Tichá progresia znamená „zásadný zlom“ v chápaní sklerózy multiplex

Progresia postihnutia nezávislá od relapsu (PIRA), niekedy nazývaná „tichá progresia“, sa stala kľúčovým integračným konceptom v modernom myslení sklerózy multiplex (MS).

"Pozor, že k progresii môže dôjsť bez predchádzajúcich relapsov v skorých štádiách relaps-remitujúcej roztrúsenej sklerózy (RRMS), bolo teraz potvrdené v niekoľkých kohortových štúdiách a je uznané ako najčastejšia príčina progresie u pacientov s relapsom “, povedal Bruce Cree, MD, PhD, MAS, z Kalifornskej univerzity v San Franciscu (UCSF). "Toto pozorovanie predstavuje zásadnú zmenu v našom chápaní SM."

Tichý postup

V roku 2019 Cree a kolegovia navrhli termín „tichá progresia“ na opísanie akumulácie postihnutia nesúvisiaceho so zápalovou aktivitou pri SM, na základe údajov z prospektívnej kohorty UCSF EPIC.

Tím študoval pacientov s recidivujúcou SM s dlhodobým sledovaním a zistil, že recidívy boli spojené s dočasným zvýšením invalidity po 1 roku (P=0,012), ale nie s potvrdenou progresiou postihnutia (P=0,551).

Okrem toho sa relatívny objem mozgu znižoval rýchlejšie u pacientov s progresívnym postihnutím v porovnaní s pacientmi, ktorých postihnutie zostalo stabilné.

Vysoká účinnosť liečby SM proti klinickým záchvatom umožnila vyhodnotiť dlhodobé výsledky, keď boli prvky fokálneho ochorenia potlačené, poznamenali výskumníci. To otvorilo dvere zásadnej zmene myslenia.

"Zhoršenie postihnutia v ranom štádiu choroby sa predtým považovalo za spôsobené recidívami a až neskôr sa považovalo za skryté po významnom nahromadení postihnutia," poznamenal Cree.

"Tento dvojstupňový model je nesprávny," zdôraznil. "To, čo nazývame sekundárne progresívna SM, je veľmi pravdepodobne ten istý proces, ku ktorému dochádza, keď je recidivujúca aktivita potlačená vysoko účinnými protizápalovými liekmi."

„Inými slovami, sekundárne progresívna SM nie je sekundárna – progresívne zhoršovanie zdravotného postihnutia sa vyskytuje súbežne s recidivujúcou aktivitou a možno ho zistiť na začiatku choroby,“ povedal Cree.

Definícia PIRA

V roku 2023 výskumníci pod vedením Ludwiga Kapposa, MD, z Bazilejskej univerzity vo Švajčiarsku, navrhli harmonizovanú definíciu PIRA na všeobecné použitie na základe systematického prehľadu literatúry o PIRA.

"Po prvých popisoch PIRA nasledovalo mnoho štúdií v rôznych skupinách pacientov, aby lepšie porozumeli tomuto novému fenoménu," povedal spoluautor Jannis Müller, MD, tiež z Bazilejskej univerzity.

"Neexistovala však jednotná definícia PIRA, čo sťažovalo porovnávanie a interpretáciu štúdií," pokračoval. "Naším cieľom bolo zhrnúť súčasné poznatky o tomto fenoméne a navrhnúť jednotné diagnostické kritériá na identifikáciu PIRA."

Kappos a kolegovia založili svoje kritériá na prehľade literatúry 48 štúdií. Odhadli, že PIRA sa vyskytla u približne 5 % pacientov s relaps-remitujúcou SM ročne, čo spôsobilo 50 % alebo viac akumulácie invalidity v RRMS. Na rozdiel od zhoršenia spojeného s recidívami sa podiel PIRA zvyšoval s vekom a trvaním ochorenia.

Recenzia potvrdila predchádzajúce zistenia tímu Cree a ďalších. "PIRA je zodpovedná za väčšinu nárastu invalidity od najskorších štádií SM," povedal Mueller.

"To spochybňuje tradičné rozdelenie roztrúsenej sklerózy na relaps-remitujúce a progresívne fenotypy a podporuje názor, že oba mechanizmy sú prítomné u všetkých pacientov a vo všetkých štádiách, pričom sa prekrývajú zápalové a neurodegeneratívne aspekty ochorenia," pokračoval. Rozpoznanie tohto fenoménu by mohlo pomôcť pri vývoji cielených a personalizovaných terapií, dodal.

Odporúčania na diagnostikovanie PIRA

Kappos et al odporučili použiť komplexné meranie, ktoré zahŕňa funkciu hornej končatiny (napr. 9-jamkový test), rýchlosť chôdze (25-stopový test) a kognitívne testovanie (rýchlosť spracovania meraná testom so symbolmi a číslicami).

Ďalšie odporúčania zahŕňali použitie súborov údajov s plánovanými, štandardizovanými klinickými hodnoteniami v intervaloch nie dlhších ako 12 mesiacov a interpretáciu nových alebo zväčšujúcich sa lézií T2 alebo lézií s zvýraznením gadolínia ako príznakov akútnej aktivity dočasne spojenej len s klinickou príhodou ak sa obrázky získajú do 90 dní.

Kritériá na definovanie alebo diagnostikovanie PIRA pri relaps-remitujúcej aj progresívnej SM by mali zahŕňať východiskový referenčný bod aktualizovaný klinickými udalosťami, klasifikáciu zhoršenia ako súvisiaceho s PIRA iba vtedy, ak sa líši od recidív potvrdených skúšajúcim, potvrdenie zjavného zhoršenia zdravotného postihnutia 6 až 12 mesiacov po počiatočnom zhoršení a požiadavke na trvalú PIRA počas 12 až 24 mesiacov, dodali Kappos a kolegovia.

Záver

Od zavedenia pojmu „tichá progresia“ sa PIRA študovala z rôznych perspektív. Jedna štúdia zistila, že pacienti s SM, u ktorých sa PIRA vyskytla krátko po prvej demyelinizačnej príhode, mali väčšiu pravdepodobnosť, že budú mať z dlhodobého hľadiska zlé výsledky v oblasti invalidity. Ďalšia štúdia uvádza, že pacienti so SM u detí vykazovali PIRA, keď boli relatívne mladí. Výskumníci tiež navrhli, že sérový gliálny fibrilárny kyslý proteín (GFAP) môže byť prognostickým biomarkerom pre PIRA, rovnako ako atrofia miechy.

Porozumenie PIRA je hlboké, poznamenal Cree.

"Ak liek môže účinne zabrániť nástupu PIRA pri recidivujúcej SM, jeho použitie pravdepodobne zabráni nástupu toho, čo nazývame sekundárne progresívna SM," povedal. "Klinické štúdie zamerané na PIRA ako primárny koncový ukazovateľ ešte neboli úspešne vykonané, ale predstavujú novú hranicu pre hodnotenie terapeutickej účinnosti."