Africká trypanozomóza (spavá choroba): príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Africká trypanosomóza (spavá choroba) je obligátne infekčné ochorenie prenášané vektormi, ktoré sa prejavuje horúčkou, kožnými vyrážkami, zväčšenými lymfatickými uzlinami, lokálnym opuchom a poškodením centrálneho nervového systému, čo vedie k letargii, kachexii a smrti.

Trypanozómiáza je skupina prenosných tropických chorôb spôsobených prvokmi rodu Trypanosoma. Trypanozómy prechádzajú zložitým vývojovým cyklom so zmenou hostiteľov, počas ktorého sa nachádzajú v morfologicky odlišných štádiách. Trypanozómy sa rozmnožujú pozdĺžnym delením a živia sa rozpustenými látkami.

Africká trypanosomóza (spavá choroba) je bežná v savanovej zóne. Jej nozoareál je obmedzený areálom prenášača - muchou tse-tse. Spavá choroba je endemická v 36 krajinách tropickej Afriky. Ročne sa zaregistruje až 40-tisíc nových prípadov. Pravdepodobne je skutočný počet prípadov oveľa vyšší a môže dosahovať až 300-tisíc. Približne 50 miliónov ľudí žije v podmienkach rizika infekcie.

Existujú dve známe formy africkej trypanosomózy: gambijská alebo západoafrická a rodézska alebo východoafrická. Prvú spôsobuje Tr. gambiense, druhú Tr. rhoresiense.

Obaja pôvodcovia africkej trypanosomiázy patria do sekcie Salivaria, teda prenášajú sa slinami. Gambijská forma africkej trypanosomiázy je obligátne prenosné ochorenie, v skutočnosti antroponóza, hoci na prenose jej pôvodcu sa podieľajú aj hospodárske zvieratá.

Príznaky africkej trypanosomózy prvýkrát opísal v roku 1734 anglický lekár Atkins u obyvateľov pobrežia Guinejského zálivu (západná Afrika). V roku 1902 Forde a Dutton našli T. gabiense v ľudskej krvi. Bruce a Nabarro zistili, že prenášačom patogénu je mucha Glossina palpalis (tse-tse).

[ 1 ], [ 2 ]

Vývojový cyklus u hostiteľa, ktorý je stavovcom

Spôsob infekcie africkou trypanosomiázou nám umožňuje klasifikovať patogény ako salivariu a ochorenie ako slinnú (salivárnu) trypanosomiázu. Po preniknutí cez kožu zostávajú trypanozómy v podkožnom tkanive niekoľko dní a potom prenikajú do krvného obehu, lymfy a mozgovomiechového moku, kde sa delia jednoduchým binárnym štiepením. Niekedy sa nachádzajú v cievnom plexe mozgu v štádiu amastigoty. V tomto prípade sa rozlišujú rôzne formy trypanozómov: tenké a dlhé, krátke a široké, ako aj stredné formy trypanosomov. Inkubačná doba spavej choroby trvá niekoľko dní až niekoľko týždňov.

Čo spôsobuje africkú trypanosomózu (spavú chorobu)?

Africkú trypanosomózu (spavú chorobu) spôsobuje Trypanosoma gambiense. V krvi stavovcov sa vyvíjajú polymorfné štádiá trypanozómov, trypomastigoty a epimastigoty. Medzi nimi sa nachádzajú tenké formy trypomastigotov, dlhé 14 – 39 (v priemere 27) μm, s dobre definovanou zvlnenou membránou a dlhou voľnou časťou bičíka. Ich zadný koniec je zašpičatený, kinetoplast sa nachádza vo vzdialenosti približne 4 μm od zadného konca tela. Existujú aj krátke formy trypomastigotov, dlhé 11 – 27 μm (v priemere 18 μm), so zaobleným zadným koncom a veľmi krátkou voľnou časťou bičíka. Medzi nimi existujú aj rôzne prechodné formy. Pri farbení podľa Romanovského-Giemsu sa jadro, bičík a kinetoplast zafarbia na ružovo a protoplazma sa zafarbí na modro. Morfologické rozdiely medzi rôznymi pôvodcami trypanosomózy sú nevýznamné.

Biológia africkej trypanosomiázy (spavej choroby)

Hlavným hostiteľom je človek, ďalším hostiteľom je prasa. Prenášačom je krv cicajúca mucha rodu Glossina, najmä G. palpalis. Charakteristickým znakom muchy tse-tse je silne chitinizovaný vyčnievajúci sosák, schopný prepichnúť kožu aj takých zvierat, ako je nosorožec a slon. V tomto ohľade žiadne ľudské oblečenie pred muchou tse-tse neochráni. Druhým znakom muchy je vynikajúca elasticita črevných stien, ktorá jej umožňuje absorbovať krv, ktorá je desiatkykrát väčšia ako hmotnosť hladnej muchy. Tieto vlastnosti zabezpečujú spoľahlivosť prenosu patogénu z darcu na príjemcu. Muchy tse-tse útočia počas denného svetla, najmä na čerstvom vzduchu, niektoré antropofilné druhy môžu zalietať do dedín. Krv pijú samce aj samice. Invazívnym štádiom prenášača je trypomastigotná forma. Trypanozómy vstupujú do tela prenášača pri kŕmení krvou infikovaného stavovca alebo človeka. Približne 90 % trypanozómov požitých muchou tse-tse uhynie. Zvyšok sa množí v lúmene jeho stredného a zadného čreva.

V prvých dňoch po infekcii sa vo vnútri zhluku absorbovanej krvi, obklopeného peritrofickou membránou, nachádzajú rôzne formy trypanozómov; líšia sa len málo od tých, ktoré sa nachádzajú v ľudskej krvi, ale sú o niečo kratšie a majú slabo vyjadrenú zvlnenú membránu. Potom trypanozómy vystupujú do lúmenu čreva hmyzu.

Po vstupe do žalúdka muchy tse-tse po saní krvi sa trypanozómy do 3. – 4. dňa menia a transformujú na epimastigotné formy, pričom sa zužujú, predĺžujú a intenzívne sa delia. Do 10. dňa veľké množstvo úzkych trypanozómov preniká peritrofickou membránou zadného konca žalúdka, migruje smerom k pažeráku, kde opäť prechádza cez peritrofickú membránu do lúmenu žalúdka a ďalej do proboscis a odtiaľ do 20. dňa do slinných žliaz muchy. Trypanozómy môžu preniknúť do slinných žliaz aj cez hemocoel. V slinných žľazách trypanozómy prechádzajú množstvom morfologických zmien, opakovane sa delia a menia sa na invazívne štádium pre ľudí a stavovce – trypomastigot. Vývoj trypanozómov v nosiči pokračuje v priemere 15 – 35 dní v závislosti od teploty okolia. Účinná infekcia múch nastáva pri teplotách medzi 24 a 37 °C. Po infikovaní je mucha tse-tse schopná prenášať trypanozómy počas celého svojho života.

Príznaky africkej trypanosomiázy (spavej choroby)

Africká trypanosomóza (spavá choroba) sa delí na dve štádiá: hemolymfatické a meningoencefalitické alebo terminálne (spavá choroba v užšom zmysle slova).

Hemolymfatické štádium nastáva 1-3 týždne po invázii a je spojené so šírením trypanozómov v tele (prostredníctvom lymfatického a obehového systému) z miesta ich primárneho zavedenia.

Africká trypanosomóza (spavá choroba) sa vyznačuje dlhým priebehom. 1-3 týždne (alebo niekoľko mesiacov) po invázii sa v mieste uhryznutia muchou tse-tse niekedy vyvinie primárna lézia (primárny afekt), čo je bolestivý, elastický, červený, furunkulovitý uzlík s priemerom 1-2 cm. Obsahuje veľké množstvo lymfy s trypanozómami. Takýto uzlík sa nazýva trypanozomálny chancre. Do 2-3 týždňov primárna lokálna lézia spontánne zmizne a na svojom mieste zostane pigmentovaná jazva. Trypanozomálny chancre sa vyskytuje najmä u nepôvodných afrických obyvateľov.

Súčasne s objavením sa primárneho afektu na koži trupu a končatín sa môžu objaviť tzv. tripanidy, ktoré vyzerajú ako ružové alebo fialové škvrny rôznych tvarov s priemerom 5-7 cm. U Afričanov sú tripanidy na pozadí tmavej pokožky menej viditeľné ako u Európanov. Opuch je viditeľný na tvári, rukách, nohách a v miestach erytematóznych vyrážok a pri stlačení sa pozoruje bolesť kože.

Počas vývoja šankru alebo niekoľko dní po jeho vymiznutí sa v krvi objavia parazity a dochádza k nepravidelnej horúčke so zvýšením teploty na 38,5 °C (zriedkavo na 41 °C). Horúčkovité obdobia, striedajúce sa s obdobiami apyrexie, môžu trvať týždne.

Niekoľko dní po nástupe horúčky u pacientov s gambijskou trypanosomiázou sa periférne a mezenterické lymfatické uzliny, predovšetkým zadné krčné, zväčšujú a môžu dosiahnuť veľkosť holubieho vajca. Uzliny majú spočiatku mäkkú konzistenciu, neskôr sa stávajú hustými.

Hemolymfatické štádium

Medzi príznaky africkej trypanosomiázy (spavej choroby) v hemolymfatickom štádiu patrí slabosť, úbytok hmotnosti, tachykardia, bolesť kĺbov a hepatosplenomegália. U tretiny pacientov sa na koži očných viečok objavia urtikariálne vyrážky a ich opuch. Opuch je zvyčajne taký závažný, že opuchnuté tkanivo niekedy previsá cez líce. Na príslušnej strane dochádza k zväčšeniu príušnej slinnej žľazy. Neskôr sa vyvinie jednostranná alebo obojstranná keratitída, iridocyklitída, krvácanie do dúhovky a charakteristický difúzny vaskulárny zákal rohovky s poškodením všetkých jej vrstiev. V závažných prípadoch dochádza k pretrvávajúcemu, intenzívnemu zjazveniu rohovky. Zvyšuje sa slabosť a apatia, ktoré sú skorými príznakmi poškodenia CNS.

Závažnosť opísaných klinických príznakov a trvanie prvého obdobia ochorenia u rôznych pacientov sa môže značne líšiť, niekedy až niekoľko rokov.

Meningoencefalitické štádium

Po niekoľkých mesiacoch alebo rokoch sa u prevažnej väčšiny pacientov rozvinie africká trypanosomóza (spavá choroba) do druhej fázy, ktorá sa vyznačuje poškodením centrálneho nervového systému. Trypanozómy prekonajú hematoencefalickú bariéru a prenikajú do centrálneho nervového systému, pričom sa koncentrujú v čelových lalokoch mozgových hemisfér, mostíku a predĺženej mieche, čo je sprevádzané zväčšením mozgových komôr, opuchom mozgového tkaniva, zhrubnutím závitov a rozvojom klinických príznakov meningoencefalitídy a leptomeningitídy. Pozoruje sa perivaskulárna infiltrácia okolo ciev, opuch a degenerácia ich stien.

Najcharakteristickejšími príznakmi africkej trypanosomiázy (spavej choroby) v druhom štádiu ochorenia sú: narastajúca ospalosť, ktorá sa vyskytuje prevažne počas dňa, zatiaľ čo nočný spánok je často prerušovaný a nepokojný. Ospalosť je taká výrazná, že pacient môže zaspať aj počas jedla. Neuropsychiatrické poruchy sa postupne stupňujú a progredujú. Pri chôdzi pacient vlečie nohy, jeho výraz tváre je zachmúrený, spodná pera visí, z úst mu tečú sliny. Pacient stráca všetok záujem o okolie, na otázky odpovedá pomaly a neochotne, sťažuje sa na bolesti hlavy. Zhoršený duševný stav je sprevádzaný rozvojom manických alebo depresívnych stavov. Objavuje sa tras jazyka, rúk, nôh, fibrilárne zášklby svalov tváre, prstov, nezrozumiteľná reč, ataxická chôdza. Tlak na dlane spôsobuje krátko po jeho zastavení akútnu bolesť (Kerandelov príznak). Neskôr sa objavujú kŕče, po ktorých nasleduje paralýza.

Rodézska forma africkej trypanosomiázy

Rodézska forma je v mnohých ohľadoch podobná gambijskej forme africkej trypanosomiázy, ale je to zoonóza.

Príčiny a biológia

Pôvodcom je T. rhodesiense, ktorá je morfologicky podobná T. gambiense. Hlavnými hostiteľmi T. rhodesiense sú rôzne druhy antilop, ako aj dobytok, kozy, ovce a menej často ľudia.

Hlavnými prenášačmi rodézskej formy sú muchy tse-tse zo skupiny „morsitans“ (C. morsitans, G. Pallides atď.). Žijú v savanách a savanových lesoch, sú fotofilnejšie a menej vlhkomilné ako druhy „palpalis“, sú zoofilnejšie a ochotnejšie útočia na veľké kopytníky a malé diviaky bradavičnaté ako na ľudí.

Epidemiológia

Rezervoármi Tryponasoma rhodesiense v prírode sú rôzne druhy antilop a iných kopytníkov. V niektorých prípadoch môže byť ďalším rezervoárom aj dobytok.

Zoonotická forma spavej choroby je bežná v rovinatej savane, na rozdiel od antroponotickej formy, ktorá inklinuje k údoliam riek. V prirodzených podmienkach savany cirkuluje T. rhodesiense v reťazci: antilopa - mucha tse-tse - antilopa, bez ľudskej účasti. Ľudia sa nakazia epizodicky pri návšteve enzootických ložísk. Relatívnu zriedkavosť ľudskej infekcie vo voľnej prírode uľahčuje aj výrazná zoofília nosiča, v dôsledku čoho muchy tse-tse týchto druhov neradi útočia na ľudí. V týchto podmienkach ochorejú zástupcovia určitých profesií - poľovníci, rybári, cestovatelia, vojenský personál. Muži ochorejú oveľa častejšie ako ženy a deti.

S poľnohospodárskym rozvojom územia a výskytom stálej populácie sa spavá choroba stáva endemickou a do cyklu je zahrnutý aj človek. V tomto prípade môže cirkulácia T. rhodesiense prebiehať podľa nasledujúceho reťazca: antilopa - mucha tsetse - človek - mucha tsetse - človek.

Ukázalo sa, že v niektorých prípadoch môže byť prenos spavej choroby vykonaný mechanicky muchami tse-tse bez toho, aby prechádzali viacdňovým vývojovým cyklom v prenášači. Takéto prípady sú možné počas prerušeného sania krvi, keď prenášač začne piť krv chorého zvieraťa alebo osoby a potom preletí a uhryzne zdravú osobu alebo zviera.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príznaky

Príznaky rodézskeho typu spavej choroby sú akútnejšie a závažnejšie. Inkubačná doba je kratšia ako pri gambijskej forme a trvá 1 – 2 týždne.

V mieste uhryznutia sa objaví primárny afekt - „trypanozómový chancre“ - vo forme furunkulu, ktorý po niekoľkých dňoch zmizne a niekedy zanechá malú jazvu. Trypanozómový chancre sa nepozoruje u všetkých pacientov, častejšie u Európanov ako u Afričanov. Počas vývoja chancre alebo niekoľko dní po jeho objavení sa parazit objaví v krvi, čo je spojené s nástupom horúčkovitého obdobia. Horúčka je nepravidelná, sprevádzaná vysokým zvýšením teploty, bolesťami hlavy. Úmrtie pacientov bez liečby často nastáva po 9-12 mesiacoch. Hemolymfatická fáza invázie je slabo vyjadrená. Trypanozómy sa nachádzajú v krvi všetkých pacientov, v mozgovomiechovom moku mnohých.

Diagnostika

Diagnóza je rovnaká ako pri gambijskej forme.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liečba

Liečba sa vykonáva suramínom a melarsoprolom.

Preventívne a kontrolné opatrenia sú rovnaké ako v prípade gambijskej formy.

Diagnóza africkej trypanosomiázy (spavej choroby)

Klinické príznaky africkej trypanosomiázy (spavej choroby) sú základom pre predbežnú diagnózu „spavej choroby“, avšak nezvratným potvrdením diagnózy spavej choroby je detekcia T. gambiense v laboratórnych parazitologických štúdiách.

Na detekciu trypanozómov sa vykonávajú štúdie punkcií šankru a zväčšených lymfatických uzlín (predtým, ako sa v nich vyvinú fibrózne zmeny), krvi a mozgovomiechového moku. Z získaného substrátu sa pripravujú natívne preparáty a preparáty zafarbené podľa Romanovského-Giemsy.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liečba africkej trypanosomiázy (spavej choroby)

Liečba africkej trypanosomiázy (spavej choroby) v prvom štádiu vývoja gambijskej formy trypanosomiázy spočíva v použití pentamidínu (pentamidín izotionát) - aromatického diamidínu. Liek sa podáva intramuskulárne v dávke 4 mg/kg/deň denne alebo každý druhý deň. Liečba trvá 7-10 dní.

Často sa používa kombinovaná liečba africkej trypanosomiázy (spavej choroby) s pentamidínom (4 mg/kg intramuskulárne počas 2 dní) alebo suramínom (2-3 dni vo zvyšujúcich sa dávkach 5-10-20 mg/kg) s následným podávaním melarsoprolu (1,2-3,6 mg/kg denne intravenózne kvapkovo) - 3 trojdňové cykly s týždennými prestávkami.

Existujú dôkazy o cirkulácii kmeňov T. gambiense rezistentných na melarsoprol v Ugande.

Eflornitín je účinný pri liečbe všetkých štádií gambijskej trypanosomiázy. Liek sa podáva intravenózne kvapkovo, pomaly, každých 6 hodín počas 14 dní. Jednorazová dávka pre dospelých je 100 mg/kg. Pri liečbe eflornitínom sa môže vyvinúť anémia, leukopénia, trombocytopénia, záchvaty, opuch tváre, anorexia.

Gambijská forma trypanosomiázy je prevažne antroponóza. Hlavným zdrojom invázie sú ľudia a ďalším zdrojom sú ošípané. Tieto druhy múch milujú tieň a sú aktívne počas denného svetla. Žijú v húštinách vegetácie pozdĺž brehov riek a potokov v mnohých oblastiach západnej a strednej Afriky. Muchy tse-tse sú viviparné, samica kladie jednu larvu priamo na povrch pôdy, do štrbin, pod korene stromov. Larva sa okamžite zavŕta do pôdy a po 5 hodinách sa zmení na kuklu. Imago sa objaví 3-4 týždne po zakuklení. Dospelá samica žije 3-6 mesiacov; počas celého života kladie 6-12 lariev.

Epidemický význam konkrétneho druhu muchy tse-tse je určený predovšetkým stupňom ich kontaktu s ľuďmi. Najantropofilnejším druhom je G. palpalis. Často sa koncentruje v blízkosti dedín a vlieta do nich, pričom napáda ľudí vonku. Muchy tse-tse tohto a iných druhov však najčastejšie útočia v prírodnej krajine, takže poľovníci, rybári, cestári, drevorubači atď. sú najviac ohrození infekciou týmito patogénmi.

Jedno uhryznutie infikovanou muchou stačí na to, aby človek ochorel na spánkovú chorobu, pretože minimálna invazívna dávka trypanozómov je 300 – 400 parazitov a mucha so slinami uvoľní približne 400 tisíc z nich jedným uhryznutím. Pacient sa stáva zdrojom invázie približne od 10. dňa po infekcii a zostáva ním počas celého obdobia ochorenia, dokonca aj počas obdobia remisie a absencie klinických prejavov.

Teoreticky je mechanické zavedenie trypanozómov do ľudskej krvi krvosajúcimi článkonožcami možné počas ďalšieho opakovaného sania krvi chorou osobou, pretože patogény zostávajú životaschopné niekoľko hodín na proboscise múch, ovadov, komárov, ploštíc a iných článkonožcov. K infekcii môže dôjsť aj počas krvných transfúzií alebo pri nedostatočnej sterilizácii striekačiek počas injekcií. Gambijská forma trypanozómiázy sa vyskytuje v ohniskách v západnej a strednej Afrike medzi 150° s. š. a 180° j. š.

Úmrtnosť na trypanozómiázu v Kongu v polovici minulého storočia bola približne 24 % a v Gabone 27,7 %, takže trypanozómia predstavuje vážny ekonomický a sociálny problém pre krajiny tropickej Afriky.

Výskyt je sezónny. Vrchol nastáva počas obdobia sucha v roku, keď sa muchy tse-tse sústreďujú v blízkosti zostávajúcich vodných plôch, ktoré nevyschli a obyvateľstvo ich intenzívne využíva na hospodárske potreby.

Ako sa dá predchádzať spavej chorobe alebo africkej trypanosomiáze?

Komplex opatrení na zlepšenie zdravotného stavu ohnísk spavej choroby zahŕňa detekciu a liečbu africkej trypanosomózy (spavej choroby), verejnú a individuálnu prevenciu obyvateľstva a boj proti prenášačom. Sérologické vyšetrenie je dôležité najmä u ľudí patriacich do rizikovej skupiny (poľovníci, drevorubači, stavitelia ciest atď.). Vyšetrenie by sa malo vykonávať aspoň dvakrát ročne (pred a po sezóne najväčšieho rizika infekcie).