Akútna cholecystitída - liečba

Indikácie pre hospitalizáciu

Všetci pacienti s akútnou cholecystitídou podliehajú hospitalizácii na chirurgickom oddelení.

Indikácie pre konzultáciu so špecialistom

Akútna cholecystitída je vždy indikáciou na konzultáciu s chirurgom. Ak sa akútna cholecystitída vyskytne na pozadí závažnej patológie, pacienta pozorujú špecialisti príslušného profilu.

Ciele liečby akútnej cholecystitídy

• Prevencia vzniku komplikácií a právnych následkov, pre ktoré je v prvom rade potrebné urýchlene vyriešiť otázku chirurgickej liečby akútnej cholecystitídy.
• Zníženie závažnosti zápalového procesu - antibakteriálna terapia, protizápalové lieky.
• Symptomatická liečba: úľava od bolesti, obnovenie rovnováhy vody a elektrolytov.

Nelieková liečba akútnej cholecystitídy

Režim

Posteľ.

Strava

Nevyhnutnou súčasťou konzervatívnej terapie akútnej cholecystitídy je hladovanie.

Liečba akútnej cholecystitídy liekmi

Pri akútnej cholecystitíde akejkoľvek závažnosti by sa mala začať konzervatívna liečba antibakteriálnymi, protizápalovými a detoxikačnými látkami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Antibiotiká na akútnu cholecystitídu

Odporúčanosť antibakteriálnej liečby vo všetkých prípadoch akútnej cholecystitídy, hoci zostáva otázna, uznáva väčšina popredných odborníkov.

Antibiotiká sa podávajú na liečbu sepsy, prevenciu peritonitídy a empyému žlčníka. V prvých 24 hodinách ochorenia výsev obsahu žlčníka vedie k zvýšeniu mikroflóry u 30 % pacientov, po 72 hodinách u 80 %.

Najčastejšie sa izolujú Escherichia coli, Streptococcus faecalis a Klebsiella spp. alebo ich kombinácie. Môžu sa vyskytovať anaeróby, ako sú Bacteroides spp. a Clostridia spp., ktoré zvyčajne koexistujú s aeróbmi.

Výber lieku závisí od typu patogénu zisteného počas kultivácie žlče, jeho citlivosti na antibiotiká a schopnosti antibakteriálneho liečiva preniknúť do žlče a akumulovať sa v nej. Trvanie antibiotickej liečby je 7-10 dní. Uprednostňuje sa intravenózne podávanie liekov. Predpisujú sa nasledujúce lieky: amoxicilín + klavulanát, cefoperazón, cefotaxím, neftriaxón, cefuroxím. Cefalosporíny druhej a tretej generácie sa v prípade potreby kombinujú s metronidazolom.

Alternatívna možnosť: ampicilín 2 g i.v. každých 6 hodín + gentamicín i.v. + metronidazol 500 mg i.v. každých 6 hodín (najúčinnejšia kombinácia so širokým spektrom antimikrobiálneho účinku). Je tiež možné použiť ciprofloxacín (aj v kombinácii s metronidazolom).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Úľava od bolesti a protizápalová terapia

Okrem toho sa predpisujú protizápalové lieky a v prípade potreby narkotické analgetiká: diklofenak v jednorazovej dávke 75 mg (analgetický účinok, prevencia progresie žlčovej koliky);

Meperidín (narkotické analgetikum) v dávke 50 – 100 mg intramuskulárne alebo intravenózne každé 3 – 4 hodiny. Podávanie morfínu nie je indikované, pretože zvyšuje kŕč Oddiho zvierača.

Antispazmolytiká a anticholinergiká na symptomatickú liečbu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Chirurgická liečba akútnej cholecystitídy

Chirurgická liečba akútnej cholecystitídy je najúčinnejšou metódou liečby výlučne cholecystitídy. Doteraz neexistuje konsenzus o načasovaní cholecystektómie pri akútnej cholecystitíde. Tradične sa po konzervatívnej liečbe zvažuje oneskorená (po 6-8 týždňoch) chirurgická liečba s povinným predpísaním antibiotík na zmiernenie akútneho zápalu. Získané však boli údaje, ktoré ukazujú, že skorá (do niekoľkých dní od nástupu ochorenia) laparoskopická cholecystektómia je sprevádzaná rovnakou frekvenciou komplikácií, ale umožňuje výrazne skrátiť čas liečby.

V prvom rade by sa mala u všetkých pacientov s akútnou cholecystitídou v prvých 24 – 48 hodinách po stanovení diagnózy prediskutovať možnosť včasnej cholecystektómie. Endoskopická metóda vykonania operácie je výhodnejšia (bezpečnejšia, lacnejšia, krátka doba hospitalizácie). Pri príprave pacienta na operáciu však treba mať na pamäti, že v dôsledku rôznych intraoperačných okolností môže vzniknúť potreba laparotómie.

U starších a senilných pacientov s leukocytózou na pozadí akútnej cholecystitídy je žiaduca aj skorá cholecystektómia kvôli zvýšenému riziku komplikácií zo žlčníka.

Ak cholecystektómia nie je možná (napríklad kvôli závažnému stavu pacienta), je potrebné prediskutovať možnosť vykonania cholecystostómie (perkutánnej pod ultrazvukovou alebo CT kontrolou alebo chirurgickým prístupom) ako dočasného opatrenia alebo nezávislej metódy liečby.

Cholecystostómia zabezpečuje odtok žlče, čo pomáha zmierniť alebo dokonca eliminovať zápalové javy.

Perkutánna cholecystostómia je bezpečnou a účinnou alternatívou k tradičnej chirurgii v závažných prípadoch. Je indikovaná najmä u starších pacientov s komplikáciami akútnej cholecystitídy. Operácia sa vykonáva pod ultrazvukovou alebo fluoroskopickou kontrolou po kontrastovaní žlčníka tenkou ihlou. Zavedený katéter sa môže použiť na jednorazovú evakuáciu obsahu žlčníka (žlče alebo hnisu) alebo na jeho dlhodobú drenáž. Žlč alebo hnis sa odosiela na mikrobiologické vyšetrenie a pokračuje sa v intenzívnej antibiotickej liečbe. Zvyčajne dochádza k rýchlemu spätnému vývoju symptómov, čo umožňuje lepšie sa pripraviť na plánovanú operáciu. U neoperovateľného pacienta je možné katéter odstrániť po zotavení, ktoré je často kompletné na pozadí konzervatívnej liečby.

Je potrebné vziať do úvahy, že pri pozitívnej dynamike závažného základného ochorenia sa akútna akalkulózna cholecystitída môže zmierniť sama o sebe.

Ďalšia liečba pacienta

Po cholecystektómii je pacient sledovaný chirurgom a následne gastroenterológom.

Vzdelávanie pacientov

Pacientovi musia byť poskytnuté úplné informácie o jeho ochorení a liečebných taktikách, informácie o možnom riziku vzniku život ohrozujúcich komplikácií a zdôvodnenie potreby a rozsahu chirurgického zákroku. Informácie o riziku samotného chirurgického zákroku musia byť pacientovi poskytnuté predtým, ako podpíše formulár informovaného súhlasu s operáciou.