Kŕmenie dieťaťa

Doplnková výživa - akákoľvek potravina alebo tekutina okrem materského mlieka alebo jeho náhrad, ktorou sú deti kŕmené v prvom roku života. Revíziu niektorých ustanovení o akceptovaných schémach zavádzania doplnkovej výživy nemožno nazvať výlučne zásadnou, ale aj tu sú postoje odborníkov často veľmi nejednoznačné. V prvom rade stupeň nevyhnutnosti zavedenej doplnkovej výživy priamo závisí od stupňa dôvery v kvalitu materského mlieka a dojčenia vo všeobecnosti. Optimálna výživa s dobrou výživou tehotnej a dojčiacej matky môže plne zabezpečiť dobrý vývoj dieťaťa bez doplnkovej výživy až do 1 - 1 1/2 roka. V súlade s tým je takéto predĺženie výlučne dojčením, ale zároveň optimálna výživa môže byť spojená s najväčšími biologickými výhodami pre dieťa alebo budúceho dospelého. Nedostatok dôvery v optimálnosť výživy u prevažnej väčšiny dojčiacich žien môže byť základom pre odporúčania a indikácie týkajúce sa povinného zavedenia hustej doplnkovej výživy v intervale od 4 do 6 mesiacov.

Podľa odporúčaní WHO by malo byť dieťa dojčené výlučne materským mliekom približne 6 mesiacov, s následným zavádzaním príkrmov. Iné organizácie odporúčajú zavádzať príkrmy medzi 4. a 6. mesiacom života, pričom počas tohto obdobia sa má pokračovať v dojčení alebo umelej výžive. Do 4 mesiacov dieťa príkrmy nepotrebuje a vypudovací reflex, pri ktorom jazyk vytlačí z úst všetko, čo sa tam vloží, výrazne komplikuje kŕmenie dieťaťa.

Doplnkové potraviny by sa mali zavádzať ako prvé po dojčení alebo umelej výžive, aby sa zabezpečilo, že dieťa dostáva dostatok živín. Tradične sa ako prvá potravina zavádzajú ryžové kaše obohatené železom, pretože majú výhodu v tom, že sú nealergénne, ľahko stráviteľné a poskytujú dieťaťu potrebné železo. Vo všeobecnosti sa odporúča, aby sa každá nová zložka zavádzala samostatne počas jedného týždňa, aby sa dali identifikovať potravinové alergie. Neexistuje žiadne konkrétne poradie, v akom sa majú zavádzať doplnkové potraviny, hoci sa zvyčajne zavádzajú postupne menej spracovaným spôsobom, napríklad od ryžových kaší cez pyré a potom na hrubo strúhané potraviny. Mäso, keď sa rozmixuje na pyré, aby sa zabránilo aspirácii, je dobrým zdrojom železa a zinku, ktoré sú v materskom mlieku obmedzené, čo z neho robí dobrú doplnkovú potravinu. Vegetariánske deti môžu tiež získať dostatok železa z obilnín obohatených železom, obilnín, hrachu, sušenej fazule a zinku z fermentovaného celozrnného chleba a obohatených detských kaší.

Domáce jedlá sú ekvivalentom komerčne vyrábanej detskej výživy, ale hotové zeleninové pyré, ako je mrkva, repa, repa a špenát, sú vhodnejšie pre deti do jedného roka, pretože sú kontrolované na dusičnany, ktoré sú prítomné, ak sa zelenina pestuje s použitím vody s pridanými hnojivami a ktoré môžu u malých detí spôsobiť methemoglobinémiu. Vajcia, arašidy a kravské mlieko by sa deťom do jedného roka nemali podávať, aby sa zabránilo senzibilizácii na potraviny. Medu by sa malo vyhýbať do jedného roka veku kvôli riziku detského botulizmu. Nemali by sa podávať potraviny, ktoré môžu pri vdýchnutí spôsobiť obštrukciu dýchacích ciest (napr. orechy, želé cukríky, okrúhle cukríky), alebo by sa mali podávať pyré (mäso) alebo nakrájané na malé kúsky (grep). Orechy je lepšie podávať po 2 – 3 rokoch, pretože nie sú úplne rozžúvané a malé kúsky sa môžu pri vdýchnutí dostať do dýchacích ciest s rozvojom bronchiálnej obštrukcie alebo bez neho a spôsobiť zápal pľúc alebo iné komplikácie.

Plnotučné kravské mlieko sa môže začať jesť od jedného roka alebo neskôr; odstredené mlieko by sa nemalo podávať až do dvoch rokov, keď sa strava dieťaťa výrazne priblíži strave zvyšku rodiny. Rodičom by sa malo odporučiť, aby obmedzili denný príjem mlieka na 450 až 600 ml pre mladšie deti; viac mlieka môže znížiť množstvo iných dôležitých potravín a viesť k nedostatku železa.

Šťava má nízky obsah živín, spôsobuje zubný kaz a mala by sa jej pitie obmedziť na 110 až 180 gramov denne alebo sa jej úplne vyhnúť.

Približne vo veku jedného roka sa tempo rastu zvyčajne spomaľuje. Deti potrebujú menej jedla a niektoré jedlá môžu odmietať. Rodičov by mali upokojiť a poradiť im, aby odhadovali množstvo jedla, ktoré dieťa zje za týždeň, nie na jedno kŕmenie alebo za deň. Podvýživa by sa mala zvážiť iba vtedy, ak dieťa nepriberá na váhe v súlade s jeho vekom a fyzickým vývojom.

Na základe výpočtov amerických špecialistov na detskú výživu sa dospelo k záveru, že v 6-8 mesiacoch dieťa kŕmené výlučne materským mliekom prijíma približne o 50 % menej železa, zinku, mangánu, fluóru, vitamínov D a B6, E, niacínu, biotínu, tiamínu, horčíka a fosforu.

Odhadované množstvo energie a živín potrebných z doplnkových potravín pre dojčené deti podľa EER, AL alebo RDA (WHO, 1998, Institute of Medicine, Food and Nutrition Board, American Academy of Pediatrics 2004-2006 rr.)

Živiny a energia	Množstvo, ktoré je potrebné získať z doplnkových potravín	Podiel odporúčaného denného príjmu (DRI), ktorý sa má získať z doplnkových potravín	Množstvo, ktoré je potrebné získať z doplnkových potravín	Podiel odporúčaného denného príjmu (DRI), ktorý sa má získať z doplnkových potravín
	Vek 6-8 mesiacov		Vek 9-11 mesiacov
Energia, kcal	25	372	49
Bielkoviny, g	2,47	25	4.19	42
Vitamín A, mcg IU	146,00	29	228,00	46
Biotín, mcg	3.17	53	3,82	64
Folát, mcg	19,82	25	33,76	42
Niacín, mg	2,94	73	3.18	80
Kyselina pantoténová, mg	0,53	29	0,82	46
Riboflavín, mg	0,15	38	0,21	52
Tiamín, mg	0,15	50	0,19	62
Vitamín B6, mcg	234,16	78	249,41	83
Vitamín B-12, mcg	-0,19		-0,03
Vitamín C, mg	21,68	43	28,24	56
Vitamín D, mcg	4,61	92	4,70	94
Vitamín E, mg	3,37	67	3,75	75
Vitamín K, mcg	1,01	41	1,36	54
Vápnik, mg	71,76	27	117,68	44
Chróm, mcg	-29,90		-21,70
Meď, mg	0,04	20	0,08	38
Fluór, mcg	488,67	98	491,30	98
Jód, mcg	52,12	40	70,16	54
Železo, mg	10,79	98	10,84	99
Horčík, mg	50,22	67	55,96	75
Mangán, mcg	595,75	99	596,74	99
Fosfor, mg	175,88	64	198,84	72
Selén, mcg	5,84	29	9.12	46
Zinok, mg	2.15	72	2,35	78

Poznámka: EER - odhadované energetické požiadavky; AL - primeraný príjem; RDA - odporúčaný denný príjem; DRI - referenčné hodnoty príjmu potravy.

Množstvo živín, ktoré sa majú poskytovať v doplnkových potravinách, sa vypočítalo na základe rozdielu medzi odporúčaným denným príjmom (DRI) a odhadovaným množstvom živín dodávaných s ľudským mliekom.

Odporúčania sa menia relatívne málo. Z nových a opodstatnených trendov, ktoré sa objavili v posledných rokoch, treba v prvom rade poznamenať tieto:

1. tendencia odkladať zavádzanie doplnkových potravín;
2. prechod od formálneho výberu pojmov na základe veku k formuláciám individuálnych označení a pojmov;
3. prideľovanie prípravného alebo „tréningového“ doplnkového kŕmenia;
4. trendy v nahrádzaní tradičných domácich doplnkových potravín továrensky vyrobenými obilninami, zeleninou a mäsovými pyré vyrobenými v priemysle detskej výživy; výhodou tých druhých je, že sú obohatené o základné živiny, čo je nevyhnutné pre dosiahnutie viaczložkovej vyváženej stravy;
5. tendencia nahrádzať plnotučné kravské mlieko alebo kefír (krok 3) novou skupinou mliečnych výrobkov pre detskú výživu – dojčenské výživy druhej línie alebo „následné“; táto tendencia vznikla aj z potreby zabezpečiť viaczložkovú rovnováhu dennej stravy so znižujúcim sa množstvom materského mlieka v jej zložení; druhým dôvodom obmedzenia kravského mlieka je snaha znížiť priamy imunotoxický účinok kazeínu z kravského mlieka na črevný epitel.

Všeobecným trendom je zavádzať príkrmy o niečo neskôr počas dojčenia. V súčasnosti platí schéma zavádzania príkrmov, ktorú vyvinul Ústav výživy Ruskej akadémie lekárskych vied.

Schéma zavádzania doplnkových potravín počas dojčenia (metodické usmernenia Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 225 „Moderné princípy a metódy kŕmenia detí v prvom roku života“, Moskva, 1999)

Produkty a jedlá	Vek, mesiace
	0-3	3	4	5	6	7	8	9-12
Ovocná šťava, ml		5-30	40-50	50-60	60	70	80	90 – 100
Ovocné pyré, g*		5-30	40-50	50-60	60	70	80	90 – 100
Zeleninové pyré, g			10 – 100	150	150	170	180	200
Mliečna kaša, g				50 – 100	150	150	180	200
Tvaroh, g				10-30	40	40	40	50
Žĺtok, ks.						0,24	0,5	0,5
Mäsové pyré, g						5-30	50	60 – 70
Rybie pyré, g							5-30	30 – 60
Kefír a fermentované mliečne výrobky, ml						200	200	400 – 500
Plnotučné mlieko, ml			200**	200**	200**	200**	200**	200
Sušienky, sušienky, g					3-5	5	5	10 – 15
Pšeničný chlieb, g						5	5	10
Rastlinný olej, ml**			1-3	3	3	5	5	6
Maslo, g				1 – 4	4	4	5	6

• * - Ovocné pyré sa zavádza 2 týždne po zavedení šťavy.
• ** - Na prípravu doplnkových potravín (zeleninové pyré, kaše).

Nahromadené skúsenosti nám však umožňujú zaviesť niekoľko objasnení a doplnení. V prvom rade sa to týka načasovania zavádzania štiav. Ich zavádzanie skôr ako v 4. mesiaci je nevhodné. Šťavy významne neprispievajú k uspokojeniu potrieb vitamínov a minerálov a zároveň môžu viesť k vzniku alergických reakcií a tráviacich porúch.

Zároveň sa často odporúča nepoužívať jednoduché chronologické (podľa veku) predpisovanie príkrmov, ale zavádzať ich individuálne. V tomto prípade je možné u matky dlhodobo udržiavať laktáciu a maximálne predĺžiť obdobie výlučného dojčenia. Takéto individuálne odloženie by sa malo týkať predovšetkým energeticky významného objemu príkrmov alebo nemliečnej stravy. Spolu s tým by všetky deti mali dostávať veľmi malé množstvá (1-2 čajové lyžičky denne) zeleninového alebo ovocného pyré ako tzv. pedagogické alebo tréningové príkrmy od 4-6 mesiacov veku. „Tréningové“ príkrmy sledujú svoje vlastné ciele – umožňujú dieťaťu oboznámiť sa s rôznymi pocitmi chuti a konzistencie jedla, trénujú orálne mechanizmy spracovania potravy a pripravujú dieťa na obdobie, kedy bude potrebovať energetický doplnok. Zavádzanie „tréningových“ príkrmov nie je odklonom od výlučného dojčenia. Individualizácia časového obdobia zavádzania „tréningových“ príkrmov môže byť založená len na nasledujúcich znakoch zrelosti dieťaťa:

1. vymiznutie reflexu „vytláčania“ (jazykom) s dobre koordinovaným reflexom prehĺtania jedla;
2. pripravenosť dieťaťa žuť, keď sa mu do úst dostane cumlík alebo iné predmety.

Ako „tréningové“ príkrmy môžete použiť 5 – 20 g strúhaného jablka alebo ovocného pyré bez cukru. Z hrotu čajovej lyžičky vložte trochu pyré alebo jablka do strednej časti jazyka dieťaťa. Je vhodné to urobiť po tom, čo už trochu mlieka odsalo z prsníka, stále si zachovalo pocit hladu, ale už si užilo začiatok kŕmenia. Ak dieťa dobre prehĺta, dobre ho znáša a nemá alergickú reakciu na príkrmy, je možné ich podávať pravidelne a preniesť na začiatok kŕmenia. Ak sa objaví alergická reakcia, mali by ste tento produkt príkrmov na dlhší čas odmietnuť a ak je to možné, zavedenie príkrmov vo všeobecnosti odložiť. Vek najvhodnejší na „tréning“ alebo testovanie príkrmov vo väčšine európskych krajín a USA je medzi 16. a 24. týždňom života. Dĺžka užívania týchto príkrmov je približne 2 – 3 týždne. „Tréningové“ príkrmy však možno zavádzať aj dlhodobo, ak je dieťa spokojné výlučne s materským mliekom matky, jeho telesná hmotnosť dobre rastie a dobre sa psychomotoricky vyvíja.

Indikáciou pre zavedenie základného alebo energeticky významného príkrmu by mal byť jasný prejav nespokojnosti dieťaťa s objemom prijatého mlieka v takom stave fyziologickej zrelosti, keď túto nespokojnosť už možno kompenzovať hustým príkrmom. Matka ľahko rozpozná nespokojnosť dieťaťa po dojčení podľa nepokoja dieťaťa a častejšieho plaču. To vedie k častejšiemu prisatiu, opakovaným nočným budeniam dieťaťa s hladným plačom, zníženiu počtu mokrých plienok a zníženiu frekvencie stolice. U niektorých detí sa môžu objaviť objektívne príznaky podvýživy aj bez neprítomnosti nepokoja a plaču. Stávajú sa apatickými, ich motorická aktivita sa znižuje. Často, už v priebehu niekoľkých dní alebo 1 - 1 1/2 týždňa, možno pozorovať aj spomalenie tempa prírastku hmotnosti s prekročením hraníc podkladových percentilových zón. Identifikácia týchto znakov by mala potvrdiť potrebu zavedenia ďalšieho príkrmu alebo príkrmu.

Druhá možnosť sa vyberá, ak sú splnené nasledujúce podmienky:

• vek nad 5-6 mesiacov;
• zavedená adaptácia na pohyb a prehĺtanie hustého jedla pri používaní „tréningových“ doplnkových potravín;
• minulá alebo súčasná erupcia niektorých zubov;
• sebavedomé sedenie a ovládanie hlavy na vyjadrenie emocionálneho postoja k jedlu alebo na vyjadrenie pocitu sýtosti;
• zrelosť funkcií gastrointestinálneho traktu, dostatočná na vstrebanie malého množstva hustého doplnkového potravinového výrobku bez tráviacich ťažkostí alebo alergickej reakcie na tento výrobok.

Najprv zaveďte testovaciu dávku príkrmu (1-2 čajové lyžičky) a potom (ak je dobre tolerovaná) rýchlo zvýšte množstvo na 100-150 g rozmixovaného ovocia alebo zeleniny alebo kaše, pripravenej bez soli a cukru a bez pridania masla. V tomto prípade sa najprv zavádzajú bezlepkové kaše - na báze pohánky alebo ryže. Prvé kaše a zeleninové pyré domácej prípravy by mali byť pomerne riedke na polomlieku.

Možno identifikovať nasledujúce fázy (kroky) rozširovania doplnkovej výživy.

• Krok 1 - „tréning“ doplnkových potravín (ovocie alebo zelenina).
• Krok 2 - jedno zeleninové pyré (zemiaky, mrkva, kapusta, špenát) alebo ovocné pyré (banány, jablká). Na doplnkovú výživu je veľmi žiaduce používať produkty špeciálne vyrábané v odvetví detskej výživy.
• Krok 3 – bezlepkové kaše (ryžová, kukuričná, pohánková), najlepšie priemyselne vyrobené. Ak je kaša domáca, tak najprv s pol na pol mliekom a polohustou po dobu 2 týždňov. Potom – hustá kaša alebo pyré s plnotučným mliekom po dobu ďalších 2 týždňov. Po mesiaci sa v príkrme kombinuje jedno pyré a jedna kaša.
• Krok 4 - pridanie mletého mäsa, rýb alebo hydiny do zeleninového pyré. Najlepšie z konzervovaného mäsa na detskú výživu. Rozšírenie sortimentu zeleniny a ovocia (okrem citrusových plodov). Adaptačné obdobie pre tento krok je približne 1-1 1/2 mesiaca.
• Krok 5 - kaša s pšeničnou múkou (obilniny).
• Krok 6 - náhrady kravského mlieka pre detskú výživu (dojčenské výživy), neupravené mliečne výrobky (mlieko, kefír, jogurt, tvaroh), citrusové plody a ich šťavy, natvrdo uvarený vaječný žĺtok.
• Krok 7 – začnite s kŕmením „po kúskoch“, aby ste ďalej stimulovali hryzenie a žuvanie: sušienky, kúsky chleba a žemlí, nakrájané ovocie, dusené rezne, nepyré zelenina atď.

Výhody priemyselne vyrábaných doplnkových kŕmnych produktov sú založené na vyššom stupni homogenity produktu, relatívnej záruke kontroly nad ekologickou čistotou surovín a širokom obohatení o rôzne mikroživiny, čo do značnej miery eliminuje riziko ich nedostatku počas obdobia odstavovania alebo zníženie objemu zmesi pre umelé kŕmenie. Uvádzame niekoľko príkladov.

Mliečne kaše "Milupa"

Zložené	100 g granulátu	Porcia (40 g na 150 ml vody)
Bielkoviny, g	11,9 – 15,6	5,2 – 7,4
Tuky, g	14.1 – 17.4	5,9 – 7,9
Sacharidy, g	58,1 – 67,7	26,4 – 31,7
Vitamín A, mcg	295 – 333	118 – 153
Vitamín E, mg	2,0 – 2,2	0,8 – 1,0
Vitamín C, mg	41 – 46	18 – 21
Vitamín K, mcg	5,2 – 5,6	2,5 – 2,6
Vitamín B, mg	0,49 – 1,4	0,24 – 0,6
Vitamín B2, mg	0,48 – 0,53	0,2 – 0,26
Niacín, mg	3,8 – 6,9	1,5 – 2,8
Vitamín B6, mg	0,25 – 0,47	0,1 – 0,22
Folacín, mcg	20	8
Vitamín B12, mcg	0,4 – 0,7	0,2 – 0,3
Biotín, mcg	7-8	3-4
Kyselina listová, mcg	60 – 67	30
Kyselina pantoténová, mg	1,7 – 1,9	0,7 – 0,9
Vápnik, mg	400 – 500	200
Železo, mg	4,0 – 4,4	1,7 – 2,0
Jód, mcg	48 – 55	19 – 26
Energetická hodnota, kJ	1823	758-923

Domáci potravinársky priemysel vyrába aj pomerne širokú škálu doplnkových potravín.

Pri akejkoľvek schéme zavádzania príkrmov dochádza k rozšíreniu ich sortimentu a množstva v dôsledku „vytláčania“ materského mlieka. Preto sa obdobie zavádzania príkrmov súčasne stáva začiatkom obdobia odstavovania. Je veľmi užitočné čo najviac predĺžiť laktáciu matky a priloženie dieťaťa k prsníku. Existujú dôkazy o pozitívnom vplyve na vývoj detí už len jednorazového priloženia dieťaťa k prsníku v druhom roku života.

Celkové denné množstvo mlieka (materské mlieko a umelé mlieko) by nemalo byť počas prvého roka života menšie ako 600 – 700 ml. Toto množstvo je vhodné rovnomerne rozložiť počas dňa na počet kŕmení, ktorý je súčasťou individuálneho jedálnička dieťaťa (od 3 do 5 do konca roka).

Do konca prvého roka života je namiesto následných zmesí pre mliečnu zložku stravy vhodné používať pre deti 2. a 3. roka života náhrady kravského mlieka.

Ak je príkrm dobre tolerovaný a dieťa má dobrú chuť do jedla, objem jednej kŕmnej porcie môže do 3. až 4. štvrťroka prvého roka života prekročiť 200 – 240 g. V týchto prípadoch sa počet kŕmení môže znížiť na 4-krát denne, nepočítajúc prípadné nočné kŕmenia. Ihneď po jednom roku môžete skúsiť prejsť na 3 hlavné a jedno ľahké kŕmenie (mliečna zmes, džús alebo ovocie počas druhých raňajok alebo popoludňajšieho občerstvenia).

S klesajúcou frekvenciou dojčení sa znižuje aj množstvo mlieka, ktoré matka produkuje. Odstavenie dieťaťa od prsníka v akomkoľvek veku by sa malo robiť jemne a postupne, v žiadnom prípade by nemalo byť sprevádzané konfliktmi medzi matkou a dieťaťom, výlučne v atmosfére radostnej spolupráce pri zvládaní nových produktov a jedál. Ak okolnosti nútia matku ukončiť laktáciu rýchlejšie, môže sa uchýliť k voľnému obväzovaniu prsníka, prikladaniu kúskov ľadu do močového mechúra a miernemu zníženiu objemu vypitej tekutiny. K rýchlemu ukončeniu laktácie môže prispieť aj užívanie malých dávok estrogénov.

Celé obdobie zavádzania príkrmov je kritické vo vzťahu k rozvoju chuťových pocitov a preferencií, vedomému správaniu „pri stole“, zvykaniu si na rodinnú komunikáciu počas jedál a vytváraniu stereotypov stravovacieho správania. Zníženie podielu mliečnych výrobkov v strave predstavuje riziko pretrvávajúcej straty chuti do jedla s následnými dôsledkami pre vývoj a zdravie. Všeobecnými pravidlami pre všetkých členov rodiny a okolie dieťaťa by sa mal stať primeraný výber jedál a ich porcií, atraktívnosť chuti a vzhľadu jedla, prísnosť požiadaviek na „dojedanie“ toho, čo sa dáva na tanier, úctivý prístup k emocionálnemu stavu a chuti do jedla dieťaťa, rozumná kombinácia náročnosti so systémom odmien a pochvaly.