Arytmie u detí a ich liečba

Relatívne častou príčinou zlyhania obehu v pediatrickej praxi je vývoj rôznych variantov abnormalít srdcovej frekvencie - arytmií u detí. Je známe, že bunky kardiostimulátora sinoatriálneho (CA) uzla majú najvyššiu aktivitu pri generovaní impulzov, čo je zdroj impulzovej tvorby alebo automatizmu prvého poriadku.

Kardiostimulačné bunky umiestnené v atriovnom, atrioventrikulárnom (AB) križovatke, systém Gysa, sa týkajú centra automatizácie 2. A 3. Poriadku. Za normálnych okolností sú potlačené impulzy vychádzajúce z SA uzla, ale za určitých okolností, môže sa na hlavnú úlohu, čo spôsobuje srdcový kontrakcie rytmus a znižuje účinnosť jeho čerpacie funkcie, takže arytmie môže spôsobiť AHF.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Symptómy arytmie u detí

Keď arytmie u detí, ktoré sa sťažujú na búšenie srdca, úzkosť, slabosť. To porušil nielen rytmus srdca, ale aj krvný obeh (zníženie krvného tlaku, porúch mikrocirkulácie). Často arytmie u detí odhalených náhodne pri lekárskej prehliadke, pretože pacienti nepociťujú bolesť. Osobitná pozornosť je príčina arytmia, sprevádzané obehové zlyhanie, hypoxické encefalopatiu (napr, vo forme útokov Morgagni-Adams-Stokesův kompletný AV blok). Podstatný vplyv na krvný obeh a majú stabilné, cyklov ventrikulárne extrasystoly (bigemínia, trigeminie) AB a komorovej tachykardie, flutteru a blikanie, tahiforma fibrilácia predsiení.

Aké sú arytmie u detí?

Konvenčná klasifikácia arytmie u detí ešte neexistuje, ale môžeme použiť klasifikáciu AP Meshkova (1996), v ktorej sú vytvorené dve skupiny podľa zdroja generácie impulzov:

1. Skupina - nomotopové arytmie u detí (z uzla CA): 

• sínusová tachykardia, 
• krvácavá bradykardia.

2. Skupina - ektopické arytmie u detí (iné zdroje impulzov):

• pasívne (nahrádza absenciu impulzov z uzla CA): 
  • pomalý AV rytmus, 
  • pomalý idiopatický (ventrikulárny) rytmus;
• Aktívne (prejavujúce sa, okrem impulzov z uzla CA, konkurenčne): 
• zrýchlené ektopické rytmy vychádzajúce z rôznych častí srdca,
  • extrasystoly a parasystoly,
  • blikanie a flutter predsiení,
  • blikanie a flutter komôr.

Arytmie u detí 1. Skupiny vzniká spravidla v dôsledku zmien vo vegetatívnej regulácii srdca (neurózy, stresy atď.), V súvislosti s ktorými sa tiež nazývajú funkčné arytmie. Druhá skupina sa týka organickej povahy arytmií spojených s toxickými, zápalovými alebo morfologickými léziami srdca. Medzi organické arytmie patrí poruchy rytmu pri syndróme Wolff-Parkinson-White syndróm (WPW), syndróm slabosti uzla CA a iné varianty predčasnej komorovej excitácie. V ich genezii zohrávajú dôležitú úlohu ďalšie (posunujúce) spôsoby vedenia pulzu z predsiene do komôr, obchádzanie uzla CA (Kent, James, atď.). EKG príznaky týchto odchýlok skrátenie segmentu PQ <0,09, prítomnosť sigma-vlny na hore koleno s rozšírenia a zníženie ARS komplexné vĺn prevrátením alebo T.

Liečba arytmií u detí

Určenie impulzu pomáha pri diagnostike arytmií, hoci presná diagnóza je možná len pri zaznamenávaní a analýze EKG.

Existujú paroxysmálne a chronické arytmie u detí. Paroxyzmálnym poruchom rytmu sa rozumie náhly vzhľad a zmiznutie. Charakteristickým znakom paroxyzmálna supraventrikulárna tachykardia (POT), je dostupnosť EKG P-vĺn správne umiestnená a úzke (<0,12 s) zubov QRS. Diagnóza sa zistí, ak na EKG existuje viac ako 3 komplexy so srdcovou frekvenciou 120 až 300 za minútu. U detí je sínus PNT bežnejší. Ak AV nodálnej PNT ozubmi P môže byť pred komplexu (2YA8 (rýchlosťou zdroj v hornej časti AV uzla), zlúčiť s ním alebo za ním (v tomto poradí v stredu a uzlom v spodnej časti). Iba v prípade, PNT účinná reflexná terapia (ľad líca, unilaterálna stimulácia karotického sínusu reflexy Aschner, Valsalvova - napínanie, gag) účinné betablokátory intravenózne pomaly môžu byť použité prokaínamid (5 mg / kg) s mezatonom (0,1 ml pre každý rok života .. Nie viac ako 1 ml), aby sa zabránilo možným tepnám ného hypotenzia.

Kardarón môžete užívať v dávke 8-10 mg / kg / deň) počas 2-3 perorálnych aplikácií po dobu 5 až 6 dní, po ktorých nasleduje zníženie dávky dvakrát. Počas prijatia a 15-20 dní po vysadení kordarónu sa nereagujú prípady paroxyzmálnej tachykardie. Tento liek má bohužiaľ množstvo vedľajších účinkov, ktoré obmedzujú jeho dlhodobé používanie (napríklad vývoj fibrotizujúcej alveolitídy, hypotyreózy alebo tyreotoxikózy).

Srdcové glykozidy (digoxín nasýtenia dávka 0,05 mg / kg do jeho zavedenia frakčnej 24-36 h) nájsť uplatnenie pri liečení supraventrikulárna tachykardia u detí. Zvyčajne je digoxín predpísaný po ukončení záchvatu PNT s antiarytmikami niekoľko dní alebo týždňov. Častejšie je ich použitie preukázané u dojčiat s nízkym počiatočným krvným tlakom a znížením kontraktility myokardu. U novorodencov je dávka saturácie digoxínu menšia - 0,01-0,03 mg / kg.

Zvyšuje účinok antiarytmické liečby podávanie deťom prípravky draslíka vo forme polarizačného zmesi asparkama, potom - (. Piracetam, Aminalon, piriditol, Phenibutum et al) nesteroidného anabolické (orotátu draslíka, Riboxinum), ako aj použitie sedácia, neurometabolic činidiel v prítomnosti pacientov vegetatívna vaskulárna dystónia.

V prípade opakovaných a častých záchvatov PNT je potrebné uchýliť sa k terapii elektropulzou, ako aj k chirurgickej deštrukcii ďalších ciest v myokarde.

Srdcové glykozidy a verapamil (phinoptin atď.) Sú kontraindikované pri WPW syndróme a iných variantách predčasnej komorovej kontrakcie.

Nadzheludochkovye extrasystoly sa tiež líšia od komôrky prítomnosťou zuba R. Riadená liečba vyžaduje extrasystoly, ktoré sa vyskytujú častejšie ako 6-15 krát za minútu. Aplikujte obzidan (0,1 mg / kg intravenózne) alebo finapcín (0,1 mg / kg intravenózne), draselné prípravky, sedatíva.

Ventrikulárne extrasystoly sa vyznačujú absenciou P-vlny a rozšírenými QRS komplexmi (> 0,12 s). Môžu byť monotopické; Patria sem allohytmie (bigeminy, trigeminia), polyfokálne a volejné extrasystoly. Pacienti, ktorí potrebujú núdzovú liečbu s lidokaínom (bolus injikovaný 1-2 mg / kg, potom kvapkajte - 2 mg / kg za hodinu). S toleranciou na lidokaín sa predpísaná elektropulzová terapia, po ktorej nasleduje zavedenie cordarónu (2-3 mg / kg kvapkajte, potom dovnútra).

Komorová tachykardia paroxyzmálna (ZHPT) sa vyznačuje tým, toho, že na troch alebo viacerých EKG rozšírená oblasť (> 0,12 s) QRS deformovaný, bez pred alebo laminovaná na vlnovej QRS komplexu P. Obojsmerné a môže zahŕňať vretena (piruety) tvorí ZHPT. Najúčinnejšia lidokaínu môžu byť použité meksitil, ritmilen, Cordarone alebo prokaínamid. V prípade poruchy priradený kardioverziu, pretože v neprítomnosti rýchlosti konverzie sa nevyhnutne vyvíjať arytmogénny kolapsu a pľúcny edém. Srdcové glykozidy nie sú indikované pri liečbe FAT.

Paroxyzmálna fibrilácia predsiení (IPA) je spôsobená trepotaní (Skratky 220-350 za minútu) alebo bliká (> 350 ppm) a je nezávislá na ventrikulárnych rytmus vzácnejšie. Podľa frekvencie komorových kontrakcií sa rozlišujú chrabré, normo- a tachyformy MPA. Keď flutter predsiení pozorovať na EKG rytmus oddeliť platné P vĺn miesto P vĺn odrážajúcich výskyt pulzov v átriu a periodické vzhľad konjugátu s T-vlny (alebo nie) QRS. Komorový rytmus môže byť správny a nesprávny. Pri fibrilácii predsiení sa vyskytuje klinicky pozorované "delirium srdca" s pulzným deficitom na periférii. Na EKG nie sú žiadne zuby P, trvanie RR je iné.

Podľa názoru MA Shkolnikova a spolupracovníkov. (1999), ktorý sa používa pri liečbe IPA digoxínu (najmä pri tahiforme IPA) v kombinácii s antiarytmiká Podskupina 1a (chinidín, prokaínamid, kinilentin, ajmaline) alebo 1c (ritmonorm, flekainid). Ak chcete riadiť frekvenciu ventrikulárnej frekvencie u chronickej fibrilácie predsiení u detí, ktoré používajú Inderal, finoptinum, amiodarón, sotalol. Keď bradiformah IPA silno ukazuje priradenie antiarytmík a srdcových glykozidov.

Dôležitá aplikácie membrány stabilizujúci (cytochróm C, polarizačný zmes - draslík, glukóza), antioxidant (. Dimephosphone, Aevitum et al) a neurometabolic (Trentalu, koenzýmy, Cavintonum, cinnarizine, nootropiká a kol.), Liečivá pôsobiace na neurovegetatívne a metabolické mechanizmy arytmie. Dimefosfona obzvlášť účinné (100 mg / kg za deň), intravenózne (doba trvania priebehu 10-14 dní) v liečbe arytmií u detí poznamenať Balíková LA et al. (1999).

Všeobecné princípy liečby arytmií:

• etiotropic terapie arytmie u detí, vrátane terapie, sedatíva pre neuróz, činidlá, stabilizačné autonómne reguláciu, ako aj liečbu chorôb spôsobených organické lézie (myokarditída, myokardiálne ischémia, reumatizmu, intoxikácie, infekcie, atď.);
• Základná liečba arytmie u detí, ktorým sa rozumie obnovenie elektrolytu (predovšetkým draslík sodného) a energetickej rovnováhy (Pananginum polarizačný zmes, orotát draselný a ďalšie.) V kardiomyocytov;
• lieky súvisiace s rôznymi skupinami antiarytmík.

1. blokátory sodíkových kanálov alebo membránové depresory (podskupina 1a - chinidín, novokainamid 1b - lidokaín, 1c - etatsizín atď.);
2. beta-adrenoblokátory, ktoré obmedzujú sympatický účinok na srdce (propranolol cordán, tracicor atď.);
3. lieky, ktoré zvyšujú repolarizačnú fázu a trvanie akčného potenciálu (cordapon atď.);
4. blokátory pomalých kalciových kanálov (veragamil, diltiazem atď.);
5. prípravky so zmiešaným účinkom (rytmický monm, bonnecor atď.).

Bradykardia sa zaznamenáva pri pulzovej frekvencii> 60 za minútu. Môže to byť u zdravých dospelých a dospievajúcich. V patológii sa bradykardia líši od zdroja automatizácie:

1. Sinus: myogénny, neurogénny.
2. Nahradenie idiopatického alebo AV rytmu.
3. Komorový rytmus: sinoatrioventrikulárna blokáda 2: 1 (stupeň II), kompletná AV blokáda (stupeň III).

Pri sínusová bradykardia na EKG QRS komplexu, aby sa vždy mať pozitívny špica R. Neurogénna sínusová bradykardia pozorovala autonómna dysfunkcia, ochorenia tráviaceho traktu, meningitídy, a je sprevádzaná výraznou respiračnou arytmie (inšpiračné zrýchlenie je zistený, pri výdychu - spomalenie srdcovej frekvencie). Keď Myogénne bradykardia s poškodením myokardu nie je kvôli respiračným cyklu, dych hospodárstva. Ďalej infarkt zápal (minulé alebo prítomné), príčina Myogénne bradykardia môžu byť toxické účinky liečiv. Najmenej 40 impulz za minútu sínusová bradykardia pravdepodobnosti je malý.

Pri liečbe sínusovej bradykardie sa atropín normálne používa v dávke 0,05-0,1 ml 0,1% roztoku počas 1 roka života (nie viac ako 0,7 ml na injekciu) subkutánne, intravenózne; je tiež možné ju aplikovať vnútri (1 kvapka na 1 rok života). Môžete tiež použiť krasavki extrakt, bicarbon, besalol. Bellaspan a belloid sa nesmú podávať.

U syndrómu slabosti sínusového uzla sa môže vyskytnúť alternatívna bradykardia, napríklad AV rytmus. CA-blokáda 2: 1 na EKG je reprezentovaná rytmickým spádom každého druhého komplexu NSA, pri zachovaní solitárneho zuba P cez striktne definovaný interval.

Kompletná AV blokáda je sprevádzaná dvoma nezávislými rytmami: častejší rytmus predsiení (zub P) a zriedkavé - komôr. Neexistujú žiadne pravidelnosti v pomere zubov P a QRS.

Stabilný srdcový blok, sprevádzané útokmi Morgagniho-Adams-Stokes (strata vedomia, kŕče) a bradykardia komory pôvodu, je indikáciou pre použitie endokardialyyugo kardiostimulátora. V predoperačnom období môže byť požadovaný minútový objem srdca udržiavaný dobutamínom, isadrínom, niekedy aj adrenalínom a použitím transesofageálneho kardiostimulátora. Rovnaký režim liečby sa používa aj pri syndróme slabosti sínusových uzlín sprevádzanej bradykardiou.

Pravdepodobnosť antiarytmického účinku vo väčšine antiarytmických liekov je 50% a len v niekoľkých klinických formách dosahuje arytmia 90-100%.

Všetky antiarytmiká liečenia arytmií u detí OCH kontraindikovaný v kroku III, a CA-blokáda AV blokáda II a III Stupeň a syndróm chorý sinus. V týchto prípadoch sa používajú kardiotoniká, M-cholinolytiká (atropín), rytmické ovládače. Okrem toho, antiarytmiká, ktoré obsahujú glykozidy sa môže určiť arytmogénny účinok, ktorý často vyvíja v prítomnosti hypokaliémie a ťažkým poškodením myokardu (zápal alebo toxické-metabolického pôvodu).