Ako predchádzať hlbokej žilovej trombóze dolných končatín?

Pacienti s nízkym rizikom hlbokej žilovej trombózy (napr. tí, ktorí podstúpili menší chirurgický zákrok, ale nemajú žiadne klinické rizikové faktory pre hlbokú žilovú trombózu; alebo tí, ktorí musia byť dočasne obmedzení na dlhší čas, napríklad počas letu lietadlom) by mali chodiť alebo vykonávať prerušované pohyby nôh. Zdá sa, že postačuje ohýbanie nôh 10-krát za hodinu. Nie je potrebná žiadna liečba.

Pacienti s vyšším rizikom hlbokej žilovej trombózy (napr. tí, ktorí podstúpili menší chirurgický zákrok, ale majú klinické rizikové faktory pre hlbokú žilovú trombózu; tí, ktorí podstúpili rozsiahly chirurgický zákrok, najmä ortopedický, a to aj bez rizikových faktorov; tí, ktorí sú pripútaní na lôžko) vyžadujú dodatočnú profylaxiu. Takíto pacienti by mali byť identifikovaní a liečení skôr, ako sa vytvorí zrazenina. Po operácii je účinné zdvihnutie nôh a vyhýbanie sa sedeniu na stoličkách (ktoré bráni venóznemu návratu tým, že núti nohy do určitej polohy). Ďalšia liečba môže zahŕňať nízke dávky nefrakcionovaného heparínu (UFH), nízkomolekulárneho heparínu (LMWH), warfarínu, novších antikoagulancií, kompresných zariadení alebo pančúch alebo kombináciu týchto opatrení v závislosti od úrovne rizika, typu operácie, predpokladaného trvania profylaxie, kontraindikácií, nežiaducich účinkov, relatívnych nákladov, jednoduchosti použitia a lokálnej praxe.

Nízka dávka nefrakcionovaného heparínu (5 000 IU) sa podáva subkutánne 2 hodiny pred operáciou a potom každých 8 – 12 hodín počas 7 – 10 dní alebo kým nie je pacient prepustený do ambulantnej starostlivosti. Pacientom pripútaným na lôžko, ktorí nepodstúpili operáciu, sa podáva 5 000 IU subkutánne každých 12 hodín na dobu neurčitú (alebo kým rizikové faktory úplne nezmiznú).

Nízkomolekulárny heparín (LMWH) je účinnejší ako nízkodávkový nefrakcionovaný heparín (NFRH) v prevencii hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie, ale jeho široké použitie je obmedzené cenou. Enoxaparín sodný 30 mg subkutánne každých 12 hodín, dalteparín sodný 2 500 IU jedenkrát denne a tinzaparín 3 500 IU jedenkrát denne sú rovnako účinné.

Warfarín sa zvyčajne predpisuje v dávke 2 – 5 mg jedenkrát denne alebo v dávke upravenej na základe kontroly INR (1,5 – 2), ale účinnosť a bezpečnosť neboli preukázané.

Novšie antikoagulanciá (napr. hirudín, ximelagatran, danaparoid, fondaparinox) sú účinné v prevencii hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie, ale ich nákladová efektívnosť a bezpečnosť v porovnaní s heparínom sodným a warfarínom si vyžadujú ďalšie štúdium. Účinnosť aspirínu je vyššia ako placebo, ale nižšia ako všetky ostatné dostupné lieky v prevencii hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie.

Prerušovaná pneumatická kompresia (IPC) zahŕňa použitie pumpy na cyklické nafukovanie a vyfukovanie dutých plastových návlekov, čím sa zabezpečí vonkajšia kompresia lýtok a niekedy aj stehien. IPC sa môže použiť namiesto alebo ako doplnok k antikoagulanciám pred a počas operácie. IPC je účinnejšia v prevencii hlbokej žilovej trombózy lýtok ako proximálnej hlbokej žilovej trombózy, preto sa po operácii bedrového alebo kolenného kĺbu považuje za neúčinnú. IPC je vo všeobecnosti kontraindikovaná u obéznych pacientov a teoreticky môže spôsobiť pľúcnu embóliu u imobilizovaných pacientov, u ktorých sa bez profylaxie vyvinie tichá hlboká žilová trombóza.

Účinnosť kompresných pančúch s distribuovaným tlakom je otázna, s výnimkou pacientov s nízkym chirurgickým rizikom. Kombinácia používania pančúch s inými preventívnymi opatreniami však môže byť účinnejšia ako každé z týchto opatrení samostatne.

Pri operáciách alebo stavoch s vysokým výskytom venóznej tromboembólie (napr. ortopedické, niektoré neurochirurgické zákroky, poranenie miechy, mnohopočetné traumy) nie je ani nízka dávka nefrakcionovaného heparínu (NFR) ani aspirín prospešná. Pri ortopedických operáciách bedrového kĺbu a dolných končatín sa odporúča nízkomolekulárny heparín (LMWH) alebo warfarín v individuálne upravenej dávke. Pri náhrade kolenného kĺbu majú LMWH a inhibítor kortikosteroidov (IPC) porovnateľnú účinnosť a mali by sa používať v kombinácii, ak sú prítomné klinické rizikové faktory. V ortopedickej chirurgii sa profylaxia začína pred operáciou a pokračuje sa v nej najmenej 7 dní po operácii. U neurochirurgických pacientov sa odporúčajú fyzikálne opatrenia (IPC, kompresné pančuchy) kvôli riziku intracerebrálneho krvácania; LMWH však môže byť prijateľnou alternatívou. Kombinácia IPC a LMWH je niekedy účinnejšia ako ktorýkoľvek z týchto zákrokov samostatne u rizikových pacientov. Obmedzený výskum podporuje kombináciu IPC, kompresných pančúch a LMWH u pacientov s poranením miechy alebo mnohopočetnými traumami.

U pacientov s veľmi vysokým rizikom venóznej tromboembólie, krvácania a užívania antikoagulancií sa inštalácia NVC stáva liečbou voľby.

Profylaktická liečba hlbokej žilovej trombózy dolných končatín sa predpisuje aj pacientom, ktorí prekonali akútny infarkt myokardu alebo ischemickú cievnu mozgovú príhodu. Nízka dávka nefrakcionovaného heparínu (NFR) je účinná u pacientov, ktorí už nedostávajú intravenózny heparín ani trombolytiká. Ak existujú kontraindikácie na použitie antikoagulancií, možno použiť IPC (intramedulárny heparín), kompresné pančuchy alebo kombináciu oboch. Po cievnej mozgovej príhode sa používa nízka dávka NFR alebo LMWH; užitočné môžu byť aj IPC, elastické pančuchy alebo kombinácia oboch. Ďalšie odporúčania zahŕňajú nízku dávku NFR u pacientov so srdcovým zlyhaním, warfarín v individuálne upravenej dávke (INR 1,3 – 1,9) u pacientov s metastatickým karcinómom prsníka a warfarín 1 mg jedenkrát denne u onkologických pacientov s centrálnym venóznym katétrom.

Primárnou prevenciou venóznej insuficiencie a postflebitického syndrómu je nosenie kompresných pančúch po kolená, ktoré poskytujú tlak 30 – 40 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ]