Ako sa liečia akútne gastrointestinálne ochorenia?

Hospitalizácia je potrebná u detí s ťažkými a komplikovanými formami ochorenia, detí v prvom roku života, detí s nepriaznivým premorbidným pozadím a tiež vtedy, keď je ambulantná liečba neúčinná.

Režim. Je potrebné zabezpečiť dieťaťu tepelný komfort, hygienickú údržbu, prístup na čerstvý vzduch. Izolácia a dodržiavanie hygienického a epidemiologického režimu sú dôležité pri črevných infekciách.

Na vykonávanie rehydratačnej terapie je zorganizované individuálne stanovište.

Strava. Je dokázané, že aj pri ťažkých formách ochorenia sa zachováva až 70 % absorpčnej kapacity čriev a hladové diéty spomaľujú reparačné procesy, výrazne oslabujú obranyschopnosť tela a vedú k dystrofii dieťaťa. V akútnom období ochorenia sú povolené krátkodobé diétne obmedzenia. Dieťa na prirodzenej výžive sa naďalej kŕmi materským mliekom, pričom sa doplnkové potraviny rušia 2 – 3 dni. U detí na umelej výžive s miernymi formami akútnych gastrointestinálnych ochorení sa denný objem potravy znižuje o 15 – 20 % (podľa chuti do jedla), deťom starším ako jeden rok sa predpisuje strava s mechanickým šetrením (tabuľka 4 „pyré“) a navyše sa 2-krát denne zavádzajú fermentované mliečne zmesi. Normálny objem potravy sa obnoví za 3 – 4 dni.

Pri stredne ťažkých a ťažkých formách ochorenia sa odporúča znížiť objem potravy na 50 % a zvýšiť frekvenciu kŕmení na 7 – 8-krát denne s obnovením objemu potravy po 5 – 7 dňoch. Deťom na zmiešanej a umelej výžive sa predpisujú ich bežné mliečne zmesi, ale uprednostniť by sa mali adaptované fermentované mliečne zmesi (kyslomliečna zmes NAN, Agusha, Adalakt). Deťom starším ako jeden rok sa môžu podávať mliečne výrobky, v ktorých sa ako štartér používajú zástupcovia normálnej mikroflóry – laktobacily (actimel, vitalakt, biolact) alebo bifidobaktérin (bifilin, bifidok, aktivna). Deti staršie ako jeden rok potrebujú v prvých dňoch ochorenia kašovité jedlo (varená ryža, polievky, zeleninové pyré) s obmedzeným obsahom tuku a pridaním duseného mäsa a rýb od 3. – 4. dňa.

Pri ťažkých formách akútnych gastrointestinálnych ochorení (najmä úplavice a salmonelózy) sa môže nedostatok bielkovín vyskytnúť už v akútnom období ochorenia. Takýmto deťom sa predpisujú upravené zmesi obohatené o bielkoviny, aminokyselinové prípravky (alvezín, aminon, levamín) sa podávajú perorálne v dávke 10 ml/kg/deň v 5-6 dávkach počas kŕmenia.

V prípade vírusovej hnačky s príznakmi nedostatku laktázy (nepokoj počas kŕmenia, regurgitácia, plynatosť, hojná špliechajúca penová stolica s kyslou vôňou) sa odporúča obmedziť alebo zrušiť mliečne zmesi a predpísať sójové zmesi s nízkym obsahom laktózy alebo bez mliečnych výrobkov. V prítomnosti materského mlieka je povolená čiastočná náhrada (nie viac ako 1/3) zmesami s nízkym obsahom laktózy a bez laktózy.

Pri obmedzovaní množstva jedla sa dieťaťu vo všetkých prípadoch musia podávať ďalšie neutrálne roztoky (voda, čaj, kompót, zmes karoténu) v malých porciách, aby sa príjem potravy dieťaťa zvýšil na objem zodpovedajúci veku.

Etiotropná terapia. Etiotropná terapia sa predpisuje iba pri bakteriálnych infekciách gastrointestinálneho traktu.

Liekmi voľby pre mierne formy črevných infekcií sú špecifické bakteriofágy, biopreparáty obsahujúce zástupcov normálnej črevnej mikroflóry a biopreparáty obsahujúce laboratórne kmene baktérií, ktoré potláčajú rast patogénnej a oportúnnej flóry.

Bakteriofágy:

• stafylokokový;
• dyzenterický polyvalentný;
• polyvalentná salmonela;
• koliproteínová;
• Klebsiella polyvalentná;
• interstifág (obsahuje fagolyzáty Escherichia coli, Shigella, Salmonella);
• kombinovaný bakteriofág (zmes stafylokokových, streptokokových, koli-, pseudomonasových a proteových bakteriofágov);
• polyvalentný pyobakteriofág (zmes fágových lyzátov E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, stafylokokov, streptokokov a Proteus).

Pri stredne závažných formách akútnych črevných infekcií je indikované nasledovné:

• deriváty oxychinolínu (chlorinaldol, intetrix, mexaza, intestopan, nitroxolín);
• nitrofuránové lieky (furazolidón, ersefuril, furagín);
• sulfónamidové lieky (ftalazol, sulgin, ftazín);
• prípravky kyseliny nalidixovej (negram, nevigramon).

Indikácie na predpisovanie antibiotík sú:

1. Závažné formy ochorenia.
2. Zmiešané infekcie (vírusovo-bakteriálne).
3. Prítomnosť súbežných zápalových ložísk alebo komplikovaný priebeh ochorenia.

Východiskovými liekmi sú penicilíny „chránené inhibítormi“ (amoxicilín, amoxiclav, augmentín), aminoglykozidy prvej generácie (gentamicín, kanamycín), makrolidy (midekamycín), chloramfenikol (pre citlivé kmene) a polymyxíny.

Rezervné lieky môžu zahŕňať cefalosporíny III-IV generácie, aminoglykozidy II-III generácie, rovamycín, rifampicín, vankomycín a karbenicilín.

Po absolvovaní antibiotickej liečby je potrebné predpísať biopreparáty na obnovenie normálnej črevnej mikroflóry.

Biopreparáty.

1. Obsahujúce bifidobaktérie:
   • bifidumbakterín;
   • bifilín;
   • bifinorm.
2. Obsahujúce laktózu:
   • laktobakterín;
   • laminolaktát;
   • bibaktón;
   • biofruktolakt.
3. Obsahuje acidofilnú flóru:
   • acipol;
   • acylakt;
   • narine;
   • Vitaflor.
4. Kombinované:
   • Linex (laktobakterín + bifidobaktérie);
   • bifidín (bifidobaktérie + E. coli);
   • PrimaDophilus (bifidobaktérie + laktobakterín);
   • bifikol (bifidobaktérie + E. coli);
   • bifacid (bifidobaktérie + acidofilná flóra).
5. Laboratórne kmene (nežijú v črevách, potláčajú rast patogénnej a oportúnnej flóry):
   • bactisubtil;
   • enterol;
   • sporobakterín;
   • biosporín;
   • baktisporín.

Patogenetická terapia.Základom patogenetickej terapie je rehydratácia a obnovenie vodno-elektrolytovej rovnováhy.

V súčasnosti sa uprednostňuje perorálna rehydratácia. Je účinná vo všetkých prípadoch exsikózy I. stupňa a v 70 – 80 % prípadov exsikózy II. stupňa.

Rehydratácia sa vykonáva pomocou prípravkov s vyváženým pomerom soli. Na tento účel sa používa množstvo glukózo-soľných roztokov (Regidron, Oralit, Glucosolan, Citroglucosolan, Gastrolit), ktoré obsahujú okrem glukózy aj sodné a draselné soli v pomeroch primeraných strate tekutín s vracaním a hnačkou.

Výpočet objemu roztoku pre I. fázu orálnej rehydratácie

Hmotnosť pacienta pri hospitalizácii	Vek pacienta	Stupeň dehydratácie
		Ľahké	Stredná závažnosť
3-4 kg	1-2 mesiace	120 – 200 ml	300 – 400 ml
5-6 kg	3-4 mesiace	200 – 300 ml	500 – 600 ml
7-8 kg	6-9 mesiacov	300 – 400 ml	700 – 800 ml
9-10 kg	1-2 roky	400 – 500 ml	900 – 1 000 ml
11-12 kg	2-3 roky	450 – 600 ml	1000 – 1100 ml

Roztoky pre II. štádium orálnej rehydratácie

Zmes uhľovodíkov	Zmes citrátov
Chlorid sodný 3,5	Chlorid sodný 3,5
Hydrogénuhličitan sodný 2,5	Citrát sodný 2,5
Chlorid draselný 1,5	Chlorid draselný 1,5
Glukóza 20,0	Glukóza 20,0
Prevarená voda 1 liter	Prevarená voda 1 liter

Orálna rehydratácia sa vykonáva v dvoch fázach:

1. Primárna rehydratácia je zameraná na korekciu deficitu vody a soli, ktorý je prítomný na začiatku liečby. Vypočítava sa na 4-6 hodín. Objem roztokov glukózy a soli pre I. stupeň sa vypočíta na základe deficitu hmotnosti v závislosti od stupňa exikózy: pre exikózu I. stupňa - 50 ml/kg hmotnosti, pre exikózu II. stupňa - 60-90 ml/kg hmotnosti.
2. Udržiavacia rehydratácia je zameraná na kompenzáciu prebiehajúcich strát vody a solí a zabezpečenie dodatočných potrieb tekutín. Vykonáva sa, kým sa neukončí hnačkový syndróm a neobnoví sa rovnováha vody a soli. Každých nasledujúcich 6 hodín sa podáva toľko roztoku, koľko pacient stratil za predchádzajúcich 6 hodín, na základe výpočtu: na každú stratu s vracaním alebo stolicou musia deti do 2 rokov vypiť 50 – 100 ml roztoku, deti staršie ako 2 roky – 100 – 200 ml.

Roztok je potrebné podávať v malých dávkach, 2-3 čajové lyžičky každé 3-5 minúty alebo z fľaše, ale nie viac ako 100 ml za 20 minút. Ak sa objaví zvracanie, podávanie roztoku sa preruší na 5-10 minút a potom sa pokračuje obvyklým spôsobom. Roztok sa môže podávať nosom pomocou žalúdočnej sondy v dávke 10-20 ml/kg počas 1 hodiny.

Znaky dostatočnej rehydratácie: zníženie objemu stratených tekutín, prírastok hmotnosti o 6-7% za deň, normalizácia diurézy, vymiznutie klinických príznakov dehydratácie, zlepšenie celkového stavu dieťaťa, normalizácia pulzovej frekvencie a jej objemu.

Deti podstupujúce orálnu rehydratáciu by mali byť vyšetrené každé 3 – 6 hodiny.

Potreba parenterálnej rehydratácie sa vyskytuje u 5 – 10 % pacientov s akútnymi gastrointestinálnymi ochoreniami. Indikácie pre intravenózne podanie roztokov sú:

• exsikóza III. stupňa;
• kóma;
• nekontrolovateľné vracanie;
• oligúria (absencia močenia dlhšie ako 8 hodín);
• neúčinnosť perorálnej rehydratácie.

Objem tekutiny na infúznu terapiu pozostáva z nasledujúcich zložiek:

1. Zabezpečenie fyziologických potrieb tela v tekutinách potrebných pre normálny život.
2. Doplnenie počiatočného deficitu tekutín a elektrolytov.
3. Kompenzácia patologických strát tekutín a elektrolytov v dôsledku prebiehajúceho vracania, hnačky, dýchavičnosti, hypertermie - tzv. patologické straty.
4. Korekcia porúch acidobázickej rovnováhy a osmolarity.

Detoxikácia zahŕňa dodatočné podávanie tekutín perorálne alebo parenterálne, najčastejšie v množstve diurézy súvisiacej s vekom.

Ak sa nevykonáva dôkladné započítanie strát, možno použiť nasledujúcu schému: na kompenzáciu strát vracaním a riedkou stolicou sa predpisuje ďalších 20 – 40 ml/kg/deň; pri dýchavičnosti – o 10 nádychov nad normu – 10 ml/kg/deň, pri hypertermii – na každý stupeň nad 37 °C – 10 ml/kg/deň.

Podáva sa 5 % alebo 10 % roztok glukózy, Ringerov roztok; na detoxikáciu - hemodez, reopolyglucín (10 – 15 ml/kg); na obnovenie objemu cirkulujúcej krvi - polyglucín, polyvinyl, želatínol.

Všetky roztoky okrem glukózy obsahujú sodné ióny a súhrnne sa nazývajú kryštaloidy.

Pomer glukózy a kryštaloidov na infúziu by mal zodpovedať typu axikózy:

• typ exsikózy s nedostatkom vody - 4 (3) roztok glukózy: 1 kryštaloidy;
• exsikóza typu nedostatku soli - 1:1;
• izotonický typ exsikózy - 2:1.

Objemové roztoky sú obzvlášť indikované pri exsikóze s nedostatkom soli (hypotonickej) na obnovenie BCC.

Kvapkanie sa zavádza minimálne na 8 – 12 hodín, po vyšetrení dieťaťa sa predlžuje podľa indikácií, pričom sa objemy podávanej tekutiny upresnia podľa potrieb v čase vyšetrenia.

Všetkým deťom s akútnym ochorením gastrointestinálneho traktu sa pri rozširovaní stravy predpisujú enzymatické prípravky obsahujúce pankreatické enzýmy alebo ich kombinácie.

Enterosorbenty sa malým deťom predpisujú s opatrnosťou, uprednostňujú sa uhlíkové alebo prírodné sorbenty.

Enterosorbenty.

Uhlie:

• aktívne uhlie;
• karbolong (aktívne kostné uhlie);
• vaulén (sorbent vláknitého uhlíka);
• mikrosorb II.

Polyvalentný:

• lignín-polyfepán;
• bilignín;
• lignosorb.

Prirodzené:

• smekta;
• zelenina a ovocie bohaté na pektín (mrkva, jablká, banány).

Je indikované použitie adstringentných zmesí (odvary z ľubovníka bodkovaného, jelšových šišiek, galangalu a čučoriedok).

Počas reparačného obdobia sa predpisujú vitamíny a metyluracil; pre deti, ktoré prekonali kolitídu - klystír s roztokom harmančeka, vinylínu, oleja z rakytníka a šípkového oleja.

Kritériá zotavenia: pretrvávajúca normalizácia stolice, negatívne výsledky testov stolice na črevnú skupinu patogénnych baktérií.

Po akútnom gastrointestinálnom ochorení je dieťa podrobené dispenzárnemu pozorovaniu a musí jeden mesiac dodržiavať diétu.

Prevencia (podľa odporúčaní WHO)

1. Boj za prirodzené dojčenie.
2. Racionálna výživa, správne zavádzanie nových produktov.
3. Používanie čistej vody.
4. Hygienické zručnosti v rodine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]