Tactika manažmentu tehotenstva s antifosfolipidovým syndrómom

V procese prvého trimestra, najdôležitejšieho obdobia pre autoimunitnú patológiu, kontrolujeme hemostázu každé 2 týždne. Od 2. Dňa po ovulácii v cykle počatia pacient dostane 1 t (5 mg) prednizolónu alebo metiprealu. Vitamíny pre tehotné ženy alebo metabolické komplexy, kyselina listová a ak je to potrebné, spájame antidoštičky a / alebo antikoagulanciá. Od antiagregačného činidla v prvom trimestri je výhodnejšie použiť Curantyl N v dávke 25 mg 3-krát denne. Ak sa príznaky hyperkoagulabilitou alebo RKMF pridať do liečby heparínom 5000 IU podkožne trikrát alebo LMWH (fraksiparin) 0,3 ml S.C. 1 krát za deň, alebo 0,2 ml Fragmin (2500 ME) subkutánne dvakrát pred normalizáciou parametre hemostázy.

Alternatívnou možnosťou antikoagulačnej a antiagregačnej liečby je použitie intravenóznej reopolyglukózy 400,0 a 10 000 jednotiek heparínu každý druhý deň - 2-3 kvapky. Táto možnosť liečby sa môže použiť takmer počas celého tehotenstva, aby sa zabránilo dlhodobému podávaniu kombinácie glukokortikoidov a heparínu.

Na základe vlastných rozsiahlych skúseností a dobrých klinických výsledkov pri liečbe tejto kategórie pacientov je vhodné zamerať sa na niektoré z diskutovateľných otázok liečby antifosfolipidového syndrómu v tehotenstve.

Monoterapia s nefrakcionovaným heparínom alebo dokonca v kombinácii s aspirínom neposkytuje taký terapeutický úspech, aký by bol potrebný. Monoterapia LMWH (Fraxiparin, Fragmin) je výhodnejšia ako heparín. Podľa Shehota H. A kol. (2001), kde je hlavnou formou terapie antifosfolipidové syndróm aspirín a LMWH 18% výskytu preeklampsia, vnútromaternicové spomalenie rastu 31% a 43% u predčasne narodených detí, perinatálnej úmrtnosť 7%.

Podľa výskumu je frekvencia komplikácií pre plod v rôznych režimoch antikoagulačnej liečby odlišná. Takže pri použití warfarínu s heparínom alebo bez heparínu bola strata tehotenstva 33,6%, malformácie plodu 6,4%; heparín počas celého tehotenstva od 6 týždňov - vývojové abnormality, výskyt straty tehotenstva bol 26,5%.

Ďalšia diskutovateľná otázka o použití imunoglobulínu pri liečbe gravidných žien s antifosfolipidovým syndrómom. Všetci pacienti s antifosfolipidovým syndrómom majú chronickú vírusovú infekciu. V súvislosti s osobitosťami tehotenstva, použitím glukokortikoidov aj v minimálnych dávkach je možná reaktivácia vírusovej infekcie. Z tohto dôvodu sa odporúča v priebehu tehotenstva drží 3 preventívna terapia predmety, ktorý pozostáva z intravenózneho imunoglobulínu v dávke 25 ml (1,25 g) v deň iba 3 dávkach, súčasne s viferonom priradenie čapík. Malé dávky imunoglobulínu nepotláčajú produkciu imunoglobulínov, ale stimulujú obranyschopnosť tela.

Reinjekcia imunoglobulínu sa uskutočňuje 24 týždňov tehotenstva a pred pôrodom. To je jedna strana problému - zavedenie imunoglobulínu na zabránenie aktivácie vírusovej infekcie.

Existuje druhá strana, použitie veľkých dávok imunoglobulínu na potlačenie tvorby autoprotilátok.

Existuje dôkaz, že veľké dávky imunoglobulínu inhibujú produkciu autoprotilátok a tento spôsob sa môže použiť namiesto liečby glukokortikoidmi. Existuje celá séria práce o účinnosti použitia imunoglobulínu. Tak, podľa štúdie, kombinované použitie nízkych dávok aspirínu, heparínu a intravenózneho imunoglobulínu v dávke 1 g / 1 kg telesnej hmotnosti po dobu 2 dní v každom mesiaci tehotenstva do 36 týždňov, veľmi dobré výsledky - u všetkých pacientov úspešne dokončenej tehotenstva. Intravenóznej imunoglobulín zahájená pred 12 týždňov tehotenstva, a v týchto skupinách boli zaradení pacienti, ktorí mali rovnaké bez imunoglobulínovej terapie v predchádzajúcom tehotenstve, ktorý skončil nepriaznivo pre plod. Existuje však mnoho oponentov liečby imunoglobulínmi a ich hlavnými bodmi sú:

• imunoglobulín je veľmi drahý liek, je potrebné používať veľké dávky a náklady na liečbu sú od 7000 do 14000 dolárov;
• existuje možnosť prenosu akýchkoľvek vírusov, ak sa imunoglobulín nevyrába kvalitatívne;
• existujú komplikácie po zavedení imunoglobulínu vo forme bolesti hlavy, nevoľnosti, hypotenzie;
• Použitie imunoglobulínu významne nezlepšuje výsledok liečby heparínom a aspirínom.

Napriek námietkam je záujem o liečbu imunoglobulínom mimoriadne vysoký. Iba nadmerné náklady tohto lieku pre našich pacientov a neschopnosť používať domácu produkciu imunoglobulínu vo veľkých dávkach kvôli možným anafylaktickým komplikáciám obmedzuje použitie tohto mimoriadne účinného spôsobu liečby. Po zavedení imunoglobulínu môžu vzniknúť komplikácie vo forme alergických reakcií, bolesti hlavy, často menšie účinky akútneho respiračného ochorenia. Aby sa zabránilo týmto komplikáciám, je potrebné vykonať analýzu celkových hladín imunoglobulínov v krvi IgG, IgM a IgA. Pri nízkej hladine IgA je podávanie imunoglobulínu nebezpečné z dôvodu možných anafylaktických reakcií. Môžete odporučiť podávanie antihistaminík pred a po zavedení imunoglobulínov, určiť množstvo nápojov, čaju, kávy, štiav, s fenoménom ARI - antipyretických látok. Zvyčajne sa všetky komplikácie konajú denne alebo dva. Neoddeliteľnou súčasťou liečby tehotenstva u pacientov s antifosfolipidovým syndrómom je prevencia placentárnej insuficiencie.

Stav fetoplacentárneho systému s antifosfolipidovým syndrómom

Antifosfolipidové protilátky patogénne akcie súvisiace s trombózou v cievach placenty s infarktom v placente a poruchou mikrocirkulácie krvi. Dôsledkom týchto porúch je vývoj placentárnej nedostatočnosti. Podľa ultrazvuku je placentárna nedostatočnosť diagnostikovaná, keď sú príznaky hypotrofie plodu. Avšak starostlivé štúdium placenty odhalí prítomnosť infarkty, cýst, prerezávanie, zníženie placenty, jav platsentita a ďalších zmien, ktoré modelu indikujú porušenie normálnu funkciu placenty. Kardiotokografické údaje sú tiež informatívne pri hodnotení stavu plodu u pacientov s antifosfolipidovým syndrómom. U 70% tehotných žien sa aj napriek prebiehajúcej liečbe prejavuje tento alebo tento stupeň chronickej fetálnej hypoxie. Údaje CTG sú však informatívne až po 34 týždňoch tehotenstva. Ultrazvuková dopplerometria plodového placentárneho krvného prietoku má veľký prognostický význam pri hodnotení stavu plodu. Dopplerov ultrazvuk v rôznych umývadla placentárnu systému je cenná diagnostická metóda pre posúdenie stavu plodu môže byť kritériom účinnosti terapie a je jedným z parametrov, ktoré definujú načasovanie a spôsob doručenia. Štúdia sa uskutočňuje od 16 do 20 týždňov v intervaloch 3 až 4 týždne pred podaním. Pri zhoršení parametrov hemostasiogramov sa dopplerometria vykonáva týždenne, aby sa zhodnotila účinnosť liečby.

Štúdia Dopplerovho prietok krvi v pupočníkovej tepny dynamiky pre potratu ukázalo, že "nula" a "negatívny" prietok krvi v každom tehotenstve sú mimoriadne nepriaznivé faktory v plodu hodnotenia, vykonávaná efektu terapie nie je, čo zodpovedá údajom v literatúre. V takýchto prípadoch, ak to dovolí tehotenstvo, je potrebné urgentné doručenie. Nezhoda indexy toku krvi je gestačný vek (ako "vopred" a "meškanie") tiež nepriaznivé faktory, ktoré vyžadujú intenzívnejšiu liečbu normalizovať prietok krvi, zlepšenie funkcie placenty a boja proti chronickej hypoxie plodu. Výraz "záloha" sa považuje za významný s rozdielom 8 alebo viacerých týždňov.

Dopplerometria fetoplacentárneho prietoku krvi, vykonávaná v dynamike tehotenstva, umožňuje vyhodnotiť účinnosť liečby a presnejšie určiť načasovanie podávania.

Prevencia a liečba placentárnej insuficiencie u pacientov s antifosfolipidovým syndrómom sa má vykonávať od prvého trimestra gravidity. Komplex preventívnych opatrení obsahuje okrem anti-blokujúcej a prípadne aj antikoagulačnej terapie aj kurzy metabolickej liečby, ktoré sa pravidelne vykonávajú počas tehotenstva s dvojtýždňovými prestávkami.

Na liečbu placentárnu nedostatočnosti u pacientov s antifosfolipidovým syndrómom účelné použiť také prostriedky, ako je intravenózna podávanie v dávke 5 aktovegina ml 250,0 ml fyziologického roztoku chloridu sodného (rýchlosť - 5 deň po intravenóznej), striedajúce sa s instenon v dávke 2,0 ml na 200 , 0 ml fyziologického roztoku chloridu sodného a 5 kvapiek. Je vhodné použiť essensiale forte intravenóznou bolus alebo pomalé infúziu, alebo vo forme kapsúl troksevazin intravenózne alebo kapsule.

Liečba placentárnu nedostatočnosti sa s výhodou vykonáva pod dohľadom Dopplerovho ovocie-placentárnej prietoku krvi, hemostasiogram na posúdenie účinnosti terapie, výber optimálnej načasovanie dodávky a aby sa predišlo iatrogénna komplikácií.

Pri placentálnej nedostatočnosti a pri absencii účinku farmakoterapie sa odporúča plazmaferéza.

Takáto taktika manažmentu a terapie pred a počas tehotenstva nám umožňuje bez závažných komplikácií ukončiť tehotenstvo u 95-96,7% žien so zvyčajnou stratou tehotenstva v dôsledku antifosfolipidového syndrómu.

Kombinácia niekoľkých rôznych liečiv v minimálnej, ale účinnej dávke umožňuje dosiahnuť lepší účinok s menej iatrogénnymi komplikáciami.

V posledných rokoch sa objavili správy o použití na liečenie chorých s olejom kapslí antifosfolipidové syndróm rýb v dávke ekvivalentnej k 5,1 g kyseliny eykozapentoevoy (EPA) a kyselina dekozagekzoenovoy (DHA) v pomere 1: 1,5. EPA a DHA sú nenasýtené mastné kyseliny odvodené z morského planktónu. Sú schopné kompetitívne inhibujú nasýtenia a pretiahnutie alfa prekurzor reťazca kyseliny arachidónovej - minoleata. Vzhľadom na svoju schopnosť inhibovať tvorbu tromboxánu A a agregáciu krvných doštičiek majú tieto kyseliny antitrombotickú aktivitu.

Malá skúsenosť s použitím nám neumožňuje posúdiť preventívnu hodnotu tejto metódy terapie.

Je nesmierne dôležité v starostlivosti o pacientov s antifosfolipidové syndróm získať nielen žiť, ale aj zdravé dieťa, pretože bez terapie zabíja takmer 90% alebo viac tehotenstva, a iba 10% sa rodia živé. Preto dôležitým aspektom je hodnotenie priebehu neonatálneho obdobia u detí s matkami s antifosfolipidovým syndrómom. Matky s antifosfolipidové syndróm využívajúci moderné liečebné a diagnostické technológie pre 90,8% detí narodených full-termín a nemajú hrubé porušovanie vo fungovaní životne dôležitých orgánov a systémov. Identifikované odchýlky v ranom posudzovaného novorodeneckom období, prispôsobovanie napätie mechanizmy dôvodu špecifík obdobie fetálneho vývoja, ktoré možno pripísať týmto detí s vysokým rizikom zlyhania adaptácie. Vlastnosti stavu endokrinného ako gipokortizolemii pri narodení (46%) a štítnej nedostatočnosť (24%) sú pominuteľné, spravidla nevyžadujú hormonálna substitučná terapia a vymiznú v priebehu prvého mesiaca života. Zmeny v imunitnom stave, ako je napríklad v krvi, zvýšenie obsahu T lymfocytov (CD3 +), T Hel perovskitu (CD4 +), B-lymfocyty (CD19 +), je podiel buniek exprimujúcich adhézne molekuly {CD11 p +), zvýšené hladiny sérového interferónu interferonprodutsiruyuschey znížená aktivita buniek, sú vyrovnávacie-adaptívne charakteru a vykazujú intenzívne stav imunitného systému počas obdobia skoré neonatálnej adaptácie, ktorá je v súlade s tendenciou k rozvoju infekčných a zápalových ochorení.

U novorodencov narodených matkám s antifosfolipidové syndróm, sa odporúča vykonávať kontrolované štúdie na posúdenie hypofýza-štítnej žľazy-nadobličky osi v komplikovanom období skorej novorodeneckej prispôsobenie pre včasné nápravné terapiu. Identifikované v novorodeneckom období zmeny v imunitnom stave možno odporučiť lekársku prehliadku pre tieto deti pre včasnú prevenciu infekčných a zápalových ochorení.

Prevencia tromboembolických komplikácií po pôrode

Pôrodné obdobie je najnebezpečnejším pre zdravotný stav ženy s antifosfolipidovým syndrómom, pretože častejšie ako v tehotenstve sa pozorujú tromboembolické komplikácie. V našej praxi sme mali v poporodenom období všetky prípady trombofilných komplikácií.

Aby sa zabránilo tromboembolickým komplikáciám, je potrebné pokračovať v užívaní prednisolónu počas dvoch týždňov v dávke 5-10 mg. Hodnotenie hemostázy sa vykonáva 3-5 dní po pôrode. Keď je exprimovaný hyper koaguláciu vhodné krátke priebehu heparínu v dávke 10 th alebo 20 tisíc kusov denne podkožne po dobu 10-12 dní (fraksiparin, s výhodou Fragmin) a predpísať 100 mg kyseliny acetylsalicylovej počas jedného mesiaca.

Je potrebné odporučiť diétu s obmedzeným otcovstvom s obmedzením produktov, ktoré zvyšujú koagulačný potenciál krvi, a štúdiu hemostázy raz za šesť mesiacov.

Ak máte bolesti v kĺboch, horúčka, proteinúriu a iné príznaky autoimunitného ochorenia by mali byť poučení, aby vyšetrenie špecialistov, Reumatologmi, ako často subklinické autoimunitné ochorenie predchádzať zjavne formy autoimunitných ochorení.

"Katastrofický" antifosfolipidový syndróm

V súčasnej dobe spolu s obvyklým a sekundárnym antifosfolipidovým syndrómom sa rozlišujú klinické a sérologické varianty antifosfolipidového syndrómu (Asherman RA, 1997).

• "Katastrofický" antifosfolipidový syndróm.
• Ďalšie mikroangiopatické syndrómy:
  • trombotická trombocytopenická purpura;
  • hemolytickremický syndróm;
  • HELLP-syndróm (hemolýza, zvýšené pečeňové enzýmy, trombocytopénia)
• Syndróm hypotrombinémie;
• Diseminovaná intravaskulárna koagulácia;
• Antifosfolipidový syndróm v kombinácii s vaskulitídou.

"Katastrofálne" antifosfolipidové syndróm - termín vytvorený v roku 1992 Asherman RA, u predtým známy ako "nezápalové vaskulopatie znesväcujúce» (Ingram S. Et al., 1987), vyznačujúci sa tým, rozvojom multiorgánového zlyhania vzhľadom k opakujúce sa trombózy v rôznych orgánoch v krátkej dobe ,

Kombinácia tohto syndrómu s vývojom ICE zhoršuje prognózu. Genéza "katastrofického" antifosfolipidového syndrómu je zložitejšia ako u antifosfolipidového syndrómu. Predpokladá sa, že pre jeho vývoj sú zodpovedné rôzne bunkové mediátory (cytokíny), zodpovedné za "explóziu" klinicky manifestovanej zápalovej reakcie s rozvojom zlyhania viacerých orgánov.