Akútna sinusitída - liečba

„Zlatý štandard“ v liečbe akútnej hnisavej sinusitídy sa stále považuje za punkčnú liečbu. V západnej Európe a Spojených štátoch je bežnejšie predpisovanie systémových antibiotík. Je to predovšetkým spôsobené traumou psychiky pacienta pri opakovaných punkciách. Nemalý význam má aj absencia jednorazových punkčných ihiel, najmä v kontexte neustálych fóbií z infekcie krvou prenášanou (HIV infekcia, hepatitída B).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Nelieková liečba akútnej sinusitídy

Výhody punkčnej liečby akútnej sinusitídy: možnosť rýchlej a cielenej evakuácie hnisavého výtoku z dutiny paranazálnych dutín v súlade so základnými princípmi hnisavej chirurgie. Dôležitým faktorom určujúcim pozitívnu hodnotu punkčnej liečby je možnosť lokálneho pôsobenia antibakteriálnych, protizápalových, antiseptických a enzymatických látok priamo na sliznicu paranazálnych dutín.

Punkcia buniek etmoidálneho labyrintu sa považuje za nevhodnú kvôli variabilite ich anatomickej štruktúry, a to aj napriek dostupným publikáciám propagujúcim túto metódu. Trepanopunkcie frontálneho sínusu sa vykonávajú oveľa menej často a len podľa prísnych indikácií.

V poslednej štvrtine minulého storočia sa mnoho štúdií venovalo výberu špeciálnych viaczložkových zmesí na zavedenie do paranazálnych dutín pri ich zápale. Nevýhody tejto metódy sa považujú za veľmi rýchlu spontánnu evakuáciu liečivých látok prirodzenými anastomózami, nemožnosť prísneho dávkovania podávaných látok, nedostatok štandardizácie postupov v rôznych zdravotníckych zariadeniach, ťažko predvídateľnú interakciu zložiek komplexných zmesí, nedostatok informácií o dôsledkoch účinku liečivej látky priamo na zapálenú sliznicu paranazálnych dutín. Podanie viac ako 100 000 jednotiek benzylpenicilínu do maxilárnej dutiny teda viedlo k narušeniu transportnej funkcie riasinkového epitelu sliznice výstelky dutiny a práve mukociliárny transport sa považuje za jeden z hlavných mechanizmov evakuácie patologického obsahu z dutiny.

Použitie predĺžených depotných prípravkov na báze lanolínu, vazelíny a olivového oleja na podávanie do paranazálnych dutín má v súčasnosti len historický význam.

Aby sa znížil počet opakovaných vpichov, bola navrhnutá metóda permanentnej drenáže. Základom metódy je inštalácia permanentnej drenážnej trubice do dutiny dutiny. Trubica je nevyhnutná pre viacnásobné opakované výplachy dutín bez dodatočných vpichov. Absencia štandardného katétra na tieto účely viedla k vytvoreniu desiatok variácií, od konvenčnej polyvinylchloridovej trubice až po použitie podkľúčkových katétrov.

Bez toho, aby som popieral množstvo pozitívnych aspektov tejto metódy, by som však rád poznamenal, že samotný odtok je cudzím telesom pre paranazálne dutiny. Neustále viacdenné podráždenie zapálenej sliznice týmto cudzím telesom môže negovať všetky zjavné výhody katetrizačnej metódy,

Metóda dialýzy paranazálnych dutín sa použila na pokus kompenzovať nedostatky veľmi rýchlej spontánnej evakuácie komplexných liečivých zmesí cez prirodzené anastomózy. Princíp metódy spočíval v tom, že liečivé zmesi sa do dutín zavádzali kvapkovo pomocou štandardných systémov na intravenózne kvapkové podávanie liečivých látok pripojených k punkčnej ihle zavedenej do dutiny alebo ku katétru umiestnenému v dutine. Metóda mala oproti bežnej prúdovej injekcii liečivých zmesí množstvo výhod. Zároveň sa plne vyznačuje všetkými vyššie uvedenými nedostatkami zavádzania komplexných liečivých zmesí do paranazálnych dutín.

Metóda prevzdušňovania paranazálnych dutín je založená na skutočnosti, že anaeróbna flóra, ktorá je zle náchylná na konvenčnú antibiotickú liečbu, umiera pri zavedení čistého kyslíka do dutín. Kyslík sa zavádza pomocou reduktora tlaku priamo cez punkčnú ihlu alebo cez permanentný katéter. Nevýhodou metódy je riziko embólie ciev.

Po analýze všetkých výhod a nevýhod metódy punkčnej terapie akútnej sinusitídy môžeme vyvodiť určité závery. V prítomnosti mukopurulentného výtoku sa punkcia paranazálnych dutín považuje za nevyhnutnú a povinnú metódu liečby. Evakuácia mukopurulentného výtoku je účinným prostriedkom patogenetickej liečby akútnej sinusitídy.

Liečba punkciou by sa mala používať podľa prísnych indikácií iba v prítomnosti mukopurulentného výtoku v dutine, čo bráni komplexnej patogenetickej terapii. Pri katarálnej sinusitíde, sprevádzanej iba edémom (aj významným) sliznice paranazálnych dutín a miernym množstvom výtoku v dutinách, punkcia nie je indikovaná.

Možnosti modernej komplexnej patogenetickej farmakoterapie akútnej sinusitídy (všeobecná a lokálna antibiotická liečba, všeobecná a lokálna protizápalová liečba, sekretomotorická a sekretolytická liečba) umožňujú výrazne znížiť počet vpichov na liečebný cyklus. Pri dodržiavaní podmienok komplexnej farmakoterapie sú vpichy indikované maximálne 3-4-krát na liečebný cyklus a iba na účely evakuácie patologického hnisavého výtoku.

Možnosti modernej farmakoterapie nám umožňujú upustiť od praxe zavádzania komplexných liečivých zmesí priamo do dutín. Na umývanie paranazálnych dutín postačuje použitie antiseptických roztokov. Antibiotická terapia a mukolytická terapia by mali byť štandardizované na základe oficiálnych systémových liekov alebo lokálnych liekov špeciálne určených na endonazálne podanie.

Liečba akútnej sinusitídy liekmi

Ako už bolo ukázané, kľúčovým článkom v patogenéze akútnej sinusitídy je blokáda ústí paranazálnych dutín v dôsledku edému sliznice. V tomto ohľade sa za jeden z hlavných smerov symptomatickej (a v istom zmysle patogenetickej) terapie akútnej sinusitídy považuje obnovenie priechodnosti týchto ústí, tzv. vykladacia terapia. Obnovenie normálneho prevzdušňovania dutín kompenzuje nepriaznivý patogenetický účinok hypoxie a zabezpečí drenážnu funkciu paranazálnych dutín prostredníctvom prirodzených ústí.

Prípravky, ktoré umožňujú výrazne znížiť opuch sliznice vypĺňajúcej lúmen ústí paranazálnych dutín, a tým na určitý čas obnoviť ich priechodnosť, sú vazokonstriktory (dekongestanty). Do istej miery sa tento účinok dá dosiahnuť použitím protizápalových liekov systémového (fenspirid) a najmä lokálneho (fusafungín) účinku, ako aj sekretolytických činidiel (sinupret, myrtol).

Vazokonstriktory (dekongestanty) sa môžu predpisovať lokálne, vo forme nosových kvapiek, aerosólu, gélu alebo masti, a tiež perorálne. Do prvej skupiny patrí efedrín, nafazolín, oxymetazolín, xylometazolín atď. Pseudoefedrín, fenylpropanolamín a fenylefrín sú určené na perorálne podanie a takmer vždy sa predpisujú v kombinácii s antihistaminikami: loratadín, cetirizín, chlórfenamín. Podľa mechanizmu účinku sú všetky dekongestanty agonisty alfa-adrenergných receptorov a môžu selektívne pôsobiť na a1- alebo alfa2-receptory alebo stimulovať obe.

Predpísanie dekongestantov je pri akútnej sinusitíde absolútne nevyhnutné, pretože tieto lieky v čo najkratšom čase eliminujú opuch nosovej sliznice, obnovujú nosové dýchanie a priechodnosť prirodzených otvorov paranazálnych dutín. Všetky vazokonstriktory však majú svoje nevýhody a vedľajšie účinky. Pri dlhodobom lokálnom používaní spôsobujú oxymetazolín, nafazolín atď. „rebound syndróm“ a tzv. liekovú nádchu, preto by sa užívanie týchto liekov malo obmedziť na 5 – 7 dní. V tomto ohľade sa fenylefrín priaznivo líši od ostatných. Vďaka miernemu vazokonstrikčnému účinku v dôsledku stimulácie alfa1-adrenergných receptorov nespôsobuje zníženie prietoku krvi v sliznici nosovej dutiny a paranazálnych dutín, a preto v menšej miere narúša ich funkcie. Forma uvoľňovania lieku má veľký význam. Nosové kvapky, v ktorých sa uvoľňuje prevažná väčšina dekongestantov, je takmer nemožné dávkovať, pretože väčšina podaného roztoku okamžite steká po dne nosovej dutiny do hltana. V tomto prípade je nielen ťažké dosiahnuť potrebný terapeutický účinok, ale existuje aj riziko predávkovania liekmi. V tomto ohľade sa použitie odmeraných aerosólov považuje za oveľa výhodnejšie.

Dekongestanty na perorálne podanie nespôsobujú rozvoj liekovej nádchy, ale počas liečby nimi sa môže vyskytnúť nespavosť, tachykardia a epizódy zvýšeného krvného tlaku. Keďže tieto lieky majú psychostimulačný účinok, považujú sa za doping pre športovcov. Z rovnakého dôvodu by sa mali používať s veľkou opatrnosťou u detí a dospievajúcich.

Antimikrobiálne lieky na lokálne pôsobenie na sliznice sa môžu predpisovať v kombinácii so systémovými liekmi a v niektorých prípadoch ako alternatívna metóda liečby akútnej sinusitídy.

Aktívne sa diskutuje o otázke lokálnej antibiotickej terapie pri zápale dutín. Prax podávania antibiotických roztokov určených na intramuskulárne alebo intravenózne podanie do paranazálnych dutín by sa mala určite vylúčiť. Ich farmakokinetika nie je na tieto účely prispôsobená. Okrem toho je dávkovací režim mimoriadne náročný. Za hlavnú kontraindikáciu sa považuje porušenie mukociliárneho transportu v paranazálnych dutinách v dôsledku nepriaznivého účinku veľkých dávok antibiotík na ciliárny epitel.

Existujú špeciálne formy antibiotík určené na endonazálne podanie vo forme spreja. V prípade katarálnej sinusitídy môžu preniknúť cez anastomózy paranazálnych dutín a priamo pôsobiť na patogén v zápalovom ohnisku. Keď sú dutiny naplnené hlienom alebo mukopurulentným exsudátom, takýto kontakt je nemožný.

Zloženie nosového spreja Isofra obsahuje aminoglykozidové antibiotikum framycetín, určené na lokálne použitie v otorinolaryngológii. Koncentrácia framycetínu dosiahnutá lokálnym použitím zabezpečuje jeho baktericídnu aktivitu proti grampozitívnym aj gramnegatívnym mikroorganizmom, ktoré spôsobujú rozvoj infekčných procesov v horných dýchacích cestách.

Je známe, že aminoglykozidové antibiotiká majú spektrum účinku zamerané na ničenie patogénnych mikroorganizmov dýchacích ciest. V tomto ohľade sa v pulmonológii táto skupina antibiotík považuje za jednu z popredných v liečebných režimoch. V otorinolaryngológii sa aminoglykozidové antibiotiká používajú zriedkavo kvôli ich potenciálnej ototoxicite. Pri zápalovej patológii stredného ucha sa ochranná bariéra znižuje a aminoglykozidové antibiotiká sa môžu hromadiť vo vnútornom uchu, čo spôsobuje poškodenie vestibulárnych receptorov kostrče. V prípade použitia framycetínu existuje jedinečná príležitosť využiť celý antimikrobiálny potenciál aminoglykozidového antibiotika zameraného proti patogénnym mikroorganizmom horných dýchacích ciest a zároveň sa nebáť jeho ototoxického účinku, pretože liek sa nepodáva systémovo, ale výlučne lokálne. Nízka systémová absorpcia framycetínu úplne eliminuje ototoxický účinok.

Zloženie nosového spreja Polydex zahŕňa antibiotiká rôznych tried: neomycín a polymyxín, glukokortikoidné liečivo dexametazón a vazokonstrikčný prostriedok - fenylefrín. Terapeutický účinok nosového spreja je spôsobený protizápalovým účinkom dexametazónu na sliznicu nosovej dutiny, antimikrobiálnym účinkom antibiotík dvoch rôznych skupín, ktoré vo svojom spektre účinku pokrývajú všetky hlavné patogény ochorení nosovej dutiny, nosohltana a paranazálnych dutín, ako aj vazokonstrikčným účinkom fenylefrínu.

Inhalačný prípravok Bioparox obsahuje unikátnu zložku - fusafungín, antibiotikum hubového pôvodu, jediný zástupca svojej triedy. Má dobre prispôsobené antibakteriálne spektrum od grampozitívnych kokov až po špecifickejšie mikroorganizmy - gramnegatívne koky, grampozitívne a gramnegatívne tyčinky, anaeróbne patogény, mykoplazmy a dokonca aj plesne. Pretrvávajúci antibakteriálny účinok je zabezpečený aj aktiváciou interleukínu-2, ktorý následne zvyšuje aktivitu prirodzených zabíjačov. Okrem antibakteriálneho účinku má fusafungín aj lokálny protizápalový účinok vďaka obmedzeniu produkcie voľných radikálov a zníženiu uvoľňovania protizápalových cytokínov. Vďaka svojej silnej lokálnej protizápalovej aktivite sa fusafungín môže použiť nielen v štádiu katarálnej sinusitídy, ale aj v prípade zápalového bloku anastomóz ako pomocné protizápalové lokálne činidlo.

Väčšina smerníc pre liečbu akútnej sinusitídy klasifikuje systémovú antibiotickú liečbu ako liečbu prvej voľby pri tomto ochorení. Medzi silné argumenty proti rutinnému používaniu empiricky predpísaných systémových antibiotík pri akútnej sinusitíde však patrí vysoká prevalencia rezistentných kmeňov baktérií, ktoré spôsobujú sinusitídu, neschopnosť presne určiť etiológiu sinusitídy (bakteriálnu alebo vírusovú), prítomnosť alergických reakcií, stavy sekundárnej imunodeficiencie a zosinofilná hubová sinusitída.

Hlavným cieľom systémovej antibiotickej terapie pri akútnej rinosinusitíde je eliminácia infekcie a obnovenie sterility paranazálnych dutín. Vo väčšine prípadov sa liek na akútne procesy vyberá empiricky na základe údajov o prevalencii určitých patogénov, ich rezistencii v regióne a s prihliadnutím na závažnosť stavu pacienta.

Citlivosť hlavných patogénov akútnej sinusitídy na antibiotiká sa v rôznych regiónoch výrazne líši. Podľa zahraničných výskumníkov sa v súčasnosti pozoruje tendencia k zvyšovaniu rezistencie pneumokokov na benzylpenicilín, makrolidy a Haemophilus influenzae na aminopenicilíny.

Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae izolované pri akútnej sinusitíde si zachovávajú vysokú citlivosť na aminopenicilíny a cefalosporíny: 97 % kmeňov S. pneumoniae je citlivých na benzylpenicilín, 100 % na ampicilín, amoxicilín, amoxicilín + kyselinu klavulánovú, cefuroxím, 100 % kmeňov H. influenzae je citlivých na amoxicilín + kyselinu klavulánovú, 88,9 % na ampicilín a cefuroxím. Za hlavný problém sa považuje vysoká rezistencia pneumokokov a Haemophilus influenzae na kotrimoxazol; stredná a vysoká úroveň rezistencie bola zaznamenaná u 40 % kmeňov S. pneumoniae a 22 % H. influenzae.

Na stanovenie špecifického patogénu a jeho citlivosti je potrebná punkcia postihnutého paranazálneho sínusu a následné mikrobiologické vyšetrenie získaného materiálu. V praxi však pacienti nie vždy súhlasia s punkciou dutín a mikrobiologické vyšetrenie nie je štandardným postupom v každom prípade nekomplikovanej akútnej sinusitídy. V tomto ohľade sa liek často predpisuje empiricky na základe údajov o hlavných patogénoch a ich citlivosti na antibiotiká v danej oblasti.

Základné zásady pre výber antibiotika na liečbu akútnej sinusitídy sú nasledovné:

• aktivita proti S. pneumoniae a H. influenzae,
• schopnosť prekonať rezistenciu patogénov voči antibiotikám;
• dobrý prienik do sliznice paranazálnych dutín, dosiahnutie koncentrácie nad minimálnou inhibičnou hladinou pre daný patogén;
• udržiavanie sérových koncentrácií nad minimálnou inhibičnou hladinou počas 40 – 50 % času medzi dávkami lieku.

Berúc do úvahy typické patogény a údaje o rezistencii na antibiotiká, považujem amoxicilín, polosyntetický antibakteriálny liek zo skupiny aminopenicilínov, za liek voľby pri akútnej sinusitíde. Spektrum antimikrobiálneho účinku amoxicilínu a ampicilínu je podobné, ale v klinickej praxi má amoxicilín oproti ampicilínu významné výhody, čo je predovšetkým spôsobené vyššími koncentráciami lieku v krvi a tekutinách stredného ucha dosiahnutými pri použití rovnakých dávok. Tieto vlastnosti amoxicilínu sú spôsobené jeho dobrou absorpciou v čreve: biologická dostupnosť ampicilínu je 50 % pri užívaní nalačno, amoxicilínu v kapsulách - 70 % a biologická dostupnosť amoxicilínu vo forme dispergovateľných tabliet dosahuje 93 %, čo zaisťuje maximálnu účinnosť lieku. Zároveň je vďaka minimálnej „zvyškovej“ koncentrácii amoxicilínu v čreve (iba 7 % podanej dávky) výrazne znížené riziko vzniku nežiaducich reakcií z gastrointestinálneho traktu vrátane dysbiózy. Dispergovateľné tablety amoxicilínu sa môžu užívať bez ohľadu na príjem potravy. Tabletu je možné prehltnúť celú, žuť alebo rozpustiť vo vode (získate príjemne chutiacu suspenziu s marhuľovou vôňou), vďaka čomu je užívanie lieku najpohodlnejšie pre pacientov akéhokoľvek veku. Odporúčaná dávka pre deti je 40 – 45 mg/kg denne, pre dospelých 1,5 – 2 g denne, rozdelená do 2 – 3 dávok. Ak existuje podozrenie na prítomnosť pneumokokov rezistentných na penicilín, dávka lieku sa môže zvýšiť na 80 – 90 mg/kg denne pre deti a 3 – 3,5 g denne pre dospelých.

V prípade nedostatočného klinického účinku po 3 dňoch by sa mal amoxicilín nahradiť antibiotikom účinným proti kmeňom Haemophilus influenzae a Moraxella produkujúcim beta-laktamázy - amoxicilín + kyselina klavulánová. Má široké spektrum antibakteriálneho účinku a je účinný proti kmeňom citlivým na amoxicilín aj kmeňom produkujúcim beta-laktamázy. Ireverzibilný inhibítor beta-laktamázy obsiahnutý v kombinácii amoxicilín + kyselina klavulánová tvorí stabilný inaktivovaný komplex so špecifikovanými enzýmami a chráni amoxicilín pred stratou antibakteriálnej aktivity spôsobenej produkciou beta-laktamáz patogénmi aj oportúnnymi mikroorganizmami. Práve táto kombinácia zabezpečuje vysokú aktivitu tohto lieku proti kľúčovým patogénom akútnej sinusitídy. Je tiež možné predpísať cefalosporíny 2. generácie (cefuroxím perorálne). Ak sa uprednostňuje intramuskulárna cesta podania, používa sa ceftriaxón (raz denne počas 3 dní) alebo ampicilín + sulbaktám (150 mg/kg denne v 3-4 dávkach, pre dospelých 1,5-3 g denne).

V prípade recidivujúcej akútnej sinusitídy je lepšie začať liečbu okamžite perorálnym podaním amoxicilínu + kyseliny klavulánovej. Jeho dávka by mala byť 40-45 mg/kg denne pre deti a 1,5-2 g denne pre dospelých (v prepočte na amoxicilín). Pre malé deti sa liek predpisuje vo forme suspenzie alebo dispergovateľných tabliet.

Vzhľadom na všetky vyššie uvedené skutočnosti by liekom voľby na liečbu akútnej sinusitídy mal byť amoxicilín perorálne. Zo všetkých dostupných perorálnych penicilínov a cefalosporínov vrátane cefalosporínov druhej a tretej generácie sa amoxicilín považuje za najúčinnejší proti pneumokokom rezistentným na penicilín.

Spomedzi perorálnych cefalosporínových liekov sa ceftibutén považuje za najúčinnejší. Je klasifikovaný ako moderný cefalosporín tretej generácie. Liek má vysokú baktericídnu aktivitu proti hlavným patogénom akútnej sinusitídy, čo bolo preukázané v štúdiách in vitro a in vivo. Spomedzi perorálnych cefalosporínov má najvyššiu rezistenciu voči beta-laktamázam a vysokú biologickú dostupnosť (90 %). Ceftibutén sa dokáže selektívne akumulovať vo vysokých koncentráciách v patologickom ložisku. Obsah lieku v nosovom sekréte teda predstavuje 46 % jeho koncentrácie v sére. Nepochybnou výhodou ceftibuténu je režim podávania: 1-krát denne. Liek sa užíva v dávke 400 mg 1-krát denne počas 10 dní.

Nedávno boli na trh uvedené fluorochinolóny so rozšíreným spektrom účinku, účinné proti S. pneumoniae a H. influenzae. Medzi takéto lieky novej generácie patria najmä moxifloxacín a levofloxacín.

Levofloxacín má vysokú aktivitu proti hlavným patogénom akútnej sinusitídy, vrátane kmeňov rezistentných na iné triedy antibiotík (napríklad kmene pneumokokov rezistentné na penicilín). Liek sa vyznačuje optimálnou farmakokinetikou, rýchlou akumuláciou v sliznici paranazálnych dutín a koncentráciami presahujúcimi minimálnu inhibičnú hladinu pre potenciálne patogény.

Podľa výskumných údajov nie je levofloxacín pri akútnej sinusitíde u dospelých v klinickej a bakteriologickej účinnosti horší ako amoxicilín + kyselina klavulánová a klaritromycín, ale vyznačuje sa lepšou znášanlivosťou, najmä z gastrointestinálneho traktu. Na rozdiel od vyššie uvedených liekov sa levofloxacín užíva jedenkrát denne, ale v dávke 500 mg počas 10 dní. Môže sa používať u pacientov s alergiou na beta-laktámové antibiotiká. Pri ťažkej sinusitíde a riziku komplikácií sa môže použiť stupňovitá terapia: levofloxacín sa najprv podáva parenterálne, potom perorálne.

Makrolidy sa v súčasnosti považujú za antibiotiká druhej voľby a používajú sa hlavne pri alergiách na beta-laktámové antibiotiká. Z makrolidov sú azitromycín, klaritromycín a roxitromycín opodstatnené pri akútnej sinusitíde, hoci sú menej účinné ako amoxicilín pri eliminácii pneumokokov a Haemophilus influenzae. Erytromycín sa nemôže odporučiť na liečbu akútnej sinusitídy, pretože nemá žiadnu aktivitu proti Haemophilus influenzae a okrem toho spôsobuje veľké množstvo nežiaducich účinkov z gastrointestinálneho traktu.

Z tetracyklínovej skupiny zostáva iba doxycyklín dostatočne účinný pri liečbe akútnej sinusitídy, ale nemožno ho použiť u detí mladších ako 8 rokov.

Zvláštnu zmienku si zaslúžia také bežné lieky, ako je kotrimoxazol, linkomycín a gentamicín. V mnohých zahraničných zdrojoch sa kotrimoxazol považuje za vysoko účinný liek na liečbu akútnej sinusitídy.

Na Ukrajine však bola zistená vysoká úroveň rezistencie pneumokokov a Haemophilus influenzae na tento liek, preto by sa jeho použitie malo obmedziť. Linkomycín sa neodporúča na liečbu akútnej sinusitídy, pretože neúčinkuje na Haemophilus influenzae, ale tento liek sa môže použiť pri exacerbácii chronickej sinusitídy, ak je tlak na osteomyelitídu. Gentamicín nie je účinný proti S. pneumoniae a H. influenzae, preto nie je indikovaný na liečbu sinusitídy.

Vzhľadom na všetky vyššie uvedené skutočnosti môžeme navrhnúť nasledujúcu schému systémovej antibiotickej liečby akútnej sinusitídy, ktorá sa zakladá na závažnosti ochorenia. V prípade mierneho priebehu v prvých dňoch ochorenia, keď je vírusová etiológia najpravdepodobnejšia, antibiotiká nie sú potrebné. Ak napriek liečbe nedôjde k zlepšeniu dlhšie ako 10 dní alebo ak závažnosť príznakov progreduje, čo nepriamo naznačuje pridanie bakteriálnej infekcie, je vhodné predpísať antibakteriálnu liečbu.

Treba poznamenať, že Echinacea compositum C sa dá úspešne použiť ako určitá alternatíva ku klasickej antibiotickej liečbe pri miernych prípadoch ochorenia.

V stredne závažných prípadoch sú liekmi voľby amoxicilín, amoxicilín + kyselina klavulánová a levofloxacín.

Medzi alternatívne lieky patria:

• cefalosporíny (cefuroxím, cefaclor);
• makrolidy (azitromycín, klaritromycín, roxitromycín);
• tetracyklíny (doxycyklín).

Lieky používané pri ťažkej sinusitíde:

• penicilíny chránené inhibítormi (amoxicilín + kyselina klavulánová, ampicilín + sulbaktám) parenterálne;
• cefalosporíny II. - III. generácie (cefuroxím, ceftriaxón, cefotaxím, cefoperazón) parenterálne;
• v prípade alergie na beta-laktámové antibiotiká - ciprofloxacín alebo chloramfenikol parenterálne.

Protizápalová liečba je primárne zameraná na blokovanie kaskády mediátorových reakcií, ktoré zvyšujú zápalovú odpoveď. To vedie k zmierneniu hlavných príznakov zápalu pri akútnej sinusitíde, ako je bolesť, opuch, rozšírenie ciev sliznice paranazálnych dutín a nadmerná exsudácia. V tomto ohľade by protizápalová liečba mala byť nevyhnutnou súčasťou liečby akútnej sinusitídy.

Vo všeobecnosti existujú dva hlavné smery systémovej protizápalovej terapie: použitie glukokortikoidov a nesteroidných protizápalových liekov. Osobitné miesto zaujíma fenspirid, nový silný liek na liečbu sinusitídy. Fenspirid má výrazný protizápalový účinok vďaka blokáde histamínových receptorov H1, zníženiu produkcie prozápalových látok (cytokíny, TNF, metabolity kyseliny arachidónovej, voľné radikály). Podľa miesta aplikácie je fenspirid určený špeciálne pre sliznice dýchacích ciest, a preto má pri výbere systémovej protizápalovej terapie akútnej sinusitídy výhody oproti iným protizápalovým liekom. Fenspirid znižuje opuchy, hypersekréciu viskózneho hlienu, zlepšuje mukociliárny klírens. Protizápalový účinok fenspiridu umožňuje rýchlo eliminovať všetky príznaky rinosinusitídy.

Nesteroidné protizápalové lieky inhibujú biosyntézu prostaglandínov, inhibujú aktivitu cyklooxygenázy, inhibujú peroxidáciu lipidov a ovplyvňujú kinínový systém. To všetko z nich robí silný nástroj pri komplexnej liečbe akútneho bakteriálneho zápalu paranazálnych dutín.

Nesteroidné protizápalové lieky sa delia do dvoch skupín podľa mechanizmu účinku:

• aktívne inhibítory syntézy prostaglandínov (ibuprofén, flurbiprofén, diklofenak). Sú najaktívnejšie pri akútnom zápale;
• relatívne slabé inhibítory syntézy prostaglandínov (indometicín, piroxikam, fenylbutazón). Tieto lieky nie sú veľmi účinné pri akútnom zápale, ale sú veľmi účinné pri chronickom zápale.

Pri liečbe akútnej sinusitídy sa prirodzene uprednostňujú lieky prvej skupiny.

Protizápalová terapia umožňuje prelomiť začarovaný kruh procesu v sinus s obturovaným otvorom, počnúc počiatočnými štádiami (poruchy ventilácie a drenáže). Glukokortikoidy primárne potláčajú rozvoj edému v dôsledku účinku na zápal vo vlastnej platničke sliznice, obnovujú sa funkcie anastomóz. Okrem toho glukokortikoidy aktívne potláčajú uvoľňovanie tekutiny z cievneho riečiska a tvorbu hlienu, čo sa považuje za dôležitý faktor v patogenetickej liečbe akútnej sinusitídy.

V súčasnosti sú na Ukrajine registrované nasledujúce glukokortikoidné lieky na lokálne použitie: beklometazón, budezonid, flutikazón a mometazón.

Ako adjuvantná liečba pri exacerbácii chronickej sinusitídy sa mometzón odporúča dospelým a deťom starším ako 12 rokov v dávke 2 inhalácie (50 mcg) do každej nosovej dierky 2-krát denne (celková denná dávka 400 mcg). V prípade potreby sa denná dávka môže zvýšiť na 800 mcg denne v 2 dávkach (400 mcg 2-krát denne). So zmiernením príznakov ochorenia sa odporúča znížiť dávku lieku.

Vďaka svojej vysokej účinnosti a rýchlemu nástupu účinku môže byť mometazón alternatívou k predtým používaným liekom na vykladanie a protizápalovú liečbu počas exacerbácie chronickej sinusitídy.

Samostatne treba poznamenať, že liek Traumeel S sa môže predpisovať ako protizápalový liek. Jeho účinky sú do značnej miery spojené so zvýšením hladiny jedného z hlavných protizápalových cytokínov - TGF-beta v krvi.

Medzi mediátormi zápalu zaujíma histamín jedno z popredných miest, preto nemožno ignorovať otázku úlohy antihistaminík pri liečbe akútnej sinusitídy. A antihistaminiká sa pri liečbe akútnej sinusitídy široko používajú, hoci ich predpisovanie je často neopodstatnené. V prípade, že sa akútna sinusitída vyvinie na pozadí alergickej rinitídy, antihistaminiká blokujú histamínové H1 receptory a zabraňujú účinku mediátora uvoľneného zo žírnych buniek v dôsledku IgE-sprostredkovanej reakcie. Pri infekčnej sinusitíde má predpisovanie týchto liekov tiež určitý zmysel, ale iba v skorom „vírusovom“ štádiu, keď blokáda histamínových H1 receptorov bráni účinku mediátora uvoľňovaného bazofilmi pod vplyvom rôznych vírusov (respiračný syncyciálny, paramyxovírus). Antihypamínové liečivo druhej generácie desloratadín má tiež výrazný antialergický a protizápalový účinok a možno ho odporučiť na liečbu akútnej sinusitídy u pacientov s alergickou rinitídou.

Komplexné homeopatické prípravky Engystol a Luffel sa považujú za bezpečné na použitie a účinné antialergické látky.

V súčasnosti sa enzýmy na Ukrajine pri liečbe akútnej sinusitídy nepoužívajú dostatočne často a podávajú sa prevažne punkciou paranazálnych dutín. V zahraničnej otorinolaryngológii dochádza k aktívnemu vývoju a propagácii alternatívnych, patogenetických metód liečby sinusitídy, založených predovšetkým na použití mukolytických, sekretomotorických a sekretolytických liekov.

Mukolytické lieky menia fyzikálno-chemické vlastnosti sekrétu znížením jeho viskozity. Na tento účel sa používajú lubrikačné činidlá, ktoré znižujú napätie, alebo enzýmy, ktoré spôsobujú pretrhnutie disulfidových väzieb.

Sekretomotorické liečivá zahŕňajú liečivá, ktoré prostredníctvom rôznych mechanizmov, najmä zvýšením motorickej aktivity ciliárneho epitelu, zvyšujú účinnosť mukociliárneho klírensu. Typickými predstaviteľmi tejto skupiny sú agonisty beta2-adrenoreceptorov (bronchodilatanciá). Sekretomotorický účinok majú aj teofylín, benzylamíny a éterické oleje.

Sekretolytické lieky zlepšujú odtok hlienu zmenou charakteru sekrécie. Éterické oleje rastlinného pôvodu, extrakty z rôznych rastlín, deriváty kreozotu a syntetické benzylamíny, bromhexín a ambroxol majú sekretolytický účinok zvýšením sekrécie bronchiálnych žliaz.

Na liečbu akútnej sinusitídy na Ukrajine sa nahromadili dostatočné skúsenosti s používaním nasledujúcich mukolytických liekov: myrtol, syncrt, acetylcysteín. Tieto lieky sa používajú hlavne pri liečbe ochorení bronchopulmonálneho systému a nie sú otorinolaryngológom dobre známe.

Myrtol je liečivo na báze esenciálnych olejov. Myrtol ako esenciálny olej rastlinného pôvodu je lipofilný. Po perorálnom podaní sa vstrebáva v tenkom čreve a krvou sa dostáva do paranazálnych dutín, odkiaľ sa čiastočne vylučuje cez respiračný epitel.

Sekretolytický účinok myrtolu je spôsobený tým, že stimuluje pohárikové bunky a serózno-mukózne žľazy, čo vedie k zníženiu viskozity sekrétu a zníženiu hrúbky jeho vrstvy na sliznici paranazálnych dutín.

Sekretomotorický účinok je spojený so stimuláciou beta-adrenoreceptorov, dochádza k aktivácii riasiniek riasinkového epitelu sliznice paranazálnych dutín. V dôsledku toho sa zvyšuje frekvencia ciliárneho tepu a zvyšuje sa rýchlosť transportu sekrétov z paranazálnych dutín.

Myrtol tak pomáha zlepšiť odtok z paranazálnych dutín v prípadoch nízkej sekrécie a stagnácie. Zlepšuje odtok paranazálnych dutín a zabezpečuje zotavenie pri akútnej aj chronickej sinusitíde.

Sinupret má reflexný sekretolytický účinok, reguluje sekréciu a normalizuje viskozitu hlienu, čím eliminuje mukostázu. Sinupret pôsobí na sliznicu dýchacích ciest, zmierňuje opuchy a zápaly. Liek obnovuje drenáž a ventiláciu paranazálnych dutín. Sinupret normalizuje ochranné vlastnosti epitelu dýchacích ciest zlepšením reologických vlastností exsudátu a má tiež imunostimulačnú aktivitu. Liek má virostatický účinok na vírusy chrípky, parainfluenzy a rinosyncyciálnej infekcie, zosilňuje účinky antibiotík.

Mukolytický účinok majú aj lieky, ktoré znižujú povrchové napätie, t. j. ovplyvňujú gélovú fázu výtoku a skvapalňujú spútum aj nosohltanový sekrét. Do tejto skupiny patrí karbocysteín. Mukolytický a expektoračný účinok je spôsobený aktiváciou sialovej transferázy, enzýmu pohárikovitých buniek bronchiálnej sliznice. Liek normalizuje kvantitatívny pomer kyslých a neutrálnych sialomucínov bronchiálneho sekrétu, podporuje regeneráciu sliznice, obnovu jej štruktúry, aktivuje aktivitu ciliárneho epitelu, obnovuje sekréciu imunologicky aktívneho IgA (špecifická ochrana) a počet sulfhydrylových skupín zložiek hlienu (nešpecifická ochrana), čím zlepšuje mukociliárny klírens.

Maximálna hladina v krvnom sére a v sliznici dýchacích ciest sa pozoruje 2-3 hodiny po perorálnom podaní. Požadovaná koncentrácia sa v sliznici udržiava 8 hodín. Karbocysteín sa vylučuje prevažne močom, čiastočne v nezmenenej forme, čiastočne vo forme metabolitov.

Do tejto skupiny liekov patrí aj rinofluimucil - originálny kombinovaný sprej, ktorý okrem acetylcysteínu obsahuje sympatomimetikum - tiaminoheptán, ktorý má mierny vazokonstrikčný účinok bez toho, aby spôsoboval nadmernú suchosť sliznice. Acetylcysteín zároveň skvapalňuje sekrét. Po pretrhnutí disulfidových mostíkov hlien a spúta strácajú svoju viskóznu schopnosť a absorbujú vodu, takže ich možno jemne odstrániť smrkaním, kýchaním a kašľom. Liek má protizápalový účinok vďaka inhibícii chemotaxie leukocytov. Hlavnou výhodou rinofluimucilu je, že pôsobí na povrchu sliznice, skvapalňuje a znižuje viskozitu hlienu, čím podporuje produktívny fyziologický akt čistenia paranazálnych dutín.

Existuje aj ďalší kombinovaný liek - tiamfenikolglycinát acetylcysteín. Liek má kombinovaný antibakteriálny a mukolytický účinok a odporúča sa na liečbu respiračných ochorení spôsobených bakteriálnou flórou a sprevádzaných tvorbou hustého viskózneho sekrétu. Antimikrobiálna aktivita lieku je spôsobená interferenciou so syntézou bakteriálnych proteínov. Nedávne štúdie ukázali, že vďaka spojeniu tiamfenikolu a acetylcysteínu v jednej liečivej zlúčenine si liek zachováva nekonjugovanú formu a dostáva sa do miesta zápalu v koncentrácii dostatočnej na vytvorenie baktericídneho účinku. Liek vykazuje mukolytickú aktivitu proti akémukoľvek typu sekrétu: hlienovému, mukopurulentnému, hnisavému. Liek uľahčuje oddeľovanie spúta a nosového hlienu. Okrem priameho mukolytického účinku má silné antioxidačné vlastnosti a je schopný chrániť dýchací systém pred cytotoxickým účinkom metabolitov počas zápalu.

Algoritmus liečby akútnej sinusitídy:

• pri katarálnej rinosinusitíde by sa mala uprednostniť lokálna protizápalová a antibakteriálna liečba. Zároveň by sa mala venovať veľká pozornosť odľahčovacej terapii zameranej na obnovenie drenážnych a ventilačných funkcií paranazálnych dutín;
• použitie sekretomotorických a sekretolytických liekov má veľký význam;
• pri akútnej hnisavej sinusitíde by sa mali predpisovať systémové antibakteriálne lieky s povinným zohľadnením pravidiel empirickej antibiotickej liečby;
• Zároveň je vhodné predpísať systémové protizápalové lieky;
• ako ďalšie metódy liečby by sa mala použiť vykládka a mukolytická terapia;
• ak je dutina vyplnená mukopurulentným výtokom a jej evakuácia je napriek aplikovanej komplexnej terapii náročná, mala by sa vykonať punkcia paranazálnych dutín a v prípade potreby niekoľko, berúc do úvahy dynamiku priebehu ochorenia,

Chirurgická liečba akútnej sinusitídy

Chirurgická liečba akútnej sinusitídy sa používa iba v prípadoch orbitálnych alebo intrakraniálnych komplikácií. V tomto prípade sa otvorí zodpovedajúci sinus (dutiny), ktorý (ktoré) spôsobil(i) komplikáciu.

Ďalšie riadenie

Pooperačná starostlivosť o pacientov po chirurgickom otvorení paranazálnych dutín v prípade orbitálnych alebo intrakraniálnych komplikácií sa vyznačuje tým, že rana sa nezašíva, kým sa patologický proces úplne neznormalizuje.