Proteín-energetická insuficiencia

Nedostatok bielkovín alebo energie alebo nedostatok proteín-kalórií je energetický deficit kvôli chronickému nedostatku všetkých makroživín. Zvyčajne zahŕňa nedostatky a mnohé mikroživiny. Nedostatok proteínovej energie môže byť náhly a celkový (nalačno) alebo postupný. Závažnosť sa líši od subklinických prejavov až po zjavnú kachexiu (s edémom, vypadávaním vlasov a kožnou atrofiou), multiorgánovou a multisystémovou nedostatočnosťou. Na diagnostiku sa zvyčajne používajú laboratórne testy vrátane hodnotenia sérového albumínu. Liečba zahŕňa korekciu nedostatkov tekutín a elektrolytov intravenóznymi tekutinami a potom postupnú výmenu živín, ak je to možné.

Vo vyspelých krajinách, podvýživa je stav, bežné medzi umiestnené v domoch s opatrovateľskou službou (aj keď často to nevedia) a u pacientov s poruchami, ktoré znižujú chuť do jedla alebo oslabiť trávenie, vstrebávanie a metabolizmus živín. V rozvojových krajinách je nedostatok bielkovín a energie typický pre deti, ktoré nespotrebujú dostatok kalórií alebo bielkovín.

[1], [2], [3],

Klasifikácia a príčiny nedostatku bielkovín a energie

Nedostatok proteínovej energie je mierny, stredný alebo závažný. Krok je nastavená stanovením rozdiel v percente reálne a odhadované (ideálne) hmotnosti pacienta, zodpovedajúci jeho rastu, za použitia medzinárodných noriem (normálny, 90-110%, ľahké podvýživy, 85-90%, mierne, 75-85%, silná , menej ako 75%).

Nedostatok proteínovej energie môže byť primárny alebo sekundárny. Primárny deficit proteínovej energie je spôsobený nedostatočným príjmom živín a nedostatok sekundárnej bielkoviny je dôsledkom rôznych porúch alebo liekov, ktoré narúšajú používanie živín.

[4], [5], [6], [7], [8],

Symptómy nedostatku bielkovín a energie

Symptómy mierneho deficitu proteín-energie môžu byť všeobecné (systémové) alebo postihujú určité orgány a systémy. Apatia a podráždenosť sú charakteristické. Pacient je oslabený, pracovná kapacita je znížená. Kognitívne schopnosti a niekedy aj vedomie sú narušené. Vytvorte dočasný deficit laktózy a achlorhydrídy. Hnačka je častá a sú zhoršené nedostatkom črevných disacharidáz, najmä laktáz. Gonády sú atrofické. Pan môže spôsobiť amenoreu u žien a stratu libida u mužov a žien.

Strata tuku a svalovej hmoty je bežným prejavom pre všetky formy PEN. U dospelých dobrovoľníkov, ktorí pôstali počas 30 až 40 dní, sa zistila strata hmotnosti (25% počiatočnej hmotnosti). Ak je pôst sušší, potom môže dôjsť k strate hmotnosti o dospelých až 50% a pravdepodobne o viac ako u detí.

Kachexia u dospelých je najvýraznejšia v oblastiach, kde sú prítomné viditeľné tukové usadeniny. Svaly znižujú objem a kosti výrazne vyčnievajú. Koža sa stáva tenkou, suchou, nepružnou, bledou a studenou. Vlasy sú suché a vypadávajú ľahko, stávajú sa zriedkavé. Oslabené hojenie rán. U starších pacientov sa zvyšuje riziko zlomenín bedrového kĺbu, opary, trofické vredy.

Pri akútnom alebo chronickom závažnom nedostatku proteínovej energie sa veľkosť srdcového a srdcového výdaja znižuje; pulz sa spomaľuje, krvný tlak klesá. Intenzita dýchania a vitálna kapacita pľúc sa znižujú. Teplota tela klesá, niekedy vedie k smrti. Môže sa vyvinúť opuch, anémia, žltačka a petechiae. Môže sa vyskytnúť zlyhanie pečene, obličiek alebo srdca.

Bunková imunita je oslabená a náchylnosť na infekcie sa zvyšuje. Bakteriálne infekcie (napr. Pneumónia, gastroenteritída, zápal stredného ucha, infekcie urogenitálneho traktu, sepsa) sú charakteristické pre všetky formy nedostatku bielkovín a energie. Infekcie vedú k aktivácii produkcie cytokínov, ktoré zhoršujú anorexiu, čo vedie k ešte väčšej strate svalovej hmoty a výraznému zníženiu hladiny sérového albumínu.

U malých detí spôsobuje marasmus hlad, úbytok hmotnosti, retardáciu rastu, stratu subkutánneho tuku a svalovej hmoty. Rebrá a kosti obličiek vyčnievajú. Štíhla, tenká, "visiaca" koža visí záhyby.

Kwashiorkor sa vyznačuje periférnym edémom. Žalúdok vystupuje, ale nie je žiadny ascit. Koža je suchá, tenká a zvrásnená; stane sa hyperpigmentáciou, praskne a potom rozvinie svoju hypopigmentáciu, voľnosť a atrofiu. Koža rôznych oblastí tela môže byť ovplyvnená v rôznych časoch. Vlasy sú tenké, hnedé alebo šedé. Vlasy na hlave ľahko klesnú, prípadne sa zriedkajú, ale vlasy rias môžu dokonca príliš narastať. Striedanie podvýživy a adekvátnej výživy vedie k tomu, že vlasy majú vzhľad "pruhovanej vlajky". Choré deti môžu byť nepokojné, ale môžu sa podráždiť, ak sa chcú rozmaznávať.

Úplné hladovanie je smrteľné, ak trvá dlhšie ako 8-12 týždňov. Príznaky typické pre deficit proteínovej energie teda nemajú čas na rozvoj.

Primárna nedostatočnosť proteínov a energie

Na celom svete sa primárny nedostatok bielkovín a energie vyskytuje hlavne u detí a starších ľudí, to znamená u tých, ktorí majú obmedzené príležitosti na získanie jedla, hoci najčastejšou príčinou v starobe je depresia. Môže to byť aj dôsledok pôstu, medicínskeho hladovania alebo anorexie. Dôvodom môže byť aj zlý (krutý) prístup k deťom alebo starším ľuďom.

U detí má chronický primárny deficit proteínovej energie tri formy: marasmus, kwashiorkor a forma, ktorá má charakteristické znaky oboch (marasmický kwashiorkor). Forma nedostatku bielkovín a energie závisí od pomeru v strave energetických a bielkovinových zdrojov. Pôst je akútna ťažká forma primárneho nedostatku bielkovín a energie.

Marazmus (nazývaný tiež suchá forma nedostatku bielkovín a energie) spôsobuje stratu hmotnosti a stratu svalov a tukov. V rozvojových krajinách je šialenstvo najčastejšou formou deficiencie bielkovín a energie u detí.

Kwashiorkor (nazývaný aj mokré, nabubřelý alebo edematous forma) je spojená s predčasným odnášať staršie dieťa z prsníka, ktorý zvyčajne nastáva, keď sa dieťa narodí, Jr, "tlačí" najstaršie dieťa z prsníka. Takže deti s kwashiorkor sú zvyčajne staršie ako s marasmusom. Kwashiorkor môže tiež vyplynúť z akútneho ochorenia, často gastroenteritídy alebo inej infekcie (pravdepodobne sekundárnej kvôli produkcii cytokínov) u detí, ktoré už majú deficit proteínovej energie. Strava, ktorá je viac bielkovinovo deficitná ako energia, môže byť pravdepodobnejšie spôsobiť kwashiorkor ako marasmus. Menej často ako marasmus, kwashiorkor má tendenciu byť obmedzený na určité oblasti sveta, ako sú vidiecke oblasti Afriky, Karibiku a Tichomorských ostrovov. V týchto oblastiach sú základné potraviny (napr. Maniok, sladké zemiaky, zelené banány) nedostatočne bielkovinové a bohaté na sacharidy. Pri kwashiorkore sa zvyšuje priepustnosť bunkových membrán, čo spôsobuje transudáciu intravaskulárnej tekutiny a proteínu, čo vedie k periférnemu edému.

Marasmatický kwashiorkor sa vyznačuje celkovými črtami marasmu a kwashiorkoru. Ovplyvnené deti sú opuchnuté a majú viac tuku v tele ako v prípade marasmu.

Pôst je úplná nedostatočnosť živín. Niekedy je hladovanie dobrovoľné (ako v čase náboženského pôstu alebo neurogénnej anorexie), ale zvyčajne je spôsobené vonkajšími faktormi (napr. Spontánne okolnosti, byť v púšti).

Sekundárna nedostatočnosť proteínov a energie

Tento typ je zvyčajne dôsledkom poruchy, ktoré ovplyvňujú funkciu tráviaceho traktu, kachektických porúch a stavov, čo zvyšuje metabolické požiadavky (napríklad infekcia, hypertyreóza, Addisonova choroba, feochromocytóm, iné endokrinné poruchy, popáleniny, trauma, chirurgia). Keď kachektickí poruchy (napr., AIDS, rakovina), a zlyhanie obličiek katabolické procesy vedú k tvorbe prebytkom cytokínov, čo vedie k podvýžive. Srdcové zlyhanie môže spôsobiť terminálnom štádiu srdcovej kachexia - podvýživy, ktorým zvlášť vysokú úmrtnosť. Kachektické poruchy môžu znížiť chuť do jedla alebo zhoršiť metabolizmus živín. Poruchy, ktoré ovplyvňujú gastrointestinálne funkcie môžu narušiť trávenie (napr. Pankreatické nedostatočnosti), absorpcie (napr., Enteritídy, enteropatie) alebo lymfatický transport živín (napr., Retroperitoneálne fibróza, Milroy choroba).

Patofyziológie

Počiatočná metabolická reakcia je zníženie intenzity metabolizmu. Ak chcete poskytnúť energiu, telo najprv "rozdelí" tukové tkanivo. Avšak aj vnútorné orgány a svaly sa začínajú rozpadávať a ich hmotnosť klesá. Pečeň a črevo schudnúť predovšetkým, srdce a obličky zaujímajú strednú pozíciu a nervový systém stráca najmenšiu váhu.

Diagnóza nedostatku bielkovín a energie

Diagnóza je založená na anamnéze, keď sa zistí jednoznačne nedostatočný príjem potravy. Mal by sa zistiť dôvod nedostatočnej výživy, najmä u detí. Deti a dospievajúci musia mať vždy na pamäti možnosť zlého zaobchádzania a nervovej anorexie.

Údaje z objektívnych prieskumov zvyčajne potvrdia diagnózu. Na identifikáciu príčiny sekundárneho nedostatku bielkovín a energie sú potrebné laboratórne štúdie. Meranie plazmatických hladín albumínu, celkový počet lymfocytov, CD4 ⁺ T buniek a ako odpoveď na antigény kožných pomôcť určiť závažnosť podvýživy alebo potvrdiť diagnózu hranicu. Vykonanie merania C-reaktívny proteín, alebo rozpustným receptorom interleukínu-2, môže pomôcť určiť príčinu nedostatočnej sily, keď je jasné, a overiť produkciu narušenie cytokínov. Oveľa viac sa môžu líšiť od normálnej hodnoty, napríklad, sa vyznačuje tým, znížených hladín hormónov, vitamínov, lipidov, cholesterolu, prealbumin, inzulínu podobný rastový faktor-1, fibronektín a retinol viažuci proteín. Úrovne kreatinínu a metyl-histidínu v moči sa môžu použiť ako kritériá na stanovenie stupňa straty svalovej hmoty. Keď sa proteínový katabolizmus spomaľuje, hladina močoviny v moči sa tiež znižuje. Tieto údaje sa vzácne berú do úvahy pri výbere taktickej liečby.

Pomocou iných laboratórnych testov je možné identifikovať sprievodné abnormality, ktoré si vyžadujú liečbu. Mali by sa stanoviť hladiny elektrolytov v sére, hladiny močoviny a kreatinínu, BUN, glukóza, prípadne Ca, Mg, fosfát a Na. Hladina glukózy v krvi a elektrolytu (najmä K, Ca, Mg, fosfát, niekedy Na) sú zvyčajne nízke. Ukazovatele močoviny a kreatinínu, BUN vo väčšine prípadov zostávajú na nízkych hodnotách až do vývoja zlyhania obličiek. Je možné zistiť metabolickú acidózu. Vykoná sa všeobecný krvný test; zvyčajne sa vyskytuje normocytárna anémia (hlavne kvôli nedostatku bielkovín) alebo mikrocyklická anémia (v dôsledku súčasného deficitu železa).

Indikátory používané na hodnotenie závažnosti nedostatku bielkovín a energie

Indikátor	Norma	Jednoduchý	Umiernený	Závažia
Normálna hmotnosť (%)	90-110	85-90	75-85	<75
Index telesnej hmotnosti (BMI)	19-24	18-18,9	16-17,9	<16
Srvátkový proteín (g / dl)	3,5-5,0	3,1-3,4	2,4-3,0	<2.4
Sérový transferín (mg / dl)	220-400	201-219	150-200	<150
Celkový počet lymfocytov (v mm 3 )	2000-3500	1501-1999	800-1500	<800
Index precitlivenosti oneskoreného typu	2	2	1	0

U starších pacientov môže BMI <21 zvýšiť riziko úmrtia.

Index precitlivenosti oneskoreného typu ukazuje množstvo kalenia zistené kožným testom s použitím bežného antigénu získaného z Candida sp. Alebo Trichophyton sp. Stupeň indukcie je 0 - <0,5 cm, 1 - 0,5-0,9 cm, 2 -> 1,0 cm.

Takisto vykonáme analýzu kultúry výkalov na vajciach červov a parazitov, ak je hnačka závažná a nereaguje na liečbu. Niekedy študujeme rozbor moču, kultivácia moču vykonaná, bakteriologické vyšetrenie krvi, tuberkulínový kožný test a RTG hrudníka diagnostikovať skryté infekcie, pretože ľudia s podvýživou môže byť oneskorená reakcia na infekciu.

[9], [10], [11]

Profylaxia a liečba nedostatku bielkovín a energie

Celosvetovo najdôležitejšou stratégiou prevencie nedostatočnosti proteínovej energie je zníženie chudoby, zlepšenie poznatkov o správnosti výživy a úrovni zdravotnej starostlivosti.

Ľahký alebo stredný nedostatok proteínovej energie, vrátane krátkodobého hladovania na pôde, je liečený pomocou vyváženej stravy, najlepšie perorálne. Kvapalné perorálne výživové doplnky (zvyčajne bez laktózy) sa môžu použiť, ak pevné potraviny nemôžu byť dostatočne trávené. Hnačka často komplikuje orálny dávku, pretože hladovanie zlepšuje gastrointestinálne citlivosť a prenikaniu baktérií v Peyerových plátov, čo prispieva k infekčnej hnačky. Ak hnačka pretrváva (pravdepodobne kvôli nedostatku tolerancie na laktózy), sú založené na zmesi jogurtu, a to na báze mlieka, pretože ľudia s neznášanlivosťou laktózy, môžu tolerovať jogurtov a iných mliečnych výrobkov. Pacienti tiež potrebujú vymenovanie multivitamínových doplnkov.

Silný nedostatok bielkovín alebo energie alebo dlhodobé hladovanie vyžaduje liečbu v stacionárnych podmienkach s kontrolovanou výživou. Hlavnými prioritami sú korekcia porušení rovnováhy vody a elektrolytov a liečba infekcií. Ďalším krokom je plnenie makronutrientov orálne alebo v prípade potreby pomocou sondy: nasogastric (zvyčajne) alebo žalúdka. Parenterálna výživa je predpísaná v prípade ťažkej malabsorpcie.

Na nápravu špecifických nedostatkov živín, ktoré sa môžu prejaviť v prírastku hmotnosti, môže byť potrebná ďalšia liečba. Aby sa zabránilo nedostatku mikroživín, mali pacienti pokračovať v užívaní mikroživín v dávkach približne 2-násobku odporúčanej dennej dávky (RDA) až do zotavenia.

Deti

Je potrebné liečiť základný patologický stav poruchy. U detí s hnačkou sa kŕmenie môže oneskoriť o 24-48 hodín, aby sa zabránilo zhoršeniu hnačky. Kŕmenie sa často vykonáva (6-12-krát denne), ale aby sa zabránilo poškodeniu už obmedzenej schopnosti čriev nasávať malé množstvá (<100 ml). Počas prvého týždňa sa dojčenská výživa zvyčajne podáva v postupne sa zvyšujúcich množstvách; po týždni môžete dávkovať plné množstvá v množstve 175 kcal / kg a 4 g bielkovín / kg. Dvojité dávky mikroživín, ktoré presahujú odporúčania RDA, sú povinné, pre ktoré sa odporúča použitie komerčných multivitamínových doplnkov. Po štyroch týždňoch môže byť mliečny vzorec nahradený plnotučným mliekom, rybím olejom a pevnými potravinami vrátane vajec, ovocia, mäsa a kvasníc.

Rozdelenie energetickej hodnoty makroživín by malo byť približne: 16% bielkovín, 50% tukov a 34% sacharidov. Ako príklad uvádzame kombináciu odtučneného práškového kravského mlieka (110 g), sacharózy (100 g), rastlinného oleja (70 g) a vody (900 ml). Môžu sa použiť aj mnohé ďalšie mliečne prípravky (napríklad celé mlieko z čerstvého tuku plus kukuričný olej a maltodextrín). Suché mlieko použité v mliečnych zmesiach sa zriedi vodou.

Zvyčajne sa do mliečnych zmesí pridávajú aditíva: Md 0,4 meq / kg / deň intramuskulárne počas 7 dní; Vitamínov skupiny B v dvojitej RDA sú uvedené parenterálne počas prvých 3 dní, zvyčajne s vitamínom A, fosfor, zinok, mangán, meď, jód, fluór, selén a molybdénu. Vzhľadom na to, že absorpcia potravinového železa u detí s nedostatkom bielkovín je nedostatočná, je predpísaná v doplnkoch perorálne alebo intramuskulárne. Rodičia sú poučení o výživových potrebách.

U dospelých

Je potrebné odstrániť poruchy spojené s nedostatkom bielkovín a energie. Ak napríklad AIDS alebo rakovina vedie k nadmernej tvorbe cytokínov, môže megestrol-acetát alebo hydroxyprogesterón zlepšiť príjem potravy. Keďže tieto lieky dramaticky znižujú produkciu testosterónu u mužov (pravdepodobne spôsobujú stratu svalovej hmoty), je potrebné súčasne používať testosterón. Keďže tieto lieky môžu spôsobiť zníženie funkcie nadobličiek, mali by byť použité len krátko (<3 mesiace). U pacientov s funkčnými obmedzeniami sú kľúčovými bodmi liečby poskytovanie potravy a pomoc pri kŕmení.

Drogy, chuť k jedlu povzbudzujúce prostriedky (cannabis extrakt - Dronabinol), by sa mala venovať pacientom s anorexiou, kedy nie je jasné, žiadna z príčin ich ochorení, alebo u pacientov na konci svojho života, kedy anorexia zhoršuje kvalitu ich života. Anabolické steroidy majú niektoré pozitívne účinky (napr., Zvýšenie svalovej hmoty môže mať funkčné zlepšenia) u pacientov s kachexia v dôsledku zlyhania obličiek a môže u starších pacientov.

Zásady korekcie deficitu proteínovej energie u dospelých vo všeobecnosti sú podobné ako u detí. Pre väčšinu dospelých by sa kŕmenie nemalo oneskorovať; odporúča malé množstvo potravy s častým príjmom. Je možné použiť komerčný mliečny prípravok na perorálne podávanie. Nutrienty sa podávajú v množstve 60 kcal / kg a 1,2-2 g proteínu / kg. Ak sa používajú tekuté perorálne doplnky s tuhými jedlami, mali by sa užívať najmenej 1 hodinu predtým, než sa užívajú, takže množstvo konzumovaných tuhých jedál sa nezníži.

Liečba pacientov s nedostatkom bielkovín a energie umiestnených v domove dojčenia vyžaduje rôzne podmienky vrátane zmien v prostredí (napríklad sprístupnenie jedálne); pomoc pri kŕmení; zmeny stravy (napríklad zvýšená výživa a vysokokalorické doplnky medzi jedlami); liečba depresie a iných základných porúch; použitie stimulantov chuti do jedla, anabolických steroidov alebo ich kombinácie. U pacientov s ťažkou dysfágiou je nevyhnutné dlhodobé užívanie gastrostómie na kŕmenie; hoci jeho použitie u pacientov s demenciou je diskutabilné. To prináša hmatateľné výhody a vyhnúť sa nechutné liečebné diéty (napr nízkym obsahom soli, diabetickej, low-cholesterolu), pretože tieto diéty znižujú príjem potravy a môže spôsobiť vážne podvýžive.

Komplikácie liečby nedostatku bielkovín a energie

Liečba nedostatku proteínovej energie môže spôsobiť komplikácie (syndróm spätného podávania) vrátane preťaženia tekutinou, nedostatok elektrolytov, hyperglykémia, srdcové arytmie a hnačka. Hnačka je zvyčajne mierna a prechádza sama; Hnačka u pacientov s ťažkým PEN však niekedy spôsobuje ťažkú dehydratáciu alebo smrť. Takéto príčiny hnačky, ako je sorbitol, používané na kŕmenie pomocou sondy, alebo Clostridium difficile, ak pacient podstupuje antibiotickú terapiu, sa môžu odstrániť špeciálnymi zásahmi. Osmotická hnačka v dôsledku konzumácie nadbytočných kalórií sa zriedkavo pozoruje u dospelých a môže sa považovať za príčinu len vtedy, keď boli vylúčené iné príčiny nedostatočnej bielkovinovej energie.

Keďže nedostatok proteínovej energie môže zhoršiť funkcie srdca a obličiek, hydratácia môže spôsobiť zvýšenie intravaskulárneho objemu tekutiny. Liečba znižuje koncentráciu extracelulárneho K a Mg. Zníženie K alebo Mg môže spôsobiť arytmie. Aktivácia metabolizmu uhľohydrátov počas liečby stimuluje uvoľňovanie inzulínu, čo vedie k vstupu fosfátu do buniek. Hypofosfatémia môže spôsobiť svalovú slabosť, parestéziu, paralýzu, arytmiu, kómu. Hladiny fosfátu v krvi s parenterálnou výživou by sa mali pravidelne merať.

V procese liečby sa endogénny inzulín môže stať neúčinným, čo vedie k hyperglykémii. Dôsledkom toho môže byť dehydratácia a hyperosmolarita. Môžu sa vyvinúť fatálne ventrikulárne arytmie, ktoré sa vyznačujú nárastom QT intervalu .

[12], [13]

Prognóza nedostatku bielkovín a energie

U detí sa letalita pohybuje od 5 do 40%. Miera úmrtnosti je nižšia u detí s miernym nedostatkom bielkovín a energie a u tých, ktorí absolvovali intenzívnu liečbu. Smrť v prvých dňoch liečby je zvyčajne spôsobená nedostatkom elektrolytov, sepsou, hypotermiou alebo srdcovým zlyhaním. Poruchy vedomia, žltačka, petechie, hyponatrémia a pretrvávajúca hnačka sú zlovestné prognostické príznaky. Zastavenie apatia, edém a anorexia sú priaznivé príznaky. Rýchlejší zotavenie sa zaznamenáva s kwashiorkor ako s marasmusom.

K dnešnému dňu nebolo úplne stanovené, na ktoré vedie dlhodobý nedostatok bielkovín a energie u detí. Niektoré deti vyvíjajú chronický malabsorpčný syndróm a pankreatickú insuficienciu. Malé deti môžu vyvinúť miernu oligofréniu, ktorá môže pretrvávať až do školského veku. Boli pozorované stále kognitívne poruchy, v závislosti od dĺžky trvania, závažnosti a veku, v ktorých sa začal s nedostatkom proteínovej energie.

U dospelých môže nedostatok proteínovej energie viesť k komplikovanému priebehu a letalite (napríklad progresívna strata hmotnosti zvyšuje úmrtnosť o 10% u starších ľudí v opatrovateľských domoch). Okrem prípadov, keď sa vyvinie nedostatok orgánov alebo systémov, liečba nedostatku bielkovín a energie je takmer vždy úspešná. U starších pacientov zvyšuje nedostatok proteínovej energie riziko komplikácií a letality pri chirurgických zákrokoch, infekciách alebo iných poruchách.