Antifosfolipidový syndróm a poškodenie obličiek

Antifosfolipidový syndróm (APS) je klinický a laboratórny symptomatický komplex spojený so syntézou protilátok proti fosfolipidom (aPL) a charakterizovaný venóznou a/alebo arteriálnou trombózou, habituálnym potratom a trombocytopéniou. Ochorenie antifosfolipidový syndróm prvýkrát opísal G. Hughes v roku 1983 u pacientok so systémovým lupus erythematosus a koncom 90. rokov 20. storočia bolo pomenované „Hughesov syndróm“ ako uznanie úlohy vedca pri štúdiu tejto patológie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiológia

Antifosfolipidový syndróm, podobne ako systémový lupus erythematosus, sa vyvíja prevažne v mladom veku, u žien 4-5-krát častejšie ako u mužov, avšak v poslednom čase sa pozoruje tendencia k zvýšeniu výskytu primárneho antifosfolipidového syndrómu u mužov. Skutočná prevalencia antifosfolipidového syndrómu v populácii ešte nebola úplne stanovená. Frekvencia detekcie protilátok proti fosfolipidom u zdravých ľudí je v priemere 6 (0-14) %, avšak ich vysoký titer, spojený s rozvojom trombózy, sa zaznamenáva u menej ako 0,5 % zdravých ľudí.

U žien s recidivujúcou pôrodníckou patológiou sa tieto protilátky detegujú v 5 – 15 % prípadov. U pacientok so systémovým lupus erythematosus je frekvencia detekcie protilátok proti fosfolipidom v priemere 40 – 60 %, klinické prejavy antifosfolipidového syndrómu sa však vyvíjajú menej často: frekvencia trombotických komplikácií u pacientok s prítomnosťou protilátok proti fosfolipidom pri systémovom lupus erythematosus dosahuje 35 – 42 %, zatiaľ čo pri ich neprítomnosti nepresahuje 12 %.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príčiny antifosfolipidový syndróm

Príčiny antifosfolipidového syndrómu nie sú známe. Najčastejšie sa antifosfolipidový syndróm vyvíja pri reumatických a autoimunitných ochoreniach, najmä pri systémovom lupus erythematosus.

Zvýšenie hladiny protilátok proti fosfolipidom sa pozoruje aj pri bakteriálnych a vírusových infekciách ( streptokoky a stafylokoky, Mycobacterium tuberculosis, HIV, cytomegalovírus, vírusy Epstein-Barrovej, hepatitída C a B a iné mikroorganizmy, hoci trombóza sa u takýchto pacientov vyvíja zriedkavo), malígnych novotvaroch a užívaní určitých liekov (hydralazín, izoniazid, perorálne kontraceptíva, interferóny).

Antifosfolipidové protilátky sú heterogénnou populáciou protilátok proti antigénnym determinantom negatívne nabitých (aniónových) fosfolipidov a/alebo proti plazmatickým proteínom viažucim fosfolipidy (kofaktory). Rodina antifosfolipidových protilátok zahŕňa protilátky, ktoré spôsobujú falošne pozitívnu Wassermanovu reakciu; lupus antikoagulant (protilátky, ktoré predlžujú čas zrážania krvi in vitro v testoch koagulácie závislých od fosfolipidov); protilátky, ktoré reagujú s kardiolipínom aPL a inými fosfolipidmi.

[ 12 ], [ 13 ]

Príznaky antifosfolipidový syndróm

Príznaky antifosfolipidového syndrómu sú dosť rozmanité. Polymorfizmus klinických prejavov je určený lokalizáciou trombov v žilách, tepnách alebo malých intraorgánových cievach. Trombózy sa spravidla opakujú buď v venóznom, alebo arteriálnom riečisku. Kombinácia trombotickej oklúzie periférnych ciev a ciev mikrocirkulácie vytvára klinický obraz multiorgánovej ischémie, ktorá u niektorých pacientov vedie k multiorgánovému zlyhaniu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Formuláre

V súčasnosti sa rozlišuje sekundárny antifosfolipidový syndróm, spojený najmä so systémovým lupus erythematosus, a primárny, ktorý sa vyvíja bez akéhokoľvek iného ochorenia a zrejme je nezávislou nozologickou formou. Špeciálny variant antifosfolipidového syndrómu sa považuje za katastrofický, spôsobený akútnym trombookluzívnym poškodením hlavne ciev mikrocirkulácie životne dôležitých orgánov (najmenej troch naraz) s rozvojom viacorgánového zlyhania v období od niekoľkých dní do niekoľkých týždňov. Primárny antifosfolipidový syndróm predstavuje 53 %, sekundárny - 47 %.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostika antifosfolipidový syndróm

Charakteristickými znakmi antifosfolipidového syndrómu sú trombocytopénia, zvyčajne mierna (počet krvných doštičiek je 100 000 – 50 000 v 1 μl) a nesprevádzaná hemoragickými komplikáciami, a Coombs-pozitívna hemolytická anémia. V niektorých prípadoch sa pozoruje kombinácia trombocytopénie a hemolytickej anémie (Evansov syndróm). U pacientov s nefropatiou spojenou s antifosfolipidovým syndrómom, najmä pri katastrofickom antifosfolipidovom syndróme, je možný rozvoj Coombs-negatívnej hemolytickej anémie (mikroangiopatickej). U pacientov s prítomnosťou lupusového antikoagulancia v krvi je možné zvýšenie aktivovaného parciálneho tromboplastínového času a protrombínového času.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Liečba antifosfolipidový syndróm

Liečba antifosfolipidového syndrómu a poškodenia obličiek nie je jasne definovaná, pretože doteraz neexistujú rozsiahle kontrolované porovnávacie štúdie hodnotiace účinnosť rôznych liečebných režimov pre túto patológiu.

• Pri liečbe pacientov so sekundárnym antifosfolipidovým syndrómom v kontexte systémového lupus erythematosus sa glukokortikoidy a cytostatiká používajú v dávkach určených aktivitou ochorenia. Potlačenie aktivity základného ochorenia spravidla vedie k vymiznutiu príznakov antifosfolipidového syndrómu. Pri primárnom antifosfolipidovom syndróme sa glukokortikoidy a cytostatiká nepoužívajú.
• Napriek tomu, že liečba glukokortikoidmi a cytostatickými liekmi vedie k normalizácii titra aPL a vymiznutiu lupusového antikoagulancia v krvi, neodstraňuje hyperkoaguláciu a prednizolón ju dokonca zvyšuje, čo udržiava podmienky pre recidivujúcu trombózu v rôznych cievnych zásobárňach vrátane renálneho cievneho riečiska. V tomto ohľade je pri liečbe nefropatie spojenej s antifosfolipidovým syndrómom potrebné predpisovať antikoagulanciá ako monoterapiu alebo v kombinácii s antiagregačnými látkami. Odstránením príčiny renálnej ischémie (trombotická oklúzia intrarenálnych ciev) sú antikoagulanciá schopné obnoviť prietok krvi obličkami a viesť k zlepšeniu funkcie obličiek alebo spomaliť progresiu zlyhania obličiek, čo si však vyžaduje potvrdenie v priebehu štúdií hodnotiacich klinickú účinnosť priamych aj nepriamych antikoagulancií u pacientov s nefropatiou spojenou s antifosfolipidovým syndrómom.