Antiarytmické lieky

V ARO praxi vyskytujú predovšetkým použitie antiarytmiká, ktorá sa rýchlo zastaviť dôsledkom, ktorý môže byť podávaný parenterálne, a ktoré nemajú veľký počet dlhodobo pôsobiace vedľajších účinkov.

Poruchy srdcového rytmu, sú celkom bežné v kardioanesteziologicheskoy praxi, z ktorých niektoré majú dôležitú prognostickú hodnotu a môže viesť k vážnym komplikáciám. Preto je pochopenie etiológie a liečby porúch rytmu, ktoré sa vyskytujú počas chirurgického zákroku, veľmi dôležité pre bezpečnosť pacienta. Srdcová arytmia, z ktorých najdôležitejšie sú arytmia ventrikulárnou pôvodu, sa môže vyvinúť v priebehu ischémie a infarktu myokardu, zvýšená dráždivosť myokardu z rôznych dôvodov, zlyhanie srdca a dokonca aj veľmi povrchné úrovni anestézie a manipulácie na srdce. V tomto poslednom prípade, k úľave od komorových arytmií anestéziológ dostatočne prehĺbenie anestézie a analgézie podávanie 0,1 alebo 0,2 mg fentanylu.

Klinické stavy predisponujúce k rozvoju arytmií sú zavedenie inhalačných anestetík, zmeniť kyselina-báza a elektrolytov (hypokaliémia, hypokalciémia, hypomagneziémia, acidóza), teplotné odchýlky (hypotermia), hypoxia. Tak, ako je v dôsledku intenzívneho prechodu draslíka do buniek pod vplyvom zvýšenej hladiny v plazme katecholamínov môže vyvinúť hypokaliémiu, ktoré ischémia a akútny infarkt myokardu a zlyhanie srdca podporuje rozvoj srdcových arytmií. Preto je dôležité, aby anestéziológ identifikoval a liečil základnú príčinu porúch rytmu.

Klasifikácia antiarytmických liekov (AAS). Podľa najrozšírenejšej klasifikácie Vaughana Williamsa (Vaughana Williamsa) prideliť 4 triedy AAS. AAS sú klasifikované v závislosti od množstva elektrofyziologických vlastností, ktoré spôsobujú zmeny v rýchlosti depolarizácie a repolarizácie buniek vedenia srdcového systému.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Antiarytmické lieky: miesto v terapii

Pri liečbe arytmií v praxi anestéziológ veľký význam v prvom rade musí zistiť dôvody pre rozvoj arytmií počas schopností pacienta, a potom tá správna voľba konkrétneho lieku, rovnako ako optimálna stratégia liečby.

Anesteziológ musí vylúčiť nedostatočnosť anestézie, prítomnosť porúch elektrolytov, výskyt u pacienta srdcového zlyhania, poruchy vedenia z rôznych dôvodov (ischémia, nadmerného množstva Kardioplegický roztoku podaného, zvyškové účinky studené kardioplegii), a až potom k vytvoreniu stratégie liečby.

Pri intrakardiálnych manipuláciách počas srdcových operácií môžu pacienti vyvinúť extrasystoly, často polytopické. Profylaktické použitie v týchto prípadoch je lidokaín v kombinácii s transfúzií 20% roztoku glukózy s draslíkom, takzvaný "polarizačné" zmes umožňuje, ak nie eliminovať ich vývoj (nie je možné), a potom, v každom prípade, znížiť riziko fibrilácie komôr alebo výskytu fibrilácia arytmie. Mechanizmus stabilizačného účinku glukózy v tomto prípade zvýšiť obsah glykogénu pre potenciálne použitie glukózy ako zdroj energie materiálu, zlepšenie funkcie K + -Na + čerpadlo je potrebný na stabilizáciu bunkovej membrány, znižovať tvorbu voľných radikálov, posunutie metabolizmus lipolytické glykolytickej, zníženie hladiny voľných mastných kyseliny a minimalizuje narušenie mitochondriálnych funkcií. Tieto vlastnosti sú doplnené pozitívnym inotropným účinkom inzulínu pridaného do roztoku. Jeho pozitívny inotropný účinok sa rovná dopamínovej infúzii v dávke 3-4 μg / kg / min.

Najúčinnejšie lieky na úľavu od ktorá sa vyvinula počas prevádzky paroxyzmálna supraventrikulárna tachykardia je použitie krátkeho dosahu beta-blokátory ESMOCARD, a u pacientov s ischemickou chorobou srdca v čase podania CABG adenozín, najmä u pacientov s hypovolémiou podmienok, pretože to znižuje myokardiálnu spotrebu kyslíka o 23%. Iba v extrémnych prípadoch sa pri neprítomnosti účinku farmakoterapie uchýli k defibrilácii. S vývojom pacienta v priebehu operácie fibriláciou predsiení alebo liečebnej stratégie flutter (zriedka) závisí od výšky krvného tlaku. Pri zachovaní stabilného krvného tlaku u pacienta, ktorý by mal držať korekčné rovnováhu tekutín a elektrolytov, naleje roztok draslíka alebo "polarizačné" zmesi; v prítomnosti príznakov srdcového zlyhania vstúpiť do digoxínu. V prípade zníženia krvného tlaku sa má okamžite vykonať kardioverzia.

Adenozín je účinný pre paroxyzmálna supraventrikulárna tachykardia spôsobené pulzný návratu, vrátane sa záchvaty u pacientov s Wolff-Parkinson-White syndróm (WPW). Predtým sa predpokladalo, že adenozín je liekom voľby núdzového liečenie paroxyzmálna supraventrikulárna tachykardia, ale je v súčasnej dobe v anestetické praxi vo väčšine prípadov, že je vhodné použiť na krátke vzdialenosti, beta-blokátory, ako je esmolol, pretože použitie adenozínu na tento účel v dávkach zmierňuje poruchy rytmu môže spôsobiť výrazný hypotenziu, ktorej korekcia môže vyžadovať vazopresory. Jednorazové podanie adenozínu umožňujú pôvod tachykardia so širokým QRS komplexu na EKG (tj. Ventrikulárna alebo supraventrikulárna zhoršené vodivosti). V prípade poslednej atrioventrikulárnej blokády adenozín odhaľuje beta vlny a umožňuje diagnostiku.

Najúčinnejšie lieky pre liečenie komorových predčasných tepov je lidokaín, ktorý bol v podstate len lieky všeobecne anestetické praxi, použité pre rýchlu a účinnú liečbu ventrikulárne arytmie. Dobrý preventívny účinok u pacientov, náchylných na ventrikulárna arytmii poskytuje použitie lidokaínu v roztoku prípravkov draslíka alebo "polarizačné" zmesi. V prípade, že ventrikulárne extrasystoly (počas 5 minút), multifokálne, skupiny sú potrebné na zabezpečenie primeranosť anestézie, a ak je to nutné, aby prehĺbenie anestézie a analgézie podanie fentanylu 0,2-0,3 mg. Ak je potrebné k odstráneniu hypokaliémii jeho transfúzií zmes glukózy a draslíka s inzulínom alebo spomaliť zavedenie draslíka a horčíka prípravkov. Lidokaín je podávaný v dávke 1 mg / kg (zvyčajne 80 mg) v 20 ml fyziologického roztoku chloridu sodného, a nemá žiadny vplyv podaní lieku sa opakuje v rovnakej dávke. Súčasne bol pridaný roztok draselného glukózy-zmesi alebo Ringerovho laktátu (500 ml) 200 mg lidokaínu podávaného a / kvapkanie pri rýchlosti 20 až 30 ug / kg / min, k prevencii "terapeutické vákuum", vytvorené v dôsledku rýchleho prerozdeľovanie PM.

Lidokaín je liek voľby pri liečbe VF po kardioverzii. Pri neúspešných pokusoch o defibriláciu je dobrý účinok často poskytovaný predbežnou iv injekciou lidokaínu v dávke 80-100 mg na pozadí rýchlejšej transfúzie zmesi glukózo-draslíka. Lidokaín sa úspešne používa na prevenciu výskytu porúch ventrikulárneho rytmu počas intrakardiálnych operácií počas manipulácie so srdcom, diagnostických intrakardiálnych štúdií a iných.

V súčasnej dobe, bretýlium tosylát sa odporúča použiť ako druhý liek voľby na liečbu VT a VF pri kontrshok lidokaín a neúčinné, s rozvojom re VF Napriek zavedeniu lidokaínu. Môže sa použiť aj na pretrvávajúce ventrikulárne tachyarytmie. Je pravda, že v týchto prípadoch môžu byť voľnými liekmi beta-blokátory, najmä esmolol. Antiarytmické lieky sa používajú ako jednotlivá IV dávka v dávke 5 mg / kg alebo kontinuálna infúzia rýchlosťou 1-2 mg / 70 kg / min. Bretitový tosylát je často účinný pri arytmiách spôsobených intoxikáciou glykozidmi.

Amiodarón antiarytmické liečivo je účinné pri rôznych porúch rytmu, vrátane nadzheludoch-kovy a ventrikulárna arytmia, supraventrikulárna tachykardia v žiaruvzdorného materiálu, a to najmä v súvislosti s syndrómu WPW a ventrikulárnej fibrilácie, fibrilácia predsiení, flutter predsiení. Najúčinnejší amiodarón pri chronických arytmiách. Pri fibrilácii predsiení spomaľuje ventrikulárny rytmus a môže obnoviť sínusový rytmus. Používa sa na udržanie sínusového rytmu po kardioverzii s blikaním alebo predsieňovým flutterom. Lieky by mali byť vždy používaný s opatrnosťou, pretože aj krátkodobé užívanie môže viesť k ťažkej intoxikácie. V anestetické praxi to droga je takmer nikdy použitý v mnohých ohľadoch vzhľadom k dlhej dobe potrebnej na dosiahnutie účinku dlhodobého uchovávania a vedľajších účinkov. Častejšie sa používa v pooperačnom období u kardiochirurgických pacientov.

Propafenón sa používa na zmiernenie komorového extrasystola, ventrikulárna tachykardia paroxyzmálna, fibrilácia predsiení, s cieľom zabrániť relapsu, atrioventrikulárny vratný tachykardia, recidivujúce supraventrikulárne tachykardiu (WPW syndróm). V anestéziovej praxi tento liek nenašiel žiadnu aplikáciu kvôli prítomnosti iných, účinnejších a rýchle účinkujúcich liekov.

Nibentan použité pre prevenciu a zmiernenie trvalé komorovej tachykardie a fibrilácie, supraventrikulárne a ventrikulárne vyťahovanie porúch rytmu, pre liečenie pretrvávajúce ventrikulárnej tachyarytmie, ako aj pre úľavu akútnej alebo perzistentné rozvíjajúce fibrilácia predsiení a flutter. Menej účinný, bol na reliéf predsieňovej extrasystoly. Liečivo sa používa hlavne v praxi resuscitácie a intenzívnej starostlivosti.

Primárne indikácie pre použitie so intenzívne ibutilid vyvinul flutter alebo fibrilácie predsiení, vyznačujúci sa tým, že poskytuje vratnú sínusový rytmus u 80-90% pacientov. Hlavným limitujúcim prvkom je použitie relatívne časté arytmogénny účinok (5% vyvinúť ventrikulárne arytmie typu "piruetu"), a preto je potrebné monitora EKG počas 4 hodín po podaní liekov.

Ibutilid sa používa na liečbu a prevenciu supraventrikulárnych, uzlových a komorových porúch rytmu, najmä v prípadoch, keď nereaguje na liečbu lidokaínom. Na tento účel sa liek podáva injekčne pomaly v dávke 100 mg (približne 1,5 mg / kg) v 5-minútových intervaloch až do dosiahnutia účinku alebo celkovej dávky 1 g pri konštantnom monitorovaní krvného tlaku a EKG. Používa sa tiež na liečbu predsieňového flutteru a paroxyzmálnej fibrilácie predsiení. V prípade vývoja hypotenzie alebo rozšírenia komplexu QRS o 50% alebo viac sa podávanie lieku zastaví. Ak je to potrebné, na korekciu hypotenzie sa uchýlilo k zavedeniu vazopresorov. Na udržanie účinnej terapeutickej koncentrácie v plazme (4-8 μg / ml) sa LS podáva po kvapkách rýchlosťou 20-80 ug / kg / min. Avšak v dôsledku výrazného negatívneho inotropného účinku a často pozorovanej reakcie precitlivenosti pacienta na tento liek, ako aj dostupnosti ľahšie podávaných a menej toxických liekov v anestetickej praxi sa používa pomerne zriedkavo.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Mechanizmus účinku a farmakologické účinky

Presné mechanizmy a miesta pôsobenia mnohých antiarytmických liekov ešte neboli úplne objasnené. Väčšina z nich však pracuje podobným spôsobom. Antiarytmické lieky sa viažu na kanály a brány, ktoré riadia toky iónov cez membrány srdcových buniek. Výsledkom je zmena rýchlosti a trvania fáz akčného potenciálu a následné zmeny základných elektrofyziologických vlastností srdcového tkaniva: rýchlosť vedenia, refraktérnosť a automatizmus.

Počas fázy 0 nastáva rýchla depolarizácia bunkovej membrány v dôsledku rýchleho príjmu sodíkových iónov cez kanály, ktoré selektívne prechádzajú týmito iónmi.

• Fáza 1 je charakterizovaná krátkym počiatočným obdobím rýchlej repolarizácie, hlavne kvôli uvoľneniu draselných iónov z bunky.
• Fáza 2 odráža obdobie oneskorenej repolarizácie, ktorá sa vyskytuje hlavne v dôsledku pomalého prietoku vápnikových iónov z extracelulárneho priestoru do bunky cez kalciové kanály.
• Fáza 3 je druhá perióda rýchlej repolarizácie, v priebehu ktorej opúšťajú bunky draselné ióny.
• Fáza 4 charakterizuje stav úplnej repolarizácie, počas ktorej draselné ióny opäť vstupujú do bunky a ióny sodíka a vápnika ju opúšťajú. Počas tejto fázy sa obsah bunky, ktorá sa automaticky vypúšťa, postupne stáva menej negatívnou, až kým nedosiahne potenciálny (prah), čo umožní rýchlu depolarizáciu (fázu 0) a prejde celý cyklus. Bunky, ktoré samé o sebe nemajú automatickosť, závisia od prechodu akčného potenciálu z iných buniek, aby sa začala depolarizácia.

Hlavnou charakteristikou triedy I AAS je ich schopnosť blokovať rýchle sodíkové kanály. Súčasne mnohé z nich majú blokujúci účinok na draslíkové kanály, hoci sú slabšie ako antiarytmiká tretej triedy. Podľa závažnosti účinku blokovania sodíka a draslíka triedy liečiv triedy I sú rozdelené do troch podtried: IA, IB a 1C.

Antiarytmiká triedy IA blokujú rýchle sodíkové kanály, spomaľujú fázu 0 akčného potenciálu a mierne spomaľujú rýchlosť impulzného vedenia. Vďaka blokáde draslíkových kanálov sa akčný potenciál a refraktérnosť predlžujú. Tieto elektrofyziologické účinky sa objavujú ako v predsieňových tak v komorových tkanivách, takže antiarytmiká triedy IA majú potenciálnu účinnosť pri predsieňových a komorových tachyarytmiách. Antiarytmické lieky dokážu potlačiť automatizmus sínusového uzla, ktorý sa častejšie prejavuje v jeho patológii.

Antiarytmické lieky triedy IB majú relatívne malý účinok na rýchle sodíkové kanály pri normálnej srdcovej frekvencii a tým aj na rýchlosť správania. Ich hlavný účinok spočíva v znížení trvania akčného potenciálu av dôsledku toho v skrátení refraktérnych období. Avšak pri vysokej frekvencii srdcového rytmu, rovnako ako pozadie ischémia, hypokaliémiu alebo acidózy niektoré antiarytmiká, ako je lidokaín, môže významne spomaliť rýchlosť vedenia a depolarizácie pulz. Predsieňové antiarytmiká IB ovplyvňujú mierne (s výnimkou fenytoínu) a preto sú užitočné len na liečbu ventrikulárnych arytmií. Antiarytmické lieky potláčajú automatizáciu sínusového uzla. Tak, lidokaín je schopný potláčať automatizmus ako normálne a abnormálne, ktoré môžu viesť k asystólii pri aplikácii na pozadí preklzuje komorového rytmu.

Pre lieky triedy 1C charakterizované výrazným účinkom na rýchle sodíkové kanály, tk. Majú pomalú kinetiku väzby, čo určuje výrazné spomalenie rýchlosti vedenia aj pri normálnych frekvenciách srdcovej frekvencie. Účinok týchto liekov na repolarizáciu je nevýznamný. Antiarytmické lieky triedy 1C majú porovnateľný účinok na predsieňové a komorové tkanivá a sú užitočné pri predsieňových, ventrikulárnych tachyarytmiách. Antiarytmické lieky potláčajú automatizáciu sínusového uzla. Na rozdiel od iných antiarytmických liekov propafenón triedy 1C podporuje malé zvýšenie refraktérnej periódy vo všetkých tkanivách srdca. Naviac propafenón má mierne exprimované beta-blokujúce a vápnikovo-blokujúce vlastnosti.

Lieky triedy II sú beta-adrenoblokátory, ktorých hlavným antiarytmickým účinkom je potlačenie arytmogénnych účinkov katecholamínov.

Všeobecným mechanizmom antiarytmického účinku liečiv triedy III je rozšírenie akčného potenciálu blokovaním draslíkových kanálov, ktoré sprostredkovávajú repolarizáciu a tým zvyšujú refraktérne obdobia srdcového tkaniva. Všetci zástupcovia tejto triedy liečiv majú dodatočné elektrofyziologické vlastnosti, čo prispieva k ich účinnosti a toxicite. LS sa vyznačuje inverznou frekvenčnou závislosťou, t.j. S pomalou srdcovou frekvenciou je predĺženie akčného potenciálu najvýraznejšie a so zvyšujúcou sa tepovou frekvenciou intenzita účinku klesá. Tento účinok je však slabo vyjadrený v amiodarone. Na rozdiel od iných antiarytmická činidlá triedy III, amiadoron schopný stredne a blokujú sodíkové kanály spôsobiť nekonkurenčné blokádu beta-adrenergných receptorov, a do určitej miery spôsobujú blokády kalciových kanálov.

Bretitá tosilát vo svojich farmakodynamických vlastnostiach sa týka periférneho sympatolytika. Antiarytmiká má dvojfázový účinok, stimuluje norepinefrínu výstup z presynaptických nervových zakončení, čo vysvetľuje rozvoj hypertenzie a tachykardie bezprostredne po jeho zavedení. V 2. Fáze liekov proti arytmii bráni neurotransmiter do synaptickej štrbiny výstupu, čo spôsobuje periférne adrenergné blokádu a chemickú sympatektómia srdca. Tretia fáza účinku má zabrániť opätovnej absorpcii katecholamínov. Z tohto dôvodu bol predtým použitý ako antihypertenzívne liečivo, ale tolerancia sa rýchlo rozvíja a v súčasnosti sa lieky nepoužívajú na liečbu hypertenzie. Bretýlium tosylát znižuje prah fibrilácia (defibrilácie znižuje potrebu vypúšťanie napájanie) a zabraňuje opakovanie ventrikulárna fibrilácia (VF) a ventrikulárna tachykardia (VT) u pacientov so závažným ochorením srdca.

Sotalol má vlastnosti nekardioselektívnych beta-blokátorov a antiarytmických liekov triedy III, pretože rozširuje kardiálny potenciál účinku v predsieni a komorách. Sotalol spôsobuje nárast Q-T v závislosti od dávky.

Nibentan spôsobuje zvýšenie trvania akčného potenciálu o 2 až 3 krát výraznejšie než o sotalol. V tomto prípade nemá významný vplyv na silu kontrakcie papilárnych svalov. Nibentan znižuje frekvenciu ventrikulárneho extrasystolu, zvyšuje prah vývoja KF. V tomto ohľade je 5-10 krát vyššia ako sotalol. Antiarytmické lieky neovplyvňujú automatizmus sínusového uzla, predsieňového, AV a intraventrikulárneho vedenia. Má výrazný antiarytmický účinok u pacientov s tlmičkou alebo predsieňovou fibriláciou. Jeho účinnosť u pacientov s perzistujúcim tlmičom alebo predsieňovou fibriláciou je 90 a 83%. Menej výrazný účinok má na úľavu predsieňového extrasystolu.

Ibutilid je nová unikátna liek triedy III. Rozširuje akčný potenciál predovšetkým blokovaním prichádzajúcich prúdov sodíka, a nie odchádzajúcich draslíkov. Rovnako ako sotalol, ibutilid spôsobuje predĺženie Q-T intervalu závislé od dávky. Ibutilid mierne znižuje frekvenciu sínusového rytmu a spomaľuje AV vodivosť.

AAS triedy VI sú verapamil a diltiazem. Tieto antiarytmické lieky inhibujú pomalé vápnikové kanály zodpovedné za depolarizáciu dvoch hlavných štruktúr: CA a AB uzlov. Verapamil a diltiazem potláčajú automatizmus, spomaľujú vedenie a zvyšujú refraktérnosť v CA a AV uzlach. Zdá sa, že účinok blokátorov vápnikového kanála na myokard na predsieňach a komorách je minimálny alebo chýba. Avšak pomalé vápnikové kanály sa podieľajú na vývoji skorých aj neskorých stopových depolarizácií. Antiarytmiká triedy VI môžu potlačiť stopovú depolarizáciu a arytmiu, ktorú spôsobujú. V zriedkavých prípadoch sa verapamil a diltiazem používajú na liečbu ventrikulárnych arytmií.

Mechanizmus antiarytmické pôsobenie adenozínu - PM, nie je zahrnutá v klasifikácii Vaughana Williamsa, spojené so zvýšenou vodivosť draselného a inhibícia cAMP-indukovaného Ca2 + vstup do bunky. Výsledkom je výrazná hyperpolarizácia a potlačenie potenciálnych účinkov závislých od vápnika. Pri jedinom podaní adenozínu spôsobuje priamu inhibíciu vedenia v AV uzle a zvyšuje jeho refraktérnosť, čo má nevýznamný vplyv na uzol CA.

Arytmogénny účinok. Antiarytmické lieky okrem antiarytmických liekov môžu spôsobiť arytmogénny účinok, t.j. Môžu sami vyvolať arytmiu. Táto vlastnosť AAS priamo súvisí s ich základnými mechanizmami účinku, menovite zmenou rýchlosti a trvania refraktérnych období. Zmena rýchlosti vedenia alebo refraktérnosti v rôznych častiach slučky reentry teda môže eliminovať kritické vzťahy, pri ktorých dochádza k iniciácii a udržiavaniu recipročných arytmií. Častejšie zhoršenie vzájomných arytmií je spôsobené antiarytmickými liekmi triedy 1C, tk. Jednoznačne spomaľujú rýchlosť cvičenia. V o niečo menšom rozsahu je táto vlastnosť vyjadrená v liečivách triedy IA, dokonca menej v triedach LS v triedach IB a III. Tento typ arytmie je bežnejší u pacientov so srdcovým ochorením.

Tachyarytmie typu "pirouette" sú iným druhom arytmogénneho účinku AAS. Tento druh arytmie sa prejavuje polymorfnou VT spôsobenou predĺžením Q-T intervalu alebo inými repolarizačnými anomáliami. Príčinou týchto arytmií je vývoj včasnej depolarizácie, ktorá môže byť dôsledkom používania AAS tried IA a III. Toxické dávky digoxínu môžu tiež spôsobiť polymorfnú VT, ale kvôli vzniku depolarizácie neskorých stôp. Pre prejav tohto typu arytmií nie je prítomnosť srdcových ochorení nevyhnutná. Vyvíjajú sa, ak akýkoľvek faktor, napríklad antiarytmické lieky, predlžuje akčný potenciál. Tachykardia, ako je "piroueta", sa často vyskytuje v prvých 3-4 dňoch liečby, čo si vyžaduje monitorovanie EKG.

Hemodynamické účinky. Väčšina AAS ovplyvňuje hemodynamické parametre, ktoré v závislosti od ich závažnosti obmedzujú možnosti ich použitia a pôsobia ako vedľajšie účinky. Lidokaín má najmenší účinok na krvný tlak a kontraktilitu myokardu. Zavedenie lidokaínu v dávke 1 mg / kg je sprevádzané iba krátkodobým poklesom UOS a MOS, LV na úrovni 15, 19 a 21% východiskovej úrovne (o 1-3 minúty). Zníženie srdcovej frekvencie (5 ± 2) sa pozoruje až v 3. Minúte. Už v 5. Minúte sa vyššie uvedené ukazovatele nelíšia od pôvodných ukazovateľov.

Výrazný antihypertenzívny účinok má antiarytmické prípravky triedy IA, predovšetkým pri intravenóznom podaní a tosylát brathyly, v menšej miere je to charakteristické pre lieky iných tried. Adenozín dilatuje koronárne a periférne artérie, čo spôsobuje pokles krvného tlaku, ale tieto účinky sú krátkodobé.

Dysopyramid má najvýraznejší negatívny inotropný účinok, pretože sa neodporúča predpisovať pacientom so srdcovým zlyhaním. Prokainamid má výrazne slabší účinok na kontraktilitu myokardu. Propafenón má mierny účinok. Amiodarón spôsobuje rozšírenie periférnych ciev, pravdepodobne v dôsledku blokovania adrenalínového blokovania a blokovania kalciového kanála. On / v úvode (5-10 mg / kg), amiodarón spôsobuje zníženie kontraktility myokardu, je vyjadrený v znížení hodnoty zostávajúceho ejekčnú frakciu prvej derivácie rýchlosti nárastu tlaku v aorte (dP / dudka), stredný tlak v aorte, KDDLZH, NSO a CB ,

Farmakokinetika

Prokaínamid sa ľahko absorbuje v žalúdku, jeho účinok sa prejavuje počas jednej hodiny. Pri iv injekcii začne liek takmer okamžite. Terapeutická hladina lieku v plazme, je obvykle od 4 do 10 mikrogramov / ml. Menej ako 20% liekov sa viaže na plazmatické bielkoviny. T1 / 2 činí 3 hodiny. Metabolizácia liečiv v pečeni sa vykonáva acetyláciou. Hlavný metabolit N-acetylprocainamide má antiarytmické pôsobenie (predĺženie repolarizácie) má toxický účinok a vylučuje obličkami. T1 / 2 N-acetylprocainamide je 6-8 hodín. U pacientov s poruchou funkcie obličiek a pečene alebo zníženie prívodu krvi do týchto orgánov (napríklad srdcové zlyhanie) izolovanie proc inamida a jeho metabolitu významne vylučuje spomalí, čo vyžaduje zníženie dávkovania používa PM , Intoxikácia sa vyvíja, keď plazmatické koncentrácie lieku vo viac ako 12 ug / ml.

Antiarytmický účinok lidokaínu vo veľkej miere určuje jeho koncentráciu v ischemickom myokarde, zatiaľ čo jeho obsah v venóznej alebo arteriálnej krvi av zdravých oblastiach myokardu nie je významný. Zníženie koncentrácie lidokaínu v krvnej plazme po jeho zavedení iv, ako aj zavedenie mnohých iných liekov, má dvojfázový charakter. Okamžite po intravenóznom podaní je liek hlavne v krvnej plazme a potom sa prenesie do tkanív. Doba, počas ktorej sa liek prevádza do tkaniva, sa nazýva fáza redistribúcie, jeho trvanie v lidokaíne je 30 minút. Na konci tohto obdobia, pomalé zníženie obsahu liekov nazývaných fáza vyrovnajte alebo odstránenie, na ktorých sú úrovne liečiva v krvnej plazme a tkanivá sú v rovnováhe. Účinok liečiva bude teda optimálny, ak jeho obsah v bunkách myokardu bude blízko svojej koncentrácie v krvnej plazme. Takže po podaní dávky lidokaínu sa jeho antiarytmický účinok prejavuje v počiatočnej fáze distribučnej fázy a prestáva, keď jeho obsah klesne pod minimálny účinok. Preto, aby sa dosiahol účinok, ktorý by pretrvával aj počas rovnovážnej fázy, mala by sa podať veľká počiatočná dávka alebo malo by sa začať opakované podávanie malých dávok liekov. T1 / 2 lidokaín je 100 minút. Približne 70% liečiva sa viaže na plazmatické proteíny, 70- 90% podanej lidokaínu sa metabolizuje v pečeni k produkcii monoethylester glycínu xylididu a glycínových xylididu ktorá vykazuje antiarytmická účinnosť. Približne 10% lidokaínu sa vylučuje močom nezmenené. Produkty metabolizmu sa vylučujú aj obličkami. Toxický účinok lidokaínu po intravenóznom podaní je dôsledkom akumulácie monoetylglycín-xylididu v tele. Preto u pacientov so zhoršenou funkciou pečene alebo obličiek (pacienti s CRF), ako aj u pacientov so srdcovým zlyhaním, starší ľudia by dávka intravenózneho lieku mala byť približne 1/2 dávky u zdravých jedincov. Terapeutická koncentrácia lidokaínu v plazme sa pohybuje v rozmedzí od 1,5 do 5 μg / ml, klinické príznaky intoxikácie sa prejavujú, keď jeho obsah v plazme je vyšší ako 9 μg / ml.

Propafenón takmer úplne (85% 97%) sa viaže na krvné a tkanivové bielkoviny. Distribučný objem je 3-4 l / kg. Metabolizmus liekov sa uskutočňuje v pečeni za účasti systému cytochrómu P450 s tvorbou aktívnych produktov štiepenia: 5-hydroxypropafenón, N-depropylpropafenón. Prevažná väčšina ľudí má rýchly typ metabolizmu (oxidácie) tohto lieku. T1 / 2 pre nich je 2-10 hodín (v priemere 5,5 hodín). Približne 7% pacientov má pomalú oxidáciu. T1 / 2 u týchto ľudí je 10-32 hodín (v priemere 17,2 hodín). Preto pri zavedení ekvivalentných dávok je koncentrácia liekov v plazme v nich vyššia ako koncentrácia zvyšku. 15-35% metabolitov sa vylučuje obličkami, väčšina liekov sa vylučuje žlčou vo forme glukuronidov a sulfátov.

Zvláštnosťou farmakokinetiky amiodarónu je dlhý T1 / 2 v rozmedzí od 14 do 107 dní. Účinná koncentrácia v plazme je približne 1-2 μg / ml, zatiaľ čo koncentrácia v srdci je približne 30-krát vyššia. Veľký objem distribúcie (1,3-70 l / kg) naznačuje, že v krvi zostáva malé množstvo liekov, čo si vyžaduje podávanie nasycovacej dávky. Vzhľadom na vysokú rozpustnosť amido-darónu v tukoch dochádza k jeho hromadeniu v tukovom a inom tkanive tela. Pomalé dosiahnutie účinnej terapeutickej koncentrácie liekov v krvi, dokonca aj pri intravenóznom podaní (5 mg / kg po dobu 30 minút), obmedzuje jeho účinné použitie počas chirurgického zákroku. Dokonca aj pri veľkých zaťažovacích dávkach trvá 15-30 dní, kým sa tkanivové skládky nasýtia amiodarónom. Ak sa vyskytnú vedľajšie účinky, zostanú dlho po zrušení lieku. Amiodarón sa takmer úplne metabolizuje v pečeni a vylučuje sa z tela žlčou a cez črevo.

Bretilskému tosylátu sa podáva iba IV, pretože sa zle absorbuje v čreve. Antiarytmické lieky sú aktívne zachytené tkanivami. Niekoľko hodín po podaní môže byť koncentrácia bratyl tozylátu v myokarde 10 krát vyššia ako jeho sérová hladina. Maximálna koncentrácia v krvi sa dosiahne po 1 hodine a maximálny účinok po 6-9 hodinách. Liečivo sa vylučuje obličkami o 80% nezmenené. T1 / 2 je 9 hodín Trvanie účinku bratyl tozylátu po jednorazovom podaní sa pohybuje od 6 do 24 hodín.

T1 / 2 nibentana po I / V injekcia bola 4 hodiny, jeho výška sa rovná 4,6 ml / min, a doby cirkulácie v tele -. 5,7 hodiny Pacienti sa supraventrikulárna tachykardia T1 / 2 z cievneho lieky, keď sa podáva v dávke 0,25 mg / kg, približne 2 hodiny, vôľa je 0,9 l / min a distribučný objem je 125 l / kg. Nibentan metabolizuje v pečeni za vzniku dvoch metabolitov, z ktorých jeden má významný antiarytmický účinok podobný tomu nibentana. LS sa vylučuje žlčou a cez črevo.

Vzhľadom na nízku absorpciu príjmu ibutilidu sa používa výhradne v / in. Približne 40% liekov v krvnej plazme sa viaže na plazmatické bielkoviny. Malý distribučný objem (11 l / kg) indikuje jeho primárne uchovanie v cievnom lôžku. T1 / 2 je približne 6 hodín (od 2 do 12 hodín). Plazmatická klírens liekov je blízka rýchlosti prietoku krvi pečene (približne 29 ml / min / kg telesnej hmotnosti). Metabolizácia liekov sa uskutočňuje hlavne v pečeni pomocou omega-oxidácie, po ktorej nasleduje beta-oxidácia heptylového bočného reťazca ibutilidu. Z 8 metabolitov má len omega-hydroxylový metabolit ibutilidu antiarytmickú aktivitu. 82% metabolických produktov liekov sa prideľuje hlavne obličkám (7% nezmenených) a približne 19% s výkalmi.

Adenozín po / v pasci červených krviniek a vaskulárnych endotelových buniek, kde sa rýchlo metabolizuje pôsobením prasitrynes-zindezaminazy vzniku elektro-fyziologicky neaktívne metabolity inozín a adenozín. Keďže metabolizmus liekov nie je spojený s pečeňou, prítomnosť zlyhania pečene neovplyvňuje T1 / 2 adenozín, čo je približne 10 sekúnd. Adenozín sa vylučuje obličkami vo forme neaktívnych zlúčenín.

Klasifikácia antiarytmických látok

• trieda I - blokátory rýchlych sodíkových kanálov:
  • 1a (chinidín, prokaínamid, disopyramid, prirodzený butartrát);
  • 1c (lidokaín, boekémín, mexiletín, fenytoín);
  • (1S, propafenón etatsizin, lappakonitin, moritsizin);
• blokátory triedy II - beta-adrenoreceptor (propranolol, esmolol atď.);
• trieda III - blokátory draslíkových kanálov (amiodarón, bratyl tosylát, sotalol, ibutilid, nibentan);
• trieda IV - blokátory kalciových kanálov (verapamil, diltiazem).

Ako antiarytmické látky sa v praxi používajú iné lieky, ktoré nemôžu byť klasifikované v žiadnej z klasifikačných skupín Vaughana Williamsa ich elektrofyziologickými vlastnosťami. Patria k nim srdcové glykozidy, horčíkové a draselné soli, adenozín a niektoré ďalšie.

[20], [21], [22], [23], [24]

Kontraindikácie

Všeobecné kontraindikácie prakticky vo všetkých antiarytmík je prítomnosť rôzny stupeň AV bloku, bradykardia, dutín, predĺženie Q-T intervale 440 ms, hypokaliémia, hypomagneziémia, srdcové zlyhanie a kardiogénny šok.

Používanie drog je kontraindikované so zvýšenou citlivosťou na ne. Pri bronchiálnej astme a CHOCHP nepredpisujú prokaínamid, propafenón, amiodarón a adenozín.

Prokainamid je kontraindikovaný u pacientov s poruchou funkcie pečene a obličiek, systémovým lupus erythematosusom, myasthenia gravis. Lidokaín nie je indikovaný v prípade epileptiformného záchvatu u pacienta s anamnézou. Propafenón sa nemá používať u pacientov s myasthenia gravis, s výraznými poruchami elektrolytov, ako aj s poškodením funkcie pečene a obličiek.

Bretílsky tosylát je kontraindikovaný u pacientov s fixovanou CB, pľúcnou hypertenziou, u pacientov s stenózou aortálnej chlopne, akútnou cerebrovaskulárnou príhodou, závažným zlyhaním obličiek.

[18], [19]

Tolerancia a vedľajšie účinky

Najnižšie množstvo nežiaducich účinkov sa pozorovalo pri užívaní lidokaínu. Keď sa používajú v terapeutických dávkach, pacienti s antiarytmikami sú zvyčajne dobre tolerovaní. Lidokaín intoxikácie (letargia a dezorientácia, nasleduje vývoj v závažných prípadoch, svalové zášklby, sluchové halucinácie a záchvaty) prakticky nedochádza v praxi cardioanesthesiology pozorovaný predovšetkým pri použití lidokaín na účely lokálnej anestézii. Vedľajšie účinky adenozínu sú z dôvodu krátkeho trvania jeho účinku nevýznamné. Vážne vedľajšie účinky sú veľmi zriedkavé.

Väčšina vedľajších účinkov antiarytmických liekov je spojená so základnými elektrofyziologickými účinkami. Vzhľadom na predĺženie AV vedenia môže mnoho antiarytmických liekov spôsobiť bradykardiu. Pravdepodobnosť vývoja sa zvyšuje so zvyšujúcimi sa dávkami. Adenozín môže spôsobiť výraznú bradykardiu, keď sa dávka zvýši, čo rýchlo prechádza po zastavení infúzie lieku alebo intravenóznej injekcie atropínu. Bradykardia sa zriedkavo vyskytuje pri vymenovaní nibentanu. Lidokaín a bratlium tozylát nespôsobujú bradykardiu, pretože nezvyšujú AV vedenie.

Mnoho antiarytmiká vo väčšej alebo menšej miere, vyznačujúci sa tým arytmogénny účinok, ktorý sa môže prejaviť a nebezpečné ventrikulárnych arytmií, ako je typ ventrikulárna tachykardia "piruety". Táto arytmie často vyvíja pri prideľovaní prostriedkov, predĺženie Q-T intervale: PM IA a triedy III. Hoci amiodarónu, ako aj iných drog triedy III, spôsobuje blokádu draslíkových kanálov, a tým predlžuje Q-T intervalu, s na / vo zriedka pozorovaný rozvoj VT. Preto malé predĺženie Q-T nie je indikáciou na zastavenie jeho podávania. Lidokaín, rovnako ako ostatné antiarytmických liekov, ktoré spôsobujú blokovanie sodíkových kanálov, ventrikulárna excitácia pomaly, a preto u pacientov s AV blokom, závisí iba na idioventricular rytmu, asystólia môže dôjsť pri používaní lidokaín. Takáto situácia môže byť pozorovaný pri profylaktickom použití lidokaínu po odstránení svorky z aorty, aby sa dosiahlo obnovenie sínusového rytmu po jednej defibrilácie. Propafenón má depresívne účinok na sínusovom uzle a môže spôsobiť slabosť sínusového uzla, a rýchle zavedenie - srdcového zlyhania. V zriedkavých prípadoch je možná disociácia AV. Použitie adenozínu vo vysokých dávkach môže spôsobiť potlačenie aktivity uzla automaticitu sínus a komôr, čo môže viesť k prechodnej poruchy srdcových cyklov.

Všetky antiarytmické lieky sú viac alebo menej schopné znížiť hladinu krvného tlaku. V najväčšej miere je tento účinok vyjadrený v bratách tozylátu, ktorý je vo svojom mechanizme účinku sympatolytickým činidlom. Bretiyl tosylát sa hromadí v periférnych adrenergných nervových zakončeniach. Na začiatku prevažuje sympatomimetický účinok v dôsledku uvoľňovania norepinefrínu. Neskôr tento brazílsky tosylát blokuje uvoľňovanie noradrenalínu, ktorý je spojený s adrenergnou blokádou neurónu. To sa môže prejaviť vývinom výraznej hypotenzie.

Antiarytmiká triedy I a amiodarón môžu zhoršiť alebo dokonca spôsobiť srdcové zlyhanie, najmä na pozadí zníženej kontrakcie LV v dôsledku negatívneho inotropného účinku týchto liekov. U lidokaínu sa pozoruje výrazný negatívny inotropný účinok len pri vysokej koncentrácii liekov v krvnej plazme.

Trieda IA antiarytmiká môžu spôsobiť rad vedľajších účinkov spôsobených anticholinergným účinkom, ktoré sa objavujú sucho v ústach, porucha akomodácie, ťažkosti s močením, a to najmä u starších pacientov s hypertrofiou prostaty. Anticholinergný účinok je menej výrazný pri podávaní prokaínamidu.

Propafenón, amiodarón a adenozín môžu spôsobiť bronchospazmus. Tento mechanizmus je však založený na rôznych mechanizmoch. Bronchospastický účinok propafenónu a amiodarónu je spôsobený ich schopnosťou blokovať beta-adrenergné receptory priedušiek. Adenozín môže (pomerne zriedkavo) vyvolať vývoj bronchospazmu hlavne u osôb s bronchiálnou astmou. Interakcia adenozínu u týchto pacientov s A2b subtypom adenozínových receptorov vedie k uvoľneniu histamínu, čo potom spôsobuje spazmus priedušiek prostredníctvom stimulácie receptorov H1.

Medzi ďalšie vedľajšie účinky adenozínu - schopnosť zníženie pľúcnej vaskulárnej rezistencie, zvýšenie intrapulmonární posunovacie nasýtenia, a znížiť arteriálnej krvné kyslík (hodnoty SaO2) v dôsledku potlačenia hypoxické pľúcnej vazokonstrikcie ako NG NNP a, aj keď v oveľa menšej miere. Adenozín môže spôsobiť zúženie obličkových ciev, čo sprevádza zníženie krvného obehu obličiek, rýchlosti glomerulárnej filtrácie a diurézy.

Použitie propafenónu ako aj prokaínamidu môže súvisieť s vývojom alergickej reakcie.

Lidokaín, ktorý má vlastnosti lokálnych anestetík, môže spôsobiť vedľajšie účinky zo strany centrálneho nervového systému (kŕče, mdloby, zastavenie dýchania) iba po zavedení toxických dávok.

Interakcie

Antiarytmické lieky majú pomerne širokú škálu liekových interakcií, tak farmakodynamických, ako aj farmakokinetických.

Prokainamid potencuje účinok antiarytmických, anticholinergných a cytostatických látok, ako aj svalových relaxancií. LS znižuje aktivitu antimiasténových liekov. Interakcie s prokaínamidom s warfarínom a digoxínom neboli pozorované.

Zavedenie lidokaínu pomocou beta-adrenoblokátorov zvyšuje pravdepodobnosť vzniku hypotenzie a bradykardie. Propranolol a cimetidín zvyšujú koncentráciu lidokaínu v plazme, vytesňujú ju z väzby s proteínmi a spomaľujú jej inaktiváciu v pečeni. Lidokaín potencuje účinok intravenóznych anestetík, hypnotik a sedatív, ako aj svalových relaxancií.

Cimetidín zmierňuje systém P450 a môže spomaliť metabolizmus propafenónu. Propafenón spôsobuje zvýšenie koncentrácie digoxínu a warfarínu a zvyšuje ich účinok, čo by sa malo brať do úvahy u pacientov užívajúcich dlhodobé glykozidy. Propafenón znižuje vylučovanie metoprololu a propranololu, takže ich dávka sa má znížiť pri použití propafenónu. Súčasné podávanie s lokálnymi anestetikami zvyšuje pravdepodobnosť poškodenia CNS.

Použitie amiodarónu u pacientov dostávajúcich súčasne digoxín, podporuje jeho vytesnenie z väzby s proteínmi a zvyšuje jeho plazmatickú koncentráciu. Amiodarón u pacientov užívajúcich warfarín, teofylín, chinidín, prokaínamid znižuje ich klírens. V dôsledku toho sa účinok týchto liekov zvyšuje. Súbežné užívanie amiodarónu a beta-blokátorov zvyšuje riziko hypotenzie a bradykardie.

Použitie bratra tosylátu s inými antiarytmickými liekmi niekedy znižuje jeho účinnosť. Bretitový tosylát zvyšuje toxicitu srdečných glykozidov, zvyšuje tlakový účinok intravenóznych katecholamínov (norepinefrín, dobutamín). Bretitový tosylát môže zosilniť hypotenzívny účinok vazodilatátorov používaných súčasne.

Dipyridamol zvyšuje účinok adenozínu, blokuje jeho zachytenie bunkami a spomaľuje metabolizmus. Účinok adenozínu je tiež zvýšený karbamazepínom. Naopak, metylxantíny (kofeín, eufylín) sú antagonistami a oslabujú ich účinky.

Upozornenie

Všetky antiarytmické lieky sa majú podávať pod nepretržitým monitorovaním EKG a priamou registráciou krvného tlaku, čo umožňuje včasné sledovanie možných vedľajších účinkov alebo predávkovania liekov.

Ak chcete opraviť možnú hypotenziu po ruke, anesteziológ by mal mať vždy vazopresory. Na konci infúzie ibutilidu by sa monitorovanie EKG malo vykonať minimálne 4 hodiny, kým sa neobnoví normálny Q-T interval. V prípade vývoja arytmogénneho účinku AAS pacient s IV injekciami prípravkov draslíka a horčíka; vykonávať kardioverziu alebo defibriláciu, spomalenie rytmu určuje atropín a beta-adrenostumulačné.

Napriek tomu, že lidokaín v terapeutickej dávke nespôsobuje významné zníženie kontraktility myokardu, mal by byť podávaný s opatrnosťou u pacientov s prítomnosťou hypovolémiu (riziko závažnej hypotenzie) a pacientov so závažným srdcovým zlyhaním so zníženou kontraktilitu myokardu. Pred použitím propafenónu musí pacient určiť stav rovnováhy elektrolytov (najmä hladinu draslíka v krvi). V prípade rozšírenia komplexu o viac ako 50% by sa malo ukončiť podávanie liekov.

Antiarytmické lieky triedy I s opatrnosťou sa používajú u pacientov s poškodením pečene a obličiek, ktoré často vedú k vedľajším účinkom a toxickým účinkom.

[25], [26], [27], [28]