Porucha prispôsobenia

Porucha adaptácie (porucha adaptačnej reakcie) vzniká v dôsledku výrazných zmien životného štýlu spôsobených núdzovou situáciou. Podľa príručky diagnostiky a štatistiky duševných porúch má porucha adaptácie, ktorú môžu vyvolať stresory rôznej intenzity, rôzne prejavy.

Adaptačná porucha sa zvyčajne vyskytuje po prechodnom období. Vo väčšine prípadov sa pozorujú depresívne poruchy rôzneho trvania a štruktúry; u niektorých pacientov sa depresia v rámci adaptačnej poruchy prejavuje ako subjektívny pocit zlej nálady, beznádeje a nedostatku vyhliadok.

Navonok obete vyzerajú staršie ako je ich vek. Zaznamenávajú zníženie turgoru kože, skorý výskyt vrások a šedivenie vlasov. Nezapájajú sa aktívne do rozhovoru, majú ťažkosti s udržiavaním konverzácie, hovoria tichým hlasom, tempo reči je pomalé. Obete poznamenávajú, že je pre nich ťažké sústrediť sa na myšlienky, akýkoľvek záväzok sa zdá nemožný, na vykonanie čohokoľvek je potrebné úsilie vôle. Zaznamenávajú ťažkosti s koncentráciou na jeden problém, ťažkosti s prijímaním rozhodnutí a ich následnou realizáciou. Obeť si spravidla uvedomuje svoje zlyhanie, ale snaží sa ho skryť a vymýšľa si rôzne dôvody na ospravedlnenie svojej nečinnosti.

Takmer vždy sa pozorujú poruchy spánku (ťažkosti so zaspávaním, časté nočné prebúdzania, skoré prebúdzania sa pri úzkosti), nedostatok pocitu živosti ráno bez ohľadu na celkovú dĺžku spánku. Niekedy sa zaznamenávajú nočné mory. Počas dňa je nálada zlá, slzy sa ľahko „tlačia do očí“ bezdôvodne.

Pozorujú kolísanie krvného tlaku pred zmenou počasia, predtým necharakteristické záchvaty tachykardie, potenie, studené končatiny a pocit brnenia v dlaniach, odchýlky vo fungovaní tráviaceho systému (strata chuti do jedla, pocit nepríjemného pocitu v bruchu, zápcha). V niektorých prípadoch sa u ľudí, ktorí trpia poruchou adaptácie, do popredia dostáva pocit úzkosti spolu so subjektívne sotva badateľným poklesom nálady.

Navonok obete vyzerajú napäto a počas rozhovoru sedia v „uzavretej póze“: mierne sa predkláňajú, majú prekrížené nohy a ruky na hrudi. Do rozhovoru vstupujú neochotne a opatrne. Spočiatku nevyjadrujú žiadne sťažnosti, ale potom, čo sa rozhovor začne dotýkať „aktuálnej témy“, tempo reči sa zrýchli a v ich hlase sa objaví „kovový tón“. Počas rozhovoru majú problém sledovať osnovu rozhovoru, nevedia čakať, kým partner vyjadrí svoj názor, a neustále ho prerušujú. Odpovede na otázky sú často povrchné a nepremyslené. Sú ľahko ovplyvniteľné a rýchlo podľahnú presviedčaniu. Zadanú úlohu prijímajú s veľkou zodpovednosťou, ale následne kvôli ťažkostiam s koncentráciou nedokážu sledovať postupnosť plnenia úloh, robia hrubé chyby a úlohu buď nedokončia, alebo ju dokončia veľmi neskoro.

Vyskytujú sa aj poruchy spánku, avšak na rozdiel od zástupcov predchádzajúcej skupiny sa ťažkosti so zaspávaním v týchto prípadoch prejavujú predovšetkým v tom, že pred spaním sa vynárajú „rôzne znepokojujúce myšlienky“ týkajúce sa dôležitých otázok. Zo strany kardiovaskulárneho systému sa rovnako ako v predchádzajúcej skupine pozoruje zvýšenie krvného tlaku (je však stabilnejšie a menej závislé od zmien poveternostných podmienok), poruchy tráviaceho systému (znížená chuť do jedla, pohyb s výskytom pocitu hladu, často sprevádzaný konzumáciou veľkého množstva jedla).

U niektorých ľudí s poruchou adaptácie sa úzkosť vyvíja spolu so subjektívne pociťovaným poklesom nálady. Navyše, v skorých ranných hodinách, bezprostredne po prebudení, prevláda úzkostná nálada, ktorá „nedovoľuje človeku dlho ležať v posteli“. Potom, do 1-2 hodín, klesá a v klinickom obraze začína prevládať melanchólia.

Počas dňa sú obete tejto skupiny neaktívne. Nevyhľadávajú pomoc z vlastnej iniciatívy. Počas rozhovoru sa sťažujú na zlú náladu a apatiu. Zástupcovia tejto skupiny sa sťažujú na úzkosť iba pri večernom vyšetrení alebo ak na jej prítomnosť upozorní lekár.

Úzkosť sa zvyšuje večer a postupne klesá do polnoci. Samotné obete považujú toto obdobie za „najstabilnejšie a najproduktívnejšie“, keď sa u nich neprejavuje pocit melanchólie a úzkosti. Mnohé z nich zdôrazňujú a uvedomujú si, že je potrebné si v tomto období dňa oddýchnuť, ale začnú sa venovať domácim prácam alebo si pozrú „zaujímavý film“ v televízii a idú spať až hlboko po polnoci.

V niektorých prípadoch sa porucha adaptácie prejavuje zmenou životného štýlu. Niekedy človek podvedome odoberá zodpovednosť za blaho a zdravie členov svojej rodiny. V niektorých prípadoch obete veria, že je potrebné zmeniť miesto bydliska. Často sa presťahujú do nového miesta bydliska, kde sa tiež nedokážu prispôsobiť životným podmienkam. Zástupcovia tejto skupiny začínajú zneužívať alkohol, postupne prerušujú väzby s rodinou a pripájajú sa k prostrediu s nižšími sociálnymi nárokmi a potrebami. Niekedy sa podvedome odoberajúc zodpovednosť za blaho a zdravie členov svojej rodiny pridávajú k sektám. Ako samotné obete v týchto prípadoch vysvetľujú, „noví priatelia pomáhajú zabudnúť na starý smútok“.

U mnohých obetí sa adaptačná porucha prejavuje ignorovaním všeobecne akceptovaných noriem správania. V tomto prípade nejde o to, že by človek považoval ten či onen nevhodný čin za neprijateľný, ale o to, že ho „núti konať týmto spôsobom“, ale skôr o to, že si ho vedome definuje ako „celkom prijateľný“. V týchto prípadoch ide o zníženie individuálnych morálnych kritérií jednotlivca.

[ 1 ], [ 2 ]

Porucha adaptácie a reakcia na smútok

Medzi poruchy adaptácie patria patologické reakcie na smútok.

Pred opisom klinického obrazu patologickej reakcie na smútok je vhodné načrtnúť, ako prebieha nekomplikovaná reakcia na smútok spojená so stratou (emocionálna a behaviorálna reakcia tela na nenapraviteľnú stratu).

Spočiatku sa slovo „strata“ chápalo ako osobná skúsenosť spojená so stratou milovanej osoby. O niečo neskôr sa za stratu začal považovať rozvod a iné typy rozchodov s milovanou osobou. Okrem toho strata zahŕňa stratu ideálov a predchádzajúceho spôsobu života, ako aj amputáciu časti tela a stratu dôležitej funkcie tela spôsobenú somatickým ochorením. U ľudí trpiacich chronickým ochorením sa pozoruje špeciálna forma straty. Napríklad pri chronických kardiovaskulárnych ochoreniach je človek nútený viesť poloinvalidný život, ktorému sa postupne prispôsobuje a potom si zvykne. Po nevyhnutnej operácii a obnovení funkcií sa môže vyskytnúť reakcia smútku po obmedzenú dobu života. 

Existujú aj straty trochu iného typu, ktoré môžu tiež vyvolať reakciu smútku: strata spoločenského postavenia, členstva v určitej skupine, zamestnania, domova. Zvláštne miesto medzi stratami (najmä u osamelých ľudí) má strata milovaných domácich miláčikov.

Straty nezahŕňajú len stratu milovanej osoby. Významnou stratou môže byť aj strata ideálov alebo spôsobu života jednotlivca.

Reakcia smútku je do istej miery prirodzenou reakciou na stratu. Podľa ST Wolffa a RC Simonsa je „účelom“ reakcie smútku oslobodiť osobnosť od väzieb k jednotlivcovi, ktorý už neexistuje.

Intenzita smútiacej reakcie je výraznejšia v prípade náhlej straty. Stupeň prejavu smútiacej reakcie je však ovplyvnený rodinným vzťahom s zosnulým. Ako je známe, v 75 % prípadov manželské páry, ktoré stratili deti, prestanú na určitý čas fungovať ako jedna rodina a následne sa rodina často rozpadá. Medzi týmito manželskými pármi sú bežné prípady depresie, pokusov o samovraždu, alkoholizmu a sexuálnych problémov.

Keď človek zomrie, netrpia len jeho rodičia. Pozostalí súrodenci sa nielen cítia vinní za to, že žijú, ale vnímajú utrpenie rodičov aj ako potvrdenie toho, že mŕtve deti boli milované viac.

Vonkajší prejav smútku (smútku) je do značnej miery determinovaný kultúrnou príslušnosťou. Etnokultúrne tradície (rituály) buď pomáhajú oslabiť reakciu na smútok, alebo jej prejavovanie zakazujú.

V reakcii na smútok existujú tri fázy. Prvou fázou je fáza protestu. Je charakterizovaná zúfalým pokusom jednotlivca obnoviť vzťahy so zosnulým. To sa prejavuje v prvej reakcii typu „Neverím, že sa to stalo“. Niektorí jedinci nedokážu akceptovať to, čo sa stalo, a naďalej sa správajú, akoby sa nič nestalo. Niekedy sa protest prejavuje subjektívnym pocitom otupenia všetkých citov (nič nepočujú, nič nevidia a nič necítia). Ako niektorí autori poukazujú, takéto blokovanie okolitej reality na samom začiatku fázy protestu je druhom masívnej obrany proti vnímaniu straty. Niekedy si blízki príbuzní, uvedomujúc si, že jednotlivec zomrel, snažia priviesť ho späť nerealistickým spôsobom, napríklad manželka, objímajúc telo svojho zosnulého manžela, sa k nemu obráti so slovami: „Vráť sa, neopúšťaj ma teraz.“ Fáza protestu sa vyznačuje vzlykaním a nárekom. Zároveň sa pomerne často pozoruje výrazné nepriateľstvo a hnev, často namierené proti lekárom. Fáza protestu môže trvať od niekoľkých minút do niekoľkých mesiacov. Potom postupne prechádza do fázy dezorganizácie (fázy uvedomenia si straty). V tejto fáze dochádza k uvedomeniu si, že milovaná osoba už nie je prítomná. Emócie sú veľmi intenzívne a bolestivé. Hlavnou náladou je hlboký smútok s prežívaním straty. Osobnosť môže tiež prežívať hnev a vinu, ale prevládajúcim afektom zostáva hlboký smútok. Je dôležité poznamenať, že na rozdiel od depresie sa sebavedomie osobnosti počas reakcie na smútok neznižuje.

Reakciu na smútok sprevádzajú rôzne somatické pocity, ktoré môže vyvolať okolité prostredie. Patria sem:

• strata chuti do jedla:
• pocit prázdnoty v žalúdku:
• pocit zúženia v hrdle;
• pocit dýchavičnosti:
• pocity slabosti, nedostatok energie a fyzické vyčerpanie.

Môžu byť tiež vyvolané okolitými udalosťami. Niekedy sú tieto spomienky subjektívne prežívané tak silno, že sa im jednotlivec snaží vyhnúť. 

Jedným z prejavov poruchy adaptácie je neochota komunikovať a zníženie kontaktov s okolitým mikrosociálnym prostredím. Pacienti sa stávajú introvertnými, nedokážu prejavovať spontánnosť a vrúcnosť voči ostatným, ktoré boli pre nich predtým charakteristické.

Ľudia so smútkovými reakciami často hlásia pocity viny voči svojmu zosnulému blízkemu. Zároveň môžu prejavovať podráždenosť a nepriateľstvo. Ľudia so smútkovými reakciami chcú od svojich príbuzných počuť slová „Pomôžem ti ho priviesť späť“, a nie slová sústrasti.

Vo všeobecnosti si pacient počas tejto fázy reakcie na smútok všíma dezorganizovanosť, bezcieľnosť a úzkosť. Samotní jednotlivci, ktorí tento čas spätne hodnotia, hovoria, že všetko, čo robili, „robili automaticky, bez pocitu a vyžadovalo si to veľa úsilia“.

V tejto fáze si jedinec postupne začína uvedomovať stratu. Čoraz častejšie si spomína na zosnulého, jeho posledné dni a minúty. Mnohí sa snažia týmto spomienkam vyhýbať, pretože sú veľmi bolestivé: jedinec chápe, že toto spojenie už neexistuje.

Mnoho ľudí sníva o tom, že vidia zosnulého vo sne. Niektorí pomerne často vidia zosnulého vo sne živého. Pre nich je prebudenie (návrat do reality) často mimoriadne bolestivé. Niekedy počas dňa jednotlivci zažívajú sluchové halucinácie: „niekto sa po špičkách prešmykol chodbou a zabuchol okno“, „zosnulý volá po mene“. Tieto halucinácie často spôsobujú silný strach a nútia ľudí vyhľadať pomoc špecialistov kvôli obavám zo „zbláznenia“. Treba poznamenať, že ako sa niektorí výskumníci domnievajú, strach zo zbláznenia, ktorý sa vyskytuje u jedincov s poruchou adaptácie, nesúvisí s poruchou adaptácie a nevedie k rozvoju závažných ochorení.

Po fáze dezorganizácie nasleduje fáza reorganizácie, ktorá trvá od niekoľkých týždňov do niekoľkých rokov. V tejto fáze sa osobnosť opäť obracia tvárou v tvár realite. Jedinec začína odstraňovať predmety patriace zosnulému z viditeľných miest. V tomto období postupne vyblednú nepríjemné spomienky spojené so smrťou blízkej osoby a začnú sa objavovať príjemné spomienky spojené so zosnulým.

V tretej fáze jednotlivec často začína prejavovať záujem o novú oblasť činnosti a zároveň obnovovať staré väzby. Občas môže jednotlivec pociťovať pocit viny kvôli tomu, že žije a užíva si život, keď zosnulý nie je prítomný. Tento syndróm bol kedysi opísaný ako syndróm preživšieho. Treba poznamenať, že vznikajúci pocit viny je niekedy prejavovaný pomerne silno a niekedy sa môže premietnuť na novú osobu, ktorá sa objavila v živote jednotlivca.

Hoci sa veľa mení, väčšina ľudí s poruchou adaptácie si zachováva niektoré bežné vzorce vzťahovania sa k zosnulému:

• spomienky na zosnulých;
• vnútorná podpora fantázií o znovuzjednotení s zosnulým (myšlienku takejto možnosti v budúcnosti podporuje väčšina náboženstiev);
• Spojenie s zosnulým sa udržiava prostredníctvom procesu identifikácie (ľudia sa postupom času začínajú s zosnulým stotožňovať z hľadiska zvykov, hodnôt a aktivít, napríklad manželka začne pokračovať v podnikaní svojho manžela v rovnakom duchu, niekedy si to vôbec neuvedomuje).

Na záver treba povedať, že človek, ktorý zažil stratu (skúšku), sa stáva zrelším a múdrejším. Ak jedinec prešiel reakciou na smútok dôstojne bez strát, rozvíja si nové hodnoty a návyky, čo mu umožňuje stať sa samostatnejším a lepšie sa vyrovnať s nepriazňami života.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patologická reakcia na smútok

Najzávažnejším prejavom patologickej reakcie na smútok je absencia samotnej reakcie na smútok: jedinci, ktorí stratili blízku osobu, nepociťujú žiadnu duševnú bolesť ani melanchóliu a nemajú žiadne spomienky na zosnulého. Nevykazujú žiadne somatické adaptačné poruchy. Niekedy po strate blízkej osoby jedinec prejavuje úzkosť a strach o svoje zdravie v dôsledku prítomnosti skutočného chronického ochorenia.

Pri patologickej adaptačnej poruche si jednotlivec často začne uvedomovať svoju stratu až po 40 dňoch alebo po výročí úmrtia blízkej osoby. Niekedy stratu blízkej osoby začne vnímať veľmi akútne po ďalšej významnej strate. Opisuje sa prípad, keď jednotlivcovi zomrela manželka, po ktorej smrti začal smútiť za matkou, ktorá zomrela o 30 rokov skôr.

Niekedy človek začne smútiť za milovanou osobou, ktorá zomrela v rovnakom veku, aký má v súčasnosti.

V niektorých prípadoch sa môže vyvinúť progresívna sociálna izolácia, keď jedinec prakticky prestane komunikovať s okolitým mikrosociálnym prostredím. Sociálnu izoláciu môže sprevádzať neustála hyperaktivita.

Výsledný hlboký smútok a vina pozostalého sa môžu postupne rozvinúť do klinicky prejavenej depresie s pocitom sebanenávisti. Často sa súčasne objavujú nepriateľské pocity voči zosnulému, ktoré sú neprijateľné pre jednotlivca aj pre okolité mikrosociálne prostredie. Zriedkavo sa u jedincov s výraznou nevraživosťou následne vyvinú paranoidné reakcie. Najmä voči lekárom, ktorí zosnulého liečili.

U jedincov s adaptačnou poruchou je úmrtnosť a chorobnosť zo straty blízkej osoby počas prvého roka smútku vyššia v porovnaní s bežnou populáciou.

V niektorých prípadoch ľudia s poruchou adaptácie naďalej mentálne komunikujú (rozprávajú sa) s zosnulým a vo svojich fantáziách veria, že všetko, čo robia, robia to isté, čo robili s zosnulým. Zároveň chápu, že ich blízky už nežije.

V súčasnosti neexistuje jednotná klasifikácia adaptačných porúch spojených s núdzovými stavmi. Rôzne klasifikácie interpretujú pojmy typu priebehu (akútny a chronický) odlišne a odlišne definujú trvanie konkrétneho syndrómu.

Podľa ICD-10 „symptómy pri adaptačnej poruche vykazujú typický zmiešaný a meniaci sa obraz a zahŕňajú počiatočný stav ohromenia s určitým zúžením poľa vedomia a zníženou pozornosťou, neschopnosťou adekvátne reagovať na vonkajšie podnety a dezorientáciou.“ Tento stav môže byť sprevádzaný buď ďalším stiahnutím sa z reality (až po disociatívnu stupor), alebo agitáciou a hyperaktivitou (reakcia na útek alebo fuga). Často sú prítomné vegetatívne príznaky panickej úzkosti a je možná čiastočná alebo úplná disociatívna amnézia epizódy.

Ak je možné eliminovať stresujúcu situáciu, trvanie akútnej adaptačnej poruchy nepresiahne niekoľko hodín. V prípadoch, keď je stres pretrvávajúci alebo ho svojou povahou nemožno zastaviť, príznaky začnú miznúť po 24 – 48 hodinách a do troch dní sa znížia na minimum. Zároveň podľa diagnostických kritérií adaptačnej poruchy reakcia osoby vystavenej traumatickej udalosti zahŕňa intenzívny strach, bezmocnosť alebo hrôzu.

V čase vystavenia sa stresujúcej udalosti (stresoru) alebo po nej musí mať jedinec tri alebo viac z nasledujúcich adaptačných porúch:

• subjektívny pocit necitlivosti, odcudzenia alebo nedostatku emocionálnej rezonancie;
• zníženie vnímania okolitej reality (stav „omráčenia“ alebo „zahltenia“);
• derealizácia;
• depersonalizácia;
• disociatívna amnézia (neschopnosť spomenúť si na dôležité aspekty traumy).

Jedinec neustále prežíva traumatickú udalosť aspoň jedným z nasledujúcich spôsobov:

• opakujúce sa predstavy, myšlienky, sny, ilúzie, epizódy flashbackov; pocit oživenia prežitého zážitku;
• úzkosť pri pripomínaní traumatickej udalosti.

Pozoruje sa vyhýbanie sa podnetom, ktoré spúšťajú spomienky na traumatickú udalosť: myšlienky, pocity, konverzácia, aktivita, miesto, zúčastnené osoby. Zistia sa významné príznaky, ktoré spôsobujú úzkosť a zvyšujú vzrušenie: ťažkosti so spánkom, podráždenosť, ťažkosti s koncentráciou, nadmerná ostražitosť, nadmerná reakcia na úľak, motorický nepokoj.

Existujúca porucha adaptácie spôsobuje klinicky významné ťažkosti alebo neschopnosť vykonávať rôzne funkcie.

Porucha adaptácie trvá najmenej dva dni, ale nie dlhšie ako štyri týždne.

Ako je zrejmé z poskytnutých údajov, samotná klasifikácia OBM-GU-TI je podrobnejšia. Výrazne sa však líši od ICD-10. Po prvé, akútna adaptačná stresová porucha zahŕňa niektoré symptómy, ktoré sú podľa ICD-10 klasifikované ako diagnostické kritériá pre ASS. Po druhé, trvanie akútnej stresovej reakcie podľa ICD-10 „je skrátené na minimum tri dni, a to aj v prípadoch, keď stres pokračuje alebo sa svojou povahou nemôže zastaviť“. Podľa ICD-10 „ak symptómy pretrvávajú, vyvstáva otázka zmeny diagnózy“. Po tretie, podľa OBM-GU-TI, ak symptómy spojené s akútnou stresovou poruchou trvajú dlhšie ako 30 dní, diagnóza „akútna adaptačná stresová porucha“ by sa mala nahradiť diagnózou ASS. V dôsledku toho možno podľa OBM-GU-TI ASS diagnostikovať iba v priebehu prvých 30 dní po traumatickej udalosti.

Diagnóza „prechodného obdobia“ neexistuje v žiadnej klasifikácii. Identifikovali sme ju však z nasledujúcich dôvodov:

• počas prechodného obdobia sa vytvára klinický obraz následných psychopatologických porúch;
• Práve počas prechodného obdobia je spravidla možné poskytnúť obetiam vysoko kvalifikovanú psychologickú a psychiatrickú pomoc;
• Objem a kvalita poskytovanej psychologickej a psychiatrickej pomoci a sociálnych aktivít vykonávaných počas prechodného obdobia do značnej miery určujú účinnosť celej škály rehabilitačných opatrení zameraných na resocializáciu obetí.