Artroskopia lakťa

V poslednej dobe sa artroskopia lakťového kĺbu rozšírila a zaviedla do klinickej praxe. Okrem čisto diagnostických účelov (revízia intraartikulárnych štruktúr, biopsia synoviálnej membrány a kĺbovej chrupavky) sa vykonávajú rôzne chirurgické manipulácie: odstránenie intraartikulárnych teliesok, sanácia ložísk chondromalácie, artrolýza atď.

[ 1 ], [ 2 ]

Metodika vykonávania artroskopie lakťa

Najprv sa označí lakťový kĺb s flexiou do 90°: označia sa laterálne a mediálne epikondyly ramennej kosti, hlava lúčovej kosti a všetky použité artroskopické prístupy.

Poloha pacienta

Supinačná poloha. Pacient je uložený na chrbte, rameno je abdukované v ramennom kĺbe do uhla 90°. Distálna časť predlaktia a ruky sú fixované tak, aby sa v prípade potreby mohla vykonať trakcia pomocou špeciálneho závesného zariadenia s blokom a protizávažím pripevneným k operačnému stolu. V tomto prípade sa flexia v lakťovom kĺbe udržiava v uhle približne 90°.

Pronačná poloha. Pacient je v polohe na bruchu. Vyšetrované rameno voľne visí cez okraj operačného stola. V tomto variante nie je potrebný závesný systém, rameno je abdukované do 90° a lakťový kĺb spontánne nastaví uhol flexie 90°. Pod ramenný kĺb a hornú tretinu ramena sa umiestni krátka opora s valčekom.

Na hornú tretinu ramena sa aplikuje pneumatické škrtidlo. Maximálny tlak je 250 mm Hg.

V prvej fáze sa dutina lakťového kĺbu maximálne naplní fyziologickým roztokom, ktorý umožňuje posunutie nervových a cievnych štruktúr dopredu a eliminuje možnosť ich poškodenia. Kĺb sa plní priamym laterálnym prístupom, v ktorom je zavedená permanentná výtoková kanyla. Topograficky sa tento prístup nachádza v strede tzv. Smithovho trojuholníka tvoreného stredom hlavy vretennej kosti, vrcholom olecranónu a laterálnym epikondylom ramennej kosti. Ihla sa zavádza kolmo na povrch kože cez svaly a kĺbové puzdro. Objem kĺbovej dutiny je zvyčajne 15 – 25 ml. Znakom maximálneho naplnenia kĺbu je výtok tekutiny z ihly pod tlakom. Odporúčaný tlak v kĺbovej dutine je do 30 mm Hg. Pri vyššom tlaku môže dôjsť k pretiahnutiu radiálneho nervu spolu s pretiahnutím puzdra.

Pri artroskopii lakťa sa najčastejšie používajú tri hlavné prístupy: anterolaterálny, anteromediálny a posterolaterálny. Iné prístupy sa považujú za doplnkové a používajú sa podľa potreby. „Manipulácia naslepo“ s nástrojmi v kĺbovej dutine je neprijateľná: môže to viesť k poškodeniu cievno-nervového zväzku a/alebo kĺbovej chrupavky aj pri maximálnom plnení kĺbovej dutiny.

Diagnostická artroskopia lakťového kĺbu začína predným rezom. Je to spôsobené tým, že maximálne rozšírenie kĺbovej dutiny je možné len za podmienky zachovania tesnosti kĺbového puzdra a pri vykonávaní zadného prístupu táto podmienka už nie je splnená - preto nedochádza k maximálnemu plneniu a pohybu neurovaskulárnych štruktúr dopredu.

Anterolaterálny prístup. Podľa JR Andrewsa (1985) je tento prístup umiestnený 3 cm distálne a 1 cm pred laterálnym epikondylom. V tomto prípade po zavedení trokar prechádza ventrálne k hlave vretennej kosti cez krátky extenzor zápästia radiálnej kosti, len 1 cm od radiálneho nervu umiestneného vpredu. WG Carson (1991) definuje bod pre tento prístup ako 3 cm distálne a 2 cm pred laterálnym epikondylom, čím sa ešte viac priblíži k radiálnemu nervu. V experimente na kadaveróznych vzorkách sme zistili, čo považujeme za optimálny bod pre tento prístup: nachádza sa 1 cm distálne a 1 cm pred laterálnym epikondylom. V pozdĺžnom smere sa vykoná 0,5 cm dlhý kožný rez. Puzdro artroskopu s tupým trokarom sa zavedie presne v smere koronoidného výbežku. Trajektória prechádza priamo, pred hlavou vretennej kosti, cez krátky extenzor radiálnej kosti a 1 cm od radiálneho nervu. Artroskop sa zavádza s pronaciou predlaktia, čo znižuje riziko poškodenia hlbokej vetvy radiálneho nervu.

Najprv sa vyšetrí mediálna časť kĺbového puzdra.

V niektorých prípadoch možno pozorovať zvrásnenie a zjazvenie mediálnej časti kĺbového puzdra. V prípade hypertrofie synoviálnych klkov, ktorá komplikuje vyšetrenie kĺbu, sa vykonáva holenie synoviálnej membrány.

Artroskop sa potom presunie z mediálnej do strednej a potom do laterálnej časti kĺbu. Postupne sa vyšetria trochlea humeru, výbežok coronoidu, hlava kondylu humeru a hlava vretennej kosti. Pri vyšetrení týchto štruktúr sa pozornosť venuje stavu chrupavkového krytu, prítomnosti ložísk chondromalácie, ich prevalencii, hĺbke lézie chrupavkovej platničky, prítomnosti osteofytov výbežku coronoidu, jej deformácii a poddajnosti trochley humeru počas flexie a extenzie. Hlava kondylu humeru sa vyšetruje spredu, hlava vretennej kosti - počas rotačných pohybov predlaktia, čo umožňuje vyšetriť približne tri štvrtiny jeho povrchu.

Ďalším krokom je určenie anteromediálneho prístupu, ktorý sa nachádza 2 cm distálne a 2 cm pred mediálnym epikondylom. Trajektória trokaru v tomto prípade prechádza veľmi blízko hlavného cievno-nervového zväzku. Štúdie Lyncha a kol. (1996), ako aj naše pozorovania, ukázali, že keď kĺb nie je naplnený fyziologickým roztokom, artroskop prechádza iba 6 mm od mediálneho nervu a blízkej brachiálnej artérie, ktorej rozdvojenie je približne na úrovni krčka vretennej kosti. Keď je kĺb naplnený, hlavný cievno-nervový zväzok sa posúva o 8-10 mm dopredu. Okrem toho je pri prechode trokaru potrebné narovnať pacientovu ruku o 110-120°. Je to spôsobené tým, že sa nachádza takzvaný mobilný lakťový nerv, ktorý sa pri ohnutí lakťového kĺbu môže presunúť k mediálnemu kondylu ramennej kosti a podľa toho sa môže dostať do zóny prechodu trokaru alebo iných artroskopických nástrojov. Tento prístup sa považuje za inštrumentálny.

Existuje aj druhá metóda zavedenia anteromediálneho prístupu. V tomto prípade sa artroskop zavedený anterolaterálnym prístupom zavedie do dolnej mediálnej časti kĺbu. Potom sa artroskop nahradí dlhým trokarom, ktorý sa opiera o mediálnu stenu kĺbu, a na koži sa zvonku urobí rez v oblasti vyčnievajúceho konca trokaru. Podľa nášho názoru má druhá metóda výhody, pretože pri zavedení trokaru nehrozí riziko poškodenia kĺbovej chrupavky. Okrem toho je bod vybraný v kĺbovej dutine pod vizuálnou kontrolou maximálne vzdialený od predného povrchu kĺbu, a teda od cievno-nervového zväzku.

Počas artroskopie je možná inverzia, teda preusporiadanie artroskopu a nástrojov, keďže najlepšia vizualizácia synoviálnej membrány laterálnej časti kĺbu, hlavice humerálneho kondylu a hlavice vretennej kosti sa dosiahne z anteromediálneho prístupu.

Za hlavný diagnostický prístup pre zadnú časť kĺbu sa považuje posterolaterálny prístup, lokalizovaný 3 cm proximálne od vrcholu olecranónu, bezprostredne za laterálnym okrajom šľachy tricepsu. Cez prístupovú zónu prechádzajú vetvy zadného kožného nervu predlaktia a laterálneho kožného nervu ramena. Aby sa predišlo ich poškodeniu, je potrebné pri vykonávaní prístupu vylúčiť použitie ostrého trokaru.

Druhou metódou stanovenia posterolaterálneho prístupu je pozdĺž kĺbovej štrbiny medzi priamym zadným a stredným laterálnym prístupom. V tomto prípade artroskop prechádza do olekranónovej jamky zdola nahor, čo má svoje výhody pre kontrolu. Inštrumentálny prístup bude potom priamy zadný. Posterolaterálny prístup umožňuje vizualizáciu olekranónovej jamky, vrcholu olekranónu a posterolaterálnej strany humeroulnárneho kĺbu. Počas vyšetrenia je potrebné vykonávať flexio-extenzné pohyby v kĺbe, čo umožňuje komplexnejšie vyšetrenie tejto oblasti.

Priamy zadný prístup je tesne laterálne od stredovej čiary cez olecranon. Trokar sa zavádza priamo cez šľachu tricepsu smerom do stredu fossy olecranon. Tento prístup sa používa na zavedenie artroskopu, zatiaľ čo nástroje sa zavádzajú posterolaterálnym prístupom.

Po vykonaní artroskopie sa na kožné rany aplikujú stehy. Je indikovaná imobilizácia končatiny - na závesnom obväze. Nasledujúci deň sa začínajú aktívne pohyby v lakťovom kĺbe.

Kontraindikácie artroskopie lakťa

Kontraindikácie pre artroskopiu sú v nasledujúcich prípadoch:

• prítomnosť všeobecnej a lokálnej infekcie;
• deformujúca artróza III. - IV. stupňa s výrazným zúžením kĺbovej štrbiny a deformáciou kĺbových koncov;
• závažné kontraktúry lakťového kĺbu so znížením objemu kĺbovej dutiny.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Chyby a komplikácie počas artroskopie lakťa

Podľa literatúry sú najzávažnejšie komplikácie počas artroskopie lakťa neurovaskulárne. GJ Linch a kol. (1986) uviedli výsledky 21 artroskopií lakťa. Jeden pacient mal krátkodobú parézu radiálneho nervu, podľa názoru autora spojenú s pretiahnutím kĺbovej dutiny, ďalší mal krátkodobú parézu stredného nervu, spôsobenú pôsobením lokálneho anestetika, a vytvorený neuróm mediálneho kožného nervu predlaktia. JR Andrews a WG Carson (1985) tiež uviedli dočasnú parézu stredného nervu. Pri ostrých a hrubých manipuláciách s artroskopickými nástrojmi v kĺbovej dutine je možné poškodenie kĺbovej chrupavky.

Na záver treba poznamenať, že artroskopia lakťového kĺbu je sľubnou metódou vyšetrenia a liečby. Nízka trauma, maximálna diagnostická hodnota, ako aj možnosť kombinácie artroskopie s otvorenými chirurgickými zákrokmi umožňujú výrazne zvýšiť účinnosť liečby veľmi komplexnej intraartikulárnej patológie lakťového kĺbu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]