^

Zdravie

A
A
A

Ako možno predchádzať ischemickej cievnej mozgovej príhode?

 
, Lekársky editor
Posledná kontrola: 07.07.2025
 
Fact-checked
х

Všetok obsah iLive je lekársky kontrolovaný alebo kontrolovaný, aby sa zabezpečila čo najväčšia presnosť faktov.

Máme prísne smernice týkajúce sa získavania zdrojov a len odkaz na seriózne mediálne stránky, akademické výskumné inštitúcie a vždy, keď je to možné, na lekársky partnerské štúdie. Všimnite si, že čísla v zátvorkách ([1], [2] atď.) Sú odkazmi na kliknutia na tieto štúdie.

Ak máte pocit, že niektorý z našich obsahov je nepresný, neaktuálny alebo inak sporný, vyberte ho a stlačte kláves Ctrl + Enter.

Skríning

Pre prevenciu ischemickej cievnej mozgovej príhody má praktický význam skríning rizikových faktorov a patologických stavov vedúcich k rozvoju akútnej fokálnej ischémie a mozgového infarktu.

Vzhľadom na úzku súvislosť medzi obštrukčnými léziami brachiocefalických artérií a rozvojom ischemickej cievnej mozgovej príhody a rozsiahly rozvoj chirurgických metód prevencie cievnych mozgových príhod je sľubným smerom využitie ultrazvukových diagnostických metód na skríning lézií brachiocefalických artérií s následnou implementáciou súboru preventívnych opatrení vrátane chirurgických metód. Skríning obštrukčných lézií brachiocefalických artérií sa zvyčajne vykonáva u ľudí nad 40 rokov 1-2-krát ročne. Skríning srdcových ochorení, najmä fibrilácie predsiení, sa tiež považuje za dôležitú úlohu v prevencii ischemickej cievnej mozgovej príhody.

Primárna prevencia ischemickej cievnej mozgovej príhody

Hlavným cieľom systému prevencie cievnej mozgovej príhody je zníženie celkovej chorobnosti a úmrtnosti. Aktivity zamerané na primárnu prevenciu cievnej mozgovej príhody vychádzajú z populačnej sociálnej stratégie prevencie cievnych mozgových príhod na úrovni štátu (masová stratégia) a lekárskej prevencie (stratégia s vysokým rizikom).

Masová stratégia spočíva v dosiahnutí pozitívnych zmien u každého človeka v bežnej populácii ovplyvnením modifikovateľných rizikových faktorov. Stratégia vysokého rizika zahŕňa včasnú identifikáciu pacientov z vysoko rizikových skupín pre mozgovú príhodu (napr. s arteriálnou hypertenziou alebo hemodynamicky významnou stenózou vnútornej karotickej tepny) s následnou preventívnou medikamentóznou a (v prípade potreby) cievno-chirurgickou liečbou, ktorá môže znížiť výskyt mozgovej príhody o 50 %. Prevencia mozgovej príhody by mala byť individualizovaná a zahŕňať neliekové opatrenia, cielenú medikamentóznu alebo cievno-chirurgickú liečbu.

Úsilie o zlepšenie zdravia národa je určené štyrmi hlavnými stratégiami: rozvojom národnej politiky, posilnením organizačného a ľudsko-zdrojového potenciálu, šírením informácií a vzdelávaním lekárov primárnej starostlivosti.

Masová (populačná) stratégia je zameraná na informovanie obyvateľstva o modifikovateľných rizikových faktoroch spojených so životným štýlom a možnostiach ich korekcie. Štruktúra preventívnych opatrení zahŕňa informovanie obyvateľstva o rizikových faktoroch prostredníctvom médií a vydávanie špeciálnych letákov a plagátov, ako aj lekárske vyšetrenie obyvateľstva v súlade s algoritmom primárnej prevencie. Podľa tohto algoritmu sú pacienti na základe výsledkov vyšetrenia a konzultácie s úzkymi špecialistami zaradení do rôznych dispenzárnych skupín:

  • Skupina A - prakticky zdravý (opakované vyšetrenie po 2-3 rokoch);
  • Skupina B - jedinci s rizikovými faktormi kardiovaskulárnych ochorení, ale bez klinických prejavov neurologických porúch, ako aj pacienti, u ktorých bol počas auskultácie krčných ciev zistený karotický šum;
  • Skupina B - pacienti s rizikovými faktormi kardiovaskulárnych ochorení a klinickými prejavmi neurologických porúch.

Na základe výsledkov vyšetrenia sa teda identifikuje kontingent pacientov, ktorí sú najviac náchylní na rozvoj cerebrovaskulárnych ochorení - kategória s vysokým rizikom, skupiny B a C.

Pacientom vo vysoko rizikových skupinách (B a C) s rizikovými faktormi súvisiacimi so životným štýlom by sa mali poskytnúť odporúčania zamerané na udržanie zdravého životného štýlu: prestať fajčiť, znížiť konzumáciu alkoholu, konzumovať zdravé potraviny a dodržiavať diétu, zvýšiť fyzickú aktivitu, udržiavať index telesnej hmotnosti nižší ako 25 kg/m2 alebo znížiť telesnú hmotnosť o 5 – 10 % pôvodnej hmotnosti.

Normalizácia krvného tlaku môže znížiť riziko mozgovej príhody o 40 %, cieľová hladina tlaku by mala byť pod 140/90 mm Hg, pričom diastolická hladina tlaku je obzvlášť dôležitá.

Pri cukrovke je dôležité udržiavať optimálnu hladinu glukózy v krvi.

Pacientom s fibriláciou predsiení sa predpisujú antikoagulanciá (zvyčajne warfarín) alebo antiagregačné látky (kyselina acetylsalicylová).

V prípadoch stenózy karotickej artérie viac ako 60 %, vrátane asymptomatickej, sa zvažuje možnosť endarterektómie, berúc do úvahy vek pacienta a riziko vzniku pooperačných komplikácií. V posledných rokoch sa používa vaskulárna angioplastika (stentovanie).

Je dôležité poznamenať si dôležitosť prestať fajčiť alebo výrazne znížiť počet vyfajčených cigariet, pretože riziko mozgovej príhody je u fajčiarov 1-6-krát vyššie ako u nefajčiarov. Počas prvého roka po ukončení fajčenia sa riziko ischemickej mozgovej príhody znižuje o 50 % a po 2-5 rokoch sa vracia na úroveň rizika nefajčiarov.

Ochranný účinok fyzického cvičenia čiastočne súvisí so znížením telesnej hmotnosti a krvného tlaku, ako aj s jeho úlohou pri znižovaní hladín fibrinogénu a zvyšovaní fibrinolytickej aktivity tkanivového aktivátora plazminogénu v krvnej plazme, koncentrácií lipoproteínov s vysokou hustotou a glukózovej tolerancie.

Všetkým pacientom by sa malo odporučiť, aby znížili príjem kuchynskej soli, zvýšili príjem ovocia a zeleniny a konzumovali ryby aspoň dvakrát týždenne. Ľudia, ktorí jedia mastné morské ryby a lososa 2 – 4-krát týždenne, majú o 48 % nižšie riziko mozgovej príhody ako tí, ktorí jedia ryby iba raz týždenne.

V posledných 5 rokoch bolo realizovaných niekoľko programov zameraných na primárnu prevenciu cievnych ochorení: programy na boj proti arteriálnej hypertenzii, celoštátny program integrovanej prevencie neprenosných ochorení (CINDI), program lekárskeho vyšetrenia populácie v produktívnom veku s identifikáciou rizikových skupín a prevenciou. Zavedenie primárnej prevencie nám umožňuje predchádzať najmenej 150 prípadom mozgovej príhody na 100 000 ľudí za 3 – 5 rokov.

Sekundárna prevencia ischemickej cievnej mozgovej príhody

V súčasnosti sa zistilo, že pravdepodobnosť vzniku opakovanej cievnej mozgovej príhody u pacientov, ktorí prekonali cievnu mozgovú príhodu, dosahuje 30 %, čo je 9-krát vyššia pravdepodobnosť ako v bežnej populácii. Ukázalo sa, že celkové riziko opakovanej cievnej mozgovej príhody v prvých 2 rokoch po cievnej mozgovej príhode je 4 – 14 %, pričom opakovaná ischemická cievna mozgová príhoda sa vyvinie u 2 – 3 % preživších počas prvého mesiaca, u 10 – 16 % počas prvého roka a potom približne 5 % ročne. Frekvencia opakovanej cievnej mozgovej príhody počas prvého roka sa líši v závislosti od klinických variantov mozgového infarktu: pri totálnom infarkte v karotickej panve je to 6 %, v lakunárnej panve – 9 %, pri čiastočnom infarkte v karotickej panve – 17 %, pri infarkte vo vertebrobazilárnej panve – 20 %. Podobne ohrozené sú aj osoby, ktoré prekonali tranzitórne ischemické ataky. V prvom roku po liečbe je absolútne riziko mozgovej príhody približne 12 % v populačných štúdiách a 7 % v hospitalizovaných sériách, relatívne riziko je 12-krát vyššie v porovnaní s pacientmi rovnakého veku a pohlavia bez tranzitórneho ischemického ataku.

Individualizovaná sekundárna prevencia cievnej mozgovej príhody preukázateľne znižuje riziko opakovaných cievnych mozgových príhod o 28 – 30 %. Celkovo sú ekonomické náklady na prevenciu cievnej mozgovej príhody výrazne nižšie ako náklady potrebné na liečbu a lekársku a sociálnu rehabilitáciu pacientov, ktorí utrpeli cievnu mozgovú príhodu, ako aj na ich invalidný dôchodok. Prezentované údaje ukazujú, aké dôležité je vytvoriť adekvátny systém na prevenciu opakovaných cievnych mozgových príhod.

Údaje z mnohých medzinárodných štúdií a systematických prehľadov spravidla preukazujú účinnosť jedného zo smerov sekundárnej prevencie cievnej mozgovej príhody, pričom najväčší výsledok možno dosiahnuť použitím komplexu preventívnych opatrení. Komplexný program sekundárnej prevencie cievnej mozgovej príhody je založený na princípoch medicíny založenej na dôkazoch a polyterapeutickom prístupe. Zahŕňa 4 smery: hypotenzívnu (diuretiká, inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu), antitrombotickú (antiagregačné látky, nepriame antikoagulanciá), liečbu znižujúcu lipidy (statíny), ako aj chirurgickú liečbu stenózy karotickej artérie (karotická endoterektómia).

Doteraz boli identifikované nasledujúce prístupy k sekundárnej prevencii cievnej mozgovej príhody:

  • individuálny výber programu preventívnych opatrení v závislosti od rizikových faktorov, typu a klinického variantu mozgovej príhody a sprievodných ochorení;
  • kombinácia rôznych terapeutických účinkov;
  • kontinuita a trvanie preventívnej liečby.

Cieľom sekundárnej prevencie mozgovej príhody, založenej na individuálnom prístupe k terapeutickým opatreniam, je znížiť riziko opakovanej mozgovej príhody a iných cievnych patológií (napríklad infarkt myokardu, periférna cievna trombóza, pľúcna embólia atď.) a predĺžiť dĺžku života pacientov. Za priame adekvátne kritériá na posúdenie účinnosti terapeutických opatrení sa považuje zníženie výskytu opakovanej mozgovej príhody a zvýšenie dĺžky života.

Kritériá určujúce výber stratégie sekundárnej prevencie mozgovej príhody sú nasledovné:

  • rizikové faktory mozgovej príhody;
  • patogenetický typ mozgovej príhody, súčasnej aj predtým utrpenej;
  • výsledky inštrumentálnych a laboratórnych vyšetrení vrátane posúdenia stavu hlavných tepien hlavy a intracerebrálnych ciev, kardiovaskulárneho systému, reologických vlastností krvi a hemostázy;
  • sprievodné ochorenia a ich liečba;
  • bezpečnosť, individuálna tolerancia a kontraindikácie pre použitie konkrétneho lieku.

Individuálna sekundárna prevencia cievnej mozgovej príhody by sa mala začať v nemocničnom prostredí od 2. až 3. dňa ochorenia. Ak sa sekundárna prevencia v nemocnici neodporúčala alebo bol pacient liečený doma, terapiu vyberá neurológ v poliklinike na základe dodatočného vyšetrenia (ak nebola predtým vykonaná), vrátane EKG, Holterovho monitorovania, ak je to potrebné (na vylúčenie prechodných porúch rytmu a zistenie fibrilácie predsiení), ako aj ultrazvukových metód (na stanovenie stupňa stenózy hlavných artérií hlavy) a štúdia lipidového spektra krvi (na stanovenie hyperlipidémie). Po výbere terapie je pacient sledovaný v poliklinickom prostredí všeobecným lekárom raz za 3 mesiace počas prvého roka a potom každých šesť mesiacov. Počas návštev sa hodnotí stav pacienta a analyzuje sa všetko, čo sa stalo od poslednej návštevy (cievne poruchy, hospitalizácie, vedľajšie účinky).

Antihypertenzívna liečba

Vysoký krvný tlak je najdôležitejším rizikovým faktorom mozgovej príhody. Metaanalýza výsledkov 4 randomizovaných klinických štúdií, ktoré skúmali účinnosť diuretík a betablokátora atenololu pri arteriálnej hypertenzii u pacientov, ktorí prekonali mozgovú príhodu, bez ohľadu na hladinu krvného tlaku, odhalila nevýznamný pokles frekvencie opakovaných mozgových príhod o 19 %, t. j. zaznamenaná bola iba tendencia k zriedkavejšiemu vzniku opakovanej mozgovej príhody na pozadí poklesu krvného tlaku.

Je dokázané, že dnes sú najúčinnejšie zo všetkých antihypertenzív v prevencii opakovaných cievnych mozgových príhod inhibítor angiotenzín konvertujúceho enzýmu perindopril a blokátor receptorov angiotenzínu II eprosartan.

Keď hovoríme o antihypertenzívnej liečbe ako sekundárnej prevencii mozgovej príhody, treba mať na pamäti, že nehovoríme len o znížení krvného tlaku na cieľovú úroveň u pacientov s arteriálnou hypertenziou, ale aj o liečbe, ktorá zabraňuje ďalšej remodelácii a hypertrofii cievnej steny, progresii aterosklerotického poškodenia, a to aj u pacientov s normálnym krvným tlakom.

Odporúčania

  • Za lieky voľby na sekundárnu prevenciu opakovaných cievnych mozgových príhod by sa mali považovať antihypertenzíva zo skupiny inhibítorov angiotenzín konvertujúceho enzýmu a blokátorov receptorov angiotenzínu-renínu (úroveň dôkazu I).
  • Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu a blokátory receptorov angiotenzínu znižujú výskyt opakovaných cerebrovaskulárnych príhod nielen u hypertonikov, ale aj u normotenzných pacientov vďaka dodatočným angioprotektívnym, antiaterogénnym a organoprotektívnym vlastnostiam týchto liekov (úroveň dôkazu I).
  • Hoci neexistujú presvedčivé dôkazy, krvný tlak by sa nemal nadmerne znižovať u pacientov s rizikom vzniku hemodynamickej cievnej mozgovej príhody v dôsledku okluzívnych alebo závažných stenotických lézií karotických alebo vertebrobazilárnych artérií (úroveň dôkazu II).
  • Neliekové intervencie pri hypertenzii by mali zahŕňať vysadenie fajčenia, obmedzenie príjmu soli, zníženie nadmernej telesnej hmotnosti, optimalizáciu úrovne fyzickej aktivity, obmedzenie konzumácie alkoholu a zníženie účinkov chronického stresu, ktorý sám o sebe môže viesť k zvýšenému krvnému tlaku (úroveň dôkazov II).

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antitrombotická liečba

Antitrombotická liečba zahŕňa podávanie antiagregačných a antikoagulačných liekov.

trusted-source[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Antiagregačná liečba

Dôležitú úlohu v patogenéze akútnych cievnych mozgových príhod zohráva aterotrombóza a zmeny reologických vlastností krvi vrátane zvýšenia agregačnej kapacity krvných doštičiek a erytrocytov. Zvýšená aktivita agregácie krvných doštičiek a masívna tvorba tromboxánu A2 , zistená pri aterotrombóze hlavných ciev hlavy, možno považovať za adekvátne markery hemostatickej aktivácie, charakteristické pre tvorbu trombov aj aterogenézu. V reziduálnom období cievnej mozgovej príhody sa zvyšuje zníženie atrombogénnej rezervy cievneho endotelu (t. j. akútna cievna mozgová príhoda), čo má významný vplyv na hemostatický potenciál krvi a cievny systém mozgu, čo môže zhoršiť proces vyčerpania atrombogénneho potenciálu cievneho systému, a tým prispieť k progresii aterotrombózy.

Systematický prehľad štúdií o antiagregačných látkach poskytol jasné dôkazy o prínose antiagregačnej liečby: dlhodobá antiagregačná liečba znižuje riziko závažných cievnych príhod (napr. infarkt myokardu, mozgová príhoda, vaskulárna smrť) o 25 %. Štúdie hodnotiace antiagregačnú liečbu u pacientov s anamnézou mozgovej príhody alebo tranzitórneho ischemického ataku ukázali, že táto liečba znižuje 3-ročné riziko závažných cievnych príhod z 22 % na 18 %, čo zodpovedá prevencii 40 závažných cievnych príhod na 1 000 liečených pacientov (t. j. 25 vysokorizikových ľudí by muselo byť liečených antiagregačnými liekmi počas 3 rokov, aby sa predišlo jednej cievnej príhode).

Výhody antitrombotickej liečby boli preukázané v rôznych multicentrických štúdiách. Metaanalýza randomizovaných štúdií skúmajúcich účinnosť rôznych antiagregačných látok a ich kombinácií v prevencii opakovaných cievnych mozgových príhod ukázala, že majú približne rovnaký preventívny účinok. Škála liekov s antiagregačným účinkom je pomerne široká, čo umožňuje každému pacientovi vybrať si optimálnu liečbu s prihliadnutím na individuálne charakteristiky centrálnej a mozgovej hemodynamiky, vaskulárnej reaktivity a stavu cievnej steny. Pri výbere pacientov je potrebné zohľadniť rizikové faktory vzniku opakovanej cievnej mozgovej príhody u konkrétneho pacienta (prítomnosť arteriálnej hypertenzie, diabetes mellitus, srdcové choroby atď.) a výsledky vyšetrení pomocou ďalších metód. Keďže účinky použitých antitrombotík sa významne nelíšia, výber lieku by mal byť založený na jeho bezpečnosti, absencii vedľajších účinkov a charakteristikách hemostázy u konkrétneho pacienta.

Doteraz najviac skúmanou účinnosťou kyseliny acetylsalicylovej, dipyridamolu a klopidogrelu v prevencii opakovaných cievnych mozgových príhod bola účinnosť kyseliny acetylsalicylovej, dipyridamolu a klopidogrelu.

  • Kyselina acetylsalicylová je najpoužívanejším antiagregačným liekom. Hlavným mechanizmom účinku kyseliny acetylsalicylovej je inaktivácia enzýmu cyklooxygenázy, čo má za následok narušenie syntézy prostaglandínov, prostacyklínov a ireverzibilné narušenie tvorby tromboxánu A2 v krvných doštičkách. Liek sa predpisuje v dávke 75 – 100 mg/deň (1 mcg/kg), uvoľňuje sa so špeciálnym enterosolventným povlakom alebo ako kombinovaný liek s antacidnou zložkou.
  • Dipyridamol, derivát pyrimidínu s primárne antiagregačnými a cievnymi účinkami, je druhým liekom používaným na sekundárnu prevenciu mozgovej príhody. Dipyridamol je kompetitívny inhibítor adenozíndeaminázy a adenylfosfodiesterázy, ktorý zvyšuje hladiny adenozínu a cAMP v krvných doštičkách a bunkách hladkého svalstva ciev, čím zabraňuje inaktivácii týchto látok. Dipyridamol sa predpisuje v dávke 75 – 225 mg/deň.
  • Klopidogrel (Plavice) je selektívny, nekompetitívny antagonista receptorov krvných doštičiek voči ADP, ktorý má antitrombotický účinok vďaka priamej ireverzibilnej inhibícii väzby ADP na jeho receptory a následnej prevencii aktivácie komplexu GP IIb/IIIa.

Odporúčania

  • Na prevenciu opakovanej mozgovej príhody je potrebné podávať adekvátnu antiagregačnú liečbu (úroveň dôkazu I).
  • Kyselina acetylsalicylová v dávke 100 mg účinne znižuje riziko opakovaných mozgových príhod (úroveň dôkazu I). Frekvencia gastrointestinálneho krvácania počas liečby kyselinou acetylsalicylovou je závislá od dávky, nízke dávky lieku sú bezpečné (úroveň dôkazu I).
  • Dipyridamol v dávke 75 – 225 mg/deň spolu s kyselinou acetylsalicylovou je účinný v sekundárnej prevencii ischemických porúch (úroveň dôkazu I). Môže byť liekom voľby u pacientov s intoleranciou na kyselinu acetylsalicylovú (úroveň dôkazu II).
  • Kombinácia kyseliny acetylsalicylovej (50 mg) a dipyridamolu s predĺženým uvoľňovaním (150 mg) je účinnejšia ako samotná kyselina acetylsalicylová v prevencii opakovaných cievnych mozgových príhod (úroveň dôkazu I). Túto kombináciu možno odporučiť ako liečbu voľby (úroveň dôkazu I).
  • Klopidogrel (Plavice) v dávke 75 mg/deň je v prevencii cievnych porúch výrazne účinnejší ako kyselina acetylsalicylová (úroveň dôkazu I). Môže byť predpísaný ako liek prvej voľby pacientom s intoleranciou kyseliny acetylsalicylovej a dipyridamolu (úroveň dôkazu IV), ako aj pacientom s vysokým rizikom (s ischemickou chorobou srdca a/alebo aterotrombotickou léziou periférnych artérií, diabetes mellitus) (úroveň dôkazu II).
  • Kombinácia aspirínu (50 mg) a klopidogrelu (75 mg) je v prevencii opakovanej cievnej mozgovej príhody účinnejšia ako monoterapia týmito liekmi. Riziko život ohrozujúceho krvácania je však dvojnásobné v porovnaní s monoterapiou klopidogrelom alebo aspirínom (úroveň dôkazu I).
  • U pacientov bez srdcových zdrojov embólie, ktorí prekonali opakovanú cievnu mozgovú príhodu počas užívania kyseliny acetylsalicylovej, užívanie antikoagulancií (warfarín) neprináša žiadny úžitok (úroveň dôkazu I).

trusted-source[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antikoagulačná terapia

Tromboembólia zo srdcových dutín je príčinou každej šiestej ischemickej cievnej mozgovej príhody. Fibrilácia predsiení je hlavnou príčinou tromboembolických cievnych mozgových príhod, riziko opakovanej cerebrovaskulárnej príhody je 12 % ročne. Antitrombotické lieky sa používajú na dlhodobú sekundárnu prevenciu po tranzitórnom ischemickom ataku a ischemickej cievnej mozgovej príhode u pacientov s fibriláciou predsiení. Liekom voľby je nepriamy antikoagulant warfarín, ktorý preukázal svoju účinnosť v primárnej prevencii cievnych porúch u pacientov s vysokým rizikom tromboembolických komplikácií. Bolo vykonaných niekoľko rozsiahlych randomizovaných klinických štúdií s cieľom určiť taktiku antitrombotickej liečby u pacientov s fibriláciou predsiení, ktorí prekonali ischemickú cievnu mozgovú príhodu, a preukázať nadradenosť antikoagulancií nad kyselinou acetylsalicylovou.

Odporúčania

  • Warfarín je účinný v prevencii opakovaných mozgových cievnych príhod u pacientov s nevalvulárnou fibriláciou predsiení (úroveň dôkazu I).
  • Cieľové hodnoty medzinárodného normalizovaného pomeru, ktoré zabezpečujú spoľahlivú prevenciu ischemických prejavov, zodpovedajú 2,0 – 3,0 (úroveň dôkazu I). U pacientov s nadmernou hypokoaguláciou (medzinárodný normalizovaný pomer > 3,0) bola zaznamenaná vysoká miera úmrtnosti a závažného krvácania (úroveň dôkazu I).
  • V súčasnosti neexistujú presvedčivé dôkazy o účinnosti warfarínu v prevencii nekardiogénnych ischemických cievnych mozgových príhod (úroveň dôkazu I).

trusted-source[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Hypolipidemická liečba

Vysoký plazmatický cholesterol je významným rizikovým faktorom aterosklerózy a jej ischemických komplikácií. Hypolipidemické látky sa v kardiologickej praxi osvedčili ako lieky na primárnu a sekundárnu prevenciu infarktu myokardu. Úloha statínov v prevencii mozgových príhod však nie je taká jasná. Na rozdiel od akútnych koronárnych epizód, kde hlavnou príčinou infarktu myokardu je koronárna ateroskleróza, ateroskleróza veľkej tepny spôsobuje mozgovú príhodu v menej ako polovici prípadov. Okrem toho sa nezistila žiadna jasná korelácia medzi výskytom mozgových príhod a hladinou cholesterolu v krvi.

Napriek tomu množstvo randomizovaných klinických štúdií zameraných na primárnu a sekundárnu prevenciu ischemickej choroby srdca ukázalo, že liečba liekmi znižujúcimi lipidy, konkrétne statínmi, znižuje výskyt nielen koronárnych porúch, ale aj mozgovej príhody. Analýza 4 hlavných štúdií, ktoré skúmali účinnosť liečby znižujúcej lipidy pri sekundárnej prevencii ischemickej choroby srdca, ukázala, že statínová liečba znižuje celkový výskyt mozgových príhod. V štúdii 4S sa teda v skupine pacientov, ktorí dostávali simvastatín v dávke 40 mg v priemere 4 – 5 rokov, vyskytlo 70 mozgových príhod a v skupine s placebom 98. Zároveň sa obsah cholesterolu s nízkou hustotou lipoproteínov znížil o 36 %.

Pravastatín v dávke 40 mg/deň preukázal svoju účinnosť v randomizovanej klinickej štúdii PROSPER (The PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk). Liek významne znížil riziko koronárnej mortality a výskyt infarktu myokardu a riziko opakovaných cievnych mozgových príhod sa znížilo o 31 %, hoci výskyt fatálnych mozgových príhod sa nezmenil. Pravastatín účinne predchádzal cievnym mozgovým príhodám u pacientov nad 60 rokov bez arteriálnej hypertenzie a diabetu mellitus s ejekčnou frakciou viac ako 40 % a u pacientov s anamnézou akútnej cievnej mozgovej príhody.

Treba poznamenať, že všetky údaje podporujúce potrebu užívania statínov na prevenciu mozgových príhod pochádzajú zo štúdií, ktorých hlavným cieľom bolo identifikovať zníženie frekvencie koronárnych epizód. V tomto prípade spravidla analyzovali, ako statínová liečba ovplyvňuje zníženie celkovej frekvencie mozgových príhod bez zohľadnenia anamnestických údajov o tom, či bola mozgová príhoda primárna alebo recidivujúca.

Odporúčania

  • Pacienti, ktorí prekonali tranzitórny ischemický atak alebo ischemickú cievnu mozgovú príhodu v prítomnosti ischemickej choroby srdca, aterotrombotického periférneho arteriálneho ochorenia alebo diabetes mellitus, by mali dostať liečbu, ktorá zahŕňa zmeny životného štýlu, stravovanie a farmakoterapiu (úroveň dôkazov II).
  • U pacientov s ischemickou chorobou srdca alebo aterotrombotickým ochorením artérií dolných končatín sa odporúča udržiavať cieľovú hladinu cholesterolu lipoproteínov s nízkou hustotou pod 100 mg/dl; u jedincov s veľmi vysokým rizikom a viacerými rizikovými faktormi - pod 70 mg/dl (úroveň dôkazu I).
  • Liečbu statínmi možno začať v priebehu prvých 6 mesiacov po cievnej mozgovej príhode (úroveň dôkazov II).
  • V súčasnosti neexistujú presvedčivé dôkazy o potrebe užívania statínov v akútnom období mozgovej príhody (úroveň dôkazov I).
  • Používanie statínov u pacientov, ktorí prekonali hemoragickú cievnu mozgovú príhodu, si vyžaduje osobitnú opatrnosť. Rozhodnutie o takejto liečbe sa prijíma s ohľadom na všetky rizikové faktory a komorbidity (úroveň dôkazu II).

Karotická endarterektómia

V posledných rokoch sa získali presvedčivé údaje o výhodách chirurgickej liečby - karotickej endarterektómie v porovnaní s konzervatívnou liečbou u pacientov s hemodynamicky významným zúžením karotických artérií (viac ako 70 % lúmenu cievy). Randomizované klinické štúdie preukázali, že riziko vzniku mozgovej príhody počas chirurgických zákrokov sa znižuje z 26 na 9 % do 2. roka a zo 16,8 na 2,8 % do 3. roka. U pacientov, ktorí podstúpili karotickú endarterektómiu, sa zaznamenal pokles 10-ročnej úmrtnosti na kardiovaskulárne ochorenia o 19 %. Táto operácia sa odporúča vykonávať v nemocniciach, kde je riziko perioperačných komplikácií menšie ako 6 %.

Odporúčania

  • Karotická endarterektómia je indikovaná pacientom so symptomatickou stenózou karotickej artérie vyššou ako 70 % v centrách s mierou perioperačných komplikácií (všetky cievne mozgové príhody a úmrtia) nižšou ako 6 % (úroveň dôkazov I).
  • Karotidová endarterektómia môže byť indikovaná u pacientov so symptomatickou stenózou karotickej artérie 50 – 69 %. V týchto prípadoch je karotidová endarterektómia najúčinnejšia u mužov, ktorí prekonali hemisférickú cievnu mozgovú príhodu (úroveň dôkazov III).
  • Karotická endarterektómia sa neodporúča pacientom so stenózou karotickej artérie menšou ako 50 % (úroveň dôkazu I).
  • Pred, počas a po operácii karotickej endarterektómie by pacienti mali dostávať antiagregačnú liečbu (úroveň dôkazu II).
  • U pacientov s kontraindikáciami na karotickú endarterektómiu alebo so stenózou lokalizovanou na chirurgicky nedostupnom mieste je možné vykonať karotickú angioplastiku (úroveň dôkazu IV).
  • Prítomnosť aterotrombotického plaku s nerovným (embologénnym) povrchom zvyšuje riziko vzniku ischemickej cievnej mozgovej príhody 3,1-krát.
  • Pacienti s restenózou po karotickej endarterektómii môžu podstúpiť karotickú angioplastiku alebo stentovanie (úroveň dôkazu IV).

trusted-source[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.