha ženy na boku s 30-40° sklonom smerom k zadnej časti plodu;
• zadoček plodu sa odsunie od vchodu do malej panvy s dlaňami lekára vloženými medzi ohanbie a zadoček plodu;
• opatrne posuňte zadok plodu smerom k polohe plodu:
• posuňte hlavu plodu na stranu opačnú k polohe;
• Rotácia sa dokončí posunutím hlavičky plodu smerom k vchodu do malej panvy a zadočku smerom k dnu maternice.

Ak bol prvý pokus o rotáciu neúspešný, vykonanie druhého bude nevhodné. Vzhľadom na vysoké percento zlyhaní preventívnej rotácie a riziko závažných komplikácií je potrebné jasne definovať indikácie a kontraindikácie pre vykonanie rotácie.

[ 10 ], [ 11 ]

Priebeh a manažment urgentného pôrodu pri panvovej prezentácii

Zvláštnosťami priebehu pôrodu pri predložení panvovým koncom je vysoké riziko možných komplikácií. V prvej dobe pôrodnej sú možné: predčasné a skoré pretrhnutie plodovej vody, prolaps malých častí plodu, pupočnej šnúry, slabosť pôrodných ciest, fetálna tieseň, endometritída počas pôrodu. V druhej dobe - zahodenie rúk plodu, tvorba zadného pohľadu, kŕč krčka maternice, poranenie plodu, poranenie pôrodných ciest.

Existujú tri stupne vyhadzovania rúk: I - ruka je pred uchom; II - na úrovni ucha; III - za uchom plodu. Najčastejšie v týchto prípadoch dochádza k ťažkej fetálnej tiesni v dôsledku predĺženého pôrodu hlavičky.

Obdobie vypudenia si zaslúži osobitnú pozornosť, pretože nesprávne vedenie môže viesť k ťažkým pôrodným poraneniam alebo dokonca k úmrtiu plodu.

Počas pôrodu v polohe panvovej existujú štyri fázy:

1. narodenie plodu až po pupok;
2. narodenie plodu do dolného uhla lopatiek;
3. zrodenie kľučiek;
4. narodenie hlavičky plodu.

Biomechanizmus pôrodu pri panvovej prezentácii plodu pozostáva z nasledujúcich bodov:

• prvým momentom je vloženie a spustenie zadku, pričom ich priečna veľkosť zadku je vložená do jedného zo šikmých rozmerov malej panvy;
• druhým momentom je vnútorná rotácia zadku, ktorý sa pohybuje zo širokej časti do úzkej časti a je nastavený v spodnej časti plynu v priamej veľkosti, predný zadok sa približuje k pubickej symfýze, zadný k sakrumu;
• tretím momentom je laterálne ohnutie chrbtice v lumbosakrálnej oblasti. Medzi dolným okrajom symfýzy a okrajom bedrovej kosti predného sedacieho svalu sa vytvorí fixačný bod. Najprv sa narodí zadný sedací sval, potom predný. Po narodení panvového konca sa trup narovná, plod sa narodí k pupku, potom k dolnému uhlu lopatiek a otočí sa späť dopredu;
• štvrtým momentom je vnútorná rotácia ramien (prechod ich priečnej veľkosti zo šikmej na rovnú), predné rameno je fixované pod pubickou symfýzou akromiálnym výbežkom;
• piaty moment je laterálna flexia chrbtice v cervikotorakálnej oblasti. Bod fixácie je medzi dolným okrajom symfýzy a akromiálnym výbežkom lopatky plodu. Dochádza k narodeniu zadného ramena a potom predného v priamej veľkosti roviny výstupu z malej panvy;
• šiesty moment je vnútorná rotácia hlavy. Sagitálny šev prechádza do priamej veľkosti vývodu z malej panvy, suboccipitálna fossa je fixovaná pod pubis;
• Siedmy moment je ohnutie hlavy okolo bodu fixácie a jej zrod.

V prípade predkladania nôh je biomechanika pôrodu rovnaká, z genitálnej štrbiny sa najskôr vynoria len nohy, nie zadok.

Aby sa predišlo komplikáciám v pôrodníckej nemocnici u žien s panvovou prezentáciou plodu, je potrebné určiť plán na zvládnutie pôrodu, to znamená, že po vykonaní štúdie sa otázka optimálneho pôrodu rozhoduje individuálne, čo závisí od:

• vek tehotnej ženy;
• obdobie tehotenstva;
• sprievodná extragenitálna a genitálna patológia;
• pôrodnícke komplikácie;
• pripravenosť tela matky na pôrod;
• panvové rozmery;
• stav plodu, jeho hmotnosť a pohlavie;
• typy panvovej prezentácie;
• stupeň predĺženia hlavy plodu.

Medzi priaznivé pôrodnícke situácie, v ktorých sa pôrod môže uskutočniť prirodzeným pôrodným kanálom, patria:

• uspokojivý stav tehotnej ženy a plodu;
• úplný pomer veľkostí materskej a plodovej panvy;
• dostatočná biologická pripravenosť tela matky na pôrod;
• prítomnosť čistého alebo zmiešaného panvového predloženia;
• ohnutá hlava plodu.

Pri konzervatívnom manažmente pôrodu je potrebné:

• vyhodnotiť indikácie, uistiť sa, že sú splnené všetky potrebné podmienky pre bezpečný pôrod prirodzenými pôrodnými cestami a že neexistujú žiadne indikácie pre cisársky rez;
• sledovať priebeh prvej doby pôrodnej vedením partogramu a zaznamenávaním CTG počas 15 minút každé 2 hodiny;
• v prípade prasknutia membrán urgentne vykonajte interné pôrodnícke vyšetrenie, aby sa vylúčil prolaps pupočnej šnúry;
• Druhá fáza pôrodu by sa mala vykonať s mobilizovanou žilou na intravenózne podanie 5 BD oxytocínu v 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného (až 20 kvapiek za 1 minútu) za prítomnosti anestéziológa a neonatológa;
• vykonanie epiziotómie podľa indikácií (ak sa perineum dobre nerozťahuje); subpudendálna anestézia (C).

Plánovaný cisársky rez sa vykonáva podľa nasledujúcich indikácií:

• očakávaná hmotnosť plodu je 3700 g alebo viac;
• prezentácia plodu nohou;
• rozšírenie hlavy III. stupňa podľa ultrazvukových údajov;
• nádory krku plodu a hydrocefalus.

Technika cisárskeho rezu a metódy anestézie pri predkladaní plodu panvovým koncom sa nelíšia od metód pri hlavovom predkladaní. Plod sa vyberá za trieslový záhyb (čisté predkladanie panvovým koncom) alebo za nohu, ktorá leží vpredu. Hlavička sa vyberá manipuláciami pripomínajúcimi techniky Morisot-Levre-LaChapelle.