Plodová bradykardia v skorom a neskorom tehotenstve

Bradykardia sa nazýva zníženie srdcovej frekvencie v porovnaní s normálnym stavom (60 - 90 úderov za minútu). Malá odchýlka neovplyvňuje stav ľudského zdravia, ale je signálom vývoja patológie v tele. Podobne by mala byť srdcová frekvencia plodu v lone v určitom rozmedzí. Zníženie na 110 - 120 úderov znamená bradykardiu plodu. U 5% plodov s arytmiou môže byť prítomná srdcová frekvencia <100 úderov za minútu. [1]

Štandardné pôrodnícke stanovenie plodu bradykardie trvalo FHR <110 úderov za minútu najmenej počas 10 minút. FHR závisia od gestačného veku a významne klesajú, keď tehotenstvo progreduje z mediánu 141 úderov za minútu (medzikvartilný rozsah 135 - 147 úderov za minútu) <32 týždňov tehotenstva až 137 úderov za minútu (medzikvartilný rozsah 130–144 úderov za minútu)> 37 týždňov tehotenstvo. [2]

Príčiny bradykardia u plodu

Existuje pomerne málo dôvodov, prečo sa takáto diagnóza môže vyvinúť. Medzi ne patrí:

• nízky hemoglobín v krvi;
• infekčné choroby;
• predĺžená a závažná toxikóza;
• prepletenie káblov;
• odpojenie placenty;
• malformácie pri vývoji orgánov embrya;
• veľa alebo málo vody;
• účinok materských protilátok na vodivosť buniek srdcového systému.
• dôsledok kombinovanej spinálnej a epidurálnej analgézie počas indukcie pôrodu infúziou oxytocínu. [3], [4]
• predčasná amniotomia (40%) významne koreluje s bradykardiou u plodu. [5]

Krátke epizódy prechodného spomalenia plodu, ku ktorému dôjde v priebehu niekoľkých minút, sa často zaznamenávajú, najmä v druhom trimestri, a považujú sa za neškodné. Trvalá fetálna bradykardia počas tehotenstva môže byť spôsobená sínusovou, nízkou predsieňovou alebo spojivovou bradykardiou, blokovanou predsieňovou bigeminiou alebo atrioventrikulárnym blokom a je potrebné vyhodnotiť ich rozlíšenie.

Rizikové faktory

Medzi faktory, ktoré prispievajú k výskytu bradykardie plodu, patria:

• nezdravý životný štýl ženy: fajčenie, alkohol, zlá výživa, nedostatok čerstvého vzduchu;
• užívanie liekov, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú plod;
• chronické patológie nastávajúcej matky, najmä srdca a pľúc;
• život v ekologicky znevýhodnených oblastiach;
• ťažké stresové situácie.

Patogenézy

Nepravidelný rytmus kontrakcií srdca je spojený s predčasnými pulzmi vstupujúcimi do myokardu. Je to kvôli zníženiu automatizmu sínusového uzla, ktorý sa nachádza v ústach vena cava a ktorý tečie do pravej predsiene. Takáto arytmia je konštantná alebo prechodná.

Ten je menej nebezpečný, pretože Je to spôsobené dočasnými poruchami vo fungovaní srdca, ako je napríklad zúženie krvných ciev v dôsledku nepohodlnej polohy plodu.

Pretrvávajúca alebo patologická bradykardia ohrozuje plod s predĺženou hypoxiou. Trvalá vnútromaternicová bradykardia je v prenatálnom období zriedkavá. Zvyčajne sa spája s sínusovou bradykardiou kvôli fetálnej tiesni, predsieňovým extrasystolom a vrodenému úplnému srdcovému bloku. [6]

Najdôležitejšie je pozorovanie perzistentnej bradykardie, ktorá sa zvyčajne vzťahuje na jeden z nasledujúcich mechanizmov: (1) sínusová bradykardia; (2) predsieňová bigémia; a (3) kompletný blok srdca (CHB).

Sínusová bradykardia, sekundárna progresívna fetálna hypoxia, je núdzovou pôrodníckou situáciou. Srdcová etiológia sínusovej bradykardie je menej častá, ale zahŕňa predĺžený QT syndróm v dôsledku extrémne predĺženej repolarizácie a vrodenej neprítomnosti alebo dysfunkcie sínusového uzla, napríklad v izomérii s príveskom na ľavej predsieni (Ho et al., 1995). Príčiny srdcovej aktivity sa líšia na základe kontrolných echokardiografických a postnatálnych elektrokardiografických údajov.

Početné nevykonané PAC môžu viesť k nepravidelnej pomalej komorovej frekvencii pod 100 úderov za minútu. Frekvencia srdca sa stáva pravidelnou, ak je každý druhý rytmus blokovaný PAC, ktorý určuje, že sa nevykonáva predsieňová bigemínia. V režime M alebo Dopplerovho záznamu predsieňovej bigémie je predsieňová frekvencia nepravidelná (striedanie sínusových a predčasných zdvihov), zatiaľ čo komory sa bijú pravidelne pomalým tempom (60 - 80 úderov za minútu), čo je polovica predsieňovej frekvencie. Predsieňová beheminia môže pretrvávať niekoľko hodín, je však klinicky benígna a nakoniec bez liečby zmizne.

Nezvratný úplný srdcový blok, najbežnejší prejav porúch vodivosti plodu, predstavuje takmer polovicu všetkých hlavných arytmií plodu pozorovaných kardiológiou plodu. Pri echokardiografii je predsieňová frekvencia normálna a pravidelná, ale komory sa bijú nezávisle pomalšie oveľa pomalšie (40 - 80 úderov za minútu) v dôsledku poruchy elektrickej vodivosti AV. Blokáda srdca sa najčastejšie spája buď so štrukturálnymi chorobami srdca alebo s materskými protilátkami proti Ro. Tento stav je spojený so signifikantným rizikom úmrtnosti, pretože plod musí prekonať pomalý komorový rytmus, stratu koordinovaného predsieňového prispievania k naplneniu komôr a prípadne sprievodné srdcové ochorenie alebo karditídu. Identifikácia hlavného štrukturálneho ochorenia srdca, opuch plodu, zlá kontraktilita a komorová frekvencia pod 50 úderov za minútu - to všetko súvisí so zlým výsledkom tehotenstva.

Najčastejšou asociáciou vnútromaternicového chronického srdcového zlyhania plodu so štrukturálnym srdcovým ochorením je nevyvážený defekt predsieňovej komory, spojený s ľavým izomerizmom, ktorý je takmer univerzálne smrteľný, bez ohľadu na výber perinatálnej starostlivosti. HCG plodu bez štrukturálneho srdcového ochorenia má lepšiu prognózu a je spojená najmä s transplacentárnym priechodom materských autoprotilátok zameraných na fetálne ribonukleoproteíny plodu Ro / SSA. Protilátky proti Ro sú prítomné približne u 2% tehotných žien. V podobnom percente (1 - 2%) plodov tieto protilátky spôsobia zápal AV uzla a myokardu. Zapálené tkanivá sa potom môžu liečiť fibrózou, ktorá môže spôsobiť blokádu srdca, endokardiálnu fibroelastózu a dilatačnú kardiomyopatiu. Blokáda srdca, najbežnejšia kardiovaskulárna komplikácia spojená s protilátkami (Jaeggi et al., 2010). 

Pretrvávajúca bradykardia plodu je pomerne zriedkavá. Kľúčové mechanizmy zahŕňajú vrodenú premiestnenú predsieňovú aktiváciu alebo získané poškodenie sinoatriálneho uzla. Frekvencia sínusového uzla môže byť potlačená napríklad z dôvodu (1) izomérie ľavej a pravej predsiene, (2) zápalu a fibrózy v normálnom sínusovom uzle u pacientov s vírusovou myokarditídou alebo kolagénnymi vaskulárnymi poruchami (SSA / Ro [+] alebo SSA / Protilátky Ro a SSB / La [+]) alebo (3) ošetrenie matky betablokátormi, sedatívami alebo inými liekmi. Na liečbu sínusovej bradykardie alebo nízkej predsieňovej bradykardie nie je potrebná fetálna terapia, ale odporúča sa pozorovanie.

Príznaky bradykardia u plodu

Je veľmi ťažké podozrieť na fetálnu bradykardiu v lone. U narodeného dieťaťa sa prvé príznaky prejavujú týmito príznakmi: novorodenec mrzne, koža bledne, získava namodralý odtieň, niekedy sa vyskytnú kŕče, apnoe - zástava dýchania.

• Skorá a neskorá bradykardia

Fetálna bradykardia na začiatku tehotenstva (do 8 týždňov) s vysokou pravdepodobnosťou naznačuje chromozomálnu abnormalitu. Môže to byť predzvesť Patauovho syndrómu (prítomnosť patologického 13. Chromozómu), Down (trizómia na 21. Chromozóme), Edwards (trojnásobok 18 párov chromozómov).

Poruchy srdcového rytmu v prvom trimestri tehotenstva naznačujú ochorenia kardiovaskulárneho systému. Takto sa prejavujú vrodené srdcové vady.

V druhom a treťom semestri tehotenstva bradykardia najčastejšie indikuje placentárnu nedostatočnosť, keď je narušený prietok krvi v nej. Plod nedostáva dostatočne živiny potrebné pre jeho vývoj, kyslík, hypoxia zapadá. Všetky orgány, vrátane srdca, trpia týmto ochorením.

• Bradykardia počas pôrodu

Normálny priebeh pôrodu a rovnaký stav plodu nespôsobujú významné odchýlky v srdcovom rytme, bez ohľadu na jeho prezentáciu. Zníženie bazálneho rytmu na 100 úderov za sekundu a nižšie po dobu 5 až 6 minút naznačuje hypoxiu plodu. V takom prípade lekári musia rozhodnúť o núdzovom doručení.

Komplikácie a následky

Sinusová bradykardia je takmer vždy spojená s vážnym narušeným vývinom dieťaťa v lone. To je spojené s hrozbou predčasného pôrodu, možného krvácania v 3. Trimestri tehotenstva. Dieťa sa môže narodiť s vrodenou srdcovou chorobou, môže mať deformácie.

Progresívna bradykardia pred zaznamenaním 68 až 56 úderov za minútu môže spôsobiť smrť plodu. Celková úmrtnosť bude 20% (37%, ak sa vezme do úvahy ukončenie tehotenstva). Rizikovými faktormi pre úmrtnosť boli vrodené srdcové defekty, hydrops a / alebo komorová dysfunkcia. [7]

Diagnostika bradykardia u plodu

Chromozomálna abnormalita sa stanoví pomocou krvného testu na hCG a PAPP-A (dvojitý test). Diagnóza je objasnená choriónovou biopsiou, amniocentézou a kordocentézou.

Počnúc 18. Týždňom tehotenstva lekárka so stetoskopom počúva srdcový rytmus plodu. Na presnejšiu diagnostiku sa používajú inštrumentálne metódy: magnetookardiografia plodu,  [8] ultrazvuk, CTG (kardiotocografia). [9]

Hlavnou a niekedy hlavnou metódou na určovanie porúch srdcového rytmu je ultrazvukové vyšetrenie. Na diferenciáciu s inými patológiami sa používajú rôzne spôsoby:

• v M-móde sa vyšetria komora a predsieň, stanoví sa ich rytmus kontrakcií;
• Impulzová pulzná vlna zachytáva tepnu a žilu a môže zaznamenávať prietok krvi do mitrálnej chlopne a jej odtok do aorty, pozorovať obličkové, pľúcne, pupočníkové cievy.

Veľké abnormality srdca, vrátane bradykardie, sa zistia 18 až 22 týždňov tehotenstva.

Kardiotocografia sa vykonáva po 32 týždňoch. Použitím špeciálnych senzorov aplikovaných na žalúdok tehotnej ženy sa zaznamená fetálna srdcová aktivita po dobu 15 až 45 minút a zaznamená sa až 10 bodov. Indikátor 6 až 7 bodov označuje hypoxiu plodu pod 6 - jej kritický stav.

Fetálny elektrokardiogram (fECG) môže detekovať signály QRS u plodu od 17. Týždňa tehotenstva; táto technika je však obmedzená minimálnou veľkosťou fetálneho signálu vzhľadom na pomer šumu. Toto je ovplyvnené skorým tehotenstvom, materským hlukom, ako sú kontrakcie maternice, stupeň elektrickej izolácie spôsobenej okolitými tkanivami (vernix caseosa) a rezistenciou kože. [10]

Liečba bradykardia u plodu

Krátke epizódy bradykardie, ktoré trvajú najviac 2 minúty, sa považujú za benígne, prechodné, nevyžadujú neustále monitorovanie, liečbu a spravidla nevedú k komplikáciám tehotenstva.

Závažnejšia forma patológie si niekedy vyžaduje vnútromaternicový chirurgický zákrok, niekedy sa korekcia vykonáva po narodení dieťaťa.

S placentárnou nedostatočnosťou sa nastávajúca matka lieči v nemocnici a predpisuje lieky, ktoré zlepšujú tok krvi z maternice a sú zamerané na liečbu základného ochorenia, ktoré viedlo k tomuto stavu.

Dôvodom liečby izolovaného vnútromaternicového vývoja plodu chronickej hepatitídy B je predovšetkým zameranie sa na potlačenie zápalu myokardu sprostredkovaného protilátkami, zvýšenie srdcového výdaja plodu a zlepšenie prežitia. Ukázalo sa, že materské podávanie dexametazónu zlepšuje neúplný AV blokádu plodu, dysfunkciu myokardu a výtok z dutiny. Beta sympatomimetiká, ako napríklad salbutamol a terbutalín, sa môžu použiť na zvýšenie srdcovej frekvencie plodu a kontraktility myokardu. Zverejnené údaje z nemocnice pre choré deti v Toronte (Jaeggi et al., 2004) naznačujú zvýšenie prežívania o viac ako 90% v súvislosti s protilátkami proti HBV, ak sa počas diagnózy anomálie udržiavala vysoká dávka dexametazónu a udržala sa počas tehotenstva a ak β- adrenergné liečivo sa pridávalo pri srdcovej frekvencii plodu pod 50 - 55 úderov za minútu. [11]

Prevencia

Miernej forme bradykardie sa dá zabrániť takými preventívnymi opatreniami, ako je predchádzanie stresu, chôdza na čerstvom vzduchu, pozorovanie spánku, jesť zdravú stravu, ktorá obsahuje potraviny bohaté na vitamíny a minerály a prestať fajčiť a alkohol.

Predpoveď

Priaznivé postnatálne výsledky majú deti s prechodnou bradykardiou. Sínusovou časťou novorodenca sa vyžaduje terapeutická alebo srdcová chirurgická korekcia. Pre tých, pre ktorých je patológia príčinou neurologických, respiračných, hemodynamických porúch, metabolickej acidózy, je možný nepriaznivý výsledok - vážne zdravotné problémy alebo dokonca smrť. V prípade predĺženej vnútromaternicovej bradykardie plodu dodanie núdzovým cisárskym rezom do 25 minút zlepšilo dlhodobý neurologický výsledok u novorodenca. [12] Pôrod v špeciálnom perinatálnom centre zlepšuje prognózu.