Autoimunitné hemolytické anémie s neúplnými tepelnými aglutinínmi

Autoimunitná hemolytická anémia s neúplnými tepelných aglutiníny - najbežnejší forma u dospelých a detí, hoci neskôr, podľa niektorých správ, záchvatovitá studený hemoglobinúria dochádza najmenej často, ale zriedka diagnostikovaná. U detí, autoimunitné hemolytická anémia s neúplnými tepla aglutiníny často je idiopatická v prírode, syndrómov deficitu imunity, a SLE - najčastejšie príčiny sekundárneho autoimunitné hemolytickej anémie. U dospelých táto forma autoimunitnej hemolytickej anémie často sprevádza ďalšie autoimunitné syndrómy, CLL a lymfómy.

Protilátky pri autoimunitnej hemolytickej anémii s neúplnými tepelnými aglutinínmi sú klasifikované ako IgG, nie sú schopné viazať komplement. Preto sa červené krvinky odstraňujú z krvného obehu prostredníctvom ich viazania a erytrophogocytózy, hlavne v slezine. Špecificky sú protilátky často zamerané proti determinantom spojeným s komplexom Rh-antigén.

Klinický obraz autoimunitná hemolytická anémia s neúplným tepelným aglutiníny pozostáva anemickými syndrómu (bledosť, slabosť, palpitácie) a hyperbilirubinémia (žltačka, tmavý moč, občas - syndróm zahusťovanie žlčové: bolesti v pravom hypochondria, k prudkému nárastu v pečeni a žlčníku, hyperinflate silný vrstvami žlč ). Najmenej pravdepodobné, že majú bolesti brucha a dolnej časti chrbta, čo je charakteristické pre intravaskulárnej hemolýzy.

Laboratórne charakteristiky autoimunitnej hemolytickej anémie zahŕňajú:

• zníženie hemoglobínu a hematokritu;
• gïperbïlïrwbïnemïyu;
• zvýšenie obsahu retikulocytov.

Pri otvorení hemolýzy a jeho amplifikácie typické epizódy často hyperskeocytosis 20-25h10 na ⁹ / l, s ľavým posunom. Keď otvorenie autoimunitná hemolytická anémia niekedy zaznamenané retikulocytopéniu vzhľadom k rýchlej klírensu protilátok a retikulocytov meškanie hyperplázia a hyperproliferáciou erytroidné kostnej drene v reakcii na hemolýzu. Počet krvných doštičiek je obvykle normálny alebo mierne zvýšený. Zníženie koncentrácií krvných doštičiek pod 100x10 ⁹ / l vedie k potrebe vylúčiť Fischer-Evans syndróm, čím autoimunitné hemolytická anémia v kombinácii s ITP. Fisher-Evansov syndróm je oveľa odolnejší voči liečbe ako "jednoduchá" autoimunitná hemolytická anémia. Keď otvorenie autoimunitné hemolytickú anémiu, obsah zvýšenie bilirubínu ako vzhľadom k priamej a nepriamej vzhľadom k jeho frakcie, ďalej vzhľadom na zvýšenie expresie proteínu MDR ovláda nepriameho bilirubínu. Dlhodobé zvýšenie koncentrácie priameho bilirubínu je charakteristické pre masívnu hemolýzu a vývoj syndrómu kondenzácie žlče. U malých detí, v dôsledku relatívneho výskytu náhleho hromadného funkčného pečeňového parenchýmu nad hmotnosťou cirkulujúce erytrocyty bilirubínu koncentrácia nemôže byť zvýšená, aj keď je exprimovaný hemolýze.

Liečba

Agresivita prístupu k liečeniu autoimunitná hemolytická anémia s neúplným tepelným aglutiníny závisí od klinického toleranciu a miera výskytu koncentrácie anémie hemoglobínu. Znášanlivosť anémia do značnej miery závisí od závažnosti retikulocytózou než ukazovateľov obsahu Hb a HT, pretože retikulocyty veľmi účinne dať kyslíka periférnych tkanív v dôsledku vysokej hladiny 2,3-diphosphoglycerate. Keď je exprimovaný retikulocytózou (> 10%), deti znášajú aj veľmi nízke hladiny hemoglobínu - 35 až 45 g / l. Ak autoimunitné hemolytická anémia vyvinutý po infekčnej choroby, zvýšenie hladiny hemoglobínu nie je nižšia ako 55-60 g / l, s vysokým retikulocytózou, anémia dobrej klinickej tolerancie, a rýchlosť poklesu hemoglobínu na 10 g / l týždenne, že nastávajúce konanie môže byť opodstatnené. V takýchto prípadoch je spontánna regresia hemolýzy častá počas 2 až 6 mesiacov. V iných prípadoch je liečba drog nevyhnutná.

Liečenie

Intravenózne podávanie imunoglobulínov v dávkach 3-5 g / kg (tj., Dva až trikrát vyšší než u ITP!) Dostatočne účinne použiteľné aj u malých detí s miernou prúdiacou po infekcii alebo "postvakcinačné", autoimúnne hemolytická anémia s neúplným tepelným aglutiníny. V iných prípadoch je základom liečby glukokortikosteroidy. Počiatočná dávka prednizolónu je 2 mg / kg. Táto dávka sa používa k normalizácii hladiny hemoglobínu a bilirubínu retikulocytózou, avšak aspoň jeden mesiac. Účinok začatí liečby prednizolónom nie je nikdy okamžité: koncentrácia Hb začne stúpať po 7-10 dní. Súčasne s opakujúce sa hemolýzou keď hyperplázie erytroidných kostnej drene extrémne vyhlásil vzostup hladiny Hb môže začať veľmi rýchlo. Normalizácia retikulocytózy je vždy neskoro vo vzťahu k normalizácii koncentrácie Hb. V prípade, že obsah Hb dosiahne normálnych hodnôt, ale retikulocytózou stále výraznejšie a Coombs test pozitívny, potom sa hovorí o kompenzovanom hemolýzy. Úplnou odpoveďou je normalizácia hladín hemoglobínu a retikulocytov. Kompletné remisie je považované za normálne hladiny hemoglobínu a retikulocytov s negatívnym Coombs. Po normalizácii obsahu hemoglobínu retikulocytov a pretrvávanie po dobu aspoň 2 týždňov, je možné začať znížiť dávku prednizolónu. Autoimunitná hemolytická anémia s neúplnými tepla aglutiníny uvedených ako steroid-dependentný syndrómov, majú tendenciu vracať sa začína s určitou dávkou lieku. Pre prednizolón je minimálna prahová dávka zvyčajne 10-20 mg denne. V súlade s tým, až do 25 až 30 mg za deň môže znížiť dávku dostatočne rýchlo: 5-10 mg týždenne pod kontrolou stupňa retikulocytózou a koncentrácie červených krviniek. Potom sa dávka zníži o 1,25-2,50 mg za týždeň v závislosti od hmotnosti tela dieťaťa. Coombs test je často zostáva pozitívny, aj napriek trvalej kompletné hematologické odozvy, sa nepovažuje za prekážkou pre zníženie dávky a úplné zrušenie prednizolónu, ale u pacientov s pretrvávajúcou pozitívny test Coombs náchylné k obnoveniu hemolýzy.

Ak počas 2-2,5 mesiacoch liečby s prednizónom v dávke 2 mg / kg nebol dosiahnutý úplnej normalizácii hladiny hemoglobínu a počet retikulocytov, alebo v prípade, že choroba je v remisii, závisí neprijateľne vysoké dávky prednizón, že je potrebné vziať do úvahy alternatívnu liečbu. Veľmi účinný medikamentózny prístup k liečbe pacientov závislých od žiarenia alebo steroidov je liečba cyklofosfamidom. Intravenózne podanie 400 mg / m ² cyklofosfamidu s príslušnou dávkou raz mesačne po dobu 2-3 týždňov, často vedie k prekvapivo rýchle zníženie hemolýzy a normalizácii hladiny hemoglobínu. Obvyklý priebeh liečby pozostáva z 3, maximálne 4 injekcií a nespôsobuje včasné komplikácie vo forme neutropénie a hemoragickej cystitídy. Riziko neskorých karcinogénnych účinkov cyklofosfamidu zároveň sťažuje rozhodnutie o jeho používaní, a to najmä u detí. Medzi inými imunosupresívami pri autoimunitnej hemolytickej anémii sa najčastejšie používa azatioprin.

Plazmaferéza a imunoadsorpce na stĺpci stafylokokového proteínu A môžu mať výrazný účinok je dočasné, ale musí byť sprevádzané agresívny imunosupresívnej terapii, pretože tieto metódy sú plné syndrómom odrazu.

Splenektómia, ktorá bola predtým pevne stanovená v druhej línii liečby autoimunitnej hemolytickej anémie u detí, sa dnes z vyššie uvedených dôvodov menej bežne používa. Odstránenie sleziny je však často jedinou metódou schopnou "obmedziť" ťažkú hemolýzu. Otázka odstránenia sleziny sa rozhodne pre každého pacienta individuálne. Pri výbere riešenia berte do úvahy:

• vek pacienta;
• závažnosť hemolýzy;
• dostupnosti, nákladoch a vedľajších účinkoch liečby potrebnej na udržanie čiastočnej alebo úplnej odpovede.

Paroxysmálna studená hemoglobinúria (UGS) spôsobuje protilátky IgG, ktoré sa viažu na erytrocyty pri nízkej teplote a aktivujú komplement pri telesnej teplote. Predtým sa UGS najčastejšie spájal s neskorými štádiami vrodených syfilisov - formy, ktorá je takmer neexistujúca. Dnes je najčastejšou sporadickou, prechodnou formou UGS. U detí je UGS najčastejšie sprostredkovaná protilátkami anti-beta špecifickosti. Protilátky s UGS reagovať za chladenia erytrocytov a spôsobiť akútne intravaskulárnej hemolýze a akútne zlyhanie hemoglobinúria zníženia hodnoty až do akútneho zlyhania obličiek (ARF). Klinický obraz je ovládaný bolesťami brucha, horúčkou, bledosť sa vypúšťanie farby moču "čerešňový sirup" (podľa matky) a "ružové port" (v slovách z otcov). V moči stoja vo vzduchu, tvoria sa čierne vločky. Často sa vyvíja trombocytopénia spotreby, preto je najprv niekedy ťažké diferencovať UGS s hemolyticko-uremickým syndrómom. UGS je samoregulovaný syndróm, ktorý sám rozlišuje niekoľko týždňov / mesiacov. Keďže IgM autoprotilátky sú vylučované B-lymfocytmi, ktoré nie sú kontrolované T-lymfocytmi, pri liečbe UGS UGC sú neúčinné. Zvyčajne je na liečbu UGS dostatočné, aby dieťa počas hemolytickej krízy neumožňovalo vychladnúť a vykonávalo príslušnú infúznu terapiu. Transfúzna erytrocytická hmotnosť sa musí zahriať na 37 ° C.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]