Antifosfolipidový syndróm: liečba

Vo svetovej literatúre sú opísané nasledujúce hlavné smery liečby antifosfolipidového syndrómu:

• Glukokortikoidy v kombinácii s antikoagulanciami a antiagregačnými činidlami;
• podávanie glukokortikoidov spolu s kyselinou acetylsalicylovou;
• korekcia hemostatického systému s antikoagulanciami a protidoštičkovými látkami;
• monoterapia s kyselinou acetylsalicylovou;
• monoterapia s heparínom sodným;
• vysokých dávok intravenóznych imunoglobulínov.

Podľa niektorých výskumníkov použitie prednizolónu v kombinácii s kyselinou acetylsalicylovou zlepšuje výsledok tehotenstva u pacientov s antifosfolipidovým syndrómom. Iní autori poukazujú na veľké množstvo komplikácií z liečby glukokortikoidmi - steroidné vredy, gestačný diabetes mellitus, osteoporóza atď. Treba poznamenať, že vyššie uvedené vedľajšie účinky sa pozorujú pri použití vysokých dávok prednizolónu až do dávky 60 mg / deň.

Štúdia vykonaná F. Cowchock (1992) ukázal účinnosť liečby nízkymi dávkami kyseliny acetylsalicylovej v kombinácii s heparínom sodným v druhej skupine s prednizolónom (40 mg / deň). Percento životaschopných detí bolo približne rovnaké - asi 75%, ale v skupine s prednizolónom sa vyskytli viac komplikácií.

Bolo zistené, že antikoagulačnej a antiagregačné terapia (heparínu sodného v dávke 10 000 IU / deň + ASA 75 mg / deň) bola účinnejšia než monoterapia s kyselinou acetylsalicylovou, - 71 až 42% životaschopných detí narodených detí, v danom poradí.

Bez terapie sa narodenie životaschopných detí pozoruje len v 6% prípadov.

V posledných rokoch sa zahraniční autori pokúšali rozdeliť pacientov s antifosfolipidovým syndrómom na skupiny založené na anamnestických údajoch a následnom predpísaní liečebných režimov.

Tak, ženy s klasickým antifosfolipidové syndróm s trombóza nutne priradenie heparínu začiatku tehotenstva (od vizualizačného vajíčka) pod kontrolou koagulačných testoch, rovnako ako acetylsalicylovej kyseliny (81-100 mg / deň) kombinovaný liek s obsahom vápnika a Kolekaltsiferol.

S anamnézou preeklampsie okrem antikoagulačnej, antiagregačný liečba pomocou intravenóznej imunoglobulíny v dávke 400 mg / kg počas 5 dní v každom mesiaci (táto metóda nie je použiteľná pre našu krajinu).

Ak je strata plodu bez histórie vaskulárnej trombózy používajú antikoagulačnej a antiagregačné terapiu v nízkych dávkach pre údržbu (acetylsalicylová kyselina 100 mg / deň, heparínu sodného v dávke 10 000 IU / deň, nízkomolekulových heparínov v profylaktických dávkach).

Cirkulácia ACL dokonca vo vysokých titroch bez trombózy v anamnéze a potrat nevyžaduje farmakoterapiu, iba pozorovanie je ukázané.

Bol vyvinutý a aplikovaný systém na zvládnutie pacientov s antifosfolipidovým syndrómom.

• Liečba glukokortikoidmi v nízkych dávkach - 5-15 mg / deň v zmysle prednizolónu.
• Korekcia hemostázových porúch s antiagregačnými činidlami a antikoagulanciami.
• Profylaxia placentárnej nedostatočnosti.
• Prevencia reaktivácie vírusovej infekcie v nosiči vírusu herpes simplex typu II a cytomegalovírusu.
• Liečba placentárnej nedostatočnosti.
• Liečba plazmaferéza podľa indikácií.

V súčasnosti je použitie veľkých dávok glukokortikoidov (40-60 mg / deň) neodôvodnené kvôli vysokému riziku vedľajších účinkov. Liečbu glukokortikoidmi používame v nízkych a stredných dávkach (5-15 mg v zmysle prednizolónu) počas celého tehotenstva a 10-15 dní po pôrode, po ktorom nasleduje postupné zrušenie.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať korekcii krvných doštičiek a mikrocirkulačných porúch hemostázy. Pri hyperfunkcii krvných doštičiek je najviac patogénne odôvodnené použitie dipyridamolu (75 - 150 mg denne). Liečivo zlepšuje utero-placentárny a fetoplacentálny krvný tok, rekurzívne poruchy morfofunkcie v placentách. Okrem toho dipyridamol je jedným z mála protidoštičkových látok, ktoré sa môžu použiť v počiatočných štádiách tehotenstva. Kontrola indikátorov hemostázy sa uskutočňuje raz za 2 týždne, počas výberu terapie - podľa indikácií.

Alternatívne je použitie kyseliny acetylsalicylovej (81-100 mg / deň) prijateľné.

V prípadoch, keď patologické aktivita krvných doštičiek v kombinácii s Hyperkoagulácia v plazme a vzhľad odkazov intravaskulárna koagulácia markerov patogenicky oprávnenej skoršie aplikácii nízkych dávok heparínu sodného (5000 IU 2-3 krát denne subkutánne). Trvanie liečby heparínom určuje závažnosť porúch hemostázy. Podávanie malých dávok aspirínu (81 až 100 mg / deň) pomáha potenciácii heparínu, bráni vzniku Hyperkoagulácia. Použitie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou zostáva jednou z hlavných metód patogenetickej liečby antifosfolipidového syndrómu.

Pri použití LMWH podstatne menšia pravdepodobnosť rozvoja závažnou komplikáciou, ako je trombocytopénia indukovanej heparínom spojené s imunitnou odpoveďou na tvorbu komplexu antigeparinovy heparínom doštičkový faktor.

Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou prispievajú k osteoporóze menej, a to aj pri dlhodobom používaní, čo zvyšuje ich bezpečnosť a ospravedlnenie počas tehotenstva.

Aby sa zabránilo osteoporóze, vymenujte prípravky vápnika - 1500 mg / deň uhličitan vápenatý v kombinácii s kolokaltsiferolom.

Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou menej pravdepodobne spôsobujú hemoragické komplikácie ako heparín sodný a tieto komplikácie sú menej nebezpečné. Infiltrácie a bolesť, hematóm, normálne vstrekovanie pri sodná soľ heparínu, je oveľa menej výrazné pri použití nízkomolekulárne heparíny, takže pacienti nosiť ľahšie, čo umožňuje dlhodobé užívanie drog.

Na rozdiel od konvenčných heparínu sodného, heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou, zvyčajne nemajú stimuláciu alebo zosilnenie agregácie krvných doštičiek, naopak oslabiť to, čo robí ich použitie výhodné, za účelom prevencie trombózy.

Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou si zachovali pozitívne vlastnosti heparínu sodného. Je mimoriadne dôležité, aby neprenikli do placentárnej bariéry a môžu byť použité na prevenciu a liečbu u tehotných žien bez negatívnych následkov na plod a novorodenca.

Hlavnými liekmi používanými v pôrodníckej praxi sú sodná soľ enoxaparín, sodná soľ dalteparínu, superparín vápnika. Na terapeutické účely je použitie liekov 2 krát denne odôvodnené, pretože polčas rozpadu týchto liekov je až 4 hodiny, ale účinok liekov pretrváva až na jeden deň. Použitie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou pri nízkych dávkach nevyžaduje takú prísnu hemostázovú kontrolu ako pri heparíne sodnom. Dávky liekov:

• enoxaparín sodný - profylaktická dávka 20-40 mg raz denne, terapeutická - 1 mg / kg hmotnosti (distribúcia dennej dávky pre 1 alebo 2 subkutánne injekcie);
• dalteparín sodný - 2500-5000 IU 1-2krát denne alebo 50 IU / kg hmotnosti;
• nadroparínu vápenatého - o 0,3-0,6 ml (2.850 - 5.700 Me) 1-2 krát vsutki, terapeutická dávka - 0,01 ml (95 IU) / kg, 2 krát sutki.Odnako komplexnej terapie glukokortikoidmi, imunoglobulíny, antikoagulanty antiagregačnej a nie vždy vedie k požadovanému výsledku, pretože možného vývoja netolerancie liekov, nedostatočnej účinnosti použitých dávok, a tiež z dôvodu vedľajších účinkov. Okrem toho existuje aj kategória pacientov, ktorí sú rezistentní na farmakoterapiu.

Plazmaferéza má niekoľko špecifických účinkov. Prispieva k detoxikácii, korekcii reologických vlastností krvi, imunokorekcii, zvýšeniu citlivosti na endogénne a liečivé látky. To vytvára predpoklady pre jeho použitie u pacientov s antifosfolipidovým syndrómom.

Použitie plazmaferézy je tehotenstvo znižuje aktivitu autoimunitného procesu, normalizovať hemostatických porúch pred uplynutím doby tehotenstva, ako tehotenstvo sa stáva dôležité, aby prúdenie antifosfolipidové syndróm v súvislosti s vývojom týchto pacientov hyperkoagulačný.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Indikácie pre plazmaferézu počas tehotenstva

• vysoká aktivita autoimunitného procesu;
• hyperkoagulabilita ako prejav chronického syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, ktorá nezodpovedá termínu tehotenstva a nie je vhodná na korekciu liečivami;
• alergické reakcie na podávanie antikoagulancií a antiagregátov;
• aktivácia bakteriálnej-vírusovej infekcie (chorioamnionitída) počas tehotenstva v reakcii na použité glukokortikoidy;
• exacerbácie chronickej gastritídy a / alebo žalúdočného vredu, vredu dvanástnika, vyžadujúce zníženie dávky alebo vysadenie glukokortikoidov imunosupresívnu liečbu.

Postup pri uskutočňovaní plazmaferézy zahŕňa vylúčenie 30% objemu cirkulujúcej plazmy v jednom sedení, čo je 600 až 900 ml. Plazmatická náhrada sa uskutočňuje pomocou koloidných a kryštaloidných roztokov. Pomer objemu odstránenej plazmy a objemu plazmových substitučných roztokov je mimo gravidity 1: 1 a počas tehotenstva 1: 1 s použitím 10% roztoku albumínu v množstve 100 ml. Plazmaferéza sa stala účinnou metódou liečby pacientov s antifosfolipidovým syndrómom a môže sa použiť v kombinácii s inými liekmi.

V niektorých prípadoch, najmä pri vírusových nosičov, dlhodobé užívanie glukokortikoidov môže spôsobiť chorioamnionitídy, čo má negatívny vplyv na priebeh tehotenstva, čo vedie k fetálny infekcii. Aby sa zabránilo aktivácii chronickej infekcie za použitia intravenóznej infúzie normálneho ľudského imunoglobulínu v dávke 25 ml trikrát denne v každom trimestri tehotenstva, alebo 10% roztok imunoglobulínu (γ-globulín) v dávke 5 g v intervaloch 1-2 dní, v priebehu podávania 2 ,

Pred začiatkom tehotenstva sa má vyšetrenie a liečba pacientov s antifosfolipidovým syndrómom vykonať. Skúška začína zberom anamnézy, venovaním pozornosti strate tehotenstva pri rôznych podmienkach gravidity, vývoju gestózy, fetálnej hypotrofii, placentovej insuficiencii, trombóze rôznej lokalizácie. Ďalším krokom je stanovenie prítomnosti lupusového antikoagulantu, ACL a kontroly hemostázy. Pri pozitívnej vzorke lupusového antikoagulancia a prítomnosti ACL sa má štúdia opakovať v intervaloch 6-8 týždňov. Počas tejto doby je potrebné vykonať prieskum a liečbu pohlavne prenosných infekcií, ako aj komplexné vyšetrenie vrátane hormonálneho profilu, GHA, ultrazvuku, genetického poradenstva. Pri opakovaných pozitívnych testoch na antikoagulancium lupus a prítomnosti zmien v parametroch hemostasogramu sa má liečba začať mimo tehotenstva. Liečba sa vyberá individuálne v závislosti od aktivity autoimunitného procesu a zahŕňa protidoštičkové látky, antikoagulanciá, glukokortikoidy, ak je to potrebné, terapeutická plazmaferéza mimo tehotenstva.

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

Pacienti s trombózou pôrodníkov viesť v súvislosti s cievnej chirurgii. V prípade, že žilovej trombózy u popôrodné otázke nahradenia priamu antikoagulant (sodná soľ heparínu) nepriame (vitamín antagonista K - warfarín) a trvanie antitrombotickej liečby rozhodnúť spoločne s cievnym chirurgom. V prípade trombózy mozgových ciev, zlyhanie pečene (pečeňová žilová trombóza - Budd-Chiariho syndróm), trombóza mezenterických ciev (črevná nekróza, peritonitída), nefrotický syndróm, zlyhanie obličiek, retinálna žilová trombóza je potrebné konzultovať neurológa tepien, hepatológ, nefrológom, chirurg, reumatológ , očný lekár a ďalšie.

Chirurgická liečba antifosfolipidového syndrómu

Potreba chirurgickej liečby sa vyskytuje s trombózou počas tehotenstva a po pôrode. Otázka potreby chirurgického zákroku, vrátane vytvorenia filmu cava na prevenciu pľúcnej embólie, sa rieši spolu s cévnými chirurgmi.

Manažment tehotenstva

• Od začiatku tehotenstva sú sledované pre činnosť autoimunitného procesu zahŕňajúcu stanovenie lupus antikoagulans, antifosfolipidových protilátok, protilátky proti kardiolipinu hemostasiological riadenie s výberom jednotlivých dávok antikoagulačných, protidoštičkové a glukokortikoidov liekov.
• Pri vykonávaní antikoaguláciu v prvých 3 týždňov požadovaných týždenné krvný obraz s počtom krvných doštičiek pre včasnú diagnostiku trombocytopénia, ďalej - nie menej ako 1 krát za 2 týždne.
• Ultrazvukové fetometry ku kontrole, rast a vývoj plodu s 16 týždňoch tehotenstva sa vykonáva fetometry 3- 4-týždňových intervaloch pre monitorovanie plodu rýchlosť rastu a množstvo plodovej vody.
• V druhom trimestri gravidity sa vyšetruje a lieči sexuálne prenosné infekcie a monitoruje sa stav krčka maternice.
• Vo II a III trimester skúmaná funkcie pečene a obličiek prítomnosť skóre proteinúria, kreatinínu, močoviny, enzýmu - alanínaminotransferázy, aspartátaminotransferázy.
• Ultrazvuková dopplerometria sa používa na včasnú diagnostiku a liečbu placentárnej insuficiencie, ako aj na hodnotenie účinnosti terapie.
• CTG z 33. Až 34. Týždňa tehotenstva slúži na posúdenie stavu plodu a načasovania a spôsobu podania.
• Pri narodení kardiomonitorny vyžaduje pozorné sledovanie z dôvodu chronickej hypoxie plodu rôzneho stupňa závažnosti, a možnosť akútnej vnútromaternicové hypoxia na jej pozadí, ale tiež kvôli zvýšenému riziku odtrhnutie placenty.
• Monitorujte stav puerperov, pretože v období poporodenia sa zvyšuje riziko tromboembolických komplikácií. Liečba glukokortikoidmi pokračuje 2 týždne po pôrode s postupným vysadením.
• Riadenie systému hemostázy sa uskutočňuje bezprostredne pred pôrodom, počas pôrodu a 3-5 dní po pôrode. Pri závažnej hyperkoagulácii je potrebné predpísať heparín sodný 10-15 tisíc jednotiek / deň počas 10 dní, kyselina acetylsalicylová na 100 mg / deň počas 1 mesiaca. U pacientov užívajúcich antiagreganty a antikoagulanciá sa laktácia potláča. Pri krátkodobých zmenách v systéme hemostázy, ktoré sa podrobujú farmakoterapii, je možné dojčiť počas trvania liečby pri zachovaní laktácie.

Školenie pre študentov

Ak je pacientovi diagnostikovaný antifosfolipidový syndróm, mala by byť informovaná o potrebe liečby počas tehotenstva a sledovaní plodu. Keď sa objavia príznaky žilovej trombózy ciev nohy - sčervenanie, opuch, citlivosť po žilách - je naliehavé vidieť lekára.

Ďalšie riadenie pacienta

Pacienti s antifosfolipidovým syndrómom s vaskulárnou trombózou potrebujú hemostázovú kontrolu a pozorovanie vaskulárneho chirurga a reumatológov a po ukončení tehotenstva. Otázka vhodnosti a trvania liečby antikoagulanciami a antiagregačnými látkami (vrátane kyseliny acetylsalicylovej a warfarínu) sa rozhoduje individuálne.