Ako sa lieči akútne zlyhanie obličiek?

Terapeutické opatrenia pri oligúrii by sa mali začať zavedením katétra na identifikáciu obštrukcie dolných močových ciest, diagnostiku refluxu, zber moču na analýzu a monitorovanie moču. Pri absencii intrarenálnej obštrukcie a vrodenej srdcovej chyby ako príčiny oligúrie by sa malo predpokladať prerenálne akútne zlyhanie obličiek a malo by sa začať s podávaním tekutín.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Skúška vodným stresom

Ak existuje podozrenie na prerenálne akútne zlyhanie obličiek u detí, liečba sa má začať čo najskôr, bez čakania na výsledky laboratórnych testov. Na obnovenie objemu cirkulujúcej krvi sa odporúča infúzna záťaž izotonickým roztokom chloridu sodného alebo 5 % roztokom glukózy v objeme 20 ml/kg počas 2 hodín. Záťaž tekutinami slúži ako diagnostický aj terapeutický postup. Ak je hypovolémia jedinou príčinou pozorovanej oligúrie, diuréza sa zvyčajne normalizuje v priebehu niekoľkých hodín. Ak diuréza chýba a hypovolémia pretrváva [centrálny venózny tlak (CVP) menej ako 10 – 20 cm H2O, arteriálna hypotenzia, tachykardia], infúzna terapia sa má pokračovať s použitím FFP alebo roztoku škrobu v objeme 20 ml/kg počas 2 hodín. Zvýšená diuréza naznačuje prerenálnu oligúriu. Absencia diurézy po dosiahnutí normovolemie (do 18 – 24 hodín) naznačuje organické akútne zlyhanie obličiek. Infúzna terapia bez riadnej kontroly a v nedostatočnom objeme na pozadí organického akútneho zlyhania obličiek môže viesť k preťaženiu tela tekutinami (pľúcny edém, mozgový edém, arteriálna hypertenzia, srdcové zlyhanie).

Nevyhnutná je včasná korekcia prerenálnych porúch pri akútnych stavoch a adekvátna chirurgická taktika pri postrenálnych príčinách, udržiavanie normálnych parametrov homeostázy pre dokončenie reparačných procesov v obličkách.

Neskorý príjem pacienta do nemocnice (s pretrvávajúcou oligúriou a azotémiou dlhšie ako 24 – 48 hodín) s väčšou pravdepodobnosťou naznačuje rozvoj akútneho zlyhania obličiek u dieťaťa, najmä u staršieho dieťaťa.

Liečba renálnej náhrady

Základom liečby pacientov s organickým akútnym zlyhaním obličiek je renálna substitučná terapia, vrátane intermitentnej hemodialýzy, hemofiltrácie, hemodiafiltrácie, kontinuálnych nízkoprietokových extrakorporálnych metód a peritoneálnej dialýzy. Najdôležitejšími faktormi ovplyvňujúcimi výber typu dialýzy sú indikácie pre dialýzu a celkový stav pacienta.

Absolútnou indikáciou pre začatie dialyzačnej liečby je organické (renálne) zlyhanie obličiek, ktorého klinickým príznakom je anúria.

Indikácie pre urgentnú dialýzu

• Anúria trvajúca viac ako 1 deň.
• Oligúria komplikovaná:
  • hyperhydratácia s pľúcnym edémom a/alebo respiračným zlyhaním, nekontrolovaná arteriálna hypertenzia;
  • poruchy centrálneho nervového systému;
  • zlyhanie srdca;
  • hyperkaliémia viac ako 7,5 mmol/l;
  • dekompenzovaná metabolická acidóza (BE <12 mmol/l);
  • zvýšenie kreatinínu o viac ako 120 μmol/deň.
• Potreba zabezpečiť primeranú výživu pri dlhodobej oligúrii.

Dialýza je nevyhnutná, keď konzervatívna liečba nedokáže upraviť indikované poruchy.

Preto rozhodnutie o začatí dialýzy nezávisí ani tak od kritérií, ako je močovina alebo plazmatický kreatinín, ale predovšetkým od celkového stavu pacientov, berúc do úvahy klinický priebeh akútneho zlyhania obličiek. Tieto príznaky nielenže naznačujú potrebu renálnej substitučnej terapie, ale vo väčšej miere slúžia ako signál na zastavenie intenzívnej infúznej terapie a stimulácie diurézy, pretože jej pokračovanie môže byť život ohrozujúce.

Základné princípy liečby a prevencie akútneho zlyhania obličiek

• Identifikácia detí so zvýšeným rizikom vzniku akútneho zlyhania obličiek a zabezpečenie dostatočného príjmu tekutín, kardiovaskulárnej a respiračnej podpory, vytvorenie optimálnej mikroklímy okolo dieťaťa (teplotný komfort a okysličenie).
• Odstránenie príčin zníženej renálnej perfúzie - normalizácia BCC, hemodynamiky a v prípade kongestívneho srdcového zlyhania - ultrafiltrácia.
• V prípade pozitívneho testu s tekutinovou záťažou (t. j. so zvýšením diurézy) sa má pokračovať v opatreniach na kompenzáciu existujúceho deficitu tekutín so znížením rýchlosti infúzie pod kontrolou centrálneho venózneho tlaku.
• Pri liečbe predčasne narodených detí je potrebné brať do úvahy, že hemodynamické „záujmy“ obličiek a mozgu sú opačné. Terapeutické opatrenia zamerané na zlepšenie renálnej perfúzie (podávanie dopamínu, rýchle zvýšenie BCC, transfúzia koloidných roztokov) môžu viesť k prasknutiu ciev v oblasti germinálnej matrice a krvácaniu do dutín mozgových komôr.
• Absencia zvýšenia výdaja moču po podaní tekutiny u novorodenca s normálnym srdcovým výdajom a teda aj normálnou renálnou perfúziou naznačuje prítomnosť ochorenia renálneho parenchymu, a preto je nevyhnutná hemodialýza.
• Udržiavanie rovnováhy tekutín je základom liečby pacienta v období pred dialýzou a v prípade, že ju nie je možné vykonať. Hmotnosť pacienta by sa mala znižovať o 0,5 – 1 % denne (dôsledok kalorických strát, nie nedostatočnej infúznej terapie).
• Pri posudzovaní potreby tekutín dieťaťa je potrebné zohľadniť fyziologické straty, metabolické potreby a predchádzajúcu bilanciu tekutín. Infúzna terapia je prísne kontrolovaná na dosiahnutie normovolémie, ktorej kritériami sú normalizácia CVP, arteriálneho tlaku, srdcovej frekvencie, odstránenie suchosti kože a slizníc, normalizácia turgoru tkanív a obnovenie diurézy. Následne by sa celkový príjem tekutín mal rovnať nezapočítaným plus nameraným stratám (močom, stolicou, drénom atď.). Nezapočítané straty zvyčajne tvoria 1/3 vypočítanej potreby tekutín; možno ich určiť na základe energetických potrieb, napríklad 30 – 35 ml na 100 kcal za deň. Pacienti, ktorí dostávajú zvlhčený vzduch cez endotracheálnu trubicu alebo inhalácie pary, však majú zníženú potrebu nezapočítaných strát. Ak má pacient vysokú teplotu alebo sa nachádza pod ohrievačom alebo v inkubátore, nezapočítané straty budú výrazne väčšie ako vypočítané.
• V závažných stavoch sa tieto faktory u novorodencov rýchlo menia, čo si vyžaduje dynamický prístup k infúznej terapii. Po zavedení základného objemu tekutiny počas 4-8 hodín sa v závislosti od charakteru patológie posudzuje účinnosť liečby na základe ukazovateľov diurézy, koncentrácie moču a biochemických parametrov moču a krvi, hodnotí sa bilancia tekutín a odpoveď na liečbu a následne sa vypočíta zaťaženie tekutinami na ďalšie 4-8 hodín. Pri správnom určení objemu podávanej tekutiny by hladina sodíka v plazme mala zostať stabilná (130-145 mmol/l). Rýchly úbytok hmotnosti, zvýšenie hladiny sodíka v plazme naznačujú nedostatočnú infúznu terapiu. Zvýšenie hmotnosti v kombinácii so znížením hladiny sodíka v plazme naznačuje zvýšenie hyperhydratácie.
• Korekciu objemového deficitu pri anúrii je potrebné vykonávať veľmi opatrne a s tými zložkami, ktorých deficit je najvýraznejší (hmotnosť erytrocytov pri ťažkej anémii - hemoglobín <70 g/l, FFP pri DIC syndróme atď.).
• Vzhľadom na hyperkaliémiu, ktorá sa často pozoruje pri akútnom zlyhaní obličiek, je potrebné mať na pamäti, že hladina draslíka v plazme nie je presným kritériom pre obsah draslíka v tele; interpretácia tohto ukazovateľa je možná len s prihliadnutím na acidobázickú rovnováhu pacienta. Koncentrácia draslíka v plazme 7,5 mmol/l je teda menej nebezpečná pri metabolickej acidóze (napr. pri pH 7,15 a hladine bikarbonátu 8 mmol/l) ako pri alkalóze (napr. pri pH 7,4 a hladine bikarbonátu 25 mmol/l).
• Pri akútnom zlyhaní obličiek sa môže vyvinúť hyponatrémia a metabolická acidóza. Pokles množstva sodíka v sére pod 130 mmol/l je zvyčajne výsledkom nadmernej straty sodíka alebo narastajúcej hyperhydratácie, preto podávanie koncentrovaných roztokov sodíka nie je indikované kvôli možnosti zvýšenia intravaskulárneho objemu, vzniku arteriálnej hypertenzie a kongestívneho zlyhania srdca. Metabolická acidóza je nevyhnutným dôsledkom renálnej dysfunkcie v dôsledku zadržiavania vodíkových iónov, síranov a fosfátov. Respiračné mechanizmy zvyčajne dokážu kompenzovať mierny stupeň acidózy. Ak je schopnosť respiračnej kompenzácie narušená, je potrebná špeciálna liečba respiračného zlyhania.
• Srdcové zlyhanie pri akútnom zlyhaní obličiek sa vyvíja v dôsledku preťaženia alebo toxickej myokarditídy a spôsobuje významný pokles srdcového výdaja, preto je počas dialýzy a v interdialytickom období povinná inotropná podpora (dopamín, dobutamín, adrenalín hydrochlorid). Tradičné diuretické podávanie nemožno použiť na liečbu srdcového zlyhania ani pri hyperhydratácii a hypervolémii v dôsledku anúrie. Srdcové glykozidy možno predpísať s ohľadom na závažnosť renálnej dysfunkcie, ale ich účinnosť je zvyčajne nízka.
• Arteriálna hypertenzia sa často vyskytuje pri akútnom zlyhaní obličiek, najmä na pozadí akútnej glomerulonefritídy a hemolyticko-uremického syndrómu. Hlavnými liekmi na liečbu arteriálnej hypertenzie sú ACE inhibítory a periférne vazodilatanciá (hydralazín). V prípade potreby sa k nim pridávajú blokátory kalciových kanálov a pri prevažujúcom zvýšení diastolického krvného tlaku (> 100 mm Hg) je racionálne pridať beta- alebo a-adrenergné blokátory. Kombinácia týchto liekov zvyčajne dokáže znížiť krvný tlak aj bez edému. Ak sa nedosiahne účinok, indikuje sa ultrafiltrácia.

• Vývoj respiračného zlyhania u detí so zmiešanou genézou encefalopatie (stredne závažnej a závažnej) so sprievodnými hydrocefalicko-hypertenzívnymi a konvulzívnymi syndrómami naznačuje potrebu mechanickej ventilácie.
• Nadmerná hydratácia u detí s akútnym zlyhaním obličiek často vedie k intersticiálnemu pľúcnemu edému – „rigidným pľúcam“ – vyžadujúcim si mechanickú ventiláciu.
• U detí s hemolyticko-uremickým syndrómom môže mikrotrombóza malých vetiev pľúcnej tepny viesť k nerovnováhe ventilácie a perfúzie, čo si vyžaduje mechanickú ventiláciu.
• Výživa detí s akútnym zlyhaním obličiek je mimoriadne dôležitým problémom vzhľadom na výskyt katabolických procesov. Na zlepšenie energetického metabolizmu je nevyhnutný dostatočný kalorický príjem. Zároveň obmedzenie príjmu tekutín u pacientov s ťažkou oligúriou znižuje príjem kalórií a živín. Intravenózne podávanie esenciálnych aminokyselín (aminosteril, aminoven, neframín) a glukózy vedie k pozitívnej dusíkovej bilancii, zlepšeniu reparácie, udržaniu hmotnosti, zníženiu hladiny močoviny a zmierneniu uremických symptómov u pacientov s akútnym zlyhaním obličiek.
• Farmakokinetika všetkých liekov vylučovaných močom sa v anurickom štádiu akútneho zlyhania obličiek významne mení, čo určuje potrebu zmeny dávky a frekvencie podávania liekov. Pri dialyzačnej liečbe je tiež potrebné upraviť dávku tých liekov, ktoré sú schopné preniknúť cez membránu dialyzátora.
• Antibakteriálna liečba akútneho zlyhania obličiek sa používa s opatrnosťou, berúc do úvahy nefrotoxicitu väčšiny antibiotík. V prípade akútneho zlyhania obličiek na pozadí septických stavov alebo bakteriálnej infekcie sa dávka antibiotík volí s ohľadom na klírens endogénneho kreatinínu v závislosti od skupiny antibakteriálneho liečiva. Tieto odporúčania môžu byť len približné a dávky by sa mali vyberať individuálne, pretože eliminácia počas hemodialýzy alebo hemofiltrácie nebola dostatočne študovaná pre všetky lieky a vo väčšine prípadov sa nezohľadňujú rozdiely v dialyzačnej technike. Preventívne podávanie antibiotík je prípustné na začiatku peritoneálnej dialýzy na pozadí črevnej infekcie.

[ 7 ], [ 8 ]

Hodnotenie účinnosti liečby akútneho zlyhania obličiek u detí

Účinná liečba akútneho zlyhania obličiek je indikovaná obnovením diurézy, normalizáciou hladín produktov metabolizmu dusíka, elektrolytov v krvi a acidobázickej rovnováhy, absenciou alebo elimináciou komplikácií a zlepšením celkového stavu pacientov.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Najčastejšie chyby a neoprávnené vymenovania

• Predpis furosemidu na pozadí nenaplneného objemu cirkulujúcej krvi.
• Pretrvávajúce zvyšovanie dávky furosemidu bez účinku.
• Účel manitolu.
• Intenzívna a nekontrolovaná infúzna terapia na pozadí oligúrie.
• Pokračovanie v konzervatívnej liečbe, ak existujú indikácie na dialýzu.
• Použitie gangliových blokátorov (azametóniumbromid (pentamín)) na hypotenzné účely.

Prognóza akútneho zlyhania obličiek u detí

Výsledok akútneho zlyhania obličiek závisí od mnohých faktorov. Veľký význam má povaha základného ochorenia. Úmrtnosť pri akútnom zlyhaní obličiek je vyššia u detí, ktoré podstúpili operáciu srdca, so sepsou, zlyhaním viacerých orgánov a s oneskoreným začiatkom liečby (dosahuje 50 %).

Vysoká úmrtnosť u novorodencov s vrodeným srdcovým zlyhaním alebo s vývojovými anomáliami močového systému, nízka u detí s reverzibilnými stavmi, ako je hypoxia alebo šok. Medzi prežívajúcimi novorodencami s akútnym zlyhaním obličiek má viac ako 40 % znížený SCF a tubulárnu dysfunkciu. Pri urologických anomáliách sa frekvencia reziduálnej renálnej dysfunkcie zvyšuje na 80 %.

Morfológovia preukázali, že po akútnom zlyhaní obličiek nedochádza k úplnej štrukturálnej obnove obličiek a vždy sú prítomné ložiská sklerotických zmien. Prognóza neoligurického akútneho zlyhania obličiek je zvyčajne lepšia ako pri akútnom zlyhaní obličiek s oligúriou: úplná obnova funkcie obličiek sa vyskytuje u viac ako polovice pacientov, zatiaľ čo u ostatných sa vyvinie intersticiálna nefritída. Neoligurické akútne zlyhanie obličiek zrejme odráža mierne poškodenie obličiek. Včasná liečba dialýzou významne zlepšuje prognózu a znižuje úmrtnosť.