Ako sa lieči akútna myeloblastická leukémia?

Všeobecná stratégia liečby akútnej myelogénnej leukémie

V modernej hematológii musí byť leukemická liečba vrátane akútnej myeloblastickej terapie vykonaná v špecializovaných nemocniciach podľa prísnych programov. Program (protokol) obsahuje zoznam nevyhnutných pre diagnostické štúdie a pevný harmonogram ich konania. Po dokončení diagnostického štádia sa pacientovi podáva liečba predpísaná týmto protokolom s prísnym dodržiavaním načasovania a poradia prvkov liečby. V súčasnej dobe vo svete existuje niekoľko popredných výskumných skupín, ktoré hodnotia diagnostiku a liečbu akútnej myeloidnej leukémie u detí v štúdiách multi-centier. Tento US výskumnej skupiny CCG (Detské Group Cancer) a POG (Pediatric Oncology Group), anglický band MRC (Medical Research Council) an, nemecká skupina BFM (Berlin-Frankfurt-Miinster) japonský CCLG (Detské Cancer and Leukemia Study Group), French LAME (Leucamie Aique Mycloi'de Enfant), taliansky AIEOP (Associazione Italiana ematologia ed Oncologia Paediatric), atď. Výsledky ich výskumu. - hlavnými zdrojmi súčasné znalosti o diagnóze, prognóze a liečbe akútnej myeloidnej leukémie u detí.

Hlavným cieľom liečby je eradikácia leukemického klonu s následnou obnovou normálnej hematopoézy.

Prvým krokom je indukcia remisie. Pre predikciu je dôležité posúdiť citlivosť na terapiu po indukčnom kurze. Konečné hodnotenie podľa väčšiny protokolov sa uskutočňuje po dvoch cykloch liečby.

Postremixová liečba by mala pozostávať najmenej z troch blokov. Môže to byť len chemoterapia alebo chemoterapia, po ktorej nasleduje autológna alebo alogénna transplantácia hematopoetických kmeňových buniek. Niektoré terapeutické režimy zahŕňajú udržiavaciu terapiu. Dôležitým prvkom je prevencia a liečba lézií CNS pomocou intratekálneho podávania cytotoxických liekov, systémovej vysokodávkovej terapie a niekedy i lebečnej ožarovania. Hlavným liekom na intrateálnu liečbu s akútnou myeloblastickou leukémiou je cytosín-arabinozid, v niektorých protokoloch sa prednostne používa prednizolón a metotrexát.

Moderná liečba s akútnou myelogénnou leukémiou by mala byť diferencovaná, t.j. Rôznej intenzity (a teda aj toxicity) v závislosti od rizikovej skupiny. Navyše liečba by mala byť čo najkonkrétnejšia.

Indukčná terapia

Cytotoxická liečba akútnej myeloblastickej leukémie spôsobuje prechodnú, ale závažnú myelosupresiu s vysokým rizikom infekcií a hemoragických komplikácií. Spektrum cytotoxických liekov účinných proti akútnej myeloblastickej leukémii je pomerne malá. Základnými liekmi sú cytosín-arabinozid, antracyklíny (daunorubicín, mitoxantrón, idarubicín), etopozid, tioguanín.

Klasicky sa indukcia remisie akútnej myeloblastickej leukémie podáva sedemdňovým kurzom. Počas všetkých 7 dňoch sa pacient dostane cytosinarabinosid v dávke 100-200 mg / (m ² hsut), ktorý po dobu troch dní v kombinácii s daunorubicínu v dávke 45-60 mg / (m ² hsut). Väčšina protokolov je založená na tejto klasickej schéme "7 + 3", do ktorej možno pridať tioguanín, etoposid alebo iné lieky. Pri aplikácii takýchto terapeutických režimov sa dosiahla remisia u 90% pacientov.

V rokoch 1989-1993 skupina CCG uskutočnila štúdiu s 589 detí s akútnou myeloblastickou leukémiou. Štúdia ukázala výhodu indukcie v režime intenzívneho časovania. Podstata tohto režimu spočíva v tom, že pacienti dostávajú indukčnú terapiu pozostávajúcu z dvoch identických 4-dňových kurzov s intervalom 6 dní. Každá liečba zahŕňa cytosín-arabinozid, daunorubicín, etopozid a tioguanín. Potreba prísneho opakovanie spracovanie v pevnom intervale, bez ohľadu na to parametrov hemopoézu, vzhľadom k tomu, že leikemicheskie buniek, ktoré boli v prvom cykle je mitotické fáza, vstúpi do nej v dobe pre druhom rade a podstúpiť cytotoxických účinkov chemoterapeutických činidiel. Výhoda intenzívneho načasovania pri signifikantnom zvýšení EFSc bola 27% u pacientov, ktorí dostali rovnakú liečbu v štandardnom režime až na 42%. V súčasnosti skupina CCG uverejnila údaje o pilotnej štúdii intenzívnej indukcie načasovania s použitím idarubicínu, ukazujúce výhody tohto lieku pri indukcii u detí.

Skupina MRC AML-9 štúdie (1986) ukázal, výhody predĺženej indukčnej liečby (5-dňové indukciu daunorubicínu a cytosinarabinosidem tioguanín v porovnaní s 10-deň). Cez vyššie úrovne úmrtnosti toxicity (21 v porovnaní s 16%), je úroveň remisie bola vyššia v dlhodobej liečbe. Ďalšia štúdia tejto skupiny - AML-10 - zahŕňala 341 detí. Indukčné liečba AML-10 bola založená na štandardnej dávky cytozín-arabinosid a daunorubicín formulácie s pridaním Treg - etopozid alebo tioguanín, v závislosti na náhodného skupinu. Indukcia v AML-12 (v štúdii 529 detí) sa skladala z ADE obvodu (cytozín arabinosid, daunorubicín + + etoposidu) v inej skupine randomizáciou - schéma AME (+ cytozín arabinosid, mitoxantrón, etopozid +). Remisie v oboch štúdiách bol 92%, a indukcia smrti odolného AML - 4%. Miera remisie v oboch vetvách AML-12 protokolu (ADE a AME) bola prakticky zhodná - 90 a 92%. Začiatkom 90. Rokov sa DFS pri akútnej myelogénnej leukémii zvýšil z 30 na 50%; Od roku 1995 (protokol AML-12) je hodnota tohto ukazovateľa 66%.

Indukčné protokol štúdie skupina sa skladá z LAME štandardnej dávky cytozín-arabinosid a mitoxantrónu (celková dávka 60 mg / m ² ), remisie sa dosiahla u 90% pacientov.

V Rusku sú najznámejšie protokoly skupina BFM. Až do roku 1993 indukčná liečba pozostávala z kurzu ADE (cytosín-arabinozid + daunorubicín + etopozid). Podľa protokolu AML-BFM-93 (štúdia 471 zahŕňa dieťa), indukčné terapia v skupine má rovnaký randomizácii - ADE, v inej skupine, - pozostávajúce z cytozín arabinosid, idarubicín a etopozid. Miera dosiahnutia remisie u všetkých pacientov bola 82,2%. Bolo preukázané, že podávanie idarubicínu významne zvýšila zníženie blastov z pacientov, až do 15. Dňa od začiatku indukčnej liečby, ale nemá vplyv na frekvenciu remisie dosgizheniya a kmitočtu, ktorá v týchto skupinách bol podobný.

Postindukčná liečba

Väčšina protokolov v kvalite liečby po liečbe zahŕňa dva alebo viac cyklov cytostatik. Obvykle aspoň jedna predchádzajúcej chemoterapie na základe vysokých dávok cytosinarabinosid (1-3 g / m ² v jednom podaní). Ďalšie lieky sú etopozid a / alebo antracyklíny (idarubicín alebo mitoxantrón).

Najúspešnejšími protokolmi sú tri postreissívne bloky chemoterapie, z ktorých niektoré sa vykonávajú v intenzívnom časovaní a / alebo pri použití vysokých dávok cytozín-arabinozidu.

Transplantácia hematopoetických kmeňových buniek

Moderná liečba akútnej myeloblastickej leukémie umožňuje transplantáciu hematopoetických kmeňových buniek (TSCC) pre určité kategórie pacientov. Existujú dva zásadne odlišné typy transplantácií - alogénne a autológne.

Allogénna transplantácia hematopoetických kmeňových buniek je účinná, ale vysoko toxická metóda antileukemickej liečby. Antileikemichesky účinok allo-klimatizácia TTSK opatrený ablatívny chemoterapie a imunologického účinku "štepu proti leukémii" - druhá strana "reakcia štepu proti hostiteľovi" syndrómu. Od roku 1990 bolo zistené, zlepšenie výsledkov liečby u detí daných štandardnej indukciu remisie, založený na použití cytosinarabinosid a antracyklínov, a konsolidácia spracovanie, v prítomnosti príslušného HLA-identický darcu alogénne HSCT. Alogénna transplantácia krvotvorných kmeňových buniek - najúčinnejší spôsob prevencie recidívy, ale v prvej remisii akútnej myeloidnej leukémie, je zobrazený len u pacientov s vysokým rizikom.

V porovnaní s alogénmi nie je úloha autológnej transplantácie pri prevencii relapsu taká zrejmá.

Liečba akútnej promyelocytárnej leukémie

Možnosť M podľa EAB - špeciálny typ akútnej myeloidnej leukémie. Je registrovaná vo všetkých regiónoch sveta, ale v niektorých je značne prevládajúca. Zo všetkých prípadov akútnou myeloidnou leukémiou v Spojených štátoch a Európe pre akútne promyelocytovou leukémie účtov 10-15%, zatiaľ čo v Číne - asi o jednu tretinu, a v rámci Latino populácie - až 46%. Hlavné odkaz patogenézy a diagnostické funkcie, akútna promyelocytovou leukémia - translokácie t (15; 17) (q22; ql2) za vzniku chimérického génu PML-RARA. Klinický obraz vedie koagulopatia (rovnako pravdepodobné a hyperfibrinolýza ICE), ktorý môže byť znovu v priebehu chemoterapie, vytvára vysoký stupeň úmrtnosti hemoragickej syndróm na začiatku liečby (20%). Nepriaznivé prognostické faktory vo vzťahu - počiatočný leukocytóza (počet leukocytov väčší než 10x10 ⁹ / l) a CD56 expresiu na leukemických promyelocyty.

Za posledných 20 rokov, prognóza pacientov s akútnou leukémiou promielotsitar NYM zmenil z "fatálne pri vysokej pravdepodobnosti" na "oživenie vysokou pravdepodobnosťou." Najväčší príspevok k týmto zmenám prinieslo zavedenie kyseliny trans-retinovej (ATRA) do terapie. ATRA - patognomonické diferenciačního agens, ktorá inhibuje transkripciu PML-RARA, cesta terminačná leikemogeneza a iniciácii zrenia abnormálne promyelocyty na granulocyty in vivo a in vitro. Použitie ATRA indukcie umožňuje dosiahnutie remisie u 80-90% pacientov s de novo akútnou akútnou promyelocytovou leukémiou. ATRA odstraňuje symptómy a príčiny koagulopatia aplázia krvotvorby, čo znižuje riziko krvácania a sepsy v ranom období liečby. ATRA štandardnej dávke 45 mg / (m ² hsut). Je zobrazená možnosť zníženia dávky liečiva bez zmeny účinnosti.

Pre väčšinu pacientov sa dosiahne remisia stačí použiť ATRA ako monoterapiu, ale bez ďalšej liečby sa choroba takmer vždy opakuje v prvej polovici roka. Najlepšou stratégiou je kombinovať ATRA s indukčnou chemoterapiou. Je ukázané, že indukcia pomocou all-trans retinová kyselina v kombinácii s antracyklínmi niekoľko predmetov založených na konsolidáciu antracyklín a terapia udržiavacia nízkymi dávkami s alebo bez ATRA poskytuje 75-85% EFS po 5 rokoch u dospelých. Použitie indukcie ATRA spolu s chemoterapiou poskytuje vyššiu mieru prežitia bez ochorenia ako konzistentné užívanie liekov. Použitie udržiavacia liečba tiež znižuje pravdepodobnosť recidívy a zvýšiť dávku antracyklínu terapiu indukcie a konsolidácie do ATRA môže zlepšiť výsledky u pacientov v ohrození.

Výsledky štúdií o účinnosti liečby akútnej promyelocytárnej leukémie u detí neboli doteraz publikované, ale povaha ochorenia a zásady liečby sú rovnaké vo všetkých vekových skupinách.

Akú prognózu má akútna myeloblastická leukémia?

Moderné pohľady na prognózu akútnej myeloidnej leukémie, sú nasledujúce: v skupine "dobrou prognózou" pravdepodobnosti 5-ročné prežitie je 70% alebo viac, je pravdepodobnosť opakovania je menšia ako 25%; v skupine s "strednou prognózou" je miera prežitia 40-50%, relaps sa vyskytuje u 50% pacientov; kategória "zlá prognóza" je charakterizovaná vysokou pravdepodobnosťou relapsu (viac ako 70%) a nízkou pravdepodobnosťou päťročného prežívania - menej ako 25%.