Autoimunitné hemolytické anémie s neúplnými termickými aglutinínmi

Autoimunitná hemolytická anémia s neúplnými teplými aglutinínmi je najčastejšou formou u dospelých a detí, hoci u detí je podľa niektorých údajov paroxyzmálna studená hemoglobinúria rovnako častá, ale diagnostikovaná je menej často. U detí je autoimunitná hemolytická anémia s neúplnými teplými aglutinínmi najčastejšie idiopatická, syndrómy imunodeficiencie a SLE sú najčastejšími príčinami sekundárnej autoimunitnej hemolytickej anémie. U dospelých táto forma autoimunitnej hemolytickej anémie často sprevádza iné autoimunitné syndrómy, CLL a lymfómy.

Protilátky pri autoimunitnej hemolytickej anémii s neúplnými teplými aglutinínmi patria do triedy IgG a nie sú schopné fixovať komplement. V súlade s tým sa červené krvinky odstraňujú z krvného obehu ich väzbou a erytrofagocytózou, najmä v slezine. Špecificita protilátok je často zameraná proti determinantom spojeným s komplexom Rh antigénu.

Klinický obraz autoimunitnej hemolytickej anémie s neúplnými teplými aglutinínmi pozostáva z anemického syndrómu (bledosť, slabosť, palpitácie) a hyperbilirubinémie (žltačka, stmavnutie moču, občas - syndróm zahusťovania žlče: bolesť v pravom hypochondriu, prudké zväčšenie pečene a žlčníka, preťažené hustou vrstvou žlče). Menej časté sú bolesti brucha a dolnej časti chrbta, charakteristickejšie pre intravaskulárnu hemolýzu.

Laboratórne charakteristiky autoimunitnej hemolytickej anémie zahŕňajú:

• zníženie hladín hemoglobínu a hematokritu;
• hyperbilirubinémia;
• zvýšený počet retikulocytov.

Na začiatku hemolýzy a počas epizód jej intenzifikácie je typická hyperleukocytóza, často až do 20-25x10 ⁹ /l s posunom doľava. Na začiatku autoimunitnej hemolytickej anémie sa niekedy zaznamenáva retikulocytopénia v dôsledku rýchleho odstránenia retikulocytov protilátkami a oneskorenej hyperplázie a hyperproliferácie erytroidnej línie kostnej drene v reakcii na hemolýzu. Počet krvných doštičiek je zvyčajne normálny alebo mierne zvýšený. Pokles koncentrácie krvných doštičiek pod 100x10 ⁹ /l vedie k potrebe vylúčiť Fisher-Evansov syndróm, pri ktorom je autoimunitná hemolytická anémia kombinovaná s ITP. Fisher-Evansov syndróm je na liečbu výrazne odolnejší ako „jednoduchá“ autoimunitná hemolytická anémia. Na začiatku autoimunitnej hemolytickej anémie je obsah bilirubínu zvýšený v dôsledku jeho priamej aj nepriamej frakcie; neskôr, v dôsledku zvýšenej expresie proteínu MDR, dominuje nepriamy bilirubín. Dlhodobé zvýšenie koncentrácie priameho bilirubínu je charakteristické pre masívnu hemolýzu a rozvoj syndrómu zahusťovania žlče. U malých detí sa kvôli prudkej relatívnej prevahe hmotnosti funkčného pečeňového parenchýmu nad hmotnosťou cirkulujúcich erytrocytov nemusí koncentrácia bilirubínu zvýšiť ani pri závažnej hemolýze.

Liečba

Agresivita prístupu k liečbe autoimunitnej hemolytickej anémie s neúplnými teplými aglutinínmi závisí od klinickej tolerancie anémie a rýchlosti poklesu koncentrácie hemoglobínu. Tolerancia anémie závisí vo väčšej miere od závažnosti retikulocytózy ako od hladín Hb a Ht, pretože retikulocyty veľmi účinne dodávajú kyslík periférnym tkanivám vďaka vysokej hladine 2,3-difosfoglycerátu. Pri ťažkej retikulocytóze (> 10 %) deti dobre tolerujú aj veľmi nízke hladiny hemoglobínu - 35 – 45 g/l. Ak sa autoimunitná hemolytická anémia vyvinula po infekčnom ochorení, hladina hemoglobínu nie je nižšia ako 55 – 60 g/l, retikulocytóza je vysoká, klinická tolerancia anémie je dobrá a rýchlosť poklesu hemoglobínu nie je vyššia ako 10 g/l za týždeň, potom môže byť opodstatnený vyčkávací prístup. V takýchto prípadoch nie je nezvyčajná spontánna regresia hemolýzy v priebehu 2 – 6 mesiacov. V iných prípadoch je potrebná liečba liekmi.

Liečba drogovou závislosťou

Intravenózne podávanie imunoglobulínov v dávkach 3-5 g/kg (t. j. dva až trikrát vyšších ako pri ITP!) je pomerne účinné a použiteľné u malých detí s miernou postinfekčnou alebo „postvakcinačnou“ autoimunitnou hemolytickou anémiou s neúplnými teplými aglutinínmi. V iných prípadoch sú základom liečby glukokortikosteroidy. Počiatočná dávka prednizolónu je 2 mg/kg. Táto dávka sa používa, kým sa hladina Hb, retikulocytózy a bilirubínu normalizuje, nie však kratšie ako mesiac. Účinok počiatočnej liečby prednizolónom nie je nikdy okamžitý: koncentrácia Hb sa začína zvyšovať po 7-10 dňoch. Zároveň v prípade relapsov hemolýzy, keď je hyperplázia erytroidného zárodku kostnej drene extrémne výrazná, môže vzostup hladiny Hb začať veľmi rýchlo. Normalizácia retikulocytózy je vždy oneskorená v porovnaní s normalizáciou koncentrácie Hb. Ak obsah Hb dosiahne normálne hodnoty, ale retikulocytóza zostáva výrazná a Coombsov test je pozitívny, potom sa to nazýva kompenzovaná hemolýza. Za úplnú odpoveď sa považuje normalizácia hladín hemoglobínu a retikulocytov. Za úplnú hematologickú remisiu sa považuje normalizácia hladín Hb a retikulocytov s negatívnym Coombsovým testom. Po normalizácii obsahu hemoglobínu a retikulocytov, ktorá trvá najmenej 2 týždne, môžete začať znižovať dávku prednizolónu. Autoimunitná hemolytická anémia s neúplnými teplými aglutinínmi sa klasifikuje ako steroid-dependentný syndróm, ktorý má tendenciu k relapsu od určitej dávky lieku. Pre prednizolón je minimálna prahová dávka zvyčajne 10-20 mg denne. V súlade s tým sa dávka môže pomerne rýchlo znížiť na 25-30 mg denne: 5-10 mg týždenne pod kontrolou stupňa retikulocytózy a koncentrácie erytrocytov. Potom sa dávka znižuje o 1,25-2,50 mg týždenne v závislosti od telesnej hmotnosti dieťaťa. Coombsov test často zostáva pozitívny napriek pretrvávajúcej kompletnej hematologickej odpovedi, čo sa nepovažuje za prekážku pre zníženie dávky a úplné vysadenie prednizolónu, ale pacienti s pretrvávajúco pozitívnym Coombsovým testom sú náchylní na recidívy hemolýzy.

Ak sa úplná normalizácia hladín hemoglobínu a retikulocytov nedosiahne do 2 – 2,5 mesiaca liečby prednizolónom v dávke 2 mg/kg, alebo ak remisia ochorenia závisí od neprijateľne vysokých dávok prednizolónu, je potrebné zvážiť otázku alternatívnej liečby. Veľmi účinným liekovým prístupom k liečbe refraktérnych alebo steroidne závislých pacientov je liečba cyklofosfamidom. Intravenózne podávanie 400 mg/m2 ^{cyklofosfamidu} s príslušnou dávkou mesačne každé 2 – 3 týždne často vedie k prekvapivo rýchlemu zastaveniu hemolýzy a normalizácii hladín hemoglobínu. Obvyklý priebeh liečby pozostáva z 3, maximálne 4 podaní a nespôsobuje skoré komplikácie vo forme neutropénie a hemoragickej cystitídy. Zároveň riziko neskorého karcinogénneho účinku cyklofosfamidu sťažuje rozhodnutie o jeho použití, najmä u detí. Spomedzi iných imunosupresív sa azatioprín s najväčším úspechom používa pri autoimunitnej hemolytickej anémii.

Plazmaferéza a imunoadsorpcia na kolónach so stafylokokovým proteínom A môžu mať výrazný dočasný účinok, ale musia byť sprevádzané agresívnou imunosupresívnou terapiou, pretože tieto metódy sú plné rebound syndrómu.

Splenektómia, ktorá kedysi bývala spoľahlivou liečbou druhej voľby pri autoimunitnej hemolytickej anémii u detí, sa dnes z vyššie uvedených dôvodov používa menej často. Často je však odstránenie sleziny jedinou metódou schopnou „skrotiť“ ťažkú hemolýzu. Otázka odstránenia sleziny sa rozhoduje pre každého pacienta individuálne. Pri výbere riešenia sa berie do úvahy nasledovné:

• vek pacienta;
• závažnosť hemolýzy;
• dostupnosť, náklady a vedľajšie účinky liekovej terapie potrebnej na udržanie čiastočnej alebo úplnej odpovede.

Paroxyzmálna studená hemoglobinúria (PCH) je spôsobená protilátkami IgG, ktoré sa viažu na červené krvinky pri nízkych teplotách a aktivujú komplement pri telesnej teplote. Predtým sa PCH najčastejšie spájala s neskorými štádiami vrodeného syfilisu, čo je forma, s ktorou sa dnes takmer nikdy nestretneme. Dnes je najbežnejšou formou sporadická, prechodná PCH. U detí je PCH najčastejšie sprostredkovaná protilátkami anti-beta. Protilátky pri PCH reagujú s červenými krvinkami počas ochladzovania a spôsobujú akútnu intravaskulárnu hemolýzu s akútnou hemoglobinúriou a poškodením obličiek až po akútne zlyhanie obličiek (ARF). Klinický obraz je charakterizovaný bolesťami brucha, horúčkou, bledosťou s močom farby „čerešňového sirupu“ (podľa matiek) a „ružového portského“ (podľa otcov). V moči, ktorá stála na vzduchu, sa tvoria čierne vločky. Často sa vyvíja konzumná trombocytopénia, takže spočiatku je niekedy ťažké odlíšiť PCH od hemolyticko-uremického syndrómu. PCH je samovoľne odznievajúci syndróm, ktorý spontánne vymizne v priebehu niekoľkých týždňov/mesiacov. Keďže autoprotilátky IgM sú vylučované B lymfocytmi, nie kontrolované T lymfocytmi, GC sú pri liečbe PCH neúčinné. Na liečbu PCH zvyčajne stačí zabrániť prechladnutiu dieťaťa a počas hemolytickej krízy vykonať kompetentnú infúznu terapiu. Transfúzovaná masa červených krviniek sa musí zohriať na 37 °C.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]