Adenóm prostaty - chirurgický zákrok

Spomedzi rôznych metód, ktoré sa v súčasnosti ponúkajú na liečbu adenómu prostaty (predstaty), zostáva operácia „otvorenej adenomektómie“ najradikálnejšou metódou liečby tohto ochorenia.

Rýchly rozvoj konzervatívnych metód liečby adenómu prostaty viedol k revízii indikácií chirurgickej liečby. V súčasnosti sa chirurgický zákrok považuje za absolútne indikovaný iba v prípade komplikácií ochorenia. Podľa odporúčaní 3. zasadnutia Medzinárodného koordinačného výboru pre problém adenómu prostaty (1995) boli stanovené absolútne indikácie chirurgickej liečby:

• retencia moču (neschopnosť močiť po aspoň jednej katetrizácii):
• opakujúca sa masívna hematúria spojená s adenómom prostaty;
• zlyhanie obličiek spôsobené adenómom prostaty;
• močové kamene;
• opakujúca sa infekcia močových ciest spôsobená adenómom prostaty;
• veľký divertikul močového mechúra.

Okrem toho je operácia indikovaná pacientom, ktorých prognóza priebehu adenómu prostaty (predstaty) neumožňuje očakávať dostatočný klinický účinok konzervatívnych metód (prítomnosť zväčšeného stredného laloku prostaty, závažná infravezikálna obštrukcia, veľké množstvo zvyškového moču) alebo ak už prebiehajúca medikamentózna liečba neprináša požadovaný výsledok. V iných prípadoch sa ako prvá fáza môže odporučiť konzervatívna liečba.

Operácia adenómu prostaty (predstaty) sa môže vykonať z naliehavých indikácií alebo plánovane. Naliehavá adenomektómia znamená jej vykonanie mimo plánovanej práce z naliehavých indikácií. Naliehavá adenomektómia je naliehavá, keď sa musí vykonať do 24 hodín od okamihu akútneho nástupu ochorenia (komplikácie), a urgentná, keď sa musí vykonať najneskôr do 72 hodín od okamihu prijatia pacienta na urologické oddelenie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Operácia "núdzová adenomektómia"

Operácia „núdzová adenomektómia“ je indikovaná:

• v prípade život ohrozujúceho krvácania;
• v prípade akútnej retencie moču a celkového uspokojivého stavu pacienta.

Akútna retencia moču zriedkavo ustúpi sama od seba. Vo väčšine prípadov je nevyhnutným opatrením katetrizácia močového mechúra.

Núdzová adenomektómia je kontraindikovaná v prípade akútneho zápalového procesu v močovom systéme, sprievodných ochorení v štádiu dekompenzácie (hypertenzia III. štádia, chronická ischemická choroba srdca, diabetes mellitus atď.) a chronického zlyhania obličiek v terminálnom štádiu.

Povaha a účel predoperačnej prípravy určujú tie odchýlky v zdravotnom stave pacienta, ktoré je potrebné odstrániť, aby sa znížilo riziko komplikácií a závažnosť pooperačného obdobia. Pri prítomnosti zmien v kardiovaskulárnom a respiračnom systéme sa podáva vhodná farmakoterapia. Veľká pozornosť sa venuje liečbe sprievodných infekcií obličiek a močových ciest. Na tento účel sa pacientom predpisujú uroantiseptiká a širokospektrálne antibiotiká podľa citlivosti mikroflóry moču, pričom sa uprednostňujú najmenej nefrotoxické lieky. Skúma sa stav systému zrážanlivosti krvi a predpisuje sa vhodná liečba na prevenciu pooperačných komplikácií. Pri diabete mellitus sa podáva antidiabetická liečba a v prípade potreby sa pacienti prevedú na inzulínové injekcie. Pri sprievodnej chronickej prostatitíde je dôležité pred operáciou absolvovať vhodnú liečbu.

Podrobný popis techník rôznych metód chirurgickej liečby adenómu prostaty je uvedený v špeciálnych monografiách a príručkách o chirurgickej urológii, preto sa v tejto príručke budeme zaoberať iba všeobecnými a základnými ustanoveniami.

V závislosti od prístupu k prostate sa rozlišuje medzi transvezikálnou, retropubickou a transuretrálnou adenomektómiou.

Transuretrálna endourologická liečba adenómu prostaty

V poslednom desaťročí sa TUR adenómu prostaty čoraz viac zavádza do klinickej praxe. Použitie transuretrálnej chirurgie výrazne rozšírilo indikácie chirurgickej liečby pacientov s adenómom prostaty a sprievodnými interkurentnými ochoreniami, ktorí boli donedávna odsúdení na celoživotné odvádzanie moču cystostómiou. Zlepšenia endoskopického vybavenia a nahromadené skúsenosti rozšírili možnosti TUR a umožnili použitie tejto metódy u pacientov s veľkým adenómom prostaty (viac ako 60 cm ² ), ako aj v prípade retrotrigonálneho rastu, ktorý bol predtým kontraindikáciou tejto operácie. TUR prostaty sa môže vykonávať plánovane aj z núdzových indikácií (pri akútnej retencii moču).

Medzi rôznymi metódami liečby adenómu prostaty v súčasnosti zaujíma TUR popredné miesto, čo je nepochybne spôsobené jej nízkou traumatizáciou a vysokou účinnosťou. Táto metóda chirurgickej liečby má oproti otvorenej operácii množstvo výhod.

• Žiadna trauma mäkkých tkanív pri prístupe k prostate.
• Prísne kontrolovaná hemostáza počas operácie.
• Kratšia rehabilitácia pacientov v pooperačnom období.
• Možnosť chirurgickej liečby u jedincov s interkurentnými ochoreniami.

Na vykonanie TUR je potrebná určitá inštrumentálna a technická podpora.

V skorom pooperačnom období TURP sa môže krvácanie vyvinúť aj v dôsledku lokálnej fibrinolýzy v tkanive prostaty alebo systémovej intravaskulárnej koagulácie krvi.

Neskoré krvácanie (7. – 8., 13. – 14., 21. deň) je najčastejšie spojené s odchodom pooperačnej chrasty. Zvyčajne má intermitentný priebeh a vo väčšine prípadov sa dá zastaviť konzervatívne (hemostatická terapia, zavedenie uretrálneho katétra s napätím). Ak krvácanie neprestane do 24 hodín, je indikovaný opakovaný endoskopický zákrok zameraný na koaguláciu krvácajúcich ciev. V patogenéze neskorého krvácania zohráva dôležitú úlohu prítomnosť chronickej infekcie v prostate, ako aj hnisavo-zápalové komplikácie, ktoré vznikajú v bezprostrednom pooperačnom období a prispievajú k inhibícii procesov hojenia povrchu rany a skorému odchodu chrasty. Vzhľadom na to všetci pacienti s anamnézou chronickej infekcie dolných močových ciest potrebujú predoperačnú prípravu vo forme antibakteriálnej liečby, berúc do úvahy etiológiu.

Jednou zo závažných pooperačných komplikácií TUR prostaty je rozvoj intoxikácie tela vodou (TUR syndróm), ktorého frekvencia sa pohybuje od 0,5 do 2 %. V patogenéze TUR syndrómu zohráva hlavnú úlohu vstup veľkého množstva irigačnej tekutiny do krvného obehu počas endoskopickej operácie cez pretínajúce sa žilové cievy rôznych kalibrov pri použití hypoosmolárnych roztokov na irigáciu močového mechúra počas operácie. Čím dlhšia je operácia, tým väčšie množstvo nasávanej tekutiny a čím väčší je priemer žilových kmeňov, tým viac tekutiny môže preniknúť do žilových kolektorov, čo určuje stupeň intoxikácie tela vodou. V dôsledku toho nezistené poškodenie žilového sínusu počas operácie zvyšuje pravdepodobnosť tejto komplikácie. TUR syndróm sa prejavuje množstvom symptómov, ktoré sa vyskytujú v skorom pooperačnom období (do prvého dňa). Sú to bradykardia, znížený krvný tlak, zmeny biochemických parametrov a elektrolytového zloženia krvi (hyponatrémia, hypokaliémia) na pozadí hypervolémie. Vo vývoji TUR syndrómu možno rozlíšiť niekoľko štádií. Za počiatočné prejavy, ktoré by mali urológa upozorniť už počas operácie, sa považuje zvýšenie krvného tlaku a výskyt zimnice. Ak sa neprijmú potrebné opatrenia na nápravu tohto stavu, v budúcnosti sa zaznamená jeho prudké zhoršenie: pokles krvného tlaku, masívna hemolýza červených krviniek, rozvoj oligoanúrie, celková úzkosť, cyanóza, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku a kŕče. Pri absencii účinku liečby akútneho zlyhania obličiek a pečene a hrubých elektrolytových porúch pacient zomrie.

Ak sa vyskytne TUR syndróm, je potrebné vykonať núdzové konzervatívne opatrenia zamerané na normalizáciu rovnováhy vody a elektrolytov a stabilizáciu hemodynamiky. Na prevenciu TUR syndrómu je potrebné:

• používajte iba izotonické premývacie roztoky;
• snažiť sa skrátiť čas operácie zlepšením viditeľnosti (použitie vysokokvalitného optického zariadenia, video-TUR). zlepšenie zručností urológa;
• prísne dodržiavajte zásady vykonávania TURP.

Okrem toho, aby sa zabránilo zvýšenému intravezikálnemu tlaku, odporúča sa používať resektoskopy s konštantným zavlažovaním tekutinou, špeciálne mechanické ventily, aktívne aspiračné systémy atď.

Medzi zápalovými komplikáciami, ktoré sa vyskytujú po TUR prostaty, zaujímajú významné miesto akútne zápalové ochorenia dolných močových ciest a skrotálnych orgánov (uretritída, funiculitída, epididymorchitída, prostatovesikulitída, cystitída), ktorých príčina je najčastejšie spojená s exacerbáciou chronického infekčného procesu na pozadí uretrálneho katétra.

Je tiež potrebné venovať sa ďalším komplikáciám transuretrálnej resekcie prostaty, medzi ktoré patria iatrogénne poranenia močových ciest. Ide o poranenia močového mechúra (perforácia steny, poškodenie Lietovho trojuholníka), poškodenie ústí močovodov, ku ktorým často dochádza pri resekcii výrazných intravezikálnych lalokov hyperplastickej prostaty, poškodenie močovej trubice a prostaty, ktoré môže spôsobiť striktúru močovej trubice, narušenie integrity vonkajšieho zvierača močovej trubice, čo vedie k močovej inkontinencii, poškodenie semenného tuberkulu. Najčastejšie sa vyskytujú v štádiu zvládnutia techniky transuretrálnej resekcie v dôsledku nedodržania techniky vykonávania operácie, preto je zrejmé, že je potrebné prísne dodržiavať všetky pravidlá transuretrálnej intervencie a mať určité skúsenosti, ktoré urológovi umožnia vyhnúť sa týmto komplikáciám.

Medzi neskorými komplikáciami TUR prostaty je potrebné spomenúť striktúru močovej rúry a sklerózu krčka močového mechúra. Striktúra močovej rúry sa najčastejšie vyskytuje v predných častiach a je spojená s tromi hlavnými faktormi: trauma sliznice pri prechode endoskopu cez močovú rúru, zápalové zmeny v močovej rúre, chemické poškodenie močovej rúry, ku ktorému došlo na pozadí uretrálneho katétra. Skleróza krčka močového mechúra po TUR prostaty je menej častá ako po otvorenej adenomektómii, ale jej výskyt je relatívne vysoký (8-15 %). Najčastejšie sa táto komplikácia vyskytuje u pacientov po TUR malých adenómov v kombinácii s chronickou bakteriálnou prostatitídou.

Rovnako ako pri iných chirurgických zákrokoch na prostate, aj pri TUR existuje riziko retrográdnej ejakulácie, ktorej frekvencia sa pohybuje od 75 do 93 % prípadov, čo je potrebné zohľadniť pri určovaní chirurgickej taktiky u pacientov so zachovanou sexuálnou funkciou.

Transuretrálna elektrovaporizácia prostaty

Spolu s TUR sa v poslednom čase čoraz častejšie zavádza nová metóda liečby adenómu prostaty - elektrovaporizácia (alebo elektroevaporácia) prostaty. Táto metóda je založená na technike TUR s použitím štandardnej endoskopickej súpravy. Rozdiel spočíva v použití novej valčekovej elektródy (vaporrod alebo roller), ktorá je prezentovaná v niekoľkých modifikáciách, ktoré sa líšia smerom distribúcie energie. Na rozdiel od TUR, pri elektrovaporizácii, v oblasti kontaktu valčekovej elektródy s tkanivom prostaty dochádza k odparovaniu tkaniva so súčasným sušením a koaguláciou. Analogicky s TUR možno túto operáciu nazvať transuretrálnou elektroevaporáciou prostaty.

Sila prúdu použitá pri elektrovaporizácii je o 25 – 50 % väčšia ako pri štandardnej TUR. Zároveň je hĺbka koagulácie pri transuretrálnej elektrovaporizácii približne 10-krát väčšia ako pri TUR, čo výrazne znižuje krvácanie do tkaniva počas operácie. To odlišuje túto liečebnú metódu od TUR, ktorá je počas operácie sprevádzaná krvácaním rôznej intenzity.

Keďže technika transuretrálnej elektroevaporácie nezahŕňa odber materiálu na histologické vyšetrenie na vylúčenie latentného karcinómu prostaty, všetci pacienti by mali podstúpiť krvný sérový test na obsah PSA. V prípade jeho zvýšenia pred operáciou je indikovaná predbežná tenkoihlová multifokálna biopsia prostaty.

Indikácie pre transuretrálnu elektroevaporáciu sú rovnaké ako pre TUR. Najčastejšie sa používa epidurálna anestézia na zabezpečenie dostatočnej úľavy od bolesti počas transuretrálnej elektroevaporácie. Po operácii sa na 1-2 dni zavedie uretrálny katéter.

Výsledky použitia transuretrálnej elektroevaporácie preukázali jej účinnosť pri malých a stredne veľkých prostatách, čo nám umožňuje považovať túto metódu liečby za nezávislú pre túto kategóriu pacientov.

Elektroincízia adenómu prostaty

Popri transuretrálnej elektroresekcii a elektrovaporizácii sa v poslednom čase široké uplatnenie dostala aj ďalšia metóda elektrochirurgickej liečby - elektroincízia prostaty. Metódu navrhol E. Beer v roku 1930, ale široko sa používala až v 70. rokoch 20. storočia, keď sa začala pomerne hojne používať namiesto TUR u pacientov s adenómom prostaty a sklerózou hrdla močového mechúra. Na rozdiel od TUR, ktorá zahŕňa elektrochirurgické odstránenie tkanív v kruhu pomocou reznej slučky, incízia neodstraňuje tkanivá prostaty a hrdla močového mechúra, ale vykonáva pozdĺžnu disekciu. Incízia prostaty si teda zjavne vyžaduje biopsiu prostaty v predoperačnom období, ak existuje podozrenie na malígny proces.

Indikácie pre disekciu prostaty:

• mladý vek pacienta so zachovanou sexuálnou funkciou;
• malý objem prostaty (hmotnosť žľazy by nemala presiahnuť 20-30 g);
• vzdialenosť od semenného tuberkulu k hrdlu močového mechúra nie je väčšia ako 3,5-4,0 cm:
• prevažne intravezikálny rast adenómu;
• absencia malígnych lézií prostaty.

Elektroincízia sa vykonáva o 5., 7. a 12. hodine na konvenčnom ciferníku s elektródou v tvare kopije. Rez sa vedie cez celú hrúbku hyperplastického tkaniva až po chirurgickú kapsulu z bodu nachádzajúceho sa 1,5 cm distálne od ústia močovodu. Na konci operácie sa krvácajúce cievy koagulujú a močový mechúr sa drenuje uretrálnym katétrom počas 24 hodín.

Výhodou tejto techniky oproti iným, kde sa prostata preparuje v čase 4, 6 a 3, 8 a 9 hodín na konvenčnom ciferníku, je, že rez sa vykonáva pozdĺž prirodzených interlobulárnych hraníc prostaty, čo je spojené s menšou traumou tkaniva a rizikom krvácania. Konečnú voľbu medzi disekciou a resekciou je však možné urobiť až pomocou uretrocystoskopie, ktorá umožňuje jasné určenie veľkosti prostaty a tvaru jej rastu.

[ 8 ], [ 9 ]

Adenóm prostaty - operácie: metódy laserovej chirurgie

História laserov v urológii siaha viac ako 30 rokov. Základom pre použitie laserových technológií pri liečbe adenómu prostaty bola snaha zlepšiť výsledky TUR znížením počtu komplikácií, predovšetkým hemoragických. Laserová energia sa používa na koaguláciu, disekciu a odparovanie tkaniva. Absorbuje sa až 60 – 70 % laserovej energie a 30 – 40 % sa odráža od tkanív. Absorpcia laserového žiarenia, tkanivové účinky, ktoré spôsobuje, a hĺbka poškodenia sú určené vlnovou dĺžkou a výkonom. Dosiahnutý tepelný účinok závisí aj od typu exponovaných tkanív, ich kombinácie a vaskularizácie.

Treba mať na pamäti, že vysokovýkonné žiarenie zaostrené v malom objeme, a to aj pri relatívne krátkom čase aplikácie, môže rýchlo viesť k karbonizácii tkaniva, čo zabráni ďalšej liečbe. Na druhej strane, nižšia hustota energie s dlhším časom expozície zabezpečuje hlbokú koaguláciu.

Koagulácia a odparovanie sú základné techniky laserovej chirurgie adenómu prostaty. Liečba sa môže vykonávať kontaktnými aj bezkontaktnými metódami.

• Laserová vaporizácia prostaty.
  • Bezkontaktné (bočný oheň).
  • Kontakt.
• Laserová koagulácia prostaty.
  • Bezkontaktné (bočný oheň).
  • Kontakt.
  • Intersticiálna reklama.

Používa sa aj kombinovaná metóda, ktorá zahŕňa súčasné použitie týchto techník. Samostatnou metódou je intersticiálna laserová koagulácia prostaty.

Na diaľkovú (bezkontaktnú) endoskopickú laserovú koaguláciu sa používajú optické vlákna ako Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) so špeciálnymi hrotmi, ktoré smerujú laserový lúč pod uhlom k pozdĺžnej osi vlákna. V tomto prípade sa uhol dopadu v rôznych prevedeniach pohybuje od 35° do 105°. V zahraničnej literatúre sa metóda nazýva vizuálna (endoskopická) laserová ablácia prostaty (VLAP alebo ELAP). Bezkontaktná metóda sa od kontaktnej líši nižšou koncentráciou energie, pretože odstránenie hrotu vlákna z povrchu tkaniva zvyšuje rozptyl laserového lúča a znižuje hustotu energie.

Transuretrálna kontaktná laserová vaporizácia prostaty pod endoskopickou kontrolou sa vykonáva priamym kontaktom hrotu vlákna s tkanivom. V tomto prípade sa vďaka vytvoreniu vysokej hustoty energie v mieste kontaktu vlákna s tkanivom dosiahne vysoká teplota, ktorá vedie k efektu odparovania. Pre kontaktnú vaporizáciu sa používajú vlákna so špeciálnymi zafírovými hrotmi alebo svetlovody s bočným smerom lúča, ktorých hrot je chránený špeciálnym kremenným krytom: STL, Ultraline, Prolase-I.

Výhodou metódy je možnosť jednostupňového odstránenia hyperplastického tkaniva pod vizuálnou kontrolou. Tento postup však vyžaduje viac energie a je dlhší ako bezkontaktná metóda. Energetické náklady na adenóm s hmotnosťou 20 – 40 g sa teda pohybujú od 32 do 59,5 kJ a pri hmotnosti nad 40 g môžu dosiahnuť 62 – 225 kJ s trvaním procedúry 20 až 110 minút. Zvyčajne sa používa výkon 60 – 80 W.

Výskyt intra- a pooperačného krvácania, močovej inkontinencie, sexuálnej dysfunkcie a striktúr močovej rúry pri kontaktnej vaporizácii je výrazne nižší ako pri TUR. Jednou z najčastejších komplikácií metódy je predĺžená pooperačná retencia moču, ktorá sa vyskytuje u 5 – 8 % pacientov.

Kombinovaná technika zahŕňa kombináciu kontaktných a bezkontaktných metód. Operácia je rozdelená do 2 etáp. Najprv sa prostata preparuje kontaktnou metódou v polohách 5, 7 a 12 hodín na konvenčnom ciferníku a potom sa hyperplastické tkanivo koaguluje v polohách 2, 6 a 10 hodín. Metóda poskytuje dobré výsledky s malým počtom komplikácií.

Nedávno sa objavili správy o novej endoskopickej metóde resekcie adenómu prostaty pomocou holmiového laseru. Technika operácie sa výrazne líši od vyššie opísanej. Holmiový laser poskytuje lepší odparovací účinok s menšou (až 2 mm) hĺbkou koagulácie, čo umožňuje jeho úspešné použitie na disekciu tkaniva. Metóda zahŕňa resekciu stredného a bočného laloku prostaty pozdĺž periférie, po ktorej nasleduje disekcia v priečnom smere a odstránenie. Túto techniku je ešte potrebné preskúmať.

Najmenej invazívnou metódou laserovej terapie adenómu prostaty je intersticiálna laserová koagulácia prostaty, pri ktorej sa svetlovod (5 CH) zavádza priamo do tkaniva prostaty transuretrálne pod endoskopickou kontrolou alebo transperitoneálne pod ultrazvukovým navádzaním. Na tento účel sa používajú optické vlákna so špicatými hrotmi, ktoré difúzne rozptyľujú laserové žiarenie vo forme gule.

Po zavedení hrotu do tkaniva prostaty sa tento dlhodobo (3-10 min) zahrieva na 66-100 °C, indukované nízkovýkonným laserom (5-20 W). Použitie nízkych energií je nevyhnutné, aby sa zabránilo karbonizácii (zuhoľnateniu) tkaniva, čo znižuje stupeň prenikania laserového žiarenia a môže spôsobiť prehriatie a poškodenie samotného hrotu. Ošetrenie sa vykonáva v epidurálnej alebo intravenóznej anestézii. V dôsledku expozície sa okolo hrotu vytvorí zóna koagulačnej nekrózy s priemerom až 2,5-3 cm. V závislosti od veľkosti a konfigurácie prostaty je potrebné počas zákroku meniť polohu vlákna 2 až 10-krát, čo ovplyvňuje celkové trvanie operácie. Priemerný čas operácie je 30 minút. V tomto prípade je celková energetická dávka od 2,4 do 48 kJ (v priemere 8,678 kJ).

Liečba pacientov významne znižuje závažnosť symptómov ochorenia, zvyšuje Qmax, znižuje Vост a zmenšuje objem prostaty o 5 – 48 %. Po laserovej terapii sa iritačné príznaky a dočasná pooperačná močová inkontinencia pozorujú menej často ako po TUR. Medzi komplikácie v skorom pooperačnom období patria iritačné príznaky u 12,6 %, bakteriúria u 35,6 %, bolesť u 0,4 %, sekundárne krvácanie u 2,1 % a stresová močová inkontinencia u 0,4 % pacientov.

Metódy laserovej chirurgickej liečby adenómu prostaty sú teda klinicky účinné a relatívne bezpečné. Hlavným dôvodom obmedzujúcim ich rozšírenie je ekonomický aspekt: náklady na zariadenie potrebné na laserovú chirurgiu sú mnohonásobne vyššie ako náklady na štandardnú elektroresekciu alebo elektrovaporizáciu prostaty.

Transuretrálna mikrovlnná termoterapia

Zásadne odlišné procesy sa pozorujú v režime termoterapie (45 – 70 °C), keď sa dosiahne prah teplotnej tolerancie buniek prostaty, zodpovedajúci 45 °C. Horná teplotná hranica režimu termoterapie nie je v súčasnosti jasne definovaná. Rôzni autori uvádzajú hodnoty v rozmedzí 55 – 80 °C. Termoterapia je minimálne invazívna metóda založená na účinku nesústredenej elektromagnetickej energie na tkanivo prostaty. V tomto prípade sa energia do prostaty dodáva pomocou transuretrálnej antény. Termoterapeutické sedenie je zvyčajne jednorazové a trvá 60 minút.

Transuretrálny prístup umožňuje:

• prevládajúci účinok na hrdlo močového mechúra a prostatickú časť močovej rúry, oblasť lokalizácie alfa-adrenergných receptorov;
• prevládajúci vplyv na prechodnú zónu prostaty, kde sú sústredené hlavné centrá proliferácie adenómu;
• najlepšie podmienky na vytvorenie kanála na odtok moču (berúc do úvahy malú hĺbku prenikania mikrovĺn).

Mechanizmus účinku transuretrálnej mikrovlnnej termometrie spočíva vo vytvorení nekrotickej zóny v hĺbke tkaniva prostaty pri zachovaní neporušenej prostatickej časti močovej rúry. V tomto ohľade sú takmer všetky zariadenia na mikrovlnnú termoterapiu vybavené chladiacim systémom. Dôsledkom vystavenia teplote je vytvorenie nekrotického ložiska v hĺbke prostaty. Následná náhrada nekrotických oblastí hustejším fibróznym tkanivom vedie k trakcii stien močovej rúry k periférii, čo znižuje uretrálny odpor a IVO. Okrem toho tepelná denaturácia alfa-adrenergných receptorov krčka močového mechúra, prostaty a prostatickej časti močovej rúry vysvetľuje vplyv transuretrálnej mikrovlnnej termometrie na dynamickú zložku obštrukcie pretrvávajúcou alfa-adrenergnou blokádou. Špecifický účinok mikrovĺn na tkanivo prostaty vedie k vytvoreniu zóny ultraštrukturálnych bunkových zmien okolo nekrotického ložiska, v ktorej sa prejavuje antiproliferatívny účinok termoterapie. Na periférii zdroja tepla sa pozorujú účinky charakteristické pre hypertermiu.

Základným bodom plánovania termoterapeutického sedenia v konkrétnej klinickej situácii je použitie optimálnej dávky absorbovanej energie, ktorá je určená pomerom výstupného výkonu a chladiaceho režimu močovej rúry. Treba mať na pamäti, že nedostatočné chladenie môže viesť k zvýšeniu počtu komplikácií v dôsledku tepelného poškodenia močovej rúry, zatiaľ čo príliš intenzívne chladenie vedie k zníženiu účinnosti tepelného pôsobenia. Čím nižšia je teplota chladiacej kvapaliny, tým nižšia je maximálna teplota v hĺbke tkaniva a podľa toho, čím väčšia je vzdialenosť od močovej rúry, tým je vrchol maximálnej teploty.

Porovnanie urodynamických parametrov po transuretrálnej mikrovlnnej termometrii a TUR ukazuje, že chirurgická liečba má spoľahlivú výhodu, ale táto termálna metóda má porovnateľný symptomatický účinok. Avšak vzhľadom na pooperačné komplikácie možno povedať, že termálna liečba je výrazne bezpečnejšia ako elektroresekcia.

Počas termoterapie boli pozorované nasledujúce vedľajšie účinky: kŕč močového mechúra (u 70 % pacientov), mierna hematúria (50 – 70 %), dyzúria (48 %), bolesť v močovej rúre alebo hrádzi (43 %). Tieto príznaky si nevyžadovali prerušenie liečby a po určitom čase samy vymizli. Poruchy ejakulácie boli po termoterapii zaznamenané u 8,14 % pacientov.

Najčastejšou komplikáciou termoterapie bola akútna retencia moču, ktorá sa pozorovala takmer u všetkých pacientov, ktorí podstúpili vysokointenzívnu expozíciu. Rozvoj akútnej retencie moču si vyžaduje drenáž močového mechúra uretrálnym katétrom alebo trokarovou cystostómiou.

Transuretrálna rádiofrekvenčná tepelná deštrukcia

Myšlienka tvrdého teplotného účinku pri výrazných obštrukčných prejavoch bola implementovaná v metóde transuretrálnej rádiofrekvenčnej tepelnej deštrukcie (alebo tepelnej ablácie) prostaty (70-82 °C). Táto metóda je založená na využití energie elektromagnetických kmitov dlhovlnného rádiového rozsahu. Na rozdiel od iných typov elektromagnetickej energie je prenikanie rádiového žiarenia oveľa menej závislé od vlastností prostredia. To umožňuje použitie tejto metódy pri adenóme prostaty v kombinácii s výraznými sklerotickými zmenami a kalcifikáciou prostaty, teda keď je použitie iných typov tepelnej liečby obmedzené.

Anténa namontovaná na základni uretrálneho katétra premieňa energiu vysokofrekvenčného elektromagnetického poľa na teplo, ktoré spôsobuje deštrukciu tkaniva v dôsledku lokálneho zvýšenia teploty na 80 °C a viac. V dôsledku jediného hodinového zákroku sa okolo prostatickej časti močovej trubice vytvorí rozsiahla zóna koagulačnej nekrózy v polomere 10 mm alebo viac. Po odmietnutí nekrotických hmôt sa v tejto oblasti do 6 – 8 týždňov vytvorí dutina, čo vedie k eliminácii infravezikálnej obštrukcie. Keďže metóda zahŕňa tepelnú deštrukciu prostatickej časti močovej trubice, nie je potrebné ju chladiť. Vykonáva sa iba lokálne chladenie semenného tuberkulu a priečne pruhovaného zvierača. Počítačový bezpečnostný systém neumožňuje, aby teplota v oblasti prednej steny konečníka stúpla nad kritickú úroveň 42 °C. Vzhľadom na veľký objem tkaniva, ktorý je vystavený deštrukcii, možno metódu použiť u pacientov s ťažkou infravezikálnou obštrukciou a s cystostómiou na obnovenie spontánneho močenia.

Porovnanie výsledkov transuretrálnej rádiofrekvenčnej termickej deštrukcie a TUR ukázalo, že z hľadiska účinnosti táto metóda nemôže konkurovať chirurgickej liečbe, ale v niektorých prípadoch vykazujú porovnateľné výsledky.

Najčastejšou komplikáciou transuretrálnej rádiofrekvenčnej tepelnej deštrukcie pri zachovanom nezávislom močení je akútna retencia moču, ktorá sa vyvíja takmer u všetkých pacientov. Vyjadrené deštruktívne zmeny v oblasti prostatického úseku močovej rúry vytvárajú objektívne ťažkosti pri zavádzaní uretrálneho katétra, čo si vyžaduje urgentnú cystostómiu. Vzhľadom na potrebu dlhodobej drenáže močového mechúra (až 10 dní alebo viac) je vhodné vykonať zákrok punkčnou cystostómiou.

Balóniková dilatácia

Balóniková dilatácia je smer v liečbe adenómu prostaty založený na pokusoch o mechanickú dilatáciu prostatickej časti močovej rúry a má dlhú históriu. Kovový dilatátor na tento účel prvýkrát použil Mercier v roku 1844. Následne bolo navrhnutých niekoľko balónikových systémov na dilatáciu s rôznymi prevedeniami. Existuje aj kombinácia balónikovej dilatácie prostatickej časti močovej rúry so súčasným sedením vodnej hypertermie. V tomto prípade sa do balóna pod tlakom privádza kvapalina zohriata na 58 – 60 °C.

Teoreticky je účinkom balónikovej dilatácie mechanické rozšírenie močovej rúry, komisurotomia (pretínanie prednej a zadnej interlobálnej komisúry), kompresia prostaty a vplyv na alfa-adrenergné receptory krčka močového mechúra a prostatickej močovej rúry.

Manipulácia sa vykonáva v lokálnej anestézii s endouretrálnym gélom. Balónikový katéter sa zavádza pod endoskopickou alebo rádiologickou kontrolou. Balón sa rozpína pod tlakom 3-4 atm. na približne 70-90 CH.

Klinické pozorovania preukazujú krátkodobú pozitívnu dynamiku subjektívnych a objektívnych ukazovateľov u približne 70 % pacientov. Po roku však účinok pretrváva iba u 25 % pacientov. Najčastejšou komplikáciou metódy je makrohematúria. Výsledky následných randomizovaných štúdií naznačili neuspokojivé dlhodobé výsledky balónikovej dilatácie, a preto 3. medzinárodná konferencia o hyperplázii prostaty neodporúčala túto metódu na široké použitie.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Uretrálne stenty

Paliatívne metódy eliminácie infravezikálnej obštrukcie pri adenóme prostaty zahŕňajú inštaláciu endouretrálnych stentov, o ktoré sa v poslednom čase teší zvýšený záujem. Implantácia uretrálnych stentov sa môže použiť ako nezávislá metóda liečby adenómu prostaty alebo ako záverečná fáza rôznych liečebných metód, keď je potrebné zabezpečiť dostatočnú dlhodobú drenáž močového mechúra. Hlavnými argumentmi v prospech použitia vnútorných drenážnych systémov sú znížené riziko infekcie močových ciest, skrátenie doby hospitalizácie a rýchla sociálna adaptácia pacienta. Použitie stentov je kontraindikované pri opakovaných infekciách močových ciest, močových kameňoch a novotvaroch, neurogénnom močovom mechúre, močovej inkontinencii a demencii.

Na intrauretrálnu drenáž močového mechúra bolo navrhnutých niekoľko zariadení rôzneho prevedenia, ktoré možno podľa času, počas ktorého zostávajú v zadnej časti močovej rúry, rozdeliť na dočasné a trvalé. Medzi dočasné stenty patria intrauretrálne katétre, urologické špirály prvej a druhej generácie, ako aj samoabsorbujúce stenty.

Intrauretrálne katétre Nissenkorn a Barnes sú vyrobené z polyuretánu. Na konci majú upevňovaciu objímku (ako Maleko) a závit na extrakciu. Boli popísané prípady inštalácie katétra Nissenkorn až na 16 mesiacov.

Medzi dočasné stenty prvej generácie patria Urospiral, Endospire a Prostacath. Tento typ stentu je pevne skrútená oceľová špirála s priemerom 20 až 30 CH, ktorá končí mostíkom a fixačným krúžkom. Stenty sa vyrábajú v niekoľkých veľkostiach a Endospire a Prostacath majú zlatý povlak. Hlavný fragment špirály sa umiestni do prostatickej časti a fixačný krúžok je v bulbárnej časti močovej rúry tak, aby prechodový mostík bol v oblasti vonkajšieho zvierača močového mechúra. Stenty sa inštalujú pod röntgenovou alebo ultrazvukovou kontrolou pomocou endoskopických nástrojov alebo špeciálnych vodiacich katétrov.

Použitie pokročilých materiálov, ako sú zliatiny titánu a niklu s pamäťovým efektom (nitinol), viedlo k vzniku urospirál druhej generácie: Memokath a Prostacoil.

Výhodou stentov s pamäťovým efektom je ich schopnosť meniť svoje rozmery vplyvom rôznych teplôt. Stent Memokath je urospirála s vonkajším priemerom 22 CH a vnútorným priemerom 18 CH. Pred zavedením sa stent ochladí a inštaluje do prostatickej časti močovej rúry pod vizuálnou kontrolou pomocou flexibilného cystoskopu. Po irigácii roztokom zahriatym na 50 °C sa stent roztiahne a pevne sa fixuje na stenu močovej rúry. V prípade potreby sa močová rúra iriguje studeným roztokom (10 °C), po čom sa stent dá ľahko presunúť na nové miesto alebo odstrániť.

Špirála Prostacoil je tiež vyrobená z nitinolu a pozostáva z dvoch fragmentov spojených mostíkom. Jej priemer v ochladenom stave je 17 CH, zatiaľ čo v narovnanom stave dosahuje 24-30 CH. Stenty sa vyrábajú s dĺžkou 40 až 80 mm. Stent sa inštaluje v ochladenom stave pomocou špeciálneho vodiacej hlavice pod röntgenovou alebo ultrazvukovou kontrolou. Dlhý fragment špirály sa inštaluje do prostatickej časti a krátky do bulvárnej časti močovej rúry. Tento stent sa odstráni vyššie opísanou metódou.

Klinické výsledky naznačujú vysokú účinnosť dočasných stentov. Podľa rôznych autorov sa symptomatické zlepšenie pozoruje u 50 – 95 % pacientov.

Po inštalácii stentu sa zaznamená zlepšenie urodynamických parametrov a Qmax sa môže zvýšiť 2-3-krát. Podľa údajov cystomanometrie sa pozoruje významný pokles V a pokles detruzorového tlaku.

Komplikácie vnútornej drenáže pomocou dočasných stentov:

• migrácia stentu;
• infekcia močových ciest;
• stentová vložka;
• dráždivé príznaky a stresová močová inkontinencia;
• uretrorágia.

Ich frekvencia závisí od typu stentu a času drenáže. Viac komplikácií sa zaznamenáva pri použití stentov prvej generácie. Klinické skúsenosti so špirálami Memokath a Prostacoil naznačujú mieru komplikácií 7 – 9 %, pričom sa prakticky nevyskytli prípady migrácie alebo inkrustácie stentu.

Výroba samoabsorbovateľných stentov súvisí s oblasťou najnovšej biotechnológie a ich klinické využitie je v experimentálnom štádiu. Vyzerajú ako urospirála, sú vyrobené z polymérov kyseliny polyglykolovej. Boli vyvinuté a testované stenty s rôznymi naprogramovanými časmi absorpcie od 3 do 25 týždňov: PGA 3-4 týždne, PDLLA 2 mesiace, PLLA - 4-6 mesiacov. Plánuje sa ich použitie na vnútornú drenáž močového mechúra po rôznych endoskopických a termických zákrokoch (laserová ablácia, laserová alebo rádiofrekvenčná intersticiálna koagulácia prostaty, transuretrálna termoterapia, termoablácia fokusovaným ultrazvukom atď.). Prvé skúsenosti s klinickým použitím samoabsorbovateľných stentov naznačujú dosiahnutie dobrých výsledkov s minimálnym počtom komplikácií.

Permanentné stenty sú určené na celoživotné odvádzanie močového mechúra a vyzerajú ako elastická sieťovaná trubica vyrobená z kovového drôtu. Patria sem: titánový stent ASI, Urolume Wallstent, Ultraflex a Memotherm. Po zavedení stentu sliznica močovej rúry prerastá do svojej sieťovanej štruktúry s následnou epitelizáciou po 3 – 6 mesiacoch. Z tohto dôvodu je takmer nemožné stent po dlhom státí odstrániť.

Stent ASI, vyrobený z titánu, je skladacia konštrukcia s priemerom 26 CH, ktorá sa pred zavedením umiestni na balónik uretrálneho katétra. Stent sa inštaluje pod röntgenovou alebo ultrazvukovou kontrolou. Po nafúknutí balónika v prostatickej časti močovej rúry sa narovná na 33 CH, vďaka čomu je pevne fixovaný na stenu močovej rúry.

Stenty Urolume a Uroflex majú podobnú štruktúru a vzhľad špirálovej kovovej sieťky. Urolume sa vyrába v dĺžkach od 15 do 40 mm a v narovnanom stave má priemer 42 CH. Stenty tohto typu sa inštalujú pod endoskopickou kontrolou pomocou špeciálnej trubice s optickým kanálom, vo vnútri ktorej je stent v stlačenom stave. Po výbere polohy špeciálnym zatlačovačom sa stent presunie do močovej rúry, kde sa narovná a vďaka svojim elastickým vlastnostiam sa fixuje. Zároveň, ak dôjde k chybe v polohovaní, je takmer nemožné presunúť stent do novej polohy, čo si vyžaduje jeho odstránenie.

Stent Memotherm je tiež sieťovaná štruktúra, ktorá má však odlišné tkanie od predchádzajúcich zariadení, je vyrobený z nitinolu. Najprv sa inštaluje podobným nástrojom pomocou vyššie opísanej metódy. Ak je potrebné zmeniť polohu stentu, zavlaží sa studeným roztokom, po ktorom sa môže posunúť alebo odstrániť. Stent je možné znova nainštalovať v ochladenom stave pomocou endoskopických klieští. Po zahriatí sa stent narovná a v tejto polohe sa fixuje na stenu močovej rúry.

Na základe analýzy existujúcich metód liečby adenómu prostaty teda možno konštatovať, že v súčasnom štádiu vývoja urológie neexistuje ideálna metóda. Pôsobivý arzenál prostriedkov používaných dnes predstavuje pre špecialistov náročnú úlohu vybrať si metódu, ktorá najlepšie vyhovuje konkrétnej klinickej situácii. Určenie indikácií pre konkrétny typ expozície sa v konečnom dôsledku redukuje na udržanie rovnováhy medzi účinnosťou a úrovňou bezpečnosti danej liečebnej metódy. V tomto prípade je jedným z určujúcich faktorov zabezpečenie potrebnej kvality života pacienta.