Všeobecné zásady alebo zákony fyziologickej výživy detí

Princíp fyziologickej primeranosti výživy je maximálny stupeň súladu potravinového výrobku so schopnosťami hryzenia, žuvania, prehĺtania, trávenia, vstrebávania a metabolizácie, ktoré má dieťa v danom veku. Je veľmi dôležité spoliehať sa na dobre preštudované prirodzené zákonitosti vzniku určitých fermentačných schopností, imunologickej tolerancie alebo začlenenia do plastických procesov. Pojem „primeranosť“ by mal zahŕňať imunologické, mechanické vlastnosti výrobku, jeho osmotické a chuťové charakteristiky. V praxi sa stretávame aj s „pseudoprimeranosťou“ – zdanlivou dobrou toleranciou konkrétneho potravinového výrobku.

Je potrebné to zdôrazniť, pretože deti majú veľkú adaptačnú plasticitu a sú schopné sa rýchlo a efektívne prispôsobiť, aby „tolerovali“ rôzne potravinové produkty. Dá sa tiež povedať, že takáto adaptačná plasticita sa využíva aj v samotnej fyziológii veku. Prehĺtacie pohyby plodu s požitím plodovej vody, ku ktorým dochádza v stredných štádiách tehotenstva, sú novou fázou adaptácie gastrointestinálneho traktu so všetkými enzymatickými systémami parietálneho trávenia na budúcu enterálnu mliečnu výživu. Rovnaký veľmi plynulý systém readaptačných opatrení používa rodina aj pediater, ktorý reguluje postupné zvykanie dieťaťa na hustú stravu pri zavádzaní príkrmov. Často je však potrebné konštatovať, že deti tolerujú relatívne drsné diétne „experimenty“ bez drsných klinických zrútení. Existujú pozorovania úplne pokojnej reakcie detí vo veku niekoľkých dní alebo týždňov na dokrmovanie jednoduchými mliečnymi zmesami vrátane plnotučného mlieka alebo kefíru, alebo na skoré zavádzanie príkrmov na báze obilnín obsahujúcich lepok. Deti sú nútené poslúchať a dôverovať dospelým. Takáto adaptácia však vždy predstavuje „cikcak“ na ceste normálneho vývoja. Takéto javy možno prezentovať ako konkrétne prejavy všeobecného javu „adaptačného vývoja“.

Predčasný vznik alebo posilnenie funkcie v dôsledku nútenej adaptácie vedie na jednej strane k relatívnemu oneskoreniu v iných smeroch rastu a diferenciácie, čím vytvára heterochrónie vývoja, a na druhej strane k konečnej neúplnosti formovania funkcie, ktorá bola vyvolaná predčasne. Toto je jeden zo všeobecných zákonov podstaty vývoja. Umelé kŕmenie je pre dieťa fyziologické, nevyhnutne generuje významné biologické charakteristiky a zmeny v spektre chorobnosti v následnom živote starších detí, dospievajúcich a dospelých. Patria sem napríklad hyperlipidémia, hyperinzulinémia, obezita a obezita, skorá ateroskleróza, poruchy správania a schopnosti vytvárať vzťahy, znížená schopnosť učiť sa.

V súčasnosti niet pochýb o tom, že dojčenie nemožno považovať výlučne za zdroj živín a energie. Ako ekvivalent a pokračovanie pupočnej šnúry vnútromaternicového spojenia materské mlieko nesie najširšiu škálu regulačných a informačných nosičov - hormóny, biologicky aktívne látky a stimulátory diferenciácie jednotlivých systémov a orgánov, faktory imunologickej regulácie a tolerancie. Veľký význam pri prirodzenom kŕmení má jedinečný systém psychologického a sociálneho vštepovania v procese dojčenia, ako aj špecifický mechanizmus sacieho úsilia a napätia. Zároveň, keďže je len súčasťou komplexného účinku dojčenia, fenomén výživy prostredníctvom materského mlieka sám o sebe je „zlatým štandardom“ dietetiky. V „lekciách“ dojčenia možno odhaliť mnohé základné princípy vývojovej dietetiky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Princíp dostatočnosti dodávok energie

Môže sa to zdať trochu umelé, pretože opakuje vzorec hlavného účelu výživy pre dieťa akéhokoľvek veku.

Výživa, respektíve jej energetické charakteristiky, musia byť dostatočné na pokrytie všetkých energetických výdajov a zabezpečenie rastu. V každej situácii musia byť plnené hlavné funkcie dieťaťa - priberanie na váhe, rast a diferenciácia. Deti (ako napríklad tehotné ženy) by nikdy nemali schudnúť alebo prestať priberať. Dôraz na energetickú bezpečnosť výživy dieťaťa je nevyhnutný z dôvodu, že si vyžaduje osobitnú pozornosť alebo podporu zo strany lekára. V celkovej štruktúre energetických výdajov, ktorá zahŕňa bazálny metabolizmus, špecifický dynamický účinok potravy, náklady na fyzickú aktivitu, stres, straty spojené s vylučovaním, sú náklady na rast a vývoj vždy na poslednom mieste v poradí. Navyše môžeme povedať, že sú kryté „na zostatkovom základe“, po kompenzácii všetkých ostatných energetických dlhov. Čím viac sa „ostatné“ náklady zvyšujú, tým vyššie je riziko nedostatočného zabezpečenia rastu a vývoja.

Je ľahké si predstaviť, že v tých obdobiach detstva, keď sa výdaj energie na rast stáva relatívne malým (5 – 8 % celkovej energetickej bilancie), môže aj menej výrazný pokles chuti do jedla alebo zvýšenie konkurenčného výdaja energie spôsobiť zaostávanie dieťaťa v raste a vývoji.

Príklady možno nájsť v akejkoľvek situácii so zvýšením fyzickej aktivity. Napríklad vynútenie tréningového režimu v športovej sekcii je sprevádzané znížením tempa rastu alebo dokonca jeho zastavením.

Ilustráciou toho je celý klinický obraz detských chorôb, kde možno pozorovať zníženie tempa rastu a zvýšenie telesnej hmotnosti na pozadí horúčkových stavov a stresu, a to aj pri zachovaní chuti do jedla a bežnej stravy dieťaťa. Akýkoľvek, vrátane toho najobjektívnejšie vynúteného, energetický nedostatok vo výžive, ktorý vytvára obmedzenia tempa rastu, je významnou zmenou vývoja a vytvára nezvratné zmeny v jeho kvalitatívnych charakteristikách. Pediater musí pochopiť „systematickú“ povahu rastových procesov. Je nepravdepodobné, že by sa „nedostatok“ 1-2 cm rastu v určitom vekovom období mal považovať za dramatickú udalosť. Toto nevýznamné oneskorenie v raste kostry však môže odrážať oveľa výraznejší „nedostatok“ hmoty mozgu, lymfoidného a hematopoetického tkaniva, parenchymatóznych orgánov, reprodukčných orgánov u dospievajúcich atď. Z hľadiska „systematického rastu“ je akékoľvek riziko zníženia normálnej rýchlosti vývoja, a najmä jeho skutočné zníženie u dieťaťa, mimoriadne významným patologickým stavom. Vyžaduje si okamžitý zásah tak do obsahu stravy, ako aj do spôsobov jej „dodávania“ chorému dieťaťu. Všetky tieto odchýlky sú ešte výraznejšie v tých obdobiach rastu, keď je intenzita, rýchlosť a systematickosť rastovo-diferenciačných procesov maximálna, teda v intrauterinnom období alebo postnatálne, čo sa týka detí narodených s nízkou telesnou hmotnosťou.

Princíp „viaczložkovej nutričnej rovnováhy“

Je to pokračovanie a potvrdenie konceptu vyváženej výživy, ktorý do dietetiky zaviedol A. A. Pokrovský. Na vytvorenie celej rozmanitosti organických molekúl alebo štruktúr je potrebné použiť naraz širokú škálu východiskových látok. Zjednodušený prístup k strave s obmedzenou kontrolou jej nutričnej hodnoty (ako „energia a B:F:U“) znamená náš zjednodušujúci a nedbanlivý prístup k vývoju detí. Bez zahrnutia výpočtov zásob jódom alebo železom do kontroly stravy nepovažujeme za potrebné starať sa o rozvoj inteligencie a pamäte, zanedbávaním analýzy zásob zinkom u chlapcov ich odsudzujeme na problémy s rastom, pubertou a plodnosťou, bez výpočtu „dávky“ vápnika formujeme juvenilnú osteochondropatiu a osteochondrózu dospelých.

Pri implementácii princípu viaczložkového zabezpečenia existuje mnoho problémov súvisiacich s preukázaním esenciálnosti konkrétnej živiny pre deti. V prvom rade ide o tzv. podmienečne esenciálne potravinové látky, ktorých rozsah pre novorodencov alebo choré deti je často výrazne širší ako pre dospelých. Medzi ne môžu patriť také živiny, ako sú polynenasýtené mastné kyseliny s dlhým reťazcom (arachidónová, eikozapentaénová a dokosahexaénová), karnitín, cholín, inozitol, cysteín, tyrozín, arginín, glycín a nukleotidy. V tomto prípade sa podmienenosť esenciálnosti určuje vo vzťahu k celkovému zdravotnému stavu detí. Avšak v akejkoľvek nepriaznivej situácii v živote dieťaťa, najmä pri infekciách, môže byť práve zabezpečenie podmienečne esenciálnych nutričných faktorov rozhodujúce pre zníženie závažnosti alebo rizika chronicity ochorenia. Adekvátny výber živín pre viaczložkovú výživu sa zvyčajne vykonáva s ohľadom na „zlatý štandard“, teda ľudské mlieko.

Významným problémom je prechod zo zoznamu mnohých štandardizovaných živín na špecifické diéty, ktoré zohľadňujú možnosť čiastočného alebo pravidelného príjmu živiny s potravou, jej krátkodobé alebo dlhodobé ukladanie a úroveň predchádzajúcu ukladaniu živiny.

Práve poznatky z prirodzeného kŕmenia sa stali základom pre početné vývoje „odporúčaných dávok spotreby“, ktoré zahŕňajú až 40 štandardizovaných živín. Tvoria tiež základ pre vývoj nových detských potravín a zodpovedajúcich medzinárodných požiadaviek alebo „kódexov“ pre zloženie týchto výrobkov.

V súčasnosti nie je možné manuálne vyhodnotiť stravu z hľadiska celého spektra živín. Jedinou možnosťou a perspektívou sú automatizované analytické systémy založené na moderných počítačoch.

Princíp „zásobovania živinami“

Akákoľvek udalosť vo vývoji, predovšetkým bunkové delenie, cytoplazmatický rast, diferenciácia bunkových štruktúr, môže adekvátne prebiehať iba za prítomnosti všetkých chemických látok, a to tak tých, ktoré sa podieľajú na „novostavbách“ tkanív, ako aj tých, ktoré sa podieľajú na regulácii plastických procesov. Zabezpečenie teda musí nevyhnutne predchádzať a vopred sprevádzať všetky procesy rastu a vývoja. Je zrejmé, že pri hraničnom alebo relatívne nedostatočnom prísune živín u detí bude vždy existovať rozpor medzi ich smerovaním k plastickým procesom a nevyhnutným zabezpečením aktívneho života alebo stresu. Vo fyziológii rastu existuje systém poistenia pre takéto núdzové situácie prostredníctvom využitia rôznych tkanivových zásob. Pri absencii dostatočného zásobovania živinami táto konkurencia najčastejšie vedie k deficitu v zabezpečení vývoja, k jeho zmenám. Úloha predzásobenia teda zdôrazňuje dôležitosť procesov ukladania živín, ich životne dôležitý význam pre kvalitu vývoja. Princíp predzásobenia možno obzvlášť živo a presvedčivo ilustrovať príkladmi týkajúcimi sa výživy tehotných žien. Najštudovanejším je nedostatok jódu v strave tehotných žien.

Spektrum následkov nedostatku jódu počas tehotenstva

• Mŕtvo narodené dieťa.
• Vrodené vývojové anomálie.

Neurologický kretinizmus:

• mentálna retardácia;
• hluchonemosť;
• strabizmus.

Myxedémový kretinizmus (hypotyreóza, nanizmus):

• mentálna retardácia;
• nízky vzrast, hypotyreóza;
• psychomotorické poruchy.

Tabuľka zobrazuje výsledky účinnosti suplementácie jódom intramuskulárnym podaním (v olejovom alebo vodnom roztoku) pred počatím alebo v prvých týždňoch po ňom.

Preventívne podávanie jódu pred počatím alebo počas tehotenstva a výskyt kretinizmu u detí

Indikátor	Zavedenie jódu
	Pred počatím	Po počatí
Celkový počet pôrodov	593	95
Novorodenci s kretinizmom	1	5
Frekvencia na 1000 živonarodených detí	1,7	52,6

Údaje o jóde možno doplniť mnohými ďalšími príkladmi dôležitosti predzásobenia vo vývojovej dietetike. Presvedčivé vývojové a zdravotné poruchy sa môžu vyskytnúť aj pri mnohých, zriedkavejšie pozorovaných nutričných nedostatkoch u tehotných žien, ako je napríklad meď.

Prenatálny nedostatok medi

Účinky na plod a novorodenca

• Mŕtvo narodené dieťa alebo skoré úmrtie novorodenca.
• Neurologické poruchy:
  • porucha syntézy myelínu;
  • hypoplázia mozgu alebo mozočka.
  • Zmeny v kardiovaskulárnom systéme:
  • aneuryzmy a kŕčové žily;
  • krehkosť a krehkosť krvných ciev.
• Zmeny kostrovej matrice:
  • abnormálna štruktúra kolagénu;
  • abnormalita elastínu.
• Poruchy energetického metabolizmu.
• Poruchy metabolizmu fosfolipidov.
• Spomalenie rastu.

Táto zásada do istej miery vybočuje zo stereotypov myslenia a činnosti lekárov, zameraných na stanovenie patologického stavu a následné rozhodovanie. Predbežná starostlivosť, ako aj všetka prevencia prostredníctvom udržiavania vývojového prostredia, sa musí vykonávať permanentne vo vzťahu ku každému dieťaťu, chorému aj zdravému.

Princíp starostlivosti o dojčatá treba interpretovať aj z hľadiska systémového chápania a absolútnej neoddeliteľnosti problémov kŕmenia dieťaťa, výživy dojčiacej matky počas obdobia dojčenia, výživy tehotnej ženy, výživy ženy (a do istej miery aj muža) v období prípravy na počatie, výživy žien v plodnom veku a dospievajúcich dievčat.