Artroskopia zápästného kĺbu

Zápästný kĺb je komplex kĺbov, ktoré spájajú ruku s predlaktím. Zápästný kĺb zahŕňa rádiokarpálny, distálny rádiolunárny, karpálny, intermetakarpálny, karpometakarpálny a interkarpálny kĺb. Zápästný kĺb má malú veľkosť a je tvorený 8 zápästnými kosťami, vretennou a lakťovou kosťou a trojuholníkovým fibrochrupavkovým komplexom (chrupavčitá kĺbová platnička).

Poranenia zápästného kĺbu sú rôznorodé a môžu vzniknúť z traumatických, infekčno-zápalových, degeneratívnych a vrodených príčin. Spomedzi všetkých poranení pohybového aparátu tvoria poranenia a ochorenia zápästného kĺbu 4 až 6 %.

Zložitosť anatomickej štruktúry, rozmanitosť pohybov a vysoké funkčné nároky kladené na zápästný kĺb si vyžadujú čo najpresnejšie a najopatrnejšie vykonávanie chirurgických manipulácií na zápästnom kĺbe pri jeho poškodení. V tomto ohľade nadobúda artroskopická chirurgia čoraz väčší význam.

Artroskopia umožňuje priamu vizualizáciu všetkých intraartikulárnych štruktúr zápästného kĺbu: kĺbových povrchov, synoviálnej membrány, väzov zápästných kostí atď.

Pri akútnych poraneniach kapsulárno-väzivového aparátu sa artroskopia odporúča v prípadoch, keď sa po období fixácie potrebnej na normalizáciu stavu kĺbu a následnú rehabilitačnú liečbu stav nezlepší. Predtým boli v takýchto situáciách lekári nútení použiť ultrazvuk, magnetickú rezonanciu (MRI) a kontrastnú artrografiu na objasnenie povahy intraartikulárnych poranení. Účinnosť artroskopie zápästného kĺbu však túto situáciu výrazne zmenila: artroskopia spolu s uvedenými diagnostickými metódami umožnila nielen odhaliť, ale aj súčasne korigovať intraartikulárne odchýlky. V niektorých prípadoch (podľa rôznych autorov až do 75 %) nám artroskopia umožňuje identifikovať poškodenie trikvetrálneho fibrochrupavkového komplexu, lunátno-trikvetrálnu a lunátno-skafoidálnu instabilitu, chondromalaciu kĺbových povrchov a fibrózu kĺbu, zatiaľ čo vo väčšine prípadov sa pri špeciálnom radiačnom vyšetrení (ultrazvuk, MRI) patologické zmeny nezistia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikácie pre artroskopiu zápästia

V súčasnosti je ťažké formulovať jasné kritériá pre potrebu chirurgického zákroku. Je to spôsobené tým, že indikácie pre artroskopiu zápästného kĺbu sa neustále rozširujú. Stanovujú sa na základe posúdenia integrity väzivového aparátu: v prípade poškodenia väzov sa posudzuje stupeň ruptúry, ako aj prítomnosť nestability spojenej s týmto poškodením. Veľký význam má prítomnosť a stupeň poškodenia trojuholníkového fibrochrupavkového komplexu, identifikované chrupavkové defekty v zápästí a medzikarpálnych kĺboch a chronická bolesť zápästia neznámej etiológie.

Vďaka artroskopii je možné vykonávať nasledujúce liečebné a diagnostické postupy minimálne invazívnym a málo traumatickým spôsobom.

• Kontrola repozície fragmentov počas extrafokálnej alebo minimálne invazívnej osteosyntézy intraartikulárnych zlomenín kostí zápästia.
• Nestability interoseálnych kĺbov (šitie, vaporizácia, rádiofrekvenčná ablácia väzov).
• Poškodenie trojuholníkového fibrochrupavkového komplexu (šitie, resekcia alebo debridement).
• Artroskopická synovektómia.
• Detekcia a odstránenie intraartikulárnych teliesok.
• Ganglionektómia.
• Sanitácia a laváž zápästného kĺbu.
• Syndróm karpálneho tunela.

Technika artroskopie zápästia

Priestor dostupný pre artroskopické manipulácie v zápästí je výrazne menší ako vo väčších kĺboch. Artroskopia zápästia vyžaduje nástroje s menším priemerom (2,7 – 2,9 mm s uhlom pohľadu 30 a 70°). Presné umiestnenie a správny výber nástrojov umožňuje zabezpečiť normálnu vizualizáciu všetkých štruktúr a vykonávať manipulácie na všetkých častiach zápästného kĺbu.

Na umelé zväčšenie kĺbovej dutiny počas artroskopie je potrebné aplikovať trakciu na zápästie. Stupeň trakcie sa líši a závisí od vykonávaných úloh. Existuje niekoľko techník trakcie.

• Používa sa špeciálne navrhnutý univerzálny trakčný systém.
• Vykoná sa predbežná aplikácia externého fixačného zariadenia, pomocou ktorého sa vykonáva distrakcia.
• Asistent aplikuje manuálnu trakciu na zápästie alebo ukazovák.

Znalosť normálnej anatómie kĺbu a presné umiestnenie artroskopických portálov sú mimoriadne dôležité pre úspešnú artroskopiu zápästia. Nesprávne umiestnenie portálov môže nielen narušiť priebeh zákroku, ale môže viesť aj k ďalšiemu poškodeniu intraartikulárnych alebo periartikulárnych štruktúr.

Portál 3-4 sa štandardne používa na vizualizáciu; 4-5 a 6-R sú hlavné pracovné portály na vykonávanie rôznych manipulácií. Odtok je zabezpečený cez portál 6-U.

Komplikácie artroskopie zápästia

Ak sa chirurgická technika vykoná správne, komplikácie po artroskopii zápästia sú mimoriadne zriedkavé. Dá sa im predísť dodržiavaním týchto pokynov.

• Chirurg musí byť absolútne presne orientovaný v anatomickej štruktúre kĺbu, musí poznať anatomické orientačné body a umiestnenie artroskopických portálov.
• Je potrebné dodržiavať správne umiestnenie a smer portálov. Inštrumentácia by mala byť vždy nasmerovaná pozdĺž portálov, aby sa nástroj nedostal do mäkkých tkanív mimo kĺbu namiesto do kĺbovej dutiny.
• Aby sa predišlo poškodeniu intraartikulárnych štruktúr, je dôležité používať tupé trokary a vykonávať manipulácie iba s jasnou vizualizáciou pracovnej plochy nástrojov vo vnútri kĺbu.
• Dobre fungujúci drenážny systém zabraňuje vniknutiu tekutiny do mäkkých tkanív.
• Použitie fyziologického roztoku podporuje rýchlu absorpciu tekutiny do mäkkých tkanív, čím sa znižuje riziko vzniku kompartmentového syndrómu.

[ 5 ], [ 6 ]