Adamantinóm hornej a dolnej čeľuste

Veľmi zriedkavé ochorenie, adamantinóm, je malígny útvar kostného systému. Špecifickosťou adamantinómu je, že tento nádor vzniká z bunkových štruktúr skloviny. Ochorenie je v súčasnosti stále v štádiu štúdia, pretože jeho etiológia má stále mnoho kontroverzných a nejasných bodov.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia

Adamantinom sa považuje za veľmi zriedkavý malígny nádor (lokálne malígny v 0,15%). Podľa štatistík sa frekvencia detekcie adamantinomu pohybuje od 0,3 do 0,48 % všetkých registrovaných onkologických kostných patológií.

Adamantinom postihuje najmä mužov vo veku 50-60 rokov. Vyskytli sa však prípady, keď bolo ochorenie zistené u žien vo veku 25-35 rokov a dokonca aj u novorodencov.

Dominantnou lokalizáciou adamantinomu je oblasť dolnej čeľuste (u 90 % pacientov). V niektorých prípadoch sa však patológia nachádza v holennej kosti.

Príčiny adamantinómy

Dôvody vzniku nádoru zostávajú pre vedcov dodnes záhadou. Stále neexistuje jasná odpoveď. Existujú len predpoklady, ktoré majú tendenciu robiť niektorí autori vedeckých prác.

Niektorí odborníci sa domnievajú, že adamantinóm je dôsledkom abnormálneho vývoja zubného zárodku. Iní vedci trvajú na tom, že pôvod adamantinómu je spojený s epitelovými štruktúrami slizníc ústnej dutiny. Tretia skupina špecialistov je presvedčená, že nádor pochádza z odontogénnych ostrovčekov Malassez - prvkov epitelu.

Okrem toho existuje štvrtá verzia - výskyt adamantinomu z epitelovej vrstvy folikulárnych cystických útvarov.

Keďže príčiny vzniku nádoru nie sú známe, spochybňuje sa aj mnoho rizikových faktorov. Predtým sa predpokladalo, že ochorenie môže byť spôsobené traumou alebo poškodením tkaniva v dôsledku niektorých patológií tretích strán.

Patogenézy

Predtým sa toto ochorenie spájalo s endoteliómom a až od roku 1913 sa patológia opisovala ako samostatné ochorenie (v tom čase išlo o primárny adamantinom holennej kosti). V tom čase lekári predpokladali teoretický pôvod nádoru z embryonálneho epitelového tkaniva dentínového zárodku. Táto verzia existovala pomerne dlho - až kým vedci nepoukázali na možnú histogenézu nádoru.

V 30. rokoch 20. storočia bol adamantinóm klasifikovaný ako primárny epitelový nádor. To však neznamenalo koniec patogenézy ochorenia. Už o 10 – 20 rokov neskôr odborníci opísali prípady, keď sa adamantinóm objavil v kostiach na pozadí fibróznej dysplázie. V dôsledku toho sa teórie o pôvode nádoru začali ešte diametrálnejšie rozchádzať: naznačovali vaskulárnu etiológiu, typ angioblastómu atď.

V súčasnosti nie je patogenetický mechanizmus úplne objasnený. Väčšina odborníkov sa rozhodla, že je najlogickejšie klasifikovať adamantinomy ako odrody endoteliómu, pretože tieto nádory majú podobnú štruktúru. Vedci dôkladnou elektrónovou mikroskopiou zistili zložitú bunkovú štruktúru nádoru a jeho histológia je variabilná, čo pridáva problémy pri opise nádoru.

Príznaky adamantinómy

Vývoj adamantinomu je zvyčajne pomalý, postupný a bezbolestný.

Prvé príznaky sa môžu prejaviť vo forme opuchu alebo mierneho opuchu. Ako však ukazuje prax, medzi objavením sa opuchu a vyhľadaním lekárskej pomoci môže uplynúť niekoľko rokov (a dokonca aj niekoľko desaťročí).

V ojedinelých prípadoch sa adamantinom vyvíja rýchlo, prudko, sprevádzaný výraznými lokálnymi a všeobecnými príznakmi, so šírením metastáz krvou a lymfou.

Ak sa adamantinóm vyvinie v oblasti dolnej čeľuste, časom sa pozoruje deformácia tváre, pacient začína mať ťažkosti s rečou, prehĺtaním, žuvaním a objavujú sa bolestivé pocity. Ak nádor dosiahne veľké rozmery, je možné krvácanie, ulcerácia sliznice a výskyt patologických zlomenín čeľustných kostí.

Adamantinom dolnej čeľuste je najčastejšie lokalizovaný v oblasti uhla alebo vetvy. Vo väčšine prípadov pripomína cystu, ale nemá jasne definovanú kapsulu. Ak sa takéto „cysty“ nachádzajú viackrát, spájajú sa a transformujú sa do veľkých útvarov. Zvyčajne ide o sivý nádor, elastický a poddajný. Dutiny novotvaru obsahujú žltkastý obsah (niekedy koloidnej konzistencie). Kostné tkanivo obklopujúce adamantinom sa vyznačuje svojou tenkosťou. Nádor môže rásť hlboko, čo vedie k deformácii tvárových kostí.

Adamantinom holennej kosti sa vyvíja s tvorbou významného difúzneho deštruktívneho ložiska. V niektorých prípadoch sa pozoruje fúzia niekoľkých sférických ložísk, niekedy sa zisťujú patologické porušenia integrity kosti. Typický je výskyt primárnych deštruktívnych zmien v kortikálnej vrstve dlhej kosti, po ktorých nasleduje jej deštrukcia a poškodenie dutiny kostnej drene a diafýzy.

Adamantinom hornej čeľuste je extrémne zriedkavý - iba v ojedinelých prípadoch. Ak je postihnutá horná čeľusť, pacient môže mať ťažkosti s nosovým dýchaním. Niekedy sa vyskytnú poruchy videnia vo forme dvojitého videnia, zvýšeného slzenia. Môže byť znížená citlivosť kože v hornej polovici tváre. Niektorí pacienti zaznamenávajú výskyt bolesti, podobnej bežnej bolesti zubov. Deformácia tváre s maxilárnou lokalizáciou sa nepozoruje.

Etapy

Podľa štrukturálneho typu sa rozlišujú dva typy adamantinomu: solídny a polycystický. V skutočnosti tieto typy nepatria k nezávislým formám, ale vyskytujú sa jeden po druhom.

Pevný typ adamantinómu je počiatočným štádiom novotvaru, ktorý sa na rozdiel od polycystického variantu vyvíja rýchlejšie. Pevný adamantinóm je uzlovitý útvar rôznej hustoty, so sivastým alebo červenkastým odtieňom, s kapsulou alebo bez nej.

Polycystický adamantinóm je kombináciou niekoľkých cystických útvarov obsahujúcich svetlý alebo hnedý výtok. Mikroskopicky možno zistiť prítomnosť typických rozvetvených epitelových vlákien alebo inklúzií s vrstvami spojivového tkaniva, s krvnými a lymfatickými cievami. V centrálnej časti komplexného epitelu sa nachádzajú hviezdicovité bunkové štruktúry.

Opísané štádiá majú veľa spoločného so štrukturálnymi zmenami rastúceho sklovinového zubného orgánu.

Existuje aj ďalšia histologická klasifikácia adamantinomu:

• nádor z granulárnych buniek;
• nádor bazálnych buniek;
• akantomatózny (keratínový) nádor;
• pleomorfný nádor (s prítomnosťou epitelových vlákien);
• folikulárny nádor.

Komplikácie a následky

Adamantinom je často komplikovaný zápalovými ochoreniami, ktoré vedú k tvorbe vredov a fistúl so seróznym alebo hnisavým výtokom, ktoré sa dostávajú do ústnej dutiny. Trauma a mechanické poškodenie novotvaru môžu vyvolať rozvoj hnisavého zápalového procesu alebo hnisavej osteomyelitídy blízkeho kostného tkaniva. Topenie kostí a deštruktívne procesy osteolýzy, ktoré sú dôsledkom infiltrácie, môžu spôsobiť vznik patologickej zlomeniny kosti.

Lokálne malígny adamantinom sa môže transformovať na plnohodnotný malígny proces so šírením metastáz lymfogénnou a hematogénnou cestou. Stáva sa to približne v 4,5 % prípadov: najčastejšie takáto komplikácia postihuje pacientov, ktorí nedostali potrebnú liečbu včas.

Diagnostika adamantinómy

Adamantinom v čeľusti sa zistí počas vyšetrenia ústnej dutiny zubárom. Diagnóza je založená na výsledkoch vyšetrenia, výsluchu pacienta a prítomnosti charakteristických sťažností.

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa použitie rádiografie, ktorá sa vykonáva v rôznych projekciách: panoramatická, intrakavitárna, laterálna a axiálna projekcia. Výsledné snímky nám umožňujú posúdiť veľkosť a štádium bolestivého ložiska, ako aj stav poškodenej kosti.

Hlavné typické rádiologické príznaky adamantinomu sú:

• prítomnosť solídneho nádoru, ktorý má vzhľad malých tmavých uzlíkov rozdelených kostnými membránami;
• prítomnosť cystického nádoru s oblasťami deštrukcie alebo s postihnutými oblasťami rozdelenými kostnými membránami;
• opuch alebo deformácia mandibuly v tvare zálivu;
• skleróza a rednutie mandibulárnych kostí;
• deštruktívne zmeny v alveolárnom výbežku, deformácia a narušenie umiestnenia zubných koreňov (nie vo všetkých prípadoch);
• deštruktívne procesy v uhlovej oblasti dolnej čeľuste, až po koronoidný výbežok.

Postihnutá oblasť môže mať malú veľkosť alebo sa rozprestiera na veľkých plochách tkaniva: lekár si to počas vyšetrenia určite všimne.

Dôležitou súčasťou diagnostického procesu pri adamantinome je potvrdenie alebo vylúčenie onkologickej povahy ochorenia. Na tento účel lekár vykoná punkciu novotvaru. Následne sa vykonajú cytologické testy odobratej tekutiny. V prípade benígneho procesu analýza ukáže prítomnosť fibrínu, krviniek, cholesterolu, lipidovo-granulovaných a hviezdicových buniek.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika adamantinomu sa vykonáva so zápalovými zubnými cystami, karcinómom a cystami slinných žliaz, osteoblastoklastómom a inými nádorovými formáciami.

Liečba adamantinómy

Adamantinom sa dá úplne vyliečiť iba chirurgicky. Ak je ochorenie sprevádzané hnisavými procesmi, predpíše sa antibakteriálna liečba so sanitáciou ústnej dutiny.

Chirurgická liečba adamantinomu sa môže líšiť - závisí od veľkosti novotvaru a rozsahu, v akom sa proces rozšíril do okolitých tkanív. Ak bola patológia zistená v ranom štádiu vývoja, odstránenie sa môže vykonať bez zmeny integrity čeľuste - takáto liečba je prijateľnejšia, pretože umožňuje zachovať jej funkčnosť do istej miery. Počas chirurgického zákroku po enukleácii nádoru sa steny dutiny premyjú roztokom fenolu. To umožňuje nekrózne procesy v zostávajúcich epitelových tkanivách, čo slúži ako preventívne opatrenie proti recidíve adamantinomu.

Ak novotvar narástol do významnej veľkosti, chirurg ho odstráni, čím čiastočne ovplyvňuje integritu čeľustnej kosti. Pri odstraňovaní veľkej plochy kostného tkaniva je možná kostná plastická chirurgia s použitím ortopedických štruktúr.

Liečba adamantinomu po operácii zahŕňa užívanie antibiotík, fyzioterapiu a diétnu výživu s vylúčením hrubých a hustých potravín.

Rýchlosť zotavenia tela v pooperačnom období závisí od pravidelného dodržiavania lekárskych predpisov a od dodržiavania všeobecných pravidiel rehabilitácie.

Počas 24 hodín po operácii musí byť pacientovi zabezpečený úplný odpočinok a pokoj na lôžku. Odpočinok a dobrý spánok pomôžu telu rýchlejšie sa zotaviť. Na zmiernenie pooperačného opuchu a bolesti možno použiť studené obklady. Aplikujú sa približne na 15 minút.

Ak bola operácia vykonaná na čeľustných kostiach, pacientovi bude na určitý čas predpísaná diéta s použitím iba pyré a tekutej stravy. Ak bol adamantinom odstránený z iných kostí, rehabilitačnú schému predpisuje lekár individuálne, berúc do úvahy stav pacienta a jeho motorické schopnosti.

Lieky

Lieky, ktoré sa majú užívať po operácii na odstránenie adamantinómu a v akých množstvách, by mal určiť iba ošetrujúci lekár. Najčastejšie môže lekár odporučiť užívanie vitamínových komplexov (obzvlášť dôležité sú vitamíny A, E a C). Najjednoduchšími a najdostupnejšími liekmi v tejto kategórii sú tablety kyseliny askorbovej, kapsuly Aevit, tablety Undevit a Hexavit. Akékoľvek ochorenie vrátane adamantinómu sa vyskytuje so zníženou obranyschopnosťou tela. Ak sa včas prijmú opatrenia a posilní sa imunitný systém, je možné nielen zabrániť vzniku komplikácií, ale aj zabrániť relapsu nádoru. Liečba predpísaná lekárom počas rehabilitačného obdobia musí nevyhnutne zahŕňať vitamíny - na podporu tela a posilnenie jeho vnútorných ochranných rezerv.

Na prevenciu infekcie a na odstránenie príznakov zápalu v poškodených tkanivách sa používajú antibiotiká a sulfónamidy. Medzi takéto lieky patria najobľúbenejšie Ciprofloxacín, Ampicilín, Etazol, Sulfazín.

Okrem toho môže lekár predpísať lieky, ktoré zlepšujú krvný obeh: kyselinu nikotínovú, Trental, pentoxifylín.

Nesteroidné protizápalové lieky pomôžu zmierniť bolesť a stabilizovať telesnú teplotu. Najobľúbenejšie lieky v tejto kategórii sú diklofenak, ibuprofén, kyselina acetylsalicylová.

	Spôsob podávania a dávkovanie	Vedľajšie účinky	Špeciálne pokyny
Ciprofloxacín	Predpísané perorálne v dávke 0,125-0,5 g dvakrát denne počas 1-2 týždňov.	Zriedkavo – alergia, zmena chuti, bolesť brucha, hnačka.	Tablety sa nesmú užívať s alkalickou minerálnou vodou.
Sulfazín	Užívajte 1-2 g denne, kým sa stav pacienta normalizuje.	Niekedy – nevoľnosť, vracanie, hematúria.	Liek sa neodporúča užívať počas tehotenstva.
Pentoxifylín	Užívajte perorálne 2 tablety (0,2 g) trikrát denne po jedle, bez žuvania. Trvanie liečby je 2-3 týždne.	Bolesť hlavy, poruchy spánku, bolesť v oblasti srdca, dyspepsia.	Liek je kontraindikovaný počas tehotenstva a na liečbu detí mladších ako 12 rokov.
Ibuprofén	Predpísané v tabletách s dávkou 200 mg až 4-krát denne, najlepšie nie dlhšie ako päť dní.	Bolesť brucha, zvonenie v ušiach, závraty, poruchy spánku, alergie.	Liek sa používa v krátkych cykloch s monitorovaním stavu tráviaceho systému.

Fyzioterapeutická liečba

Fyzioterapeutické metódy sú dôležitým doplnkom konzervatívnej liečby adamantinomu v pooperačnom období. Fyzioterapeutické postupy pomôžu znížiť intenzitu zápalu, zmierniť bolesť a zabrániť vzniku infekcie v rane.

Lekári spravidla odporúčajú venovať pozornosť nasledujúcim typom liečby:

• ultrafialové ožarovanie sliznice pomocou krátkeho alebo integrálneho spektra žiarenia, počnúc 2 biodázkami, postupne zvyšujúcimi sa na 5-6 biodázok (na kurz - až 6 sedení);
• desaťminútové kolísanie v rozsahu piatich až šiestich sedení;
• SMV terapia od 5 do 7 minút na procedúru;
• elektroforéza s anestetikami (proti bolesti), napríklad s trimekaínom;
• magnetoterapia pulzujúcim magnetickým poľom v pulznom režime (1:1 alebo 1:2), počas 25-30 minút, v množstve 12-16 procedúr.

Ľudové prostriedky

Ako doplnok k štandardným liekom na adamantinom môže lekár odporučiť tonizujúce a analgetické recepty tradičnej medicíny. Napríklad:

• Pri tibiálnom adamantinome použite obklad s liekom na báze bielej akácie: zmiešajte kvety akácie s kuchynskou soľou v pomere 10:1, nechajte pôsobiť aspoň tri hodiny a priložte ako obklad na postihnuté miesto. Takýto obklad neaplikujte, ak je pokožka poškodená - má praskliny, škrabance, porezania.
• Pri adamantinome pomôže zmierniť stav tinktúra z konského gaštanu. Kvety rastliny sa nalejú vodkou v pomere 1:1 a uchovávajú sa na tmavom mieste 20 dní. Tinktúra sa užíva perorálne, 5 ml trikrát denne pred jedlom, počas mesiaca.
• Na zotavenie po operácii na odstránenie adamantinomu použite nasledujúci nápoj: zmiešajte 50 ml čerstvej šťavy z ľubovníka bodkovaného s 200 ml mlieka a vypite ráno na lačný žalúdok.
• V pooperačnom období je užitočné piť kompót z kyslých jabĺk - napríklad z "Antonovky". Na jeho prípravu sa tri stredné jablká nakrájajú na plátky, zalejú vodou, privedú do varu, odstránia z ohňa a prikryjú viečkom. Po troch hodinách sa nápoj môže vypiť, najlepšie na lačný žalúdok.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bylinná liečba

Pri liečbe adamantinomu čeľuste sa vyplachovanie úst považuje za dôležitý postup, ktorý pomáha zbaviť sa možnej infekcie, zmierniť bolesť a predchádzať zápalu a varovať pred ním. Použitie bylinných odvarov a nálevov úspešne dopĺňa tradičnú liečbu predpísanú lekárom.

Na zmiernenie stavu s adamantinomom majú dobrý účinok rastliny ako šalvia, harmanček, nechtík, tymian, yzop, praslička, listy eukalyptu, tymian, rebríček. Na prípravu liečivého nálevu sa dve polievkové lyžice bylinných surovín zalejú 200 ml vriacej vody, nechajú sa lúhovať a prefiltrujú. Výsledný nálev sa používa na vypláchnutie úst - čím častejšie, tým lepšie.

Šalvia má vynikajúce protizápalové a antiseptické vlastnosti. Na prípravu lieku varte 1 polievkovú lyžicu rastliny 20 minút v 200 ml vriacej vody. Odvar sa používa na oplachovanie.

Na zvýšenie účinnosti vyššie uvedeného lieku môžete pridať trochu rozdrveného oddenku šupinatej rastliny.

Oplachovanie by sa malo vykonávať aspoň 10-krát denne. Nálevy by sa mali pripravovať každý deň tak, aby boli čerstvé. Oplachovacia tekutina by nemala byť horúca: optimálna teplota je približne 36-37°C.

Homeopatia

Homeopatické lieky sa predpisujú individuálne, berúc do úvahy charakteristiky pacienta a štádium ochorenia.

Po chirurgickom odstránení adamantinomu sa stav pacienta zvyčajne zlepší po užití Arniky alebo Hypericum.

Chinín sa odporúča pri pooperačnom krvácaní.

V prípade zápalového procesu môžu pomôcť Mercury solubilis, Nux Vomica, Phosphorus a Lachesis.

Lieky sa spravidla predpisujú v nízkych riedeniach, pričom sa berie do úvahy, že čím nižšie je riedenie, tým častejšie sa liek užíva.

Prípravky sa užívajú pred jedlom, približne pol hodiny predtým. Okrem toho si bezprostredne pred a po užití homeopatických liekov nemôžete čistiť zuby ani žuť žuvačku.

Prevencia

Neexistujú žiadne špecifické metódy na prevenciu adamantinomu, takže je veľmi ťažké predchádzať patológii v predstihu. Odporúča sa pravidelne, aspoň raz za šesť mesiacov, konzultovať so zubárom preventívne vyšetrenie. Mali by ste tiež navštíviť lekára pri prvých príznakoch ochorení ústnej dutiny.

Ak je to možné, treba sa vyhnúť mechanickému poškodeniu kostí, pomliaždeninám a nárazom. Pri inštalácii zubných protéz je potrebné vybrať kvalitné materiály a samotnú inštaláciu by mal zveriť iba skúsenému odborníkovi.

Predpoveď

Prognóza adamantinomu je vo väčšine prípadov pozitívna, ale iba ak je novotvar včas zistený a odstránený.

Treba však vziať do úvahy, že adamantinom má značnú tendenciu k recidíve, takže pacient je po operácii pod lekárskym dohľadom.