Zlomenina chirurgického krku ramennej kosti: príčiny, príznaky, diagnóza, liečba

Zlomenina chirurgického krčka ramennej kosti je veľmi častá, najmä u starších ľudí.

Táto zlomenina predstavuje polovicu všetkých zlomenín humeru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Čo spôsobuje zlomeninu chirurgického krčka ramennej kosti?

Zlomenina chirurgického krčka ramennej kosti sa vyskytuje najmä v dôsledku nepriameho násilia, ale je možná aj priamym mechanizmom poranenia.

V závislosti od mechanizmu poranenia a posunutia fragmentov sa rozlišujú addukčné a abdukčné zlomeniny.

Addukčná zlomenina je dôsledkom pádu na ohnutú a addukovanú ruku v lakťovom kĺbe. Lakťový kĺb znáša hlavnú časť sily. Vďaka pohyblivosti dolných rebier vykonáva distálny koniec ramennej kosti maximálnu addukciu. Pravé rebrá (najmä vyčnievajúce V-VII) sú spojené s hrudnou kosťou a nie sú také ohybné, čo vytvára oporný bod na hranici hornej tretiny ramennej kosti. Vytvorí sa páka, ktorej pokračovanie záťaže na dlhom ramene by malo vykĺbiť hlavicu ramennej kosti smerom von. Tomu bráni silný puzdrový aparát, čoho výsledkom je zlomenina v slabom mieste kosti - na úrovni chirurgického krčka.

Centrálny fragment je posunutý smerom von a dopredu, otočený smerom von v dôsledku mechanizmu poranenia a trakcie svalov supraspinatus, infraspinatus a teres minor. Periférny fragment sa v dôsledku mechanizmu poranenia vychyľuje smerom von a je posunutý smerom nahor pôsobením deltového svalu, bicepsu a ďalších svalov prehnutých cez kĺb. Medzi fragmentmi sa vytvára uhol otvorený smerom dovnútra.

K abdukčnej zlomenine dochádza, keď osoba spadne na abdukovanú ruku. Zdá sa, že pri rovnakej úrovni zlomeniny a rovnakých pôsobiacich svaloch by malo byť posunutie fragmentov pri addukčných a abdukčných zlomeninách rovnaké. Mechanizmus poranenia si však robí svoje vlastné úpravy. Súčasné pôsobenie síl v dvoch smeroch vedie k posunutiu periférneho fragmentu dovnútra a jeho vonkajší okraj otáča centrálny fragment smerom k addukcii. V dôsledku toho sa centrálny fragment mierne vychýli dopredu a nadol. Periférny fragment, ktorý sa nachádza od neho dovnútra, tvorí uhol otvorený smerom von.

Príznaky zlomeniny chirurgického krčka humeru

Sťažnosti na bolesť a dysfunkciu ramenného kĺbu. Postihnutý si podopiera zlomenú ruku pod lakťom.

Diagnostika zlomeniny chirurgického krčka ramennej kosti

Anamnéza

Anamnéza ukazuje charakteristické poranenie.

Inšpekcia a fyzické vyšetrenie

Navonok nie je ramenný kĺb zmenený. Pri abdukčných zlomeninách s posunutím úlomkov sa v mieste uhlovej deformácie vytvorí priehlbina simulujúca vykĺbenie ramena. Palpácia odhalí bolesť v mieste zlomeniny, niekedy je možné u štíhlych ľudí nahmatať úlomky kostí.

Aktívne pohyby v ramennom kĺbe sú extrémne obmedzené, pasívne sú možné, ale sú extrémne bolestivé. Zaznamenáva sa pozitívny príznak axiálneho zaťaženia. Rotačné pohyby ramennej kosti sa vykonávajú izolovane od jej hlavy. Na zistenie tohto dôvodu chirurg položí prsty jednej ruky na veľký tuberkul ramena poranenej končatiny pacienta a druhou rukou, uchopením lakťového kĺbu, vykonáva ľahké rotačné pohyby. Rotácia ramena sa neprenáša na hlavu, ale vykonáva sa v mieste zlomeniny.

Pri vyšetrení pacientov so zlomeninami chirurgického krčka ramennej kosti nemožno zabúdať na axilárny nerv, ktorého vetvy prebiehajú pozdĺž zadnej plochy ramennej kosti v tejto oblasti. Ich poškodenie najčastejšie vedie k paréze deltového svalu a strate citlivosti kože pozdĺž vonkajšej plochy hornej tretiny ramena, a to vedie k poklesnutiu končatiny, pretiahnutiu svalov a nervových zakončení, sekundárnej paréze, subluxácii hlavy ramennej kosti.

Laboratórne a inštrumentálne štúdie

Na objasnenie diagnózy a určenie povahy posunutia fragmentov sa vykonáva rádiografia v priamych a axiálnych projekciách.

Konzervatívna liečba zlomeniny chirurgického krčka ramennej kosti

Pacienti s retinovanými zlomeninami chirurgického krčka ramennej kosti sú liečení ambulantne. Takúto diagnózu je možné stanoviť až po röntgenovom vyšetrení v dvoch projekciách. Z priamej projekcie je ťažké posúdiť posunutie, pretože fragmenty, ktoré idú jeden po druhom v čelnej rovine, vytvárajú ilúziu retinovanej zlomeniny. V axiálnej projekcii bude jasne viditeľný posun fragmentov v šírke a dĺžke.

Do hematómu v mieste zlomeniny sa vstrekne 20 – 30 ml 1 % roztoku prokaínu po predchádzajúcom zistení, či ho pacient toleruje. U starších a senilných ľudí sa má dávka podávanej látky znížiť, aby sa predišlo intoxikácii, ktorá sa prejavuje stavom opitosti: eufória, závraty, bledá pokožka, nestabilita chôdze, nevoľnosť, prípadne vracanie, znížený krvný tlak. V prípade intoxikácie sa má pacientovi podať subkutánne kofeín-benzoát sodný: 1 – 2 ml 10 – 20 % roztoku.

Po anestézii miesta zlomeniny sa končatina znehybní sadrovou dlahou podľa G. I. Turnera (od zdravého ramena po hlavičky metakarpálnych kostí poranenej ruky). Do podpazušia sa umiestni podpästie alebo klinovitý vankúš, ktorý zabezpečí končatine určitú abdukciu. V addukčnej polohe nemožno končatinu znehybniť kvôli riziku vzniku stuhnutosti v ramennom kĺbe. Abdukcia ramena o 30 – 50° otvára Riedelov vrecko (axilárna inverzia ramenného kĺbu), zabraňuje jeho zrasteniu a obliterácii, čo slúži ako prevencia kontraktúr. Okrem abdukcie sa rameno predkloní, približne o 30°, lakťový kĺb sa ohne pod uhlom 90°, zápästie sa extenzie o 30°. Trvalá imobilizácia trvá 3 – 4 týždne.

Predpisujú sa analgetiká, UHF, statická cvičebná terapia pre imobilizovanú končatinu a aktívne cvičenia pre ruku. Po 3-4 týždňoch sa dlaha odstráni a začnú sa s terapeutickými cvičeniami pre ramenné a lakťové kĺby. Na oblasť ramena sa predpisuje fonoforéza a elektroforéza prokaínu, zlúčenín vápnika, fosforu a vitamínov. Fixácia končatiny odnímateľnou sadrovou dlahou trvá ďalšie 3 týždne. Celková doba imobilizácie je 6 týždňov.

Po tomto období sa začína regeneračná liečba: DDT, aplikácia ozokeritu alebo parafínu, ultrazvuk, rytmická galvanizácia ramenných a supraklavikulárnych svalov, masáž tých istých oblastí, laserová terapia, cvičebná terapia a mechanoterapia kĺbov hornej končatiny, hydroterapia (kúpele, bazén s cvičebnou terapiou vo vode), ultrafialové ožarovanie.

Nemalo by sa predpokladať, že všetky fyzikálne faktory je možné použiť súčasne. Je racionálne predpísať jednu alebo dve fyzioterapeutické procedúry v kombinácii s liečebnou gymnastikou. U ľudí nad 50 rokov a u osôb so sprievodnými ochoreniami sa liečba vykonáva pod kontrolou krvného tlaku, elektrokardiografie, celkového stavu pacienta a subjektívnych pocitov, ktoré vykonáva ambulantný alebo rodinný lekár.

Pracovná kapacita sa obnoví do 6-8 týždňov.

Liečba zlomenín chirurgického krčka ramennej kosti s posunutím fragmentov sa vykonáva v nemocničnom prostredí. Najčastejšie je konzervatívna a spočíva v uzavretej manuálnej repozícii, vykonávanej v súlade so základnými pravidlami traumatológie:

• periférny fragment je umiestnený na centrálnom;
• premiestnenie sa vykonáva v opačnom smere, ako je mechanizmus poranenia a posunutia fragmentov.

Anestézia je lokálna (20-30 ml 1% roztoku prokaínu v mieste zlomeniny) alebo celková. Pacient je uložený na chrbte. Cez podpazušie sa prevlečie zrolovaná plachta, ktorej konce sa spoja nad zdravým ramenom. Jeden z asistentov ich používa na zabezpečenie protiťahu. Druhý asistent uchopí dolnú tretinu ramena a predlaktia postihnutého. Chirurg vykonáva manipulácie priamo v zóne zlomeniny a koordinuje činnosť celého tímu zapojeného do repozície. Prvá fáza je trakcia pozdĺž osi končatiny (bez trhania alebo hrubého tlaku) počas 5-10 minút, kým sa svaly neuvoľnia. Ďalšie fázy závisia od typu zlomeniny. Zlomeniny chirurgického krčka sa delia na abdukciu a addukciu a posun fragmentov v nich môže byť rôzny, treba mať na pamäti, že smery pohybu repozičných fragmentov budú odlišné.

Pri abdukčnej zlomenine sa teda úlomky zarovnajú trakciou končatiny pozdĺž osi dopredu a následnou addukciou segmentu umiestneného pod zlomeninou. Chirurg si palce z vonkajšej strany oprie o centrálny úlomok a zvyškom prstov uchopí hornú časť periférneho úlomku a posúva ho smerom von. Do podpazušia sa umiestni valček v tvare fazule. Končatina sa fixuje sadrovou dlahou podľa G. I. Turnera.

V prípade addukčnej zlomeniny po axiálnej trakcii sa končatina abdukuje smerom von, dopredu a rotuje smerom von. Axiálna trakcia sa uvoľní, po zaklinení úlomkov sa rameno opatrne rotuje dovnútra. Končatina sa uvedie do polohy abdukcie ramena smerom von a dopredu o 70° a 30°, flektovaná v lakťovom kĺbe o 90-100°, predlaktie je v strednej polohe medzi supináciou a pronáciou, zápästný kĺb sa abdukuje o 30° dorzálnej extenzie. Fixácia sa vykonáva sadrovým torakobrachiálnym obväzom alebo abdučnou dlahou. Pozitívny výsledok repozície musí byť potvrdený röntgenovým vyšetrením.

Doba imobilizácie pri zlomeninách chirurgického krčka ramennej kosti po manuálnej repozícii je 6-8 týždňov, z ktorých sadrový obväz by mal byť trvalý 5-6 týždňov, potom odnímateľný 1-2 týždne. Pracovná kapacita sa obnoví po 7-10 týždňoch.

V prípadoch, keď majú fragmenty šikmú líniu zlomeniny a po zarovnaní sa ľahko posunú, sa predtým používala metóda skeletálnej trakcie za olekranon na dlahe CITO. V súčasnosti je táto metóda prakticky nežiaduca kvôli objemnosti konštrukcie, nemožnosti použitia u starších ľudí a dostupnosti radikálnejších a dostupnejších zákrokov. Niekedy sa používa ako šetrná metóda postupného premiestňovania.

U starších ľudí sa v nemocničných podmienkach používa funkčná metóda liečby podľa Dreving-Gorinevskej, ktorú pacient absolvuje 3-5 dní, potom sa v kurzoch pokračuje ambulantne. Metóda je určená na samoreguláciu fragmentov v dôsledku svalovej relaxácie pod vplyvom hmoty končatiny a skorých pohybov.

Chirurgická liečba zlomeniny chirurgického krčka ramennej kosti

Chirurgická liečba zlomenín chirurgického krčka ramennej kosti spočíva v otvorenej repozícii a fixácii fragmentov pomocou jednej z mnohých metód.

Originálny fixátor s termomechanickou pamäťou navrhli vedci zo Sibírskeho fyzikálno-technologického inštitútu pomenovaného po V. D. Kuznecovovi a Novokuzneckého štátneho inštitútu pokročilých lekárskych štúdií. Fixátor je vyrobený zo špeciálnych zliatin vo forme zakrivených štruktúr, ktoré nielen držia fragmenty, ale ich aj spájajú. Do fragmentov sa vyvŕtajú otvory. Po ochladení fixátora etylchloridom sa jeho častiam dá tvar vhodný na vloženie do pripravených otvorov. Po zahriatí v tkanivách na 37 °C kov nadobudne svoj pôvodný tvar, čím upevní a kompenzuje fragmenty. Osteosyntéza môže byť taká stabilná, že sa zaobíde bez vonkajšej imobilizácie.

V iných prípadoch sa po operácii aplikuje sadrový torakobrachiálny obväz. Treba poznamenať, že sadrový obväz je prijateľný pre mladých ľudí. Keďže zlomeniny chirurgického krčka ramennej kosti sú častejšie u starších ľudí, metódou fixácie pre ne je hadí obväz a klinovitá podložka v podpazuší. Termíny imobilizácie a obnovenia pracovnej kapacity sú rovnaké ako pri zlomeninách s posunom fragmentov. Kovové fixátory sa odstraňujú 3-4 mesiace po operácii, po overení, či sú fragmenty zrastené.

Transosseálna osteosyntéza podľa G. A. Ilizarova a externé fixačné prístroje iných autorov nenašli široké uplatnenie pri liečbe pacientov so zlomeninami chirurgického krčka ramennej kosti. Používajú ju iba individuálni nadšenci.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]