Akútna mezenterická ischémia

Akútna mezenterická ischémia je porucha prietoku krvi v čreve spôsobená embóliou, trombózou alebo zníženým prietokom krvi. To vedie k uvoľneniu mediátorov, zápalu a nakoniec k infarktu. Vzorec bolesti brucha je v rozpore s nálezmi fyzikálneho vyšetrenia.

Včasná diagnostika je náročná, ale najinformatívnejšie sú angiografia a diagnostická laparotómia; iné vyšetrovacie metódy umožňujú diagnostiku až v neskorom štádiu ochorenia. Liečba akútnej mezenterickej ischémie spočíva v embolektómii, revaskularizácii životaschopných segmentov alebo resekcii čreva; niekedy je účinná vazodilatačná liečba. Úmrtnosť je vysoká.

[ 1 ], [ 2 ]

Čo spôsobuje akútnu mezenterickú ischémiu?

Črevná sliznica má vysokú rýchlosť metabolizmu a v dôsledku toho vysokú potrebu dobrého prietoku krvi (približne 20-25% srdcového výdaja), čo vytvára zvýšenú citlivosť čreva na zníženú perfúziu. Ischémia ničí slizničnú bariéru, čím vytvára podmienky pre prenikanie mikroflóry, toxínov a vazoaktívnych mediátorov, čo následne vedie k slabosti myokardu, syndrómu systémovej zápalovej odpovede, zlyhaniu viacerých orgánov a smrti. K uvoľňovaniu mediátorov môže dôjsť ešte pred vznikom úplného infarktu. Nekróza sa zvyčajne vyvíja iba 10-12 hodín po nástupe počiatočných príznakov.

Brušné orgány zásobujú krvou tri hlavné cievy: celiakia, horná mezenterická tepna (SMA) a dolná mezenterická tepna (IMA). Celiakia zásobuje pažerák, žalúdok, proximálny dvanástnik, pečeň, žlčník, pankreas a slezinu. Horná mezenterická tepna zásobuje distálne dvanástnik, jejunum, ileum a hrubé črevo až po slezinný ohyb. Dolná mezenterická tepna zásobuje zostupný hrubý črevo, sigmoidálny hrubý črevo a konečník. Kolaterálne cievy sú hojné v žalúdku, dvanástniku a konečníku; tieto oblasti sú zriedkavo vystavené ischémii. Slezinný ohyb predstavuje hranicu krvného zásobenia medzi SMA a IMA a predstavuje určité riziko ischémie.

Prietok krvi v mezenterickej oblasti môže byť narušený postihnutím žilových alebo arteriálnych ciev. U pacientov starších ako 50 rokov a s veľmi vysokým rizikom sa zvyčajne pozorujú nasledujúce typy oklúzie a rizikové faktory.

1. Arteriálna embólia (50 %), rizikové faktory: ochorenie koronárnych artérií, srdcové zlyhanie, ochorenie srdcových chlopní, fibrilácia predsiení a arteriálna embólia v anamnéze.
2. Arteriálna trombóza (10 %), rizikové faktory: systémová ateroskleróza.
3. Venózna trombóza (10 %), rizikové faktory: hyperkoagulácia, zápalové ochorenia (napr. pankreatitída, divertikulitída), trauma, srdcové zlyhanie, zlyhanie obličiek, portálna hypertenzia a dekompresná choroba.
4. Neokluzívna ischémia (25 %), rizikové faktory: znížený prietok krvi (srdcové zlyhanie, šok, mimotelový obeh) a spazmus brušných ciev (vazopresory, kokaín).

Mnoho pacientov však nemá žiadne známe rizikové faktory.

Príznaky akútnej mezenterickej ischémie

Skoré príznaky mezenterickej ischémie sú silná bolesť brucha, ale minimálne fyzikálne nálezy. Brucho zostáva mäkké s malou alebo žiadnou citlivosťou. Môže byť prítomná mierna tachykardia. Neskôr, s rozvojom nekrózy, sa objavia príznaky peritonitídy s citlivosťou brucha, pocitom strnulosti, stuhnutosťou a absenciou peristaltiky. Stolica môže byť krvavá (pravdepodobnejšie s progresiou ischémie). Zvyčajne sa objavia príznaky šoku a ochorenie je často smrteľné.

Náhly nástup bolesti nie je diagnostický, ale môže naznačovať arteriálnu embóliu, zatiaľ čo postupnejší nástup je typický pre venóznu trombózu. Pacienti s anamnézou postprandiálneho brušného diskomfortu (naznačujúceho intestinálnu angínu) môžu mať arteriálnu trombózu.

Diagnóza akútnej mezenterickej ischémie

Včasná diagnostika akútnej mezenterickej ischémie je obzvlášť dôležitá, pretože úmrtnosť sa výrazne zvyšuje pri výskyte črevného infarktu. Mezenterickú ischémiu treba zvážiť u každého pacienta staršieho ako 50 rokov s náhlou silnou bolesťou brucha, známymi rizikovými faktormi alebo predisponujúcimi ochoreniami.

U pacientov so zjavnými abdominálnymi príznakmi ischémie je na liečbu a diagnostiku nevyhnutná laparotómia. V iných prípadoch je selektívna angiografia mezenterických ciev diagnostickou metódou voľby. Zmeny môžu preukázať aj iné inštrumentálne vyšetrenia a krvné testy, ale nie sú dostatočne špecifické a informatívne v skorých štádiách ochorenia, keď je potrebná včasná diagnóza. Rutinná abdominálna röntgenová snímka je užitočná najmä na vylúčenie iných príčin bolesti (napr. perforácia dutého orgánu), ale plyn alebo pneumatizácia čreva sa môžu vizualizovať, ak je postihnutá portálna žila. Tieto príznaky sa zisťujú aj pomocou CT, ktoré dokáže priamo vizualizovať vaskulárnu oklúziu – presnejšie venózny fragment. Dopplerovská ultrasonografia dokáže niekedy identifikovať arteriálnu oklúziu, ale citlivosť metódy je nedostatočná. MRI dokáže presne diagnostikovať oklúziu v proximálnom segmente cievy, ale štúdia je menej informatívna pre distálnu oklúziu. Niektoré biochemické parametre v sére (napr. kreatínfosfokináza a laktát ) sa zvyšujú s postupujúcou nekrózou, ale sú nešpecifické a vyskytujú sa neskôr. Mastné kyseliny viazané na črevné bielkoviny v sére sa môžu v budúcnosti ukázať ako cenný včasný marker.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Liečba akútnej mezenterickej ischémie

Ak je diagnostika a liečba akútnej mezenterickej ischémie možná skôr ako sa vyvinie infarkt, úmrtnosť je nízka; neskôr, s rozvojom črevného infarktu, sa úmrtnosť blíži k 70 – 90 %.

Ak sa diagnóza akútnej mezenterickej ischémie stanoví počas diagnostickej laparotómie, možnosti liečby zahŕňajú embolektómiu, revaskularizáciu alebo resekciu čreva. Ak sa diagnóza overí angiografiou, infúzia vazodilatačného lieku papaverín cez angiografický katéter môže zlepšiť prietok krvi pri okluzívnej aj neokluzívnej etiológii ischémie. 60 mg lieku sa podáva počas 2 minút, po čom nasleduje infúzia 30 – 60 mg/hodinu. Papaverín je pomerne účinný pred operáciou, ako aj počas operácie a v pooperačnom období. Okrem toho je v prípade arteriálnej oklúzie možná trombolýza alebo chirurgická embolektómia. Vývoj abdominálnych symptómov počas diagnostického procesu naznačuje chirurgický zákrok. Venózna mezenterická trombóza bez príznakov peritonitídy vyžaduje infúzie papaverínu, po ktorých nasleduje antikoagulačná liečba vrátane heparínu a potom warfarínu.

Pacienti s arteriálnou embóliou alebo venóznou trombózou potrebujú dlhodobú antikoagulačnú liečbu warfarínom. Pacienti s neokluzívnou ischémiou môžu byť liečení antiagregačnou liečbou.