Ako sa prenáša hepatitída B?

Hepatitída B je antroponotická infekcia - jediným zdrojom infekcie je človek. Hlavným rezervoárom sú „zdraví“ vírusonosiči, pacienti s akútnymi a chronickými formami ochorenia majú menší význam.

V súčasnosti je podľa neúplných údajov na svete približne 350 miliónov nosičov vírusu, z toho viac ako 5 miliónov žije v Rusku.

Prevalencia „zdravého“ nosičstva sa v rôznych územiach líši. Je zvykom rozlišovať územia s nízkym (menej ako 1 %) nosičstvom vírusu v populácii: USA, Kanada, Austrália, stredná a severná Európa; priemerným (6 – 8 %): Japonsko, krajiny Stredomoria, juhozápadná Afrika; vysokým (20 – 50 %): tropická Afrika, ostrovy Oceánie, juhovýchodná Ázia, Taiwan.

V SNŠ počet nosičov vírusu tiež značne kolíše. Veľký počet nosičov je registrovaný v Strednej Ázii, Kazachstane, východnej Sibíri, Moldavsku - približne 10-15 %; v Moskve, pobaltských štátoch, Nižnom Novgorode - 2,5-1,5 %. Frekvencia detekcie markerov infekcie HBV u detí je vyššia ako u dospelých, u mužov viac ako u žien. Treba tiež poznamenať, že údaje o frekvencii „zdravého“ nosičstva v našej krajine možno považovať len za približné, pretože nie všetci autori a nie na všetkých územiach použili vysoko citlivé výskumné metódy na indikáciu markerov infekcie HBV.

Veľké výkyvy vo frekvencii nosičovstva vírusu sa zisťujú nielen na rôznych územiach, ale aj v rôznych skupinách ľudí žijúcich na tom istom území. Podľa našej kliniky je HBsAg detegovaný u 26,2 % detí v sirotinci, u 8,6 % v internátnej škole, u detí s akútnou chirurgickou patológiou v 5,4 % prípadov, zatiaľ čo v skupine neplatených darcov iba v 2 %. Prevalencia infekcie vírusom HB je obzvlášť vysoká u detí trpiacich rôznymi chronickými ochoreniami: diabetes mellitus, hemoblastózy, tuberkulóza, pyelonefritída atď. Naše štúdie ukázali, že u pacientov v onkologickej nemocnici je HBsAg detegovaný v 26 % prípadov počas jednorazového skríningového vyšetrenia a frekvencia jeho detekcie závisí od spôsobu indikácie: pri použití metódy s nízkou citlivosťou - pasívnej hemaglutinínovej reakcie (PHA) - je HBsAg detegovaný v 10 % a vysoko citlivou metódou ELISA v 26 % prípadov.

Nebezpečenstvo „zdravých“ vírusonosičov ako zdroja infekcie spočíva predovšetkým v tom, že zvyčajne zostávajú nerozpoznaní, udržiavajú aktívny životný štýl a nedodržiavajú protiepidemické opatrenia. Z tohto hľadiska predstavujú pacienti s manifestnými formami ochorenia menšie nebezpečenstvo pre ostatných, pretože tieto formy sú väčšinou diagnostikované včas a pacienti sú izolovaní, čo znižuje epidemiologický význam týchto prípadov. Zároveň pacienti s chronickou hepatitídou B často slúžia ako silný zdroj infekcie, najmä v uzavretých detských skupinách a rodinách. Ako ukázali štúdie, frekvencia detekcie markerov hepatitídy B u rodičov detí trpiacich chronickou hepatitídou B je 80 – 90 %, vrátane 90,9 % u matiek, 78,4 % u otcov a 78,5 % u súrodencov.

[ 1 ], [ 2 ]

Ako sa môžete dostať k hepatitíde B?

U všetkých ľudí infikovaných vírusom hepatitídy B, bez ohľadu na povahu procesu („zdraví“ nosiči, pacienti s akútnou, chronickou hepatitídou), sa HBsAg - hlavný marker infekcie - deteguje takmer vo všetkých biologických prostrediach tela: v krvi, spermiách, slinách, moči, žlči, slzách, materskom mlieku, vaginálnych sekrétoch, mozgovomiechovom moku, synoviálnej tekutine. Avšak iba krv, spermie a sliny, kde je koncentrácia vírusu výrazne vyššia ako prahová hodnota, predstavujú skutočné epidemiologické nebezpečenstvo. Najväčšie nebezpečenstvo predstavuje krv pacienta a nosiča vírusu. Bolo preukázané, že infekčnosť krvného séra obsahujúceho HBV sa zachováva aj pri zriedení na 107-108. Frekvencia detekcie HBsAg v rôznych biologických prostrediach priamo závisí od jeho koncentrácie v krvi. Zároveň iba v krvi je koncentrácia vírusu takmer vždy vyššia ako infekčná dávka, zatiaľ čo v iných biologických tekutinách obsah plnohodnotných viriónov relatívne zriedka dosahuje prahovú hodnotu. Ukázalo sa, že u pacientov s rôznymi klinickými formami hepatitídy B je možné vírus detegovať pomocou vysoko citlivých metód v slinách a moči iba v polovici prípadov a extrémne zriedkavo v materskom mlieku.

Cesty prenosu hepatitídy B

Vírus hepatitídy B sa prenáša výlučne parenterálne: transfúziou infikovanej krvi alebo jej prípravkov (plazma, erytrocytová hmota, albumín, proteín, kryoprecipitát, antitrombín atď.), použitím zle sterilizovaných injekčných striekačiek, ihiel, rezných nástrojov, chirurgickými zákrokmi, zubným ošetrením, endoskopickým vyšetrením, duodenálnou intubáciou, skarifikáciou, tetovaním a inými manipuláciami, ktoré narúšajú integritu kože a slizníc. Keďže infekčná dávka je extrémne malá, na infekciu postačuje inokulácia zanedbateľného množstva krvi obsahujúcej vírus (približne 0,0005 ml). Riziko infekcie sa pri transfúzii krvi a jej zložiek prudko zvyšuje. Podľa našej kliniky sa infekcia detí akútnou hepatitídou B v 15,1 % prípadov vyskytuje prostredníctvom transfúzie krvi alebo plazmy, v 23,8 % rôznymi parenterálnymi manipuláciami, v 20,5 % chirurgickými zákrokmi, v 5,3 % intravenóznym užívaním drog a iba v 12,8 % prípadov kontaktom v domácnosti. U pacientov s chronickou hepatitídou sa infekcia vo väčšine prípadov (63,7 %) vyskytuje parenterálnymi zákrokmi, často kontaktom v domácnosti (24,5 %) a menej často krvnými transfúziami (9,3 %).

Prirodzené cesty prenosu hepatitídy B zahŕňajú prenos vírusu pohlavným stykom a vertikálny prenos z matky na dieťa. Sexuálna cesta prenosu by sa mala tiež považovať za parenterálnu, pretože k infekcii dochádza naočkovaním vírusu cez mikrotraumy kože a slizníc genitálií.

Vertikálny prenos vírusu hepatitídy B sa vyskytuje najmä v oblastiach s vysokým výskytom vírusonosičstva. Matka môže dieťa nakaziť, ak je nositeľkou vírusu alebo má hepatitídu v poslednom trimestri tehotenstva. Dieťa sa môže nakaziť transplacentárne, počas pôrodu alebo bezprostredne po ňom. Transplacentárny prenos sa vyskytuje pomerne zriedkavo - nie viac ako 5-10 % prípadov. Riziko infekcie sa však prudko zvyšuje, ak sa v krvi matky zistí HBeAg, najmä vo vysokých koncentráciách.

Deti sa nakazia od matiek, ktoré sú nosičkami vírusu hepatitídy B, najmä počas pôrodu v dôsledku kontaminácie plodovou vodou obsahujúcou krv cez macerovanú kožu a sliznice dieťaťa alebo počas prechodu pôrodnými cestami. V zriedkavých prípadoch sa dieťa nakazí ihneď po narodení pri úzkom kontakte s infikovanou matkou. V týchto prípadoch sa infekcia prenáša mikrotraumou, teda parenterálne, a prípadne aj počas dojčenia. V tomto prípade sa dieťa nenakazí materským mliekom, ale parenterálne v dôsledku toho, že sa matkina krv dostane na macerovanú sliznicu úst dieťaťa v dôsledku možných prasklín v bradavkách.

Riziko perinatálnej infekcie dieťaťa od matky s hepatitídou B alebo vírusonosičky môže dosiahnuť 40 %. Podľa údajov WHO je v niektorých krajinách až 25 % všetkých vírusonosičov infikovaných perinatálne. V tomto prípade sa u väčšiny detí vyvinie primárna chronická hepatitída. Predpokladá sa, že na svete je už viac ako 50 miliónov pacientov s chronickou hepatitídou B infikovaných perinatálne.

V posledných rokoch sa čoraz viac stáva dôležitejšou kontaktno-domácou cestou prenosu hepatitídy B. V podstate ide o rovnakú parenterálnu cestu infekcie, pretože infekcia nastáva v dôsledku kontaktu biologického materiálu obsahujúceho vírus (krv atď.) s poškodenou pokožkou a sliznicami. Medzi faktory prenosu môžu patriť zubné kefky, hračky, manikúrne príslušenstvo, holiace strojčeky atď.

Najčastejšie sa infekcia vyskytuje prostredníctvom úzkeho každodenného kontaktu v rodine, detských domovoch, internátnych školách a iných uzavretých inštitúciách, pričom šírenie infekcie uľahčuje preľudnenie, nízke hygienické štandardy života, nízka komunikačná kultúra, rozhodujúcim faktorom môže byť trvanie kontaktu so zdrojom infekcie. V rodinách, kde žijú deti s chronickou hepatitídou B, boli markery vírusovej hepatitídy B zistené u blízkych príbuzných (otec, matka, bratia, sestry) v 40 % prípadov pri prvom vyšetrení a po 3 – 5 rokoch v 80 %.

U dospelých sa infekcia hepatitídou B vyskytuje pohlavným stykom (60 – 70 %), injekciami psychotropných látok a rôznymi lekárskymi zákrokmi.

Predtým vyjadrené predpoklady o existencii iných ciest prenosu hepatitídy B (vodou, fekálne-orálne, prostredníctvom hmyzu cicajúceho krv) sa v súčasnosti nepotvrdili.

Teoreticky je možné predpokladať možnosť prenosu vírusu hepatitídy B uštipnutím hmyzom (komáre, pakomáre, ploštice atď.). Táto cesta prenosu nebola potvrdená, a to aj napriek tomu, že niektorým výskumníkom sa podarilo zistiť markery vírusu hepatitídy B u hmyzu cicajúceho krv bezprostredne po odsatí krvi. Vzhľadom na to, že vírus sa v tele hmyzu cicajúceho krv nereplikuje, infekcia je, ak je to možné, možná iba v momente ich rozdrvenia, teda mechanickým vtieraním krvi obsahujúcej vírus do poškodenej kože.

Hepatitídu B teda možno považovať za infekciu krvi, pri ktorej k infekcii dochádza výlučne parenterálne.

Náchylnosť populácie na vírus hepatitídy B je zrejme univerzálna, ale výsledkom stretnutia človeka s vírusom je často asymptomatická infekcia. Frekvenciu atypických foriem nemožno presne vypočítať, ale súdiac podľa detekcie séropozitívnych ľudí, možno povedať, že na každý prípad manifestnej hepatitídy B pripadnú desiatky a dokonca stovky subklinických foriem.

Predpokladá sa, že prevalencia subklinických foriem súvisí s vedúcou úlohou prirodzených ciest prenosu infekcie, pri ktorých je infekčná dávka zvyčajne extrémne nízka. Vedúcu úlohu infekčnej dávky môže dokázať aj skutočnosť, že v prípade infekcie krvnými transfúziami sa vyvíjajú prevažne manifestné formy ochorenia, vrátane takmer všetkých malígnych, zatiaľ čo v prípade perinatálnej infekcie a kontaktu s domácnosťou sa vytvára chronická pomalá infekcia.

Vysoký výskyt hepatitídy B bol zaznamenaný u dospelých aj detí koncom 90. rokov 20. storočia. Na začiatku 21. storočia dochádza k prudkému poklesu výskytu hepatitídy B v našej krajine, čo možno spojiť s rozsiahlym zavedením očkovacej profylaxie.

Napriek tomu zostáva významný podiel hepatitídy B na celkovej štruktúre akútnej vírusovej hepatitídy v Rusku.

Podľa Rospotrebnadzoru mal Rusko v roku 2007 veľmi vysoký výskyt hepatitídy B u detí v prvom roku života, ktorý predstavoval 1,65 na 105 tohto kontingentu a 3,6-násobne presiahol celkovú mieru výskytu u detí (do 14 rokov), ktorá sa rovná 0,45 na 105 detskej populácie. Táto skutočnosť vznikla na pozadí prudkého poklesu výskytu hepatitídy B u detí v rokoch 1998 až 2007 z 10,6 na 0,45 na 105 populácie.

Treba však zdôrazniť, že v posledných rokoch vďaka preventívnym opatreniam (výber darcov, zníženie indikácií na transfúzie krvi, všeobecná ostražitosť) miera výskytu hepatitídy B u malých detí neustále klesá. V roku 2000 bola miera výskytu v Rusku u detí do 2 rokov 10,5, zatiaľ čo v roku 1987 to bolo 27,3 a v roku 1986 to bolo 35,1.

Podľa výskumných údajov sú deti v prvom roku života infikované v 20 % prípadov počas transfúzií krvi a krvných zložiek, v 10 % počas parenterálnych manipulácií, v 60 % počas pôrodu a iba v 10 % prípadov možno predpokladať prenatálnu infekciu. Pravdepodobne miestom infekcie detí v 51,4 % prípadov boli pôrodnice a nemocnice, v 16,3 % detské kliniky.

Sezónne výkyvy vo výskyte hepatitídy B nie sú typické. Pri infekcii v dôsledku preventívnych očkovaní, hromadných lekárskych prehliadok, transfúzie infikovanej krvi alebo jej prípravkov z jedného balenia viacerým deťom sa môže vyskytnúť niekoľko prípadov hepatitídy B. V uzavretých detských zariadeniach a rodinách sa môžu vyskytnúť opakované prípady, čo je zvyčajne spojené s dlhodobou prítomnosťou zdroja infekcie v detskom kolektíve a možnou infekciou nových ľudí prostredníctvom domácností.

V dôsledku akútnej hepatitídy B sa vytvorí stabilná celoživotná imunita. Výskyt opakovaného ochorenia je nepravdepodobný.