Akútna mezenterická ischémia

Akútna mezenterická ischémia - porušenie krvného obehu v čreve, spôsobené embólmi, trombózou alebo poklesom prietoku krvi. To vedie k uvoľneniu mediátorov, zápalu a v konečnom dôsledku k infarktu. Povaha bolesti brucha nezodpovedá údajom o fyzickom vyšetrení.

Skorá diagnóza je ťažká, ale najinformatívnejšia je angiografia a diagnostická laparotómia; Iné metódy výskumu umožňujú diagnostiku len v neskoršom štádiu ochorenia. Liečba akútnej mezenterickej ischémie pozostáva z embobectómie, revaskularizácie životaschopných segmentov alebo resekcie čreva; Niekedy je terapia vazodilatátorom účinná. Úmrtnosť je vysoká.

[1], [2]

Čo spôsobuje akútnu mezenterickú ischémiu?

Črevnej sliznice má vyššiu rýchlosť metabolizmu, a na základe vysokej požiadavky na dobrú cirkuláciou (asi 20 - 25% srdcového výdaja), ktorý vytvára zvýšenú citlivosť čreva k zníženiu prekrvenia. Ischémia ničí slizničnej bariéru, vytvára podmienky pre prenikanie mikroflóry, toxínov a vazoaktívnych mediátorov, čo zase vedie k slabosti srdcového svalu, syndrómu systémovej zápalovej odpovede, multiorgánového zlyhania a smrti. Výstup mediátorov môže nastať ešte pred vznikom úplného srdcového infarktu. Nekróza sa zvyčajne rozvíja iba 10-12 hodín po objavení sa počiatočných príznakov.

Tri hlavné cievy zabezpečujú prívod krvi do orgánov brušnej dutiny: celiakitový kmeň, hornú mezenterickú tepnu (BWA) a dolnú mezenterickú tepnu (NBA). Prívod krvi do celiaka v krvi v žalúdku, žalúdku, proximálnej časti dvanástnika, pečene, žlčníka, pankreasu a sleziny. Nadradená mezenterická tepna dodáva distálnu časť dvanástnika, jejunum, ileum a hrubé črevo do uhla sleziny. Spodná mezenterická artéria dodáva klesajúcu, sigmoidnú hrubú čiaru a rekto. Kolaterálne plavidlá sú široko vyvinuté na žalúdku, dvanástniku a konečníku; tieto oblasti sú zriedkavo vystavené ischémii. Slezinný roh predstavuje hranicu krvného zásobovania medzi BWA a NBA a predstavuje určité riziko ischémie.

Medenterický prietok krvi môže byť narušený v dôsledku lézií žilových alebo arteriálnych ciev. Typicky u pacientov starších ako 50 rokov, ktoré majú veľmi vysoké riziko, sa pozorujú nasledujúce typy oklúzie a rizikové faktory.

1. Arteriálna embólia (50%), rizikové faktory: ochorenie koronárnych artérií, srdcové zlyhanie, lézie srdcových chlopní, fibrilácia predsiení a arteriálna embólia v anamnéze.
2. Arteriálna trombóza (10%), rizikové faktory: systémová ateroskleróza.
3. Žilová trombóza (10%), rizikové faktory hyperkoagulabilita, zápalové ochorenia (napr., Pankreatitída, divertikulitída.), Trauma, srdcové zlyhanie, zlyhanie obličiek, portálnej hypertenzie a ohyby.
4. Nekluzívna ischémia (25%), rizikové faktory: znížený prietok krvi (zlyhanie srdca, šok, mimotelový obeh) a brušný vazospazmus (vazopresory, kokaín).

Mnohí pacienti však nemajú známe rizikové faktory.

Symptómy akútnej mezenterickej ischémie

Skoré príznaky mezenterickej ischémie sú silná bolesť brucha, ale s minimálnymi fyzikálnymi vyšetreniami. Brucha zostáva mäkká s malou bolesťou alebo nedostatkom. Môže byť prítomná mierna tachykardia. Neskôr s vývojom nekrózy existujú príznaky peritonitídy s bolestivosťou brucha, obranným svalovým napätím, stuhnutím a nedostatkom peristaltiky. Stolicu môže byť krv (s väčšou pravdepodobnosťou so zvýšenou ischémiou). Zvyčajne sa objavujú príznaky šoku a často ochorenie končí smrteľným.

Náhly vývoj bolesti nie je diagnostickým znakom, ale umožňuje arteriálnu embóliu, zatiaľ čo postupnejší nástup je charakteristický pre venóznu trombózu. Pacienti so známkami postprandiálneho nepohodlia v bruchu v anamnéze (ktorý naznačuje intestinálnu angínu) môžu mať arteriálnu trombózu.

Diagnóza akútnej mezenterickej ischémie

Včasná diagnóza akútnej mezenterickej ischémie je obzvlášť dôležitá, pretože úmrtnosť sa významne zvyšuje s rozvojom intestinálneho infarktu. Mesenterická ischémia sa má predpokladať u každého pacienta staršieho ako 50 rokov s náhlou silnou bolesťou brucha so známymi rizikovými faktormi alebo predisponujúcimi ochoreniami.

Pacienti so zjavnými abdominálnymi symptómami ischémie vyžadujú laparotómiu na liečbu a diagnózu. V iných prípadoch je selektívnou angiografiou mezenterických ciev diagnostickou metódou výberu. Iné inštrumentálne štúdie a krvné testy môžu ukázať zmeny, ale nie sú dostatočne špecifické a informatívne v počiatočných štádiách ochorenia, keď je potrebná včasná diagnóza. Rutinné röntgenové vyšetrenie dutiny brušnej sú užitočné predovšetkým pre vylúčenie iných príčin bolesti (napr., Perforácia dutého telesa), ale za lézií portálnej žily môžu byť zobrazené plynu alebo pneumatization čreva. Tieto príznaky sú tiež odhalené CT, ktoré môžu priamo vizualizovať cievnu oklúziu - presnejšie, venózny fragment. Dopplerovská ultrasonografia môže niekedy identifikovať arteriálnu oklúziu, ale citlivosť metódy je neprimeraná. MRI môže presne diagnostikovať oklúziu v proximálnej časti cievy, ale štúdia je menej informatívna pre distálnu okluziu. Niektoré biochemické parametre v krvnom sére (napr. Kreatínfosfokináza a laktát ) sa zvyšujú s rozvojom nekrózy, ale sú nespecifické a neskôr. Mastné kyseliny črevného séra asociované s proteínom sa v budúcnosti môžu ukázať ako hodnotný skorý marker.

[3], [4], [5], [6]

Liečba akútnej mezenterickej ischémie

Ak je diagnostika a liečba akútnej mezenterickej ischémie možná pred infarktom, mortalita je malá; neskôr s vývojom intestinálneho infarktu sa miera úmrtnosti približuje 70-90%.

Ak je diagnostická laparotómia diagnostikovaná "akútna mezenterická ischémia", sú možné možnosti liečby - embobectómia, revaskularizácia alebo resekcia čriev. Ak bola diagnóza overená angiografia, infúzie vazodilatátora papaverín cez angiografické katétra môže zlepšiť krvný obeh, a to ako v oklúzny a neokklyuzionnoy ischemickej etiológie. 60 mg liečiva sa injikuje počas 2 minút a potom sa podá infúzia 30-60 mg / hodinu. Papaverín je dostatočne účinný pred chirurgickým zákrokom, tak aj počas operácie a po operácii. Okrem toho je možná arteriálna oklúzia, trombolýza alebo chirurgická embobectómia. Vývoj brušných príznakov počas diagnostického procesu zahŕňa uskutočnenie chirurgickej intervencie. Mezenterických žilová trombóza bez známok zápalu pobrušnice vyžaduje papaverín nálev s následným antikoagulačnej terapie zahŕňajúce heparín, nasleduje warfarínu.

Pacienti s arteriálnou embóliou alebo venóznou trombózou vyžadujú predĺženú antikoagulačnú liečbu warfarínom. Pacienti s neokluzívnou ischémiou môžu byť liečení antiagregačnou liečbou.